Научная статья на тему 'Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза плоскоклеточного и железистого рака шейки матки: обзор'

Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза плоскоклеточного и железистого рака шейки матки: обзор Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
545
25
Поделиться
Ключевые слова
РАК ШЕЙКИ МАТКИ / АДЕНОКАРЦИНОМА ШЕЙКИ МАТКИ / ЛЕЧЕНИЕ / CARCINOMA OF THE CERVIX UTERI / ADENOCARCINOMA OF THE CERVIX UTERI / TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А.

Рассматриваются вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения плоскоклеточного и железистого рака шейки матки (РШМ). В сравнительном аспекте изложены факторы риска при гистологических разновидностях РШМ. Представлены современные методы лечения этой патологии. Приведены данные литературы относительно прогноза и отдаленных результатов лечения плоскоклеточного и аденогенного РШМ.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чуруксаева О. Н., Коломиец Л. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

The diagnosis, clinical presentation, treatment, and prognosis of squamous or glandular cell carcinoma of the cervix uteri: a review

The epidemiology, diagnosis, and treatment of squamous or glandular cell carcinoma of the cervix uteri (CCU) are considered. The risk factors for histologic types of CCU are comparatively described. Current treatment options for this pathology are presented. The d ata available in the literature on the prognosis and late results of treatment of squamous or adenogenic CCU are given.

Текст научной работы на тему «Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза плоскоклеточного и железистого рака шейки матки: обзор»

Особенности диагностики, клиники, лечения и прогноза плоскоклеточного и железистого рака шейки матки: обзор

О.Н. Чуруксаева, Л.А. Коломиец

НИИ онкологии СО РАМН, Томск Контакты: Ольга Николаевна Чуруксаева ChuruksaevaON@sibnet.ru

Рассматриваются вопросы эпидемиологии, диагностики и лечения плоскоклеточного и железистого рака шейки матки (РШМ). В сравнительном аспекте изложены факторы риска при гистологических разновидностях РШМ. Представлены современные методы лечения этой патологии. Приведены данные литературы относительно прогноза и отдаленных результатов лечения плоскоклеточного и аденогенного РШМ.

Ключевые слова: рак шейки матки, аденокарцинома шейки матки, лечение

The diagnosis, clinical presentation, treatment, and prognosis of squamous or glandular cell carcinoma of the cervix uteri: a review

O.N. Churuksayeva, L.A. Kolomiyets

Research Institute of Oncology, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk

The epidemiology, diagnosis, and treatment of squamous or glandular cell carcinoma of the cervix uteri (CCU) are considered. The risk factors for histologic types of CCU are comparatively described. Current treatment options for this pathology are presented. The d ata available in the literature on the prognosis and late results of treatment of squamous or adenogenic CCU are given.

Key words: carcinoma of the cervix uteri, adenocarcinoma of the cervix uteri, treatment

Эпидемиология

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей у женщин. Ежегодно в мире выявляют 470 000 случаев РШМ, что составляет 14,2 % всех злокачественных опухолей у женщин. В 2006 г. в России зарегистрировано 13 268 пациенток с этим заболеванием, что составило 31 % злокачественных новообразований женских половых органов. Стандартизованный показатель заболеваемости РШМ составляет 12 на 100 тыс. женщин, что соответству ет 5-му ранговому месту в структуре онкологических заболеваний, а в возрасте 15—39 лет РШМ занимает 1-е место по частоте встречаемости (19,2 %) [1, 2]. Прирост заболеваемости РШМ среди женщин в возрасте до 29 лет в период с 1993 г. по 2002 г. — 150 % [3]. В структуре смертности РШМ составляет 4,6 % [4]. Среди пациенток моложе 30 лет РШМ как причина смерти регистрируется в 8,4 % случаев, в возрастной группе 30—39 лет — в 21,1 %, у женщин в возрасте 40—49 лет РШМ находится на 2-м месте после рака молочной железы и составляет 11,2 % [5].

В 80 % случаев диагностируется плоскоклеточный РШМ (ПРШМ), на долю аденогенных карцином РШМ (АКШМ) приходится 8—10 % наблюдений. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты АКШМ до 12 и даже 20%, особенно в группе пациенток репродуктивного возраста [6—9]. Рост заболеваемости

аденокарциномой шейки матки, вероятно, связан с увеличением продолжительности жизни и общей тенденцией нарастания частоты и выраженности эндокринных и обменных нарушений в популяции [10].

Пик заболеваемости АКШМ приходится на 45—50 лет, тогда как ПРШМ имеет растянутый промежуток между 35-ю и 60-ю годами [6, 11]. А. Ricdardi

et а1. [12] указывают на увеличение заболеваемости ПРШМ в период с 25-летнего до 45-летнего возраста, после чего наблюдается плато показателя заболеваемости. До 30 % случаев аденокарцином диагностиру ется у пациенток в возрасте до 35 лет [13].

АКШМ представляет особый гистологический вариант, имеющий свои особенности патогенеза, диагностики и лечения. У большинства больных РШМ формируется из многослойного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки, АКШМ развивается из резервных клеток, находящихся под цилиндрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал и ложные железы шейки матки. Морфологическое строение опухоли обусловливает особенности ее прогрессии, характер метастазирования, чувствительность к химио- (ХТ) и лучевой (ЛТ) терапии.

Факторы риска

Факторами риска при АКШМ являются позднее менархе (в возрасте 14 лет и старше) и поздняя менопауза (после 50 лет), полипы шейки матки и церви-

Гинекология

Гинекология

кального канала, гиперпластические процессы эндометрия, обменные нарушения, первичное бесплодие, отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы, а также рак репродуктивных органов в анамнезе. У 33 % больных с АКШМ наблюдается первичное бесплодие. К факторам риска развития АКШМ относят длительный прием оральных контрацептивов — более 10—12 лет [14].

Факторами риска развития ПРШМ служат высокий промискуитет (раннее начало половой жизни и частая смена половых партнеров) и предраковые (цервикальные интраэпителиальные дисплазии) заболевания шейки матки. Доказано, что злокачественные поражения шейки матки редко возникают на неизмененном эпителии [15, 16]. Доля фоновых и предопухолевых изменений у больных ПРШМ достигает 80—90 %, в то время как при АКШМ фоновые и предраковые изменения шейки матки отмечаются в анамнезе у 26,7 % пациенток [17].

АРШМ чаще развивается у женщин старше 50 лет, что, по-видимому, связано с более длительной гипер-эстрогенией с выраженными нарушениями углеводножирового обмена и овариально-менструальной функции. Ожирение II—IV степени отмечается более чем у 50 % больных [18, 19].

Папилломавирусная инфекция (НР^

Основной причиной развития РШМ является HPV-инфекция онкотропных типов, что обусловливает повышение заболеваемости РШМ в молодом возрасте [20, 21].

Доказано, что почти в 100 % случаев цервикальный рак вызывается онкогенными типами виру са папилломы человека (ВПЧ) [22, 23]. В 75 % наблюдений

инвазивного рака определяются 16-й и 18-й типы НР^инфекции [12, 24—26]. В 80—85 % случаев ПРШМ выявляется 16-й, а в 15—20 % — 18-й тип HPV-

инфекции. У пациенток с АКШМ HPV 18-го типа обнаруживают в 50 % наблюдений, тогда как при ПРШМ — в 15 % [9]. Данные литературы относительно прогностического значения типа HPV противоречивы. Одни считают, что опухоли с HPV 18-го типа более агрессивны, для них характерны высокая частота развития рецидивов, метастазов, короткая выживаемость [27]. Другие авторы не рассматривают НР^ инфекцию как прогностический фактор РШМ [28]. Тем не менее в исследованиях были выявлены отличительные особенности HPV 18-го типа: высокая частота интеграции в геном, повышенное фосфорилиро-вание Е7, низкая частота апоптоза, что приводит к развитию опухолей с более агрессивными свойствами [29, 30]. РШМ, обусловленный ВПЧ 18-го типа и выявленный даже на ранних стадиях, имеет более неблагоприятный прогноз, чем при РШМ, вызванном другими типами ВПЧ [27]. В литературе имеются данные о том, что основными доминантными HPV-

генотипами, ассоциированными с ПРШМ, являются HPV 16, 18, 45, 31, 33-го, а с АКШМ — 16, 18, 45-го типов НРУ Комбинированная атрибутивная фракция генотипов HPV 16, 18, 45, 31 и 33-го типов составляет 83,2 % в возникновении ПРШМ и 95,3 % — в развитии цервикальной аденокарциномы [31].

Клиническая картина

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Клиническая картина РШМ на ранних стадиях не имеет патогномоничных симптомов. Появление обильных белей, ациклических кровянистых выделений свидетельствует о далеко зашедшем процессе. При ПРШМ наиболее характерными жалобами являются контактные кровянистые выделения, жидкие или водянистые бели, болевой синдром.

В клинической картине АКШМ преобладают патологические выделения из влагалища в виде менор-рагии или менометроррагии, что чаще всего расценивается как нарушение менструального цикла. Длительность клинических проявлений у 55 % больных до

установления диагноза превышает 5 мес [32]. Основными клиническими симптомами АКШМ в 88,5 %

случаев являются кровянистые выделения, наиболее часто встречающиеся при поражении верхней трети цервикального канала, в 62,2 % — бели, характерные для поражения нижней трети цервикального канала, и в 35,9 % имеет место болевой синдром. Сочетание перечисленных симптомов наблюдается в 40,8 % случаев [17]. Кровотечения могут возникать вследствие механической травмы (спринцевание, гинекологический осмотр, твердый стул, половой акт). Бели нередко имеют характер водянистых, слизисто-гнойных, сукровичных. Появление боли указывает на повреждение нервных стволов и нервных сплетений таза [10].

В клинической картине РШМ выделяют экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста. При АКШМ эндофитный рост опухоли встречается в 74,3 % случаев, экзофитный — в 25,7%. При эндофитной форме роста АКШМ может достигать больших размеров и клинически никак не проявляться [33].

При осмотре в зеркалах плоскоклеточная карцинома определяется в виде изъязвления, папиллярных разрастаний, контактно кровоточащих либо в виде грибовидного инфильтрата, возвышающегося над цервикальным каналом. У молодых пациенток аденоген-ная опухоль выглядит как полиповидное образование дольчатого вида или покрытое сосочковыми разрастаниями серовато-розового или красного цвета, мелко кровоточащее. Для пожилых пациенток характерны гипертрофия шейки матки, папиллярные разрастания, изъязвление влагалищной части шейки матки или кратерообразное разрушение шейки матки. Основной опухолевый очаг аденокарциномы у 17,6 % больных регистрируется на влагалищной части шейки матки, у 80 % — в канале шейки матки, у 2,4 % — на шейке

и в канале. При поражении канала шейки матки процесс чаще возникает в его среднем и верхнем отделах [34]. Клиническими проявлениями АКШМ служат увеличение размеров шейки матки (гипертрофия, «бочкообразный» вид), хрящевидная ее консистенция, хрупкость и кровоточивость ткани эндоцервикса, увеличение надвлагалищной порции шейки матки, ее уплотнение [10, 32].

Диагностика

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению РШМ на ранних стадиях заболевания. Принципам профилактической направленности отвечает двухэтапная методика обследования пациенток. Первоначально проводят скрининговое исследование, включающее общее обследование, осмотр шейки матки с помощью зеркал, цитологическое исследование, простую кольпо-скопию, исследование на бактериальную флору, бимануальное обследование. При изменениях, которые могут свидетельствовать о малигнизации, а также при результатах цитологического исследования, соответствующих дисплазии, приступают ко II этапу обследования, где также осуществляют осмотр шейки матки в зеркалах, простую и расширенную кольпоскопию, прицельное взятие цитологии, прицельную биопсию и выскабливание слизистой цервикального канала [35]. Окончательный диагноз у станавливают после гистологического исследования. Несмотря на у спехи, достигнутые в области диагностики РШМ, сохраняется высокий удельный вес запущенных стадий заболевания [36]. Запущенность обусловлена отсутствием онкологической настороженности и скрытым течением заболевания. Диагностика АКШМ значительно сложнее, чем ПРШМ. Гинекологическое обследование, кольпоскопия и цитологическое исследование недостаточно надежны и точны в отношении выявления АКШМ. В 70,8 % случаев поражение возникает в цервикальном канале и на пре-инвазивной стадии протекает бессимптомно. Отсутствует характерная кольпоскопическая картина [10]. Вследствие этого именно железистые и железистоплоскоклеточные РШМ считаются наиболее сложными в плане диагностики [7]. Чувствительность цитологического исследования в скрининге АКШМ существенно ниже таковой при плоскокле точной дисплазии и раке [14]. Трудности возникают при дифференциальной диагностике клеток аденокарциномы и цилиндрического эпителия [17]. При профилактических осмотрах АКШМ выявляется лишь в 20 % наблюдений [37]. Основной метод диагностики АКШМ — цервикогистероскопия с прицельной биопсией и выскабливанием цервикального канала. Распространенность опухоли устанавливается на основании комплексного обследования (ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов малого таза, брюшной полости, цервикогисте-

роскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, рентгенография органов грудной клетки, при необходимости — лапароскопия) [33].

РШМ — одно из немногих злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга.

Это заболевание характеризуется точно распознаваемой преклинической фазой, длительным периодом развития, существованием возможностей для дальнейшей верификации диагноза и выбора метода эффективного лечения.

Исследования показывают, что пап-мазки в 5—55 % случаев имеют ложноотрицательные заключения, особенно при преинвазивных поражениях шейки матки [38]. В связи с этим в целях повышения эффективности традиционного скрининга был предложен такой дополнительный метод исследования, как HPV-тестирование на онкогенные типы ВПЧ. Включение типоспецифического ДНК-теста на HPV в скрининг позволяет идентифицировать группу риска [27]. HPV-тестирование обладает высокой (80—100 %) чувствительностью для выявления поражений цервикального эпителия высокой степени злокачественности, но низкой специфичностью [15]. Прогностическая ценность HPV-тестирования возрастает после 35 лет, а вирусная нагрузка и персистен-ция ВПЧ высоких онкогенных генотипов являются предвестниками развития цервикальных интраэпите-лиальных неоплазий [15]. Ввиду высокой стоимости HPV-теста в настоящее время его применяют не в качестве основного скринингового метода выявления РШМ, а для выделения больных с поражениями клеток плоского эпителия с атипией неясного значения (atypical squamous cells of undetermined significance — ASCUS) и поражениями низкой степени тяжести (L-SIL), а также в динамическом мониторинге после лечения поражений высокой степени тяжести (H-SIL) [39].

Сроки проведения цервикального скрининга варьируют. Так, в Европе следуют рекомендациям Консультативного комитета по профилактике РШМ, в соответствии с которыми каждые 3—5 лет с 20—30 до 60 лет проводят пап-тест [40]. Тем не менее, несмотря на европейские рекомендации, порядок осуществления скрининга значительно различается в зависимости от страны [41]. Так, в Норвегии и Франции скрининг рекомендуется проводить 1 раз в 3 года, в Англии каждые 3 года обследуют женщин в возрасте 25—49 лет и каждые 5 лет — пациенток в возрасте 50—64 лет .

В США Руководство Американского сообщества рака (ACS) для ранней диагностики цервикальной неопла-зии или рака рекоменду ет проведение ежегодного пап-теста или жидкостной цитологии каждые 2 года. Начало скрининга — спу стя 3 года после начала половой жизни, но не позднее 21-летнего возраста и до

Гинекология

Гинекология

достижения 70 лет [42]. В большинстве развивающихся стран скрининг развит слабо или отсутствует [43, 44].

Считается, что средний период прогрессии пре-инвазивного ПРШМ до I стадии составляет 5—8 лет , АКШМ in situ до железистого рака I стадии — 7,2 года, поэтому оптимальным и эффективным интервалом между скрининговыми обследованиями считается период 2—3 года [45].

Лечение

Тактика лечения при ПРШМ и АКШМ стандартна и зависит от распространенности процесса, возраста больных, наличия сопутствующих заболеваний. Предпочтение при лечении должно отдаваться комбинированному методу. С учетом роста заболеваемости РШМ в последние годы, особенно у молодых пациенток, как при ПРШМ, так и при АКШМ актуальным остается вопрос органосохраняющего лечения. В связи с этим оперативное лечение в объеме радикальной трахелэк-томии позволило расширить показания к органосохраняющему лечению при Ib стадии. Суть данной операции заключается в полном удалении шейки матки с околошеечной клетчаткой, верхней третью влагалища и тазовыми лимфатическими узлами (ЛУ). При этом сохраняются яичники, маточные трубы и тело матки с внутренним зевом, что и обеспечивает возможность последующей беременности и родов. По данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена, радикальная трахе-лэктомия выполнена 54 пациенткам, из них ПРШМ был верифицирован у 74,1 %, АКШМ — у 22,2 %, светлоклеточная АКШМ — у 3,7 % больных. В 53,7 % случаев была диагностирована Ia стадия, в 38,9 % — Ib1, на долю Ib2 и IIa стадий пришлось по 3,7%. Сроки наблюдения составили от 1 до 49 (медиана — 20) мес. Рецидивы заболевания в сроки через 4 и 5 мес выявлены у 2 больных ПРШМ. У этих пациенток имело место сочетание таких неблагоприятных факторов, как низкодифференцированный вариант опухоли и инвазия в лимфо-васкулярное пространство. Т аким образом, были сделаны следующие выводы:

— аденокарцинома не является редким гистотипом у больных репродуктивного возраста;

— АКШМ не должна рассматриваться в качестве противопоказания к проведению органосохраняющего лечения;

— выполнение радикальной трахелэктомии обеспечивает высокую онкологическую эффективность лечения АКШМ начальных стадий;

— убедительных данных о более неблагоприятном прогнозе АКШМ по сравнению с прогнозом ПРШМ при ранних стадиях заболевания не получено [46].

Анализ отдаленных результатов лечения инвазивных форм РШМ продемонстрировал, что АКШМ характеризуется повышенным риском метастатического поражения яичников по сравнению с таковым при

ПРШМ. При Ш—ПЬ стадиях частота поражения яичников при АКШМ составляет 5 % по сравнению

с 0,8 % при ПРШМ [47—50]. По данным одного из проспективных исследований, метастатическое поражение яичников было обнаружено у 2 (0,4%) из 485 больных ПРШМ и у 12 (8,2 %) из 146 — несквамозным РШМ, на основании чего было сделано заключение

0 том, что сохранение яичников должно проводиться преимущественно у пациенток с плоскоклеточным гистологическим типом опухоли [51].

У больных с АКШМ отмечается б ольшая доля ранних и поздних послеоперационных осложнений, чем у пациенток с эпидермоидным РШМ, в связи с наличием у них большого числа экстрагенитальных заболеваний и более пожилого возраста, что требу ет тщательной предоперационной подготовки больных с АКШМ[10].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЛТ как самостоятельный метод лечения используется у больных РШМ ПЬ—Ш стадий. Для улучшения отдаленных результатов лечения обычно применяют комбинированное лечение, включающее оперативный метод и ЛТ в разной последовательности. Предоперационное облучение может способствовать уменьшению рецидивов опухоли за счет повышения аблас тичности хирургического вмешательства. Анализ результатов такого лечения показал, что 5-летняя выживаемость пациенток с АКШМ I стадии, получивших предоперационное облучение на I этапе, составила 81,1%, а у больных, которым облучение проводили до и после операции, — 95 %. При использовании данного метода лечения у пациенток с ПРШМ II стадии и АКШМ II стадии показатели 5-летней выживаемости были 81,8 и 69,4 %

соответственно. Доля органных и отдаленных метастазов опухоли у больных эпидермоидным РШМ II стадии составила 5,9 %, у пациенток с АКШМ — 16,3 % [10].

В то же время установлено, что результаты ЛТ зависят преимущественно не от гистологического строения опухоли, а от стадии заболевания. Так, если при

1 стадии 5-летняя выживаемость в группах АКШМ

и ПРШМ практически не различалась (82 ± 8

и 84 ± 2 % соответственно), то при III стадии у пациенток с АКШМ она была достоверно ниже, чем у больных ПРШМ (9 ± 9 и 33 ± 2 % соответственно), за счет снижения числа случаев первичного клинического излечения и увеличения частоты развития менее благоприятных исходов ЛТ. В целом у пациенток с АКШМ преобладали рецидивы в зоне облучения и достаточно высокой была частота первичной неизлеченности, тогда как отдаленные метастазы наблюдались значительно реже в сравнении с таковыми при ПРШМ. Главным отличием АКШМ от ПРШМ являлось существенное повышение частоты поражения полости матки при РШМ железистого строения [52].

Кроме ЛТ, при местно-распространенном и метастатическом РШМ (как аденогенном, так и плоско-

Сравнительная характеристика ПРШМи АКШМ

Показатель ПРШМ АКШМ

Частота встречаемости, % 80 20

Возраст Репродуктивный Перименопаузальный

Факторы риска Высокий промискуитет, фоновые и предраковые заболевания шейки матки Гиперпластические процессы, эндокринно-обменные нарушения

Роль HPV-инфекции +++ HPV 16-го типа + НРУ 18-го типа

Клинические проявления Контактные кровомазания Ациклические кровянистые выделения

Форма роста Экзофитная Эндофитная

Основной метод диагностики Цитологическое исследование Цервикогистероскопия

Местно-распространенные формы, % 60 75

Метастазирование лимфогенное, % 5,9 16,3

Поражение яичников, % 0,8 5

Рецидивы, % 35 66,7

5-летняя выживаемость, %: I стадия III стадия 84 ± 2 33 ± 2 82 ± 8 9 ± 9

клеточном) применяют ХТ с использованием препаратов платины, гемцитабина, таксанов, фторурацила, доксорубицина. При ПРШМ предпочтение отдают гемцитабину, при АКШМ — препаратам таксанового ряда [53].

Прогноз и отдаленные результаты

АКШМ в связи с более частой запущенностью процесса к моменту его обнаружения и редким диагностированием на ранних стадиях имеет худший прогноз по сравнению с таковым при эпидермоидном РШМ [33, 54, 55]. Почти у 50 % пациенток с АКШМ выявлены II—IV стадии опухолевого процесса, а Ш—ГУ стадии — в 25 % случаев [11]. Большинство исследователей утверждают, что при АКШМ прогноз существенно хуже, чем при ПРШМ: показатели 5-летней безреци-дивной выживаемости на 10—20 % ниже, чем при ПРШМ [56, 57]. По данным Е.Е. Вишневской и со-авт. [34], 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 76,2 %, при II — 62,7 %, при III — 25,5 %. В то же время имеется ряд работ, в которых различий в уровнях выживаемости для ПРШМ и АКШМ не зарегистрировано [58, 59].

Основными неблагоприятными прогностическими факторами при АКШМ считаются стадия заболевания, тотальное поражение шейки матки, смешанная форма

анатомического роста, глубина инвазии в строму шейки матки > 5 мм, наличие метастазов в регионарных ЛУ и некроза в опухоли [17].

Причиной получения неудовлетворительных результатов лечения являются особенности распространения опухоли к началу лечения, характеризующиеся высокой частотой поражения нижнего сегмента матки, яичников и значительной глубиной прорастания опухоли в мышцу цервикального канала и эндометрий. У 46 % пациенток с АКШМ в опухолевый процесс вовлекается тело матки, у 6 % — яичники, у 3,5 % — влагалище. Тело матки чаще поражается при возникновении опухоли в верхних отделах шейки. Частота лимфогенного мета-стазирования почти в 2 раза выше, чем таковая при плоскоклеточном раке, что указывает на большую агрессивность железистых форм рака по сравнению с плоскоклеточными. Метастазы в подвздошных ЛУ обнаруживаются в 16—34 % случаев [6, 17, 34].

Частота развития рецидивов при аденогенных формах рака составляет 66,7 %, при плоскоклеточных — 35 % [60]. У 39,2 % больных с I—II стадиями имеет место рецидив в области первичного очага и параме-тральной клетчатки. У 52,6 % пациенток выявляют локальные рецидивы [34]. По данным Ю.Ю. Андреевой и соавт. [11], из 55 больных с АКШМ в 50 случаях без поражения регионарных ЛУ наблюдались отдален-

Гинекология

Гинекология

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ные метастазы в легкие, печень, сальник, плевру, позвоночник, яичники, надключичные ЛУ [11].

В таблице представлены характерные особенности АКШМ и ПРШМ.

Заключение

ПРШМ встречается в 4 раза чаще, характерен для репродуктивного возраста, в генезе большое значение имеет наличие фоновых и предопухолевых изменений слизистой шейки матки, в то время как АКШМ чаще возникает в перименопаузе, и факторами риска для развития этого варианта опухоли служит наличие ги-перпластических процессов и эндокринно-обменных нарушений.

При ПРШМ преобладает 16-й, а при АКШМ — 18-й тип НРУ ПРШМ возможно диагностировать ци-

тологически, тогда как для АКШМ основным методом диагностики является цервикогистероскопия с обязательным выполнением прицельной биопсии и выскабливанием цервикального канала. Местно-распространенные формы одинаково часто встречаются как при ПРШМ, так и при АКШМ. При АКШМ в 3 раза чаще наблюдается лимфогенное метастазирование и в 5 раз чаще — поражение яичников. Отдаленные результаты лечения АКШМ и ПРШМ практически не различаются при ранних стадиях процесса, тогда как при местнораспространенных формах при ПРШМ выживает каждая 3-я больная, а при АКШМ — только каждая 10-я. Таким образом, систематизация знаний и выделенные особенности данных морфологических вариантов РШМ позволяют надеяться на улучшение результатов диагностики и лечения этой опухоли.

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов M.^, Ah^c^ E.M. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ

б 2008 г. Вестн POНЦ им. Н.Н. Блохина PAMН 2009;19(2 Прил 1):77.

2. Сухіна O.M., Mіхановський O.A.,

Сухін В.С., Кругова I.M. Порівняльний аналіз ефективності різних схем комбінованого лікування хворих на рак шийки матки. Промен діагност промен тер 2006 (2):71 —4.

3. Козаченко В.П. Вакцинопрофилакти-ка рака шейки матки. Вместе против рака 2008;(З):2З—З.

4. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ б 2007 г. Под ред. M.^ Давыдова,

E.M. Aксель. Вестн POНЦ им. Н.Н. Блохина PAMН 2009;20(З Прил 1):9З.

З. Злокачественные новообразования б России б 2008 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.

M.: MНИOИ им. ПА. Герцена Росмед-технологий, 2010.

6. Бахидзе Е.В., Косников АГ., Mакси-мов С.Я. Патогенетическая неоднородность рака шейки матки. Вопр онкол 1996;42(З):4З—З2.

7. Новик В.И. Факторы эффективности цитологического скрининга рака шейки матки. Рос онкол журн 2006;(1):47—9.

8. Bray F., Cartensen B., Moller H. et al. Incidence trends of adenocarcinoma of cervix in 1З European countries. Cancer Epidemiol Biomark Prev 2CC5;14:2191—9.

9. Sherman M.E., Wang S.S., Carreon J., Devesa S. Mortality trends for cervical squamous and adenocarcinoma in the United States. Cancer 2CC5;1C3(6):1258—64.

10. Вишневская Е.Е. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли

женских половых органов. Мн.: Высшая школа, 2002.

11. Андреева Ю.Ю., Завалишина Л.Э., Новикова Е.Г. и др. Неплоскоклеточный рак шейки матки. Рос онкол журн 1999;(5):7—12.

12. Ricciardi A., Largeron N., Rossi P.G. et al. Incidence of invasive cervical cancer and direct costs associated

with its management in Italy. Tumori 2009;95(2):146—52.

13. Parkin D.M., Bray F. Chapter 2:

The burden of HPV-related cancers.

Vaccine 2006;24 (Suppl 3):3, 11-25.

14. Ayhan A., Gultekin M., Dursun P. Textbook of gynecological oncology.

Gunes Publishing, 2009.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Кезик В. Скрининг рака шейки матки. Практ онкол 2009;10(2):59—61.

16. IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, Volume 90, Human papillomaviruses. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2007.

17. Саргсян С.А., Кузнецов В.В., Шабанов М.А. и др. Аденокарцинома шейки матки. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина 2006;17(3):43—8.

18. Фанченко Н.Д., Щедрина Р.Н. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы женского организма в период угасания ее функции. В кн.: Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: МИА, 2002; с. 175—95.

19. Шелкович С.Е., Демидчик Ю.Е. Клиническое течение и диагностика аденогенных карцином шейки матки. БМЖ 2003;(1).

20. Smith J.S., Lindsay L., Hoots B. et al. Human papillomavirus type distribution in im'asTO cancer and high-grade cervical

lesions: A meta-analysis update.

Int J Cancer 2007;(121):621-32.

21. Zur Hausen H. Human pathogenic papillomaviruses, topics in microbiology and immunology. Berlin, 1994. Vol.186; p. 131—З7.

22. Munos N. Human papillomavirus and cancer: The epidemiological evidence.

J Clin Virol 2000;19:1-5.

23. Walboomers J.M., Jacobs M.V.,

Manos M.M. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer wordwide. J Pathol 1999;189:12-9.

24. Clifford G.M., Smith J.S., Plummer M. et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer wordwide: A meta-analysis.

Br J Cancer 2003;88:66-73.

2З. Del Mistro A., Frayle Salamanca H., Trevisan R. et al. Human papillomavirus typing in invasive cervical cancer in Italy. Infect Agent Cancer 2006;1:9.

26. Gargiulo F., De Francesco M.A., Schreiber C. et al. Prevalence and distribution of single and multiple HPV infections in cytologically abnormal cervical samples from Italian women. Virus Res 2CC7;125:176—82.

27. Im S., Wilczynski S., Burger R., Monk B. Early stage cervical cancer containing human papillomavirus type 18 DNA have more nodal metastasis and deeper stromal invasion. Clin Cancer Res 2003;9:4145—50.

28. Tong S., Lee Y., Park J. Human papillomavirus genotype as prognostic factor in carcinoma of the uterine cervix.

Int J Gynecol Cancer 2007;17:1307—13.

29. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Любина Л.В. и др. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска

и прогноз рака шейки матки.

Вопр онкол 2010;56(12):185—90.

30. Park J., Hwang E., Park S. et al.

Physical status and expression of HPV genes in cervical cancers. Gynecol Oncol 1997;65:121-9.

31. Босш Х. Релевантность распространенности типов ВПЧ при раке шейки матки. Материалы научнопрактической конференции с международным участием «Папилломавирусная инфекция с позиции разных специальностей», Белоруссия, Гомель, 20—21 мая 2010 г. Пробл здор эколог 2010;1

(23 Прил 1):53—5.

32. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике: Справочное пособие.

Мн.: Высшая школа, 1994.

33. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

34. Вишневская Е.Е., Океанова Н.И., Шелкович С.Е. Сопоставление ближайших и отдаленных результатов комбинированного лечения эпидермо-идного и аденогенного рака шейки матки II стадии. Тезисы докладов II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000.

35. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика. Мн.: Высшая школа, 1998.

36. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Петрова Г.В. Эпидемиология гормонозависимых новообразований в России и результаты научных исследований по их диагностике

и лечению. Сиб онкол журн 2002; 3(4):109—14.

37. Hayes M.M., Matisici J.P., Chen C.-J. et al. Cytological aspects of uterine cervical adenocarcinoma, adenosquamous carcinoma and combined adenocarcinoma-squamous carcinoma: appraisal of diagnostic criteria for in situ versus invasive lesions. Cytopathology 1997;8(6):397—408.

38. Wiener H.G., Klinkbamer P., Scbenck U. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening: recommendations for cytology laboratories. Cytopathology 2007;18:67—78.

39. Meijer C.J., Berkbof J., Castle P.E. et al. Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer

screening in women 30 years and older.

Int J Cancer 2009;124(3):516—20.

40. Advisory Committee on Cancer Prevention. Eur J Cancer 2000;36:1473—8.

41. Anttila A., Ronco G., Clifford G. et al. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 European countries.

Br J Cancer 2004;91(5):935—41.

42. Saslow D., Runowicz C.D., Solomon D. et al.; American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52(6):342—62.

43. Bradley J., Barone M., Mahe C. et al. Delivering cervical cancer prevention services in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet 2005;89(Suppl 2):21—9.

44. Gakidou E., Nordhagen S., Obermeyer Z. Coverage of cervical cancer screening in 57 countries: low average levels and large inequalities. PLoS Med 2008;5(6):132.

45. Сухих Г.Т., Аполихина И.А.,

Лопатина Т.В. и др. Диагностика. Профилактика и лечение папиллома-вирусной инфекции гениталий

у женщин: Учебное пособие. М., 2010.

46. Антипов В.А., Новикова О.В., Балахонцева О.С. Органосохраняющее лечение начальных форм инвазивной аденокарциномы шейки матки.

Сиб онкол журн 2010;1(37):5—11.

47. Сухин В.С. Метастатическое поражение яичников при раке шейки матки. Онкология 2008;10(33):374—6.

48. Shimada M., Kiwaga J., Nishimura R. et al. Ovarian metastasis in carcinoma

of the uterine cervix. Gynecol Oncol 2006;101:234—7.

49. Primary surgical treatment of invasive cancer. In: Cancer of the cervix.

H.M. Singleton, J.W. Orr eds. United States: JB Lippincott Company, 1995.

50. Yada-Hashimoto N., Yamamoto T., Kamiura S. et al. Metastatic ovarian tumors: a review of 64 cases. Gynecol Oncol 2003;89(2):314—7.

51. Yamamoto R., Okamoto K., Yukiharu T. et al. A study of risk factors for ovarian metastases in stage Ib—IIIb cervical carcinoma and analysis of ovarian function after a transposition. Gynecol Oncol 2001;82(2):312—6.

52. Жаринов Г.М., Винокуров В.Л., Румянцев С.Ю. и др. Анализ причин, влияющих на эффективность лучевой терапии больных аденокарциномой шейки матки. Иероглиф 2001;

4(17):558—60.

53. Краткое руководство по лечению опухолевых заболеваний. Под ред.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

М.М. Боядзиса, П.Ф. Лебоуица,

Дж.Н. Фрейма, Т. Фодис. Пер. с англ.

Под ред. С.А. Тюляндина, И.В. Поддуб-ной. М.: Практическая медицина, 2009.

54. Бохман Я.В., Семиглазов В.Ф., Вишневский А.С., Максимов С.Я. Эпидемиологический и патогенетический полиморфизм рака органов репродуктивной системы. Материалы Российского симпозиума с международным участием «Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака». Новгород, 1994; с. 7—8.

55. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: Фолиант, 2002.

56. Davy L.M.J., Dodd T.J., Luke C.J., Roder D.M. Cervical cancer: effect of glandular cell type on prognosis, treatment and survival. Obstet Gynecol 2003; 101:38—45.

57. Takeda N., Sakuragi N., Takeda M. et al. Multivariate analysis of histopathologic prognostic factors for invasive cervical cancer treated with radical hysterectomy and systematic retroperitoneal lymphadenectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:1144—51.

58. Alfsen G.C., Kristensen G.B.,

Skovlund E. et al. Histologic subtype has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer 2001;92:2471—83.

59. Lee K.B.M., Lee J.M., Park C.Y. et al. What is the difference between squamous cell carcinoma and adenocarcinoma

of the cervix? A matched case-control study. Int J Gynecol Cancer 2006;16:1569—73.

60. Bolis P.F., Franchi M., Tenti P. Adenocarcinoma of the uterine cervix. Clinico-pathological stady. Eur J Gynaecol Oncol 1991;12:214—5.

Гинекология