CC BY
15
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Г. В. Козел
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
КГКП «Поликлиника №1 г. Темиртау»
Рак - проблема, затрагивающая интересы всех государств и народов, является одним из главных вопросов национального здравоохранения. По данным ВОЗ (2005 г.), в мире ежегодно выявляется более полумиллиона новых случаев рака шейки матки (РШМ) [1]. Ежедневно в мире более 600 женщин умирают от этого заболевания. Каждый день в России РШМ уносит 17 жизней, в Казахстане - 2 жизни. Заболеваемость РШМ находится на втором месте среди онкозаболеваний у женщин [1].
Причиной заболевания, как правило, является вирус папилломы человека (ВПЧ), его 16 и 18 типы [1, 2]. Это вирус, риску заражения которым девушки наиболее подвержены в подростковом возрасте и с 20 до 30 лет, когда развитие их организма еще продолжается. Передается этот вирус при сексуальном контакте.
Одним из основных принципов онкологии является распознавание фоновых и предраковых заболеваний, а также ранняя диагностика злокачественного процесса, что обеспечивает возможность их рационального лечения и стойкого выздоровления.
РШМ относится к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Клиническая симптоматика РШМ указывает, что классическая триада симптомов (бели, кровотечения, боли) не может рассматриваться как начальные симптомы рака [4]. Диагностика РШМ на начальных стадиях представляет трудности. У большинства больных с начальными формами рака заболевание протекает стерто. Оно бывает обнаружено активно во время профилактических осмотров у врачей-гинекологов или в смотровых кабинетах, при цитологическом скрининге. Таким образом, основная масса этих больных должны и могут быть выявлены при целенаправленном профилактическом обследовании практически здоровых женщин [3]. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под наблюдением врача и пройти тщательное и всестороннее обследование у гинеколога.
При обследовании таких женщин в первую очередь следует оценить анамнестические сведения и жалобы. Необходимо осмотреть шейку с помощью зеркал, провести влагалищно-прямоки-шечное исследование и применить вспомогательные исследования. Среди жалоб особого внимания заслуживает изменение характера выделений из половых путей: появление обильных белей, кровянистых выделений в пред- и постменструальный период, контактных кровянистых выделений. При осмотре пораженной опухолью
шейки матки в зеркалах можно обнаружить на ней небольшие изъязвления или рыхлые разрастания, кровоточащие при дотрагивании. Иногда выявляется плотный, потерявший эластичность участок тканей [4].
Однако у больных преинвазивным и мик-роинвазивным раком изменения шейки матки, определяемые при помощи зеркал, часто сходны с таковыми у больных с фоновыми заболеваниями. Отсутствие специфических макроскопических признаков начальных форм рака обусловлено минимальными размерами очага поражения и отсутствием выраженной пролиферации опухоли [3].
Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным исследованием является кольпоскопия. Кольпоскопию целесообразно проводить до бимануального и других исследований, вызывающих кровотечения. Кольпо-скопия позволяет различать нормальную слизистую и эктопию слизистой оболочки цервикаль-ного канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию, образование мозаики. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в 70-80% случаев.
Атипическая зона трансформации предполагает наличие типичной зоны трансформации как основного компонента и таких признаков, как атипические сосуды, ороговевшие железы, аце-тобелый эпителий, лейкоплакия, пунтация, мозаика, йоднегативная зона, которые свидетельствуют о том, что эпителий становится атипичным.
Ценным методом диагностики является цитологический, который приобретает еще более высокую информативность, если сочетается с кольпоскопией (чувствительность повышается до 90%). Под контролем кольпоскопа уточняется наиболее измененный участок пораженной влагалищной части шейки матки, не различимый простым глазом, и из него берется материал для морфологического исследования. Таким образом удается избежать небезопасных фракционных биопсий и повысить чувствительность цитологического исследования [2, 4].
В последние годы стал шире внедрятся и молекулярно-биологический метод. Определение ВПЧ методом ПЦР в материале из цервикального канала, с поверхности аномального эпителия шейки может играть существенную роль в скрининге РШМ [1]. Одним из дополнительных методов диагностики начальных форм РШМ является УЗИ органов малого таза (особенно трансвагинальным датчиком), которое позволяет оценить структуру шейки матки и эндоцервикса.
Оценка анамнестических данных и результатов гинекологического влагалищно-прямоки-шечного исследования дает возможность у большинства больных получить четкое представление о состоянии шейки матки, ее связанного аппарата и параметральных отделов клетчатки. Однако не в каждом случае оно позволяет установить наиболее пораженный участок шейки матки, рас-
познать эндоцервикальную локализацию рака, определить возможный переход опухоли с шейки матки на ее тело или придатки [4].
Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и определить степень злокачественности процесса, реакцию окружающих здоровых тканей. В случаях, подозрительных на рак, взятый при биопсии кусочек опухоли должен содержать и здоровую ткань (для определения инфильтрации). При необходимости проводится диагностический соскоб из цервикального канала.
Приводим собственное наблюдение: Больная П, 66 лет. Жалоб не предъявляла. Менопауза 17 лет. Гинекологические заболевания ранее отрицала. При прохождении профосмотра в смотровом кабинете поликлиники №4 был взят мазок на онкоцитологию. 20/1Х-10. Получено заключение - в мазках на фоне воспаления встречаются единичные клетки эпителия в состоянии тяжелойдисплазии.
28/1Х больная вызвана к участковому гинекологу, осмотрена, направлена к онкогинекологу с диагнозом: тяжелая дисплазия. 30/1Х-10 была консультирована онкогинекологом в онкокабине-те. Предварительный диагноз: атрофический кольпит, травматическийцервицит, тяжелаядис-плазия? Был взят повторный мазок на онкоцитологию из влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Рекомендовано консервативное лечение шейки матки в течение недели с последующей явкой в онкокабинет для проведения колькоскопии и за результатом мазка, назначено УЗИ органов малого таза и брюшной полости. В контрольном мазке на онкоцитологию заключение: плоскоклеточный рак.
На повторный прием к онкогинекологу после лечения больная пришла 12/Х-10. Жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые. Перефи-рические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы без патологии. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Патологических выделений из половых путей не отмечает.
Осмотрена в зеркалах, проведено вагинально-ректальное исследование: влагалище свободное, увлажнено белями в небольшом количестве. Шейка матки цилиндрическая, слегка белесоватого цвета, с маленькими десерозиван-ными островками. Надвлагалищная часть шейки матки не увеличена. Матка обычных размеров, плотная, безболезненная, подвижная. Придатки не увеличены. Своды свободны. Прямая кишка -без особенностей. Инфильтрации окружающей клетчатки нет.
Проведена расширенная кольпоскопия, при которой выявлены: ранний РШМ (островок стекловидной ткани и атипические сосуды на 9 часах) на фоне тонкой лейкоплакии шейки матки. Поставлендиагноз: РШМ Т1NxMx
Назначено дообследование для консульта-
ции и лечения в Областном онкодиспансере (ООД) по алгоритму: ОАК+микрореакция, ОАМ, рентгенография органов груднойклетки.
18/X-10 больная пришла к онкогонекологу с результатами обследования: со стороны анализов крови и мочи от 14/X-10 - без патологии, рентгенография органов грудной клетки от 13/X-10 - без особенностей, УЗИ органов малого таза от 5/X - без патологических изменений. УЗИ органов брюшной полости от 5/X-10 - гепатомега-лия. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря, застойные явления. Уплотнение ЧЛС. Микронефро-литиаз.
С диагнозом: РШМ T1N0M0 и с цитологическими стеклами больная была направлена в ООД к онкогинекологу. В ООД диагноз был подтвержден, больнаядообследованасбиопсией. C1/Xl-10 по 6/I-11 больной проведена радикальная сочетано-лучевая терапия. Выписана в удовлетворительном состоянии. В настоящее время осуществляется лечение постлучевого эпителиита. Опухоль ликвидирована полностью.
Таким образом, при начальных формах рака визуальные изменения шейки сходны с фоновыми процессами и не вызывают подозрений на наличие опухоли. Выявление в мазках угрожаемых по раку изменений должно рассматриваться как сигнал к осуществлению комплексного обследования. Первоочередной задачей обследования таких больных является проведение кольпоскопии для выявления очага патологически измененного эпителия, который может быть источником угрожаемой по раку патологии в мазках.
Если при кольпоскопии такого очага выявить не удается, то следует думать о возможности поражения канала шейки матки, особенно у женщин старше 40 лет, у которых граница цилиндрического и плоского эпителия смещается в канал шейки матки. Если при биопсии и ревизии канала у таких больных не выявляют опухолевый процесс, то больные должны быть отнесены к группе риска заболевания РШМ и подвергаться цитологическому и кольпоскопическому контролю не реже одного раза в 6 мес.
Комплексное применение указанных методов снижает вероятность ложно-положительных и ложно-отрицательных заключений одного метода диагностики и должно использоваться в разумном сочетании в зависимости от ситуации и возможностей врача и пациента.
Активное выявление больных РШМ имеет не только медико-биологическое, но и социально-экономическое значение, позволяет сохранить жизнь многих женщин и реализовать возвращение больных к трудовой деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бебнева Т.Н. Профилактика рака шейки матки. Каз. мед. журн. 2009; 5 (10): 53-57.
2. Беляева Н. Папилломавирусная инфекция человека. Мед. газета 2008; 35: 8.
3. Василевская Л.Н. Предраковые заболева- 4. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогине-
ния и начальные формы рака шейки матки. М.: кологии. Минск: Белорусь; 1980: 67-72.
Медицина; 1987: 114-151. Поступила 15.05.2011
G. V. Kozel
DIAGNOSTIC FEATURES OF THE INITIAL STAGES OF CERVICAL CANCER
Despite of the fact that malignant tumors of the cervix are available for visual monitoring and diagnosis of cancer in early stages is difficult. Changes in the cervix in the mirror at an early cancer are similar to background conditions. Only an integrated survey: a history and evaluation of general condition, inspection of the cervix in the mirror, cytology, colposcopy, vaginal bimanual examination, pelvic ultrasound, target biopsy, endocervical curettage, followed by histological examination allows time to diagnose the disease, a radical during the and achieve a permanent cure.
Г. В. Козел
ЖАТЫР МОЙНЫ КАТЕРЛ1 1С1Г1НЩ БАСТАПКЫ КЕЗЕЩН ДИАГНОСГИКАЛАУДЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Жатыр мойны катерлi юпнщ сырттай бакылаура колжетiмдi болуына карамастан бастапкы кезекдеп рактыч диагностикасы киындыктар тудырады. Бул дерттщ бастапкы кезечшде жатыр мойны рагыныч айнасындары взгерiстер фондык ауруларра уксас болып келедi. Тек кешендi зерттеудi колдану: анамнез жинау, жалпы жардайды баралау, жатыр мойнын айнада карау, цитологиялык, кольпоскопиялык, бимануалды кынаптык зерттеу, жамбас CYЙек органдарын УДЗ, нысаналы биопсия, одан арры гистологиялык зерттеумен жатыр мойны каналын кырнау ауруды тшсп уакытында диагностикалаура, радикалды арымды втюзуге жэне туракты сауырура кол жетюзуге мYмкiндiк бередi.
Е. В.Гизбрехт ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Областной онкологический диспансер (Караганда)
В последние годы колоректальный рак стал одним из самых распространенных злокачественных заболеваний, особенно в экономически развитых странах. От этого заболевания ежегодно умирают почти половина больных, 93% приходится на лица старше 50 лет и в течение последних 40 лет тенденция заболеваемости не меняется к лучшему [1, 4].
Высокие показатели заболеваемости раком толстой кишки отмечены и в странах Евросоюза, по данным популяционных регистров, на их долю приходится от 9 до 14%. Заболеваемость раком прямой кишки и ободочной кишки в экономических развитых странах значительно выше по сравнению с развивающимися странами, максимальные уровни заболеваемости отмечены в Северной Америке, Западной и Северной Европе, умеренные - в Южной Америке, низкие - в странах Африки и Азии, за исключением Японии. В странах с высокими показателями заболеваемости соотношение рака ободочной кишки к раку прямой кишки составляет 2:1, а в регионах с низкими показателями это соотношение уравнивается [5, 6, 7].
Проблемы диагностики и лечения колорек-тального рака в последние десятилетия приобретают все большую значимость. Это обусловливается следующими причинами. Во-первых, отме-
чен значительный рост заболеваемости и, как следствие, смертности от рака толстой кишки [1, 4]. В 2000 г. в России смертность от злокачественных новообразований описываемой локализации составила 34 на 100 тыс. населения. По мнению многих авторов, для определения тяжести заболевания информативно соотношение показателей заболеваемости и смертности, чем ближе это значение к единице, тем хуже прогноз данной локализации. Отношение умерших к заболевшим в России в 2000 г. составило 0,72 при раке ободочной кишки и 0,76 - при раке прямой кишки, в странах Евросоюза он равен 0,59 [2, 3].
По Казахстану заболеваемость раком ободочной кишки за 2009-2010 гг. составила 7,7 и 8,5 на 100 тыс. населения; заболеваемость раком прямой кишки - по 7,2. По Карагандинской области заболеваемость раком ободочной кишки составила 10,7 и 10,9 соответственно, а прямой кишки - 9,2 и 9,3. Как видно, заболеваемость по Карагандинскому региону превышает общереспубликанские показатели. Заболеваемость коло-ректальным раком как по Республике в целом, так и по Карагандинской области остается на одном уровне, тем не менее, отмечаются достаточно высокие показатели, что вызывает обеспокоенность специалистов.
Вторым, не менее важным обстоятельством, побуждающим интерес к проблеме, является успешное развитие хирургии и анестезиологии, что позволяет достаточно широко применять сложные оперативные вмешательства при злокачественных новообразованиях толстой кишки в онкологических и хирургических стационарах.
Цель работы - сравнительный анализ методов верификации диагноза у больных колорек-тальным раком.
