CC BY
30
IV. Клинические аспекты, вопросы диагностики и лечения инфекционных болезней
УДК: 616-002.5-07:616.98:578.828 Код специальности ВАК: 14.01.09
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
К. Т. Умбетова, Д. Д. Арутюнова, А. Н. Герасимов, О. В. Дарвина, Е. В. Волчкова,
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет), г. Москва
Арутюнова Дарья Дмитриевна - e-mail: dashulka_555@mail.ru
Введение. На стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции туберкулезный процесс утрачивает свою специфичность, что затрудняет диагностику и приводит к позднему назначению этио-тропной терапии. Целью исследования явилось изучение особенностей течения туберкулезной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний. Материалы и методы. Проведен анализ историй болезней 113 больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний с применением статистической обработки. Результаты. Основную группу больных составили пациенты с туберкулезом, из 113 больных туберкулез с вовлечением легких выявлялся у 71,68% (81) больных и у 6 (6,9%) больных - внелегочный туберкулез. У 22 (19,5%) больных поражение легких определялось другим этиологическим фактором. При подозрении на туберкулез и оппортунистические инфекции органов дыхания больным проводились общемедицинские и специальные виды исследований согласно принятым стандартам обследования и лечения больных с ВИЧ-инфекцией. Жалобы, считающиеся характерными для пациентов с туберкулезом, - боль в грудной клетке, потливость - были достаточно редки и их нельзя считать специфическими для этой группы пациентов. Выводы. У больных с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний при сходной клинической картине поражения органов дыхания выявлены разные этиологические факторы, что свидетельствует о целесообразности проведения комплексного инструментально-лабораторного обследования больных с ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний для своевременного выявления туберкулезного процесса и оппортунистических заболеваний.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, диагностика.
Introduction. At the stage of secondary HIV disease, the tuberculosis process often loses its specificity, which makes it difficult to diagnose timely, first of all, tuberculosis and leads to late appointment of etiotropic therapy. Purpose of the study was to study the priority and feasibility of conducting a variety of laboratory and instrumental methods in diagnosing tuberculosis in patients with HIV at the stage of secondary diseases. Materials and methods. The analysis of disease histories of 113 HIV infection patients at the stage of secondary diseases with the use of statistical processing was carried out. Results. Patients with tuberculosis were the main group of patients, out of 113 patients pulmonary tuberculosis was detected in 71,68% (81) patients and in 6 (6,9%) patients with extrapulmonary tuberculosis. In 22 (19,5%) patients, lung damage was determined by another etiological factor. In case of suspected tuberculosis and opportunistic infections of the respiratory system, patients underwent general medical and special types of studies in accordance with accepted standards of testing and treatment of HIV patients. Complaints that are considered characteristic for patients with tuberculosis - chest pain, sweating were rare enough and they can not be considered specific for this group of patients. Conclusions. In patients with HIV infection at the stage of secondary diseases with a similar clinical pattern of respiratory failure, various etiologic factors have been identified, indicating that it is advisable to conduct a comprehensive instrumental laboratory examination of HIV patients at the secondary stage for the timely detection of the tuberculosis process and opportunistic diseases.
Key words: HIV infection, tuberculosis, diagnostics.
Введение
В последнее время регистрируется значительный рост туберкулеза (ТБ) у больных ВИЧ-инфекцией [1, 2]. Частота выявления туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией в Европе составляет 5-15%, а в развивающихся странах, где значительная часть населения инфицирована микобакте-риями туберкулеза (МБТ), у 30-50% ВИЧ-инфицированных существует риск заболевания туберкулезом [3]. В связи со снижением иммунологической реактивности у ВИЧ-инфицированных больных и высокой распространенностью МБТ среди населения состояние инфицирования переходит в заболевание, что приводит к формированию ново-
Дата поступления 29.08.2018
го эпидемического процесса - ВИЧ-ассоциированного туберкулеза [4]. При сочетанном инфицировании (ТБ/ВИЧ) у пациентов быстро нарастает репродукция вируса иммунодефицита, резко падает число CD4+лимфоцитов, что повышает риск развития оппортунистических инфекций, вследствие чего сокращается продолжительность жизни. Значительное снижение количества СД4+-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл) у больных ВИЧ-инфекцией приводит к манифестации ТБ [5] с нетипичными клинико-рентгеноло-гическими особенностями, процесс приобретает генерализованный характер с одновременным поражением многих
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
органов, что затрудняет своевременную диагностику [6] и приводит к позднему назначению этиотропной терапии. За последние 15 лет число больных активным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, возросло в 50 раз [3-6], а смертность от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель в популяции [8].
В этой связи целью работы явилось изучение особенностей течения туберкулезной инфекции у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗ г. Москвы (кафедра инфекционных болезней МПФ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ) с 2013 по 2016 г. Проанализированы истории болезни 113 больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний (классификация В. И. Покровского с соавторами, 2006), с преобладающей клиникой поражения органов дыхания: на стадии 4А - 1 больной (0,88%), 4Б - 28 (24,78%), 4В -84 больных (74,34%). В исследование вошли 37 женщин и 76 мужчин. Средний возраст больных составил 36,61 ± 6,3 года. В иммунном статусе среднее количество CD4-лимфоцитов составило 109,82 ± 15,3 кл/мл, среднее значение вирусной нагрузки РНКВИЧ -905118,27 ± 163839,6 коп/мл. АРТ-терапию не получали 85 больных (75,2%), регулярно получали 16 человек (14,2%) и 12 больных (10,6%) - нерегулярно.
При обследовании пациентов применялись общемедицинские и специальные виды исследований согласно принятым стандартам обследования и лечения больных ВИЧ-инфекцией [9]. При подозрении на туберкулез и оппортунистические инфекции органов дыхания больным проводили рентгенографию и компьютерную томографию органов дыхания и брюшной полости, бронхоскопию, УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников, ПЦР-диагностику плазмы крови, бронхо-альвеолярного лаважа (ДНК микобактерий различных видов, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1-, 2-го типа, ВГЧ 6-го типа, пневмоцист, грибов рода Candida), ликвора (ДНК микобактерий, грибов, ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1-, 2-го типа, ВГЧ 6-го типа), мокроты, бактериологическое исследование кала, мочи, мокроты, крови и бактериоскопи-ческое (анализ на определение кислотоустойчивых микобактерий) исследование кала, мочи, мокроты.
Проведен анализ историй болезней 113 больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний с применением статистической обработки.
Результаты исследования
Основную группу составили пациенты с туберкулезом, из 113 больных у 87 (77%) больных ВИЧ-инфекцией диагностирован туберкулез (ТБ): легочный туберкулез - у 36 (41,4%) больных, туберкулез множественной локализации, включая органы дыхания, - у 45 (51,7%) и у 6 (6,9%) больных - внелегочный туберкулез.
У 6 (5,3%) больных диагностирована пневмоцистная пневмония, у 5 больных (4,4%) - манифестная цитомега-ловирусная инфекция (ЦМВИ) с поражением легких, у 6 (5,3%) больных выявлена пневмония смешанной этиологии (ЦМВ+пневмоциста), у 1 (1%) пациента - пневмония смешанной этиологии (ЦМВ+грибковая), у 7 (6,2%) -микст-инфекция (ТБ легких+пневмония различной этио-
логии), у 4 (3,5%) пациентов этиологический фактор пневмонии не установлен.
Туберкулез с вовлечением легких выявлялся у 71,68% (81) больных, туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) - у 32,74% (37) больных, туберкулез внутрибрюш-ных лимфоузлов (ВБЛУ) - у 6 (5,31%), туберкулез периферических лимфоузлов - у 8 (7,08%), туберкулез плевры - у 4 (3,54%) пациентов, туберкулез кишечника - у 6 (5,31%), туберкулез мочеполовой системы - у 2 (1,77%), туберкулез селезенки - у 4 (3,54%), туберкулез печени - у 1 (0,88%) больного (рис. 1).
В патологический процесс у одного больного вовлекалось сразу нескольких систем, поэтому суммарный расчет превышал 100%.
Наиболее частыми жалобами больных независимо от этиологического фактора поражения органов дыхания были слабость (93,81%), лихорадка (92,85%), снижение массы тела (75,22%), кашель (64,29%), одышка (47,3%) и озноб (46,43%). Жалобы, считающиеся характерными для пациентов с ТБ, - боль в грудной клетке, потливость - были достаточно редки и их нельзя считать специфическими
РИС. 1.
Распределение больных ВИЧ-инфекцией по локализации туберкулеза.
РИС. 2.
Частота жалобу больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний.
Al
SSM
для этой группы пациентов, что затрудняет диагностику (рис. 2).
Рентгенография органов грудной клетки проведена 111 пациентам (98,2%) и у 35 (32,1%) из них диагностирован туберкулез органов дыхания; методом КТ обследован 51 больной (45,1%) и у 31 (60,8%) больного выявлены характерные для туберкулеза изменения; у 48 (42,5%) больных БАЛ исследован методом ПЦР и у 12 (26,6%) из них подтвержден туберкулез легких. Двум больным КТ и рентгенография органов грудной клетки не проводились, диагноз установлен посмертно.
M. tuberculosis выявлена в мокроте у 9 (10,7%) больных из 84, в моче - у 1 (1,8%) больного из 55 обследованных и у 3 (4,6%) из 65 обследованных обнаружена в кале; методом ПЦР M. tuberculosis была выявлена в ликворе у 1 (3,7%) пациента из 27 спунктированных. Восьми пациентам диагноз поставлен на основании патоморфологиче-ского исследования при биопсии периферических лимфатических узлов (всего биопсию брали 10 пациентам).
ЦМВ-инфекция диагностирована различными лабораторными исследованиями в мокроте методом ПЦР у 63,6% больных из 11, у 46,2% ДНК CMV обнаружена в клетках крови, у 62,8% больных из 43 ДНК CMV выявлена в плазме крови и у 31,3% из 48 пациентов в БАЛ. Характерные для ЦМВИ изменения в легких на КТ были обнаружены у 5,8% из 51 обследованного. Возбудитель pneumocysta jirovecii выявлен у 39,6% из 48 больных в БАЛ и дополнительно подтверждена при исследовании КТ у четырех пациентов. Среди всех обследованных в бактериологическом анализе мокроты у 23,9% выявлена Candida alb., у 2,7% Staph. aureus, у 6,2% Clebs. pneumonia, у 3,5% Acc. baumanii, у 0,9% Pseudomonas aeruginosa, у 1,8% E. coli.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют, что у больных ВИЧ-инфекцией на стадии вторичных заболеваний независимо от этиологических факторов поражения органов дыхания отсутствуют отличия в клинической картине и целесообразно проводить комплексное инструментально-лабораторное обследование больных для своевременного выявления туберкулезного процесса и оппортунистических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зимина В.Н., Кошечкин В.А., Кравченко А.В. Туберкулёз и ВИЧ-инфекция у взрослых. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Zimina V.N., Koshechkin V.A., Kravchenko A.V. Tuberkulyozi VICH-infekciya u vzroslyx. Rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2014.
2. Васильева И.А., Таран Д.В. Проект по сбору и изучению лучших примеров организации лечения и клинического ведения больных туберкулёзом, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и со-четанным с ВИЧ-инфекцией. Туберкулёз и болезни лёгких. 2014 (специальный выпуск). С. 3-6.
Vasil'eva I.A., Taran D.V. Proektposboru iizucheniyu luchshixprimerovorga-nizacii lecheniya i klinicheskogo vedeniya bolnyx tuberkulyozom, v tom chisle s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu vozbuditelya i sochetannym s VICH-infekciej. Tuberkulyoz i bolezni lyogkix. 2014 (special'nyj vypusk). S. 3-6.
3. Клевно Н.И. Туберкулёз у детей, больных ВИЧ-инфекцией (распространенность, особенности клинических проявлений, диагностика, лечение, профилактика): автореф. дисс. ... д. м. н. Москва. 2015.
Klevno N.I. Tuberkulyoz u detej, bolnyx VICH-infekciej (rasprostranennoct', osobennosti klinicheskix proyavlenij, diagnostika, lechenie, profilaktika): Av-toref. diss.... d. m. n. Moskva. 2015.
4. Kato-Maeda M., Small P.M. HIV and tuberculosis. In: Tuberculosis and Nontuberculosls Mycobacterial Infections / еd. D. Schlossberg. New York: McGraw-Hill, 2006.
5. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медия, 2013. 145 с.
PokrovskijV.V. VICH-infekciya iSPID. Nacional'noerukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2013. 145 s.
6. Зюзя Ю.Р., Пархоменко Ю.Г., Зимина В.Н., Флигиль Д.М. Сочетанные ВИЧ-ассоциированные инфекции лёгких - особенности морфологической верификации и дифференциальной диагностики. Клиническая и экспериментальная морфология. 2012. № 1 (1). С. 21-25.
Zyuzya Yu.R., Parxomenko Yu.G, Zimina V.N., Fligil' D.M. Sochetannye VICH-associirovannye infekcii lyogkix - osobennosti morfologicheskoj verifikacii i differencial'noj diagnostiki. Klinicheskaya i eksperimental'naya morfologiya. 2012. № 1 (1). S. 21-25.
7. Cribbs S.K. et al. Correlation of the lung microbiota with metabolic profiles in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection. Microbiome. 2016 № 4 (1). Р. 3-7.
8. Мордык А.В. и др. Оценка проявлений ВИЧ-инфекции и результатов лечения пациентов от туберкулёза в специализированном стационаре. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2015. Т. 7. № 1. С. 69-75.
MordykA.V. i dr. Ocenka proyavlenij VICH-infekcii irezul'tatov lecheniya pa-cientov ot tuberkulyoza vspecializirovannom stacionare. VICH-infekciya iimmu-nosupresii. 2015.T. 7. № 1. S. 69-75.
9. Стандарт медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи): Утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 июля 2007 г. № 475.
Standart medicinskoj pomoshhi bol'nym bolezn'yu, vyzvannoj virusom im-munodeficita cheloveka (VICH) (pri okazanii specializirovannoj pomoshhi): Utv. prikazom zdravooxraneniya i social'nogo razvitiya Rossijskoj Federacii ot 9 iyulya 2007 g. № 475. __
Ш
