CC BY
34ПРАКТИКА
Б01:10.24412/2587-6783-2024-1-12-24
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ДИНАМИКУ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ОТНОШЕНИЙ И ПРОЦЕСС ПАРНОЙ ТЕРАПИИ
Любовь Образцова врач-психиатр высшей категории, обладатель конкурсного статуса "Московский врач" по специальности психиатрия
В процессе парной терапии консультанту важно уметь увидеть и распознать те жалобы, проблемы и симптомы клиентов, которые требуют консультации врача-психиатра и медикаментозной коррекции. Статья подготовлена по материалам доклада на открытом собрании ОСКиП, посвященному обсуждению особенностей диагностики, наиболее часто встречающихся в практике психиатра психических расстройств и их влиянию на динамику отношений пар, как до обращения за психотерапевтической помощью, так и в процессе парной терапии.
Рассмотрены влияние депрессии, БАР, ПРЛ, расстройств шизофренического спектра, РАС и СДВГ у одного из партнёров на динамику внутрисемейных отношений и формирование запроса к психотерапевтической работе.
Самое распространенное расстройство, встречающееся в психотерапевтической практике — это депрессивное состояние. Мы сделаем акцент на ключевые опорные критерии, которые важны, чтобы предположить у клиента наличие депрессивного состояния1.
Критерии диагностики
Ключевой характеристикой депрессии во всех классификациях является сниженное настроение. На самом деле, депрессия — это состояние истощения ресурса работы головного мозга, которое вызывает дефицит психической энергии. Главными диагностическими критериями являются следующие процессы:
— снижение уровня энергии, активности, сил, мотивации,
- замедление мыслительных процессов, нарушение концентрации внимания, сложность в усвоении новой информации, замедленность принятия решений,
— ослабление физической активности: человек замедлен, вял, не занимается спортом, сложно вытащить его на прогулку — без явных признаков наличия каких-то болезней,
- ключевой критерий называется термином «ангедония» — это недостаток или отсутствие удовольствия от привычных дел и активностей. Это могут быть
1 Основной диагностический инструмент, которым пользуются врачи-психиатры, — это международная классификация болезней, в России 10-го пересмотра. 11-я редакция находится в процессе подготовки, но, по разным причинам, может быть отложена. Здесь и далее используются как современные, уже традиционно существующие критерии, так и те, которые будут в новых классификациях.
достижения по работе, хобби, увлечения, и в том числе базовые вещи — либидо и аппетит.
К дополнительным критериям относятся расстройство сна, аппетита, тревожность, раздражительность, но они могут присутствовать при разных расстройствах.
Жалобы партнера с депрессией в процессе парной терапии
Партнер с депрессией обычно описывает снижение интереса к привычным и любым видам деятельности, жалуется на скуку, недостаток сил и энергии, особенно в первой половине дня — это характерно именно для депрессии. Снижена мотивация к работе — неинтересно, не хочется, нужно заставлять себя. Наблюдается рассеянность и замедленность мышления, часто снижение либидо.
В семейной жизни могут возникать навязчивые сомнения по поводу принятых решений, а в контексте парной терапии — по поводу выбора партнера, переоценки всего жизненного пути в негативном ключе. Данные признаки распространяются практически на все сферы жизни.
Если человек активен на работе, функционален и деятелен, но ему неинтересно, тяжело, не хочется видеться с партнером, находиться с ним в близких отношениях, настроение падает, когда нужно возвращаться домой — это вопрос отношений. Если мы наблюдаем тотальное состояние бессилия, вялости, апатии и нежелания чего-либо делать, которое влияет на отношения, то мы можем заподозрить депрессивное состояние.
Жалобы партнера без депрессии в процессе парной терапии
Партнер страдающего депрессией обычно жалуется на отсутствие помощи другого в быту, в воспитании детей, на отказ от активного проведения досуга, совместных прогулок и поездок, постоянную усталость, апатию, раздражительность, избегание близких контактов и длительных разговоров. Описывается невнимательность в беседе, замкнутость, после работы супруг ложится спать или играет в компьютерные игры. Могут быть трудности в работе, бездействие в попытках найти новую работу (если уже был уволен или уволился из-за апатичного состояния), редкая или отсутствующая сексуальная активность.
Ключевой фактор - такое состояние не существовало на протяжении всей семейной жизни, а приключилось в какой-то момент. Партнер заметил, что его супруг или супруга стал вести себя совершенно по-другому, меньше участвовать в семейных отношениях.
Если рассматривать состояние депрессии с психотерапевтических позиций, — человек в депрессии более уязвим, соответственно, он регрессирует по своему состоянию и эмоциональным реакциям во внутреннюю детскую позицию. Ему нужно больше опеки, внимания, заботы, поддержки, он видит мир в мрачном или тревожном ключе, ждет, что партнер его будет успокаивать. То есть помимо того, что он действительно не может вкладываться, не имеет сил для поддержания отношений, он требует к себе избыточной заботы, непривычной для его партнера, который не сталкивался с проблемами депрессии.
Соответственно, важный критерий, который будет влиять на исход парной терапии - когда и почему проявилась депрессивная симптоматика. Условно говоря, есть в парной терапии вероятны два результата: 1) отношения восстановятся, партнеры найдут общие точки соприкосновения и их жизнь наладится; 2) партнеры придут к мысли, что их уже ничего больше не объединяет, и это решение приведет к разводу, расставанию. Депрессивная симптоматика может возникнуть у одного из партнеров как реакция на какие-то другие события — переутомление, финансовые сложности и т.п., либо спонтанно, при наличии генетической предрасположенности к депрессии. В таком случае, само депрессивное состояние, а не проблемы внутри пары, является первичным в возникновении претензий партнеров друг к другу. При своевременной диагностике и начале лечения подобные вопросы снимаются, человек выходит из депрессии, становится активным, и
многие из перечисленных жалоб его партнера уходят автоматически, если нет иных, более сложных проблем в отношениях.
Второй вариант, когда депрессивные процессы запускаются как следствие уже имеющихся проблем в отношениях. В этом случае после ослабления или завершения депрессивного эпизода появляется возможность активных психотерапевтических вмешательств.
Какое поведение на сессиях дает возможность предположить депрессию у одного из партнеров?
Человек соглашается, что ему нужна психотерапия, что в паре есть проблемы. Он приходит на сессию, но достаточно пассивно, потому что у него нет энергии. Ее нет и на простые вещи: работу, бытовую гигиену, а поддержание отношений и работа с психотерапевтом — активный процесс. Человек хочет работать, но совместные домашние задания оказываются невыполненными не в силу активного сопротивления или саботажа, а ввиду того, что для уставшего мозга в депрессии это работа, на которую нет сил.
Чаще всего поход к психотерапевту инициирует партнер, который не страдает депрессией и встревожен изменениями в поведении близкого человека. Ему хочется, чтобы все вернулось и было как раньше. За поведением депрессивного партнера нередко видится леность или нежелание работать над отношениями.
Если ранее человек был активен, деятелен, пара не испытывала явных проблем, то он не может резко измениться по характеру, даже если у него возникли сомнения в отношениях. Указанный комплекс жалоб заставляет нас предполагать наличие депрессивных процессов.
В ситуациях, где оба партнера страдают депрессией в равной степени, отношения могут быть неустойчивыми. Оба находятся в позиции недостатка энергии, нуждаются в поддержке, но дать ее друг другу не могут, что ведет к разной внутрисемейной динамике, возможным изменам в поисках новых ощущений или поддержки на стороне. Женщины больше вовлекаются в воспитание детей, пытаясь получить эмоции, которых не хватает в отношениях с супругом.
Ситуации, где оба партнера имеют депрессивные симптомы разной структуры и выраженности — у кого-то больше с тревожным компонентом, у кого-то с апатическим требуют дополнительного исследования.
Рекомендации при подозрении у клиента депрессивного состояния
1. Психообразование, или информирование клиента о депрессивных состояниях в доступной форме. Партнерам сообщается, что есть проблемы психологического уровня и моменты, которые не укладываются в обычное понимание стрессовых или психологических проблем. При отсутствии уверенности в наличии депрессии, стоит провести ряд сессий и пронаблюдать динамику. Если жалобы на вялость, безынициативность, на то, что ничего не получается продолжаются, ожидаемого специалистом улучшения не наступает, — стоит рекомендовать консультацию психиатра.
2. Обращение к психиатру дает возможность для уточнения диагноза и подбора терапии. Депрессию невозможно определить с помощью анализов, измерить, сделать снимок, продемонстрировать наглядно. Единственный метод ее определения — клинико-психопатологический. Клиентам, скептически настроенным на посещение врача, можно рекомендовать заполнение самоопросника для определения депрессии (шкала Бека), что может способствовать мотивации обратиться к врачу.
3. Соблюдение режима сна и отдыха, экономия сил.
4. В случае подтверждения диагноза депрессии следует скорректировать сроки проведения психотерапевтических интервенций. Существует три стадии депрессии: легкая, средняя и тяжелая. В тяжелой стадии человек практически нетрудоспособен, часто не ест, не может встать с кровати, испытывает стойкие суицидальные мысли и порой нуждается в стационарном лечении. До психотерапевтов обычно доходят люди с депрессией легкой и средней стадии. Легкая стадия близка к пониманию хронической усталости и эмоционального выгорания, сессии можно продолжать параллельно с медикаментозной терапией, на этом фоне работа ускорится и будет идти успешней. На средней стадии, когда отчетливо видно нарушение работоспособности и снижение энергии, проведение консультаций стоит отложить на два месяца, до момента, когда эффект от антидепрессантов накопится в полной мере и пойдут улучшения. При необходимости условия возможности проведения терапии можно оговаривать с психиатром, а также ориентироваться на пожелания пары, которая обратилась за помощью.
5. Разъяснительная беседа с партнером о влиянии депрессивного состояния на отношения внутри пары. Нередко вещи, которые списываются на леность и нежелание строить отношения, могут быть симптомами депрессии. Поэтому следует разделить особенности поведения партнера и возможные проявления болезни, которые изменятся после проведения курса лечения.
6. Поддержка клиента в процессе приема медикаментозной терапии для повышения приверженности лечению. Обычно человек говорит: «хочу справиться сам», «не люблю пить лекарства», «если бы помогала психотерапия, мне не нужно было бы пить эти лекарства». Такие сомнения могут возникать на любом этапе лечения и в психотерапевтической работе. Важно поддержать позицию врача или рекомендовать дополнительную консультацию с психиатром для обсуждения возникших в ходе лечения вопросов.
Биполярное аффективное расстройство (БАР) — хроническое рецидивирующее заболевание из категории психических расстройств аффективной сферы, характеризуется развитием маниакальных, депрессивных и смешанных эпизодов, симптоматика которых, как правило, полностью редуцируется в периоды ремиссий. 30 % людей на Земле относятся к категории биполярного спектра, т.е. имеют колебания настроения с повышением и снижением. У половины из них эти колебания не доходят до уровня болезни, у остальной половины наблюдаются отчетливые развернутые эпизоды спада и подъема настроения.
Отличие биполярного расстройства от депрессивного состояния состоит в наличии закономерного чередования фаз снижения и подъема настроения —маниакальными и гипоманиакальными.
Психотерапевты нечасто сталкиваются в работе с клиентами с маниакальными эпизодами, поскольку это состояние настолько избыточно активного дезорганизованного поведения, что в основном лечится в стационаре. При нем наблюдается ярко выраженное психомоторное возбуждение, много импульсивности, неадекватные поступки на фоне приподнятого аффекта очевидно болезненного характера.
Особую форму подъема настроения представляет собой гипоманиакальное состояние — это веселое, хорошее, приподнятое настроение. Его сложно выявить, поскольку многие люди считают для себя вариантом нормы и скорее обращают внимание на депрессивные фазы.
Критерии диагностики гипоманиакалъного состояния
Определяющим моментом являются критерии времени. Любой человек при влюбленности, энтузиазме, вдохновении на несколько часов или на пару дней может испытывать эйфорию. Когда такое состояние затягивается свыше четырех дней, не перемежается тревожностью, спадами активности, сопровождается говорливостью, переключаемостью внимания, потоками мыслей и, главное, — сниженной потребностью во сне, то можно говорить о гипоманиакальной фазе БАР. Параллельно присутствует повышение сексуальной активности, расторможенность, случаи безрассудного поведения, фамильярность. Прежде спокойный, интровертированный человек начинает знакомиться со всеми подряд, вступать в ненужные ему отношения. Такое поведение не свойственно ему в обычной жизни, он становится другим, и это замечают его родственники, друзья, окружающие люди.
Биполярное расстройство характеризуется также наличием смешанных состояний, когда утром (или в один день) у человека наблюдаются симптомы депрессии — подавленность, сниженная активность и даже суицидальные мысли — а к вечеру (или в другой день) они сменяются повышенным напором, говорливостью, активностью.
БАР — это биологически обусловленное расстройство, требующее обязательного медикаментозного лечения. В противном случае заболевание будет утяжеляться.
Влияние гипоманиакалъных состояний на отношения пары
Для партнера с БАР свойственны импульсивные траты, непредсказуемые поступки. Из-за повышенной уверенности в себе он может проявлять безрассудство, недисциплинированность, своевольность на работе. Нередко такое поведение отражается на финансовом благополучии семьи.
Повышенная сексуальная активность и расторможенность увеличивают риск измен, не связанных с недовольством партнером, а описываемые как «особая большая влюбленность». Люди биполярного спектра иногда имеют в анамнезе несколько разводов, где каждый раз они принимали новую влюбленность за первые замечательные отношения. Ключевой фактор — в обычном, неболезненном состоянии человек никогда бы не решился на измену, не имел к ней склонности.
На смену гиперактивного состояния приходит фаза депрессии с эпизодами упадка сил, снижением вовлеченности, что тоже сказывается на семейной ситуации.
Человек в гипоманиакальном состоянии, обратившись к терапевту, склонен часто пропускать сессии — он не понимает, зачем нужна терапия, поскольку считает, что у него все замечательно. На сессиях он не способен уменьшить болезненный напор: красноречив, перебивает, убежден в своей правоте и благополучии, в разрешении проблем без дополнительных усилий. В таком состоянии проведение психотерапевтических интервенций невозможно до момента медикаментозного купирования проявлений.
Рекомендации при подозрении у клиента гипоманиакалъного состояния
1. Консультация психиатра для уточнения диагноза и подбора терапии. В депрессии — особенно легкой стадии — можно наблюдать развитие состояния в динамике, продолжая психотерапию. При гипоманиакальном эпизоде возобновить сессии с психологом можно только в стадии ремиссии.
2. Разъяснительная беседа с информированием партнеров о гипоманиакалъных состояниях. Важно объяснить, что человек в таком состоянии теряет контроль над своим поведением, им управляет болезнь. Поступки, которые он совершает, - не его выбор, а проявление болезни, которая делает его чрезмерно активным, заставляет видеть мир в оптимистичном ключе и снижает контроль над инстинктами. Разъяснительные интервенции способствуют лучшему пониманию
происходящего и сохранению отношений, особенно в случае возникновения ситуации измены или импульсивного решения о разводе со стороны партнера.
Расстройства шизофренического спектра имеют различные формы, не все приводят к изменениям личности. Есть достаточное количество случаев, когда психоз завершается, и в ремиссии человек ничем не отличается от обычных людей.
Критерии диагностики
Для шизофрении характерны позитивные и негативные симптомы. К первым относятся бред, галлюцинации, дезорганизованное неадекватное поведение, различные нарушения мышления и пр. Негативные симптомы — это свойства болезни, когда после приступов человек не восстанавливается, сохраняется эмоционально-волевой дефект личности. Он становится апатичным, безразличным ко всему, фиксирован в своих интересах, часто не может работать, имея хороший интеллектуальный потенциал и здоровье. У него формируется эмоциональное безразличие к близким, которым он не тяготится. В этом состоит ключевое различие с депрессией, когда человеку в тягость его состояние, отсутствие эмоций, недостаток сил, и он хотел бы это изменить. В дефекте шизофренического процесса человек не замечает изменений и страданий близких.
В психотерапевтическом процессе специалист может столкнуться с бредовыми идеями клиента. Бред — это стойкие убеждения, которые не имеют реальных обоснований. Они возникают по болезненным мотивам в голове человека, когда сочетание цепочки факторов в особом порядке трансформируются в ложные умозаключения, не поддающиеся коррекции, то есть переубедить человека не представляется возможным.
Обычно бредовые идеи оторваны от действительности и характеризуются ложными представлениями человека о религиозной миссии, преследовании, космическом вторжении. Но есть бредовые идеи, напоминающие реальные жизненные проблемы: идея ущерба или вреда со стороны родственников, идеи ревности и пр.
Бредовые идеи ревности — это то, с чем может столкнуться семейный психотерапевт в практике. Тема измены — одна из основополагающих причин сложностей в отношениях и поводов для обращения к семейному психотерапевту.
Важно различать наличие фактов реальной измены и болезненных, необоснованных подозрений об измене у одного из партнеров. Эти подозрения не разделяет никто вокруг, отсутствуют реальные доказательства, но партнер не воспринимает никакие логические доводы. Если вспомнить человека, который столкнулся с подозрением в измене в обычном состоянии, — он до последнего не хочет в это верить, продолжает думать, что ему показалось, надеется на лучшее и долго принимает мысль о факте неверности. В случае бреда, идея настолько охватывает человека, что он перестает испытывать какие-либо разумные сомнения. Для бредовой идеи достаточно небольших знаков, например, «жена купила новое нижнее белье». Двадцать лет семейной жизни она белье покупала, никаких вопросов не было, а здесь этот факт видится признаком измены. Или супруг, когда жена отвела ребенка в музыкальную школу, на заднем фоне услышал мужской голос, там кто-то разговаривал из родителей других детей, и решил, что она его обманывает, это голос ее любовника.
Подобные доводы не подтверждаются действительностью. Например, мама троих детей, которая мотается между работой, кружками, школой и домашним хозяйством, где вообще сложно представить, зачем и как ей нужны отношения на стороне. Но идея ревности настолько овладевает сознанием человека, что он может начать проявлять агрессию, выяснять отношения, настаивать на признании. Попыток его успокоить хватает на пару минут, после чего идея охватывает его вновь, вплоть до бессонницы. Самое опасное в этом состоянии, что, если его не лечить, оно может привести к агрессивным действиям в адрес жены и даже детей.
Рекомендации
1. Разъяснительная беседа с партнером о болезненном характере переживаний идей ревности и сопутствующем риске для членов семьи.
2. Обращение к психиатру для уточнения диагноза и подбора терапии (в обязательном порядке). Поскольку в бредовом состоянии человек не понимает своей неправоты, разъяснительная беседа проводится с партнером, где говорится об опасности состояния и обязательного лечения у психиатра. Для партнера с бредовыми идеями терапевт может использовать понятные аргументы, мотивирующие обратиться к психиатру. Например, консультация поможет справиться с бессонницей, тревожностью, почувствовать себя лучше.
3. Поддержка членов семьи в осознании наличия у родственника психического расстройства и его влияния на качество жизни. В том числе, какие требования можно предъявлять, какие нет в силу того, что болезнь изменила личность человека, как организовывать жизнь.
Пограничное расстройство личности (ПРЛ) — эмоционально-неустойчивое расстройство личности, проявляющееся эмоциональной нестабильностью, импульсивностью, нарушенными межличностными отношениями и саморазрушительным поведением.
Пограничное расстройство личности относится к кластеру состояний, обусловленных не биологически, а сформированных преимущественно под влиянием условий воспитания в родительской семье, стилей привязанности. Это очень хитрое расстройство, которое, с одной стороны, похоже на типичное расстройство личности со свойственной эмоциональной нестабильностью, импульсивностью, нарушением в межличностных отношениях и саморазрушительным поведением. В детско-подростковом возрасте оно считается определенным паттерном поведения, который по мере взросления, использования психотерапии и медикаментозного лечения может сглаживаться.
Критерии диагностики
При пограничном расстройстве личности существует несколько групп симптомов2. Первая — аффективные. Это неустойчивость эмоций, резкие смены настроения, реакция на ситуационные стрессы. Обычного бытового конфликта достаточно для того, чтобы пациент с ПРЛ декомпенсировался и выдал эмоциональную реакцию. В отличие от стойких, протяженных во времени эмоциональных состояниях при депрессии и гипомании, при ПРЛ реакции не стойкие и представляют собой неадекватные всплески сильного гнева, хроническое ощущение опустошенности, внутренней пустоты, которая заполняется различными развлечениями, меняющимися увлечениями и отношениями, что приводит к настойчивым попыткам избежать реального или воображаемого одиночества. Человеку тяжело быть одному, он нуждается в компании людей, но без построения близкой связи с кем-либо.
Вторая группа симптомов — импульсивность, проявляющаяся в повторяющемся саморазрушительном поведении, трате денег, злоупотреблении психоактивными веществами, неосторожном вождении, сексуальной неразборчивости, систематическом переедании, суицидальном поведении, нанесении телесных повреждений.
Следующая группа симптомов касается межличностных отношений и представляет собой вовлечение в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием идеализации и обесценивания партнера, использование манипулятивных тактик и стратегий в поведении, чтобы настоять на своем. У человека с
2 Для установки диагноза необходимо выявление 5 и более критериев из 9.
ПРЛ имеется недостаточное или отсутствующее осознание собственной идентичности, ему сложно понимать себя и окружающих людей, свои потребности в разных сферах жизни, включая отношения. Эта нестабильность во многом определяет импульсивное поведение и эмоциональные всплески.
В особо сложных стрессовых ситуациях у людей с ПРЛ могут отмечаться искажения мышления и восприятия, кратковременные идеи о воздействии или преследовании, диссоциативные симптомы — деперсонализация и дереализация.
Влияние ПРЛ у партнера на отношения пары
Именно для ПРЛ характерны импульсивность, демонстративность и расширение спектра мотивов для совершения суицидальных и самоповреждающих действий, в том числе в виде ненависти к себе и самонаказания. В отличие от депрессий и БАР, где подобные мысли возможны только на пике депрессивного состояния и обусловлены именно нарушением биохимического баланса, общим ощущением мрачности, бесперспективности и бессмысленности существования, идеей вины, при ПРЛ таким образом достигается снижение эмоционального напряжения и перевозбуждения. Причиняя себе физическую боль, человек отвлекается от душевных страданий, уходит от внутренней пустоты и поиска идентичности.
В семейных конфликтах это может выглядеть как «сообщение», когда один из партнеров на пике эмоций наносит себе повреждения, не умея объяснить вербально и показывая таким образом, что он недоволен, конфликт не разрешился. Простые ситуации, например, сын вовремя не пришел или муж не купил шубу, могут восприниматься человеком с ПРЛ как нелюбовь и невнимание и вызывать мстительные действия, призванные продемонстрировать партнеру свое несчастье.
В некоторых случаях подобные действия служат способом избегания избыточных требований. Когда человеку с ПРЛ, который имеет очень чувствительную психику, низкую устойчивость к стрессу и нагрузкам кажется, что на него слишком давят или предъявляют много требований, он может предъявить в ответ суицидальное или самоповреждающее поведение, чтобы от него отстали и позволили жить в комфортном режиме.
Партнеру такого человека нужно быть очень устойчивым для сохранения отношений, потому что фрагментарность, нестойкость, нестабильность человека с ПРЛ никак не располагает к долгосрочным отношениям. Частые смены настроения, непредсказуемые вспышки гнева, риск физической или вербальной агрессии провоцируются бытовыми стрессами, конфликтами. Поиск собственного Я, нарушение идентичности и незрелость поведения приводят к тому, что партнер с ПРЛ часто меняет увлечения, склонен к нерациональным тратам, долгим простоям в работе или ее постоянной смене, что приводит к финансовой нестабильности в семье. Нередко он проводит время вне дома в поисках поверхностного общения, тусовок, может злоупотреблять психоактивными веществами или проявлять сексуальную расторможенность. Игнорирование потребностей партнера в единении, близости и совместном времяпрепровождении, измены, манипулятивное поведение вплоть до угрозы суицида могут быть поводом к расставанию или причинами конфликтов.
Особенности поведения на сессиях у партнера с ПРЛ
Для человека с ПРЛ характерно черно-белое или категоричное мышление: идеализация и обесценивание партнера; бескомпромиссность — «либо делай, как я сказал, либо все остальные варианты неправильные». Нередко озвучивается разочарование в партнере, потому что человек, который не понимает себя, может иметь нереальный образ партнера и разочаровываться, сталкиваясь с реальным образом.
Пациенты с ПРЛ склонны к усилению, аггравации эмоций, т.е. очень бурно выражают свое недовольство партнером, ситуацией, вплоть до неадекватного поведения — заламывают руки, падают на пол, ползают по кабинету, обесценивают чувства и
высказывания партнера, перебивают его, перетягивая внимание на себя. Они склонны манипулировать психотерапевтом и нарушать границы, например, через попытки завести личную переписку с терапевтом или создать коалицию против супруга, нарушая процесс парной терапии.
На индивидуальных сессиях клиент с ПРЛ рисует картину себя как идеального партнера, косвенно настраивая и предубеждая терапевта против своего условно здорового партнера, который страдает от всех этих паттернов.
Терапевтическая тактика при ПРЛ
Поскольку это именно личностное расстройство, связанное с формированием привязанности, возможными психологическими травмами в процессе детско-подросткового возраста и взросления, то основным способом помощи является индивидуальная психотерапия.
Наиболее популярным методом, по данных доказательных исследований, является диалектико-поведенческая терапия (ОВТ), а также терапия, основанная на ментализации; системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем; схема-терапия; когнитивная аналитическая терапия; ориентированная на перенос психотерапия; семейная психотерапия с психообразованием.
Медикаментозная терапия носит симптоматический характер, применяется при суицидальном поведении, выраженной импульсивности, приводящей к социальной дезадаптации, депрессивных состояниях. Люди с ПРЛ больше, чем люди в обычной популяции, склонны к развитию депрессивных эпизодов.
Расстройства аутистического спектра (РАС) — это клинически разнородная группа расстройств психологического развития, характеризующаяся качественными отклонениями в социальном взаимодействии и способах общения, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий. В актуальной, 10-й классификации болезней данные расстройства относятся в основном к детскому возрасту, их ведение и лечение является прерогативой детских психиатров. Принятая американская классификация Б8М-5 и российская классификация МКБ-11, принятие которой отложено до 2029 г., включает описание проявления таких расстройств во взрослом возрасте.
Такие люди встречаются в практике, и поскольку эти расстройства —относительно новая тема, существует определенный риск гипердиагностики. Далее предлагается рассмотреть проявления данных расстройств, чтобы не распространять их на людей просто с особенностями, но которые не обладают данной психопатологией.
Расстройства аутистического спектра — это расстройства формирования личности, для которых нет нейробиологической и нейропсихологической основы. Ключевой фактор — появление определенных моделей и механизмов поведения и нарушения уже в раннем детском возрасте (до 3-х лет), не бывает расстройства аутистического спектра, которое начинается в 14-15 лет.
Критерии диагностики
Существует две группы диагностики расстройств аутистического спектра:
1) Нарушение социального взаимодействия, т.е. тотально непохожее на взаимодействие других детей и взрослых с окружающими. Это недостаток использования невербального поведения, такого как взгляд, выражение лица, жесты. Эмоции не выражаются, общение происходит на уровне только логики информирования, снижена эмпатия, отсутствует потребность разделить радость, интерес или достижения с другими людьми. Непонимание социальной взаимности, неумение видеть эмоциональный отклик, сложности в
инициировании и поддержании разговора с другими людьми. Человек либо не склонен к общению вообще, либо общается только на интересные ему узкоспецифические темы без понимания того, что они могут быть скучны для собеседника. В более тяжелых случаях аутизма возможно реактивное или повторное использование речевых оборотов, свой своеобразный язык.
В старых классификациях виды аутизма делились на разные варианты, но сейчас они объединены в общий спектр с разделением по степени выраженности на легкие, средние и тяжелые.
2) Повторяющееся стереотипное поведение, интересы и деятельность.
Сюда относится охваченность каким-то видом деятельности, необычным или обычным, но очень интенсивно. При тяжелых формах аутизма дети и взрослые могут часами, не отрываясь, собирать конструкторы, решать сложные математические задачи, изучать узкоспецифическую информацию, например о флагах, об уникальных коллекциях монет особого периода — не в рамках какой-то концепции и системы, а в очень узкой среде, где можно найти мало людей, поддерживающих подобные интересы.
Характерно повторяющееся компульсивное выполнение определенных действий или ритуалов, наличие четкого, жесткого графика для всего и плохая переносимость изменений в этом графике. Чрезмерная потребность в неизменности и негибкое следование правилам говорит о том же самом. Часто у таких людей есть собственные правила, отличные от общепринятых, но их соблюдение настолько важно, что может вызывать сильную тревогу и жесткое отношение к окружающим с требованиями эти правила соблюдать. На примере детских учреждений: ребенок с аутизмом может рыдать и биться головой об стену, если, например, он привык есть хлеб, а ему дали булочку. Для обычных людей, детей это никогда не будет являться проблемой.
Следующий признак — стереотипно повторяющиеся движения. При более жестких формах аутизма такой ребенок может совершать разные вращательные, вычурные махательные движения телом или конечностями.
Влияние РАС у партнера на отношения пары
Если диагностировано расстройство аутистического спектра, то каким человек был в детстве, таким и останется на всю жизнь, и основные вопросы — это вопросы его адаптации в обществе.
У человека с РАС отсутствует достаточно эмпатии, близости и вовлеченности в переживания партнера, что выражается именно в непонимании того, как это можно делать. Такого человека можно обучить правилам задавать вопросы и интересоваться, что поможет ему адаптироваться, но не возбудит искренний интерес, потому что у него недоразвиты определенные структуры мозга и нейрональные взаимосвязи, позволяющие сопереживать и сочувствовать.
Негибкое следование правилам и ритуалам, требование к партнеру соблюдать то же самое, особенно если партнер не настолько организован и не понимает, зачем это нужно, может вызывать вопросы и сомнения. В паре могут наблюдаться сложности с коммуникацией и поддержанием отношений с друзьями и родственниками из-за особенностей личности и поведения партнера с РАС. Если близкие уже привыкли, то у других людей может вызывать шок или недоумение, когда они сталкиваются с неумением партнера поддерживать беседу, быть этичным, соблюдать социальные нормы этикета и пр.
Некоторые сложности возникают в сексуальной сфере и касаются сенсорной информации. Таким людям не то чтобы чужда сексуальная активность, но они могут о ней забывать, будучи увлеченными какой-то идеей или концепцией, научным исследованием или своими увлечениями, тогда как для партнера сексуальное взаимодействие представляет важную составляющую совместной жизни. Партнер с аутистическим спектром может вести
календарик или дневник, когда совершать сексуальную активность, что не является признаком отсутствия интереса к сексу, а представляет собой особенность мышления у людей аутистического спектра с целью структурировать и спланировать семейную жизнь. Они делают это как раз для партнера, чтобы не забыть об этой сфере, не провоцировать риск измен и недовольства.
Определенные расстройства аутистического спектра были у Эйнштейна. Его второй брак был более удачным, чем первый, потому что жена прекрасно понимала его особенности. Он написал ей инструкции, что и когда ему нужно предоставлять — какую пищу, в какое время и т.п. У нее тоже был к нему свой список инструкций и пожеланий, как нужно организовывать быт и какое время проводить с ней. Соответственно, они жили в гармонии. Партнеру важно понимать, чего стоит и чего не стоит ждать от человека аутистического спектра, и что есть вещи, которые никогда не изменятся.
Рекомендации
1. Консультация врача-психиатра для точной установки диагноза. Некоторые проявления РАС следует дифференцировать от дефекта при шизофрении, сделать это может только специалист.
2. Психообразование партнера об особенностях личности, восприятия информации, построения коммуникации людей с РАС, что позволяет сформировать навыки общения. Обычно расстройство не требует медикаментозного лечения.
3. Рекомендуются групповые занятия3, помогающие развить коммуникативные навыки, умение общаться, повысить социальную адаптацию, научиться понимать других людей, пусть на уровне логического осознания. Все это облегчает существование человека в обществе и с партнером.
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это расстройство поведения и психического развития, начавшееся в детском возрасте. Проявляется трудностями концентрации и поддержания внимания, чрезмерной двигательной активностью (гиперактивностью) и несдержанностью (импульсивностью). СДВГ представляет собой весьма сложную диагностическую категорию, которая не очень специфична, и многие симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью пересекаются с другими расстройствами — с тревожным, с депрессивным, с личностными проблемами, особенно с ПРЛ. В условиях современного мира и многозадачности люди думают, что у них СДВГ, если они рассеяны и перестают справляться с обязанностями, а они, может быть, просто устали и им нужно менять образ жизни.
Критерии диагностики
Важную роль играет диагностика, поскольку критерии синдрома дефицита внимания и гиперактивности неспецифичны и имеют пересечения с другими расстройствами. Врач-психиатр обычно проводит несколько встреч и использует ряд методов, включая диагностическо-клиническое интервью, психометрические методики, например опросник по СДВГ у взрослых Б1УА-5, оценивает влияние симптомов на качество жизни. Как и с расстройством аутистического спектра, ключевое значение имеет начало синдрома дефицита внимания в детском возрасте, т.е. не может быть СДВГ, которое настигло человека в 25 лет, когда он учится и работает на двух работах одновременно. Или человек, занимающийся профессиональным видом спорта, требующим повторения и дисциплины, жалуется на СДВГ, — скорее всего стоит заподозрить депрессию, усталость или другие проблемы.
3 Групповая КБТ терапии для людей с РАС (Адаптированная интегративная терапия для молодых взрослых с РАС «ACCESS Program»)
Не леченное в детском возрасте СДВГ приводит к плачевному социально-трудовому анамнезу: с высокой вероятностью такой человек с трудом закончит школу, ему сложно будет поступить в высшее учебное заведение, он будет часто менять место работы. Иногда даже вовлекаться в криминальные структуры из-за импульсивности, внушаемости и желания быстро заработать деньги.
У взрослых людей наблюдаются следующие проявления СДВГ:
- трудности с концентрацией внимания (нарушение распределения внимания),
- сложности с выполнением задач (нарушение прогнозирования и исполнительных
функций),
- непредсказуемые перепады настроения, вспышки гнева,
- нетерпеливость, импульсивность, низкая толерантность к фрустрации,
- трудности в поддержании отношений,
- двигательное беспокойство и суетливость.
Трудности с концентрацией внимания могут быть при депрессии, при усталости, при органических расстройствах и заболеваниях мозга. Опухоли, травмы, инсульты, гипертоническая болезнь, когда внимание истощается и заканчивается. Для человека с СДВГ характерно нарушение распределения внимания, т.е. те вещи, которые ему неинтересны, вылетают, но, если у него есть мотивация, он может очень долго углубляться в одно дело и заниматься им (в чем-то это похоже на человека с расстройством аутистического спектра). При этом, когда дело касается обязательных, но скучных вещей, внимание полностью рассеивается. Возникают сложности с выполнением задач, не из-за сниженного интеллекта, а потому что такой человек не может прогнозировать последствия своей деятельности и планировать долгосрочные (а не сиюминутные) шаги для достижения цели.
Могут наблюдаться непредсказуемые перепады настроения, вспышки гнева, нарушение контроля над эмоциями, нетерпеливость, импульсивность, низкая толерантность к фрустрации. Двигательное беспокойство и суетливость напоминает тревожную симптоматику, но человек не всегда при этом тревожен, просто ему тяжело усидеть на месте, сложно стоять в очереди. Он сильно переживает неудачи или если что-то идет не по плану. Имеется схожесть и с симптомами пограничного расстройства личности, но в случае СДВГ они выражены не так ярко и преимущественно возникают не в сфере меясличностных отношений, а по любому, самому незначительному поводу.
Подобная нестабильность приводит к трудностям в поддержании отношений.
Влияние СДВГ у партнера на отношения пары
Терапевты могут наблюдать картину, в чем-то очень похожую на проблемы в семейных отношениях при ПРЛ. У партнера с СДВГ наблюдаются частые смены настроения, но провоцируются они в большей степени склонностью к сиюминутному удовлетворению своих потребностей, а не всегда определенным конфликтом или недопониманием в отношениях. Поведение похоже на реакции ребенка, который захотел конфетку и, получив отказ, начинает топать ножками и требовать, чтобы срочно было все так, как он хочет.
Взрослый человек в отношениях проявляет вспышки гнева, несет риск
импульсивной физической или вербальной агрессии по отношению к супругам и детям. Кажется, что он всем неудовлетворен, агрессия выражается на того, кто попался под руку.
Тут же может быть частая смена мест работы, увлечений, нерациональные траты или из-за недостаточного образования, или из-за того, что симптомы СДВГ мешают удержаться на работе и выполнять требования. При отсутствии ярко выраженных симптомов СДВГ человек может демонстрировать нерациональное планирование, например, задерживаться на работе в ущерб семейной жизни. Конкретность в мышлении и импульсивность дают
категоричность в суждениях, неприятие отличного от своего мнения, склонность к спорам ради споров, чтобы доказать свою правоту.
Еще один основных симптомов СДВГ — бытовая неустроенность, беспорядок. Человек теряет вещи, забывает оплачивать счета, хотя другой партнер на него рассчитывал. Забывчивость используется для игнорирования просьб членов семьи, хотя при каком-то уровне концентрации и напряжения даже человек с СДВГ может что-то выполнить. Также можно отметить несоблюдение социальных норм в общении с друзьями и родственниками, не от непонимания, как в расстройствах аутистического спектра, а как просто сопротивление: «Все поздравляют с 8 марта, а я не хочу. Почему нужно скидываться и дарить подарки? Я не считаю это нужным». Нетерпеливость, склонность перебивать, вмешиваться в разговоры — человек понимает, что так делать неправильно, но он не может удержаться.
Рекомендации
1. Консультация психиатра для уточнения диагноза с целью избежания гипердиагностики, оценки необходимости назначения медикаментозной терапии.
2. Психообразование партнера об особенностях личности, восприятия информации, построения коммуникации людей с СДВГ.
3. Тренинги для взрослых с СДВГ (КБТ-тренинг Стивена Сафрена), которые способствуют формированию следующих навыков:
- организация и планирование времени,
- управление многозадачной деятельностью,
- борьба с прокрастинацией,
- борьба с негативными установками,
- расставление приоритетов в деятельности,
- развитие навыков принятия решений,
- организация режима труда и отдыха.
Дискуссия и ответы на вопросы слушателей доклада
