Особенности диагностики метастазов в легкие дифференцированного рака щитовидной железы

Гелиашвили Тамара Мамуковна; Важенин Андрей Владимирович; Васильева Екатерина Борисовна; Афанасьева Надежда Геннадьевна

УДК: 616.441-006.6-06:616.24-033.2-07

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Т.М. Гелиашвили, А.В. Важенин, Е.Б. Васильева, Н.Г. Афанасьева

ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», г Челябинск 454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42, e-mail: geliashvili_tata@mail.ru

Аннотация

Целью исследования явилась сравнительная оценка эффективности различных методов диагностики в выявлении метастазов в легкие дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ). Проведен ретроспективный анализ результатов обследования 36 больных. Установлено, что наибольшей чувствительностью обладают МСКТ органов грудной клетки (95,5 %), ПЭТ/КТ с 18-ФДГ (100 %, за счет наличия режима КТ) и СВТ с 1311 (66,7 %).

Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, метастазы в легкие, ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, МСКТ органов грудной клетки, сцинтиграфия всего тела с 1311.

В Российской Федерации в 2012 г. доля рака щитовидной железы в структуре всех злокачественных новообразований составила 1,87 % (в 2002 г. - 1,82 %) [1]. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ), включающий папиллярный, фолликулярный и гюртле-клеточный подтипы, составляет более 90 % от всех случаев рака щитовидной железы [12]. Заболеваемость РЩЖ увеличивается во всем мире, в основном за счет роста основной формы ДРЩЖ - папиллярного рака [14]. При этом общая смертность от РЩЖ остается стабильной на протяжении многих лет [3]. Большинство больных с ДРШЖ имеют хороший прогноз, общая 10-летняя выживаемость достигает 85 % [6]. Однако у 10-15 % больных с ДРЩЖ встречаются отдаленные метастазы, что снижает общую 10-летнюю выживаемость в этой группе до 40 % [9]. При этом легкие являются самой частой мишенью отдаленного метастазиро-вания, составляя 70 % случаев метастатического поражения [5]. Несмотря на то, что ДРЩЖ обладает благоприятным прогнозом, отдаленные метастазы остаются основной причиной смерти у больных с генерализованной формой заболевания [4].

Метастазирование рака щитовидной железы в легкие имеет свои особенности, которые часто затрудняют диагностику. В современной клинической практике для диагностики метастазов в легкие, наряду со стандартными методами обследования - рентгенографией и МСКТ грудной клетки - применяются сцинтиграфия всего тела (СВТ) с 1311, ПЭТ/КТ с 18-ФДГ. Каждый их этих методов имеет разную чувствительность и специфичность и позволяет выявлять метастазы разных размеров.

Гелиашвили Тамара Мамуковна, geliashvili_tata@mail.ru

Несмотря на большой арсенал методов, диагностика метастазов в легкие сложна и часто требует мультидисциплинарного подхода.

Цель исследования - оценить эффективность СВТ с 1311 и ПЭТ/КТ в комплексной диагностике метастазов в легкие ДРЩЖ.

Материал и методы

В исследование включено 36 больных ДРЩЖ с метастазами в легкие, находившихся на лечении в радиотерапевтическом отделении системной терапии ГБУЗ «ЧОКОД» с 2011 по 2014 г. Среди больных преобладали женщины - 33 (92 %), мужчин - 3 (8 %). Возраст больных колебался от 23 до 80 лет, средний возраст - 53 года; старше 45 лет - 25 (69 %), моложе 45 лет - 11 (31 %) пациентов. Наибольшее число больных имели папиллярный рак - 29 (81 %), фолликулярная карцинома диагностирована в 7 (19 %) случаях.

С установленным диагнозом метастазов в легкие были госпитализированы 17 (47,2 %) больных, у 19 (52,8 %) пациентов поражение легочной паренхимы выявлено во время курсов радиойод-терапии, из них у 14 (38,9 %) - при проведении послеоперационной радиойодаблации, у 2 (5,6 %) -при дообследовании по поводу метастазов в кости и мягкие ткани, у 3 (8,3 %) - при подозрении на локо-регионарный рецидив заболевания. Гистологическая верификация метастазов в легкие получена у 2 (5,5 %) больных. В качестве инструментальной верификации рассматривалась МСКТ органов грудной клетки.

Подготовка к проведению и процедура радио-йодтерапии проводилась по стандартной методике, которая включала отмену L-тироксина за 30 дней до

госпитализации; безйодовую диету в течение 2 нед. Необходимая активность 131I вводилась пациентам в виде раствора per os, после чего они находились в «закрытом» режиме в палатах, оборудованных автономной вентиляцией и канализацией. Супрессивную гормонотерапию возобновляли через 72 ч. При снижении мощности дозы излучения до 20 мкЗв/ч на расстоянии 1 м от пациента больным проводили сцинтиграфию всего тела для выявления патологических очагов накопления радиофарм-препарта (РФП). Исследование осуществлялось на томографической цифровой гамма-камере Nucline X-Ring (Mediso Ltd., Венгрия).

Уровень тиреотропного гормона перед лечением у всех больных составил более 30мкМЕ/мл. Всем пациентам на догоспитальном этапе проводилась стандартная рентгенография органов грудной клетки. Также непосредственно перед госпитализацией исследовался уровень тиреоглобулина в крови и антител к тиреоглобулину.

ПЭТ/КТ с 18-ФДГ и МСКТ органов грудной клетки с контрастным усилением проводились не позднее, чем за 3 мес до радиойодтерапии. ПЭТ/КТ исследование с 18-ФДГ проводилось на сканерах последнего поколения «Biograph-40» и «Biograph-64». МСКТ грудной клетки в ГБУЗ «ЧОКОД» проводилась на томографе «Aquilion 64» («Toshiba», Япония).

Результаты и обсуждение

При рентгенографии органов грудной клетки метастазы в легкие выявлены у 13 (36,1 %) больных, в 23 (63,9 %) случаях патологические очаги в легких не были обнаружены. Про анализе размеров выявляемых очагов установлено, что при рентгенографии грудной клетки метастазы в легкие более 1 см были диагностированы во всех случаях, очаги менее 1 см - лишь у 11,5 % больных (очаги менее 5 мм - ни у одного из больных). Таким образом, несмотря на то, что рентгенография органов грудной клетки является наиболее доступным методом диагностики, методика не позволяет эффективно выявлять метастазы в легкие менее 1 см, которые часто встречаются при ДРЩЖ.

Методика СВТ с 131I считается одним из важных диагностических инструментов при динамическом наблюдении больных ДРЩЖ. По данным проведенного исследования, этот метод оказался информативным у 24 (66,7 %) больных с метастазами в легкие и не выявил повышенного накопления РФП в легких в 12 (33,3 %) случаях. Из них у 4 пациентов последующее сканирование всего тела позволило обнаружить очаги в легких при очередных курсах радиойодтерапии, лишь после полного устранения остаточной ткани щитовидной железы. Следовательно, метаболически активная остаточная ткань щитовидной железы может полностью захватить введенный 131I, что не позволяет обнаружить метастатические очаги.

По данным литературы, у большинства пациентов метастазы в легкие выявляются одновременно как при рентгенографии органов грудной клетки, так и при СВТ с 1311 [2, 10]. Однако примерно в 30-50 % случаев легочные метастазы, выявляемые при СВТ, являются рентгенонегативными [11]. В нашем исследовании из 24 больных с СВТ-положительными метастазами в легкие, у 14 (58,3 %) пациентов очаги оказались рентгенонегативными. Таким образом, при правильном выполнении низкая чувствительность метода СВТ 1311 хорошо компенсируется высокой специфичностью метода.

МСКТ грудной клетки проведена 22 (61 %) больным, при этом очаги в легких размерами от 1,4 до 20 мм выявлены в 21 (95,5 %) случае. У 2 больных, получавших обследование по месту жительства, метастазы в легкие выявлены после повторной МСКТ органов грудной клетки в нашем учреждении. При анализе этих случаев установлено, что при МСКТ по месту жительства толщина срезов составила 5 мм. В нашем учреждении применялась методика с толщиной срезов 2 мм. Следовательно, учитывая, что ДРЩЖ метастазирует в легкие мелкими очагами по типу милиарного туберкулеза, толщина срезов МСКТ органов грудной клетки при данной локализации не должна превышать 2 мм.

Роль ПЭТ/КТ с 18-ФДГ у больных с ДРЩЖ все чаще обсуждается в литературе. Учитывая ограниченную доступность метода, дороговизну исследования и особенности метаболизма 18-ФДГ ДРЩЖ, важно правильно определять показания для ПЭТ/КТ. В проведенном исследовании ПЭТ/КТ с 18-ФДГ выполнена 18 из 36 больных, при этом патологические очаги в легких от 3 мм до 26 мм диагностированы во всех 18 случаях. При сопоставлении режимов моноПЭТ и КТ установлено, что при моноПЭТ патологические очаги в легких более 1 см визуализировались у 2 (11,1 %) больных, у 16 (88,9 %) пациентов метастазы в легких были выявлены в режиме КТ. В настоящее время применяется гибридный метод ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, который позволяет выявить мелкие очаги в режиме КТ, остающиеся негативными при исследовании в режиме моноПЭТ. Поэтому для оценки динамики метастатического процесса в легких нецелесообразно назначать дорогое и не всегда доступное обследование ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, а достаточно выполнения МСКТ грудной клетки.

По данным литературы, единственным стандартизированным показанием для проведения ПЭТ/КТ с 18-ФДГ является подозрение на рецидив ДРЩЖ при СВТ-негативном скане и высоком уровне тиреоглобулина. Однако известно, что даже в этом случае примерно у 25 % пациентов с СВТ-негативными и тиреоглобулин-позитивными изменениями имеются ПЭТ-негативные очаги [7, 8, 15]. При анализе роли ПЭТ в монорежиме в группе больных с СВТ-позитивным сканом

Т.М. Гелиашвили, А.В. Важенин, Е.Б. Васильева и др.

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ

было установлено, что чувствительность метода составляет 20 %, что соответствует данным зарубежных публикаций [10]. В группе больных с СВТ-негативным сканом ни у одного пациента не выявлено ПЭТ-позитивных очагов в легких, чувствительность метода составила 0 %. В литературе имеются данные о том, что по мере утраты способности опухоли накапливать радиоактивный йод чувствительность режима моноПЭТ с 18-ФДГ повышается, достигая 80 % у пациентов с СВТ-негативным сканом [10]. Низкую чувствительность моноПЭТ в нашем исследовании у СВТ-негативных больных, можно объяснить малым количеством выборки (n=8), а также ограниченной разрешающей способностью этого режима исследования, не позволяющего распознавать очаги в легких, диаметром менее 6 мм. Мы полагаем, что при прогрессировании заболевания, а также при проведении ПЭТ/КТ

ЛИТЕРАТУРА

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность). М., 2014. 250 с.

2. CasaraD., RubelloD., Saladini G., Masarotto G., FaveroA., Girel-liM.E., Busnardo B. Different features of pulmonary metastases in differentiated thyroid cancer: natural history and multivariate analysis of prognostic variables // J. Nucl. Med. 1993. Vol. 34 (11). P. 1626-1631.

3. DaviesL., WelchH.G. Increasing Incidence of Thyroid Cancer in the United States, 1973-2002 // JAMA. 2006. Vol. 295 (18). P. 2164-2167.

4. Dinneen S.F., Valimaki M.J., Bergstralh E.J., Goellner J.R., Gorman C.A., Hay I.D. Distant metastases in papillary thyroid carcinoma: 100 cases observed at one institution during 5 decades // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1995. Vol. 80 (7). P. 2041-2045.

5.DuranteC., HaddyN., BaudinE, LeboulleuxS., HartlD, Travagli J.P., Caillou B., RicardM., Lumbroso J.D., De Vathaire F., Schlumberger M. Long-term outcome of444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: Benefits and limits of radioiodine therapy // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2006. Vol. 91 (8). P. 2892-2289.

6. Eustatia-Rutten C.F., CorssmitE.P., Biermasz N.R., Pereira A.M., Romijn J.A., Smit J.W. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2006. Vol. 91 (1). P. 313-319.

7. Hooft L., Hoekstra O.S., Deville W., Lips P., Teule G.J., BoersM., van TulderM.W. Diagnostic accuracy of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the follow-up of papillary or follicular thyroid cancer // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2001. Vol. 86 (8). P. 3779-3786.

с 18-ФДГ в динамике, данные очаги могут быть визуализированы в режиме моноПЭТ.

Заключение

По результатам проведенного исследования установлено, что СВТ с 1311 обладает низкой чувствительностью при выявлении метастазов ДРЩЖ в легкие, однако этот недостаток метода компенсируется его высокой специфичностью. Наибольшей информативностью обладают СВТ с 1311, проведенные после радиойодаблации остаточной ткани щитовидной железы. У больным ДРЩЖ с сохранившейся функцией накопления 1311, а также при метастазах в легкие менее 1 см ПЭТ/КТ с 18-ФДГ не должна применяться в рутинной практике для выявления метастазов в легкие, поскольку эта методика является дорогостоящей и не дает дополнительную диагностическую информацию.

8. Khan N., Oriuchi N., Higuchi T., Zhang H., Endo K. PET in the follow-up of differentiated thyroid cancer // Br. J. Radiol. 2003. Vol. 76 (10). P. 690-695.

9. O'Neill C.J., Oucharek J., Learoyd D., Sidhu S.B. Standard and emerging therapies for metastatic differentiated thyroid cancer // Oncologist. 2010. Vol. 15 (2). P. 146-156. doi: 10.1634/theoncologist.2009-0190.

10. Schlumberger M.J. Diagnostic follow-up of well-differentiated thyroid carcinoma: Historical perspective and current status // J. Endocrinol. Investig. 1999. Vol. 22 (11). Suppl. P. 3-7.

11. Schlumberger M.J., Arcangioli O., Piekarski J.D., Tubiana M., Parmentier C. Detection and treatment of lung metastases of differentiated thyroid carcinoma in patients with normal chest X-rays // J. Nucl. Med. 1988. Vol. 29 (11). P. 1790-1794.

12. Sherman S.I. Thyroid carcinoma // Lancet. 2003. Vol. 361 (9356). P. 501-511.

13. Sipos J.A., Mazzaferri E.L. Thyroid Cancer Epidemiology and Prognostic Variables // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.). 2010. Vol. 22 (6). P. 395-404. doi: 10.1016/j.clon.2010.05.004.

14. Sisson J.C., AckermanR.J., MeyerM.A., WahlR.L. Uptake of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose by thyroid cancer: implications for diagnosis and therapy // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1993. Vol. 77 (4). P. 1090-1094.

15. WangH., FuH.L., Li J.N., ZhouR.J., Hui G.Z, Wu J.C., Huang G. Comparison of whole-body 18F-FDG SPECT and posttherapeutic 131I scintigraphy in the detection of metastatic thyroid cancer // Clin. Imaging. 2008. Vol. 32 (1). P. 32-37. doi: 10.1016/j.clinimag.2007.07.010.

Поступила 24.06.15

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Гелиашвили Тамара Мамуковна, врач-радиолог, радиотерапевтическое отделения системной терапии, ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». E-mail: geliashvili_tata@mail.ru. SPIN-код:

Важенин Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный врач Российской Федерации; заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, ЮжноУральский государственный медицинский университет; главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». E-mail: roc_chel@mail.ru. SPIN-код: 1350-9411.

Васильева Екатерина Борисовна, кандидат медицинских наук, заведующая радиотерапевтическим отделением системной терапии, ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». E-mail: v_kat@rambler.ru. SPIN-код: Афанасьева Надежда Геннадьевна, кандидат медицинских наук, заведующая центром позитронной эмиссионной томографии, ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер». E-mail: afanas_ng@mail.ru. SPIN-код:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о котором необходимо сообщить

DIAGNOSTIC IMAGING MODALITIES FOR DETECTION OF LUNG METASTASES IN PATIENTS WITH DIFFRENTIATED

THYROID CANCER

T.M. Geliashvili, A.V. Vazhenin, E.B. Vasilyeva, N.G. Afanasyeva

Chelyabinsk Regional Oncology Center, Chelyabinsk

42, Blukher Street, 454087-Chelyabinsk, Russia, e-mail: geliashvili_tata@mail.ru

Abstract

The aim of the study was to comparatively assess the efficacy of various diagnostic imaging modalities in detection of lung metastases of differentiated thyroid cancer. A retrospective analysis of the results of examination of 36 patients was carried out. Positron emission tomography/computed tomography (PET/ CT) with [F-18] fluorodeoxyglucose (FDG) was found to have the highest sensitivity for detection of lung metastases of differentiated thyroid cancer (100 %) followed by CT of the chest (95.5 %) and whole body scintigraphy (WBS) with 131I (66.7 %).

Key words: differentiated thyroid cancer, lung metastases, 18F-FDG PET-CT, CT of the chest, whole body scintigraphy with 131I.

REFERENCES

1. Kaprin A.D., Starinskij V.V., Petrova G.V. Cancer incidence in Russia in 2012 (morbidity and mortality). Moscow, 2014. 250 p. [in Russian]

2. CasaraD., RubelloD., Saladini G., Masarotto G., FaveroA., Girel-liM.E., BusnardoB. Different features of pulmonary metastases in differentiated thyroid cancer: natural history and multivariate analysis of prognostic variables // J. Nucl. Med. 1993. Vol. 34 (11). P. 1626-1631.

3. DaviesL., WelchH.G. Increasing Incidence ofThyroid Cancer in the United States, 1973-2002 // JAMA. 2006. Vol. 295 (18). P. 2164-2167.

4. Dinneen S.F., Valimaki M.J., Bergstralh E.J., Goellner J.R., Gorman C.A., Hay I.D. Distant metastases in papillary thyroid carcinoma: 100 cases observed at one institution during 5 decades // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1995. Vol. 80 (7). P. 2041-2045.

5.DuranteC., HaddyN., BaudinE, LeboulleuxS., HartlD, Travagli J.P., Caillou B., RicardM., Lumbroso J.D., De Vathaire F., Schlumberger M. Long-term outcome of444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: Benefits and limits of radioiodine therapy // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2006. Vol. 91 (8). P. 2892-2289.

6. Eustatia-Rutten C.F., Corssmit E.P., Biermasz N.R., Pereira A.M., Romijn J.A., Smit J.W. Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2006. Vol. 91 (1). P. 313-319.