CC BY-ND
18
МАЙ №5 (206)
43
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЕЗНЫХ КАНАЛЬЦЕВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
С.М. Аскерова, Ю.Е. Бирюкова
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF LACHRYMAL DUCTS INFLAMMATORY DISEASES (LITERATURE REVIEW)
S-М. Askerova, Yu-Е. Birukova ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
На основании анализа отечественных и иностранных источников литературы изложена информация о причинах возникновения и механизмах развития ка-наликулитов. Представлены сведения о методах диагностики, клинических проявлениях воспалительных заболеваний слезных канальцев. Также приводятся данные о противоречиях в вопросах выбора эффективного способа лечения ка-наликулита.
On the ground of analysis of the Russian and foreign literature sources the article expounds the information about the whence and the development mechanism for canaliculitis. The authors present the information about diagnostic techniques, clinical implications of lachrymal ducts inflammatory diseases. The data about antagonisms in choosing the effective treatment mode for canaliculitis is given.
Патология горизонтального отдела слезо-отводящих путей составляет около 50% всех причин слезотечения у взрослых и, по данным некоторых авторов, около одной трети этого количества приходится на долю забо-
леваний слезных канальцев. Патологические изменения слезных канальцев, как правило, проявляются в виде воспаления или рубцовых изменений их слизистой. Некоторые авторы утверждают, что каналикулиты (воспаление
44
ЗНиСО
МАЙ №5 (206)
слезного канальца) встречаются значительно чаще данных, приводимых в литературе [6].
Первая отечественная публикация, посвященная каналикулитам, принадлежит Ю. Шредеру (1894). Ранее в литературе ка-наликулит рассматривался как заболевание грибковой природы. Впервые описание грибкового каналикулита дал Грефе в 1854 г [2].
В последнее время все чаще развитие кана-ликулита связывают с патогенной микрофлорой, а именно актиномицетами, которые относятся к «псевдомикотическим» грамположи-тельным анаэробным микроорганизмам, способным образовывать ветвящийся мицелий.
Однако в литературе описываются и другие микробы, такие как Staphylococcus spp., Propionibacterium propionicum, Nocardia, хла-мидии, Mycobacterium chelonae, смешанная микрофлора, вызывающие воспалительные изменения слезного канальца.
Причиной каналикулитов ряд авторов называют заболевания конъюнктивы, края век, слезного мешка и носослезного протока различной этиологии [3].
В зарубежной литературе описываются многочисленные случаи воспаления слезных канальцев, развивающиеся на фоне их блокирования при синдроме сухого глаза [4].
По данным М.В. Сидоровой (2009) офтальмологи мало знакомы с клиникой грибковых и актиномикотических заболеваний слезоотво-дящих путей, что обусловливает их позднюю и часто неправильную диагностику. Процент диагностических ошибок составляет 72,4 % [5]. Поздняя постановка правильного диагноза и назначение неадекватного лечения кана-ликулита могут стать причиной таких грозных осложнений, как орбитальный целлюлит и субпериостальный абсцесс.
Уточнение диагноза проводится с учетом жалоб пациента, истории заболевания, клинических проявлений, результатов лабораторных, функциональных и инструментальных методов диагностики.
Жалобы пациента, как правило, сводятся к слезостоянию, гнойному отделяемому в конъюнктивальной полости, локальному покраснению и припухлости в области проекции слезного канальца. При сборе анамнеза заболевания и выявлении длительного применения местных антибактериальных и стероидных препаратов из-за хронических инфекционных процессов глазной поверхности, многие авторы рекомендуют исключать грибковую микрофлору в развитии каналику-
лита [5]. По мнению ряда авторов, сочетание устойчивого к местной терапии хронического фолликулярного конъюнктивита с воспалением слезоотводящих путей является показанием для определения хламидийной этиологии заболевания.
В литературе отмечаются затруднения при выделении и идентификации актиноми-цетов, а также подтверждении микотической этиологии при первичном микроскопическом исследовании. Вместе с тем имеются данные (М.В. Сидорова, 2009) о высокой информативности гистологического и цитологического методов исследования в определении акти-номицетов и грибковых культур.
В целом, данные по применению цитологического метода диагностики в отечественной дакриологии весьма скудны.
Во всех доступных источниках литературы каналикулит рассматривается исключительно как нарушение слезоотведения, что подтверждается такими функциональными методами диагностики как цветные слезо-всасывающая и слезноносовая пробы. В последних работах по дакриологии описана и доказана роль слезных канальцев в регуляции стимулирования слезопродукции, следовательно, при кана-ликулите целесообразно изучать показатели стабильности слезной пленки и образования слезной жидкости. Любое патологическое изменение слезных канальцев может способствовать изменению количества слезы как в сторону уменьшения, так и увеличения за счет усиления рефлекторной выработки слезы. При рефлекторной гиперпродукции изменяется качественный состав слезы и нарушается стабильность слезной пленки, что в свою очередь, оказывает негативное влияние на глазную поверхность.
В последнее время в зарубежной литературе большое внимание уделяется ультразвуковым методам как наиболее информативным в диагностике каналикулитов. Достоинства этих методов диагностики по сравнению со стандартными рентгенологическими исследованиями заключаются в малоинвазивности и отсутствии негативного влияния на организм пациента. Ультразвуковая биомикроскопия слезоотводящих путей позволяет без применения вискоэластиков определять диаметр слезного канальца, его патологические расширения, наличие конкрементов в просвете. Однако осмотр вертикального колена слезоот-водящих путей затруднен из-за закрывающих их костных структур.
МАЙ №5 (206)
45
В отечественной литературе данных о применении ультразвуковых методов в диагностике слезоотводящих путей найдено не было.
Отечественные авторы рекомендуют применение диафаноскопии для определения да-криолитов в просвете слезных канальцев.
В зарубежной литературе имеются единичные разрозненные сообщения, в которых указывается возможность получения непосредственной визуализации слезоотводящих путей (СОП), в т. ч. стенок и полостей слезной системы путем применения специальных приборов с тонким волоконным световодом (МиеИпег К., 1999; НепаИап J., 2000; Са1еа1еШ 'ЭД, 2002). В течение последних нескольких лет характеристики световодов для эндоскопии СОП значительно изменились в лучшую сторону. Диаметр их составляет 0,35; 0,5; 0,75; 0,89; 1,1 мм, что позволяет после предварительного расширения слезных точек вводить световоды в канальцы и осматривать с большим увеличением на мониторе всю слезоотво-дящую систему вплоть до носового устья но-сослезного протока с приемлемым качеством изображения.
Н.В. Хомякова (1994) описывает метод исследования слезоотводящей системы, в частности нижнего носового хода и устья носос-лезного протока с названием микрориноэндо-скопия с применением жесткого эндоскопа-риноскопа фирмы с диаметром наконечников 2,5-3,5 мм и углом оптики 30 градусов. Использование микроэндоскопической техники требует специальных навыков хирурга и не позволяет получить полную картину сле-зоотводящих путей при внутреннем диаметре слезного канальца меньшем, чем рабочая часть инструмента.
При углубленном эндоскопическом обследовании больных с воспалениями слезного мешка изменения устья носослезного протока обнаруживаются в 100 % случаев, по данным Н.В. Хомяковой (1994, 2005). Использование эндоскопической аппаратуры позволяет проводить эндоназальные хирургические вмешательства при сочетанной патологии горизонтального и вертикального колена сле-зоотводящих путей с минимальной травмати-зацией и кровопотерей, оценивать состояние искусственного соустья в разные сроки после хирургического вмешательства, определять причину рецидива заболевания.
Взгляды на тактику лечения хронических каналикулитов также неоднозначны. Некоторые авторы при лечении предлагают
ограничиться консервативными методами, заключающимися в интраканаликулярном введении стероидов, местном и общем применении противомикробных препаратов (Алексеев А.А., 1963; Ellis с соавт., 1963). Другие считают целесообразным проведение выскабливания слезного канальца без его вскрытия (Баранов В.И., 1996). Многие авторы отмечали положительный эффект после продольного рассечения канальца, активизации слезного канальца (Ерлышев П.А., 1958). Сторонники сочетанного лечения предлагают проводить вскрытие канальца и назначать местные и/или общие антибиотики.
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что в последнее время отмечается существенный рост внимания к ранней диагностике и лечению кана-ликулитов. Однако данные отечественной и зарубежной литературы по вопросам информативности методов диагностики и эффективности различных способов лечения несколько противоречивы.
В отечественной литературе не приводятся данные о применении ультразвуковых методов диагностики воспалительных заболеваний слезных канальцев. Диагностическая ценность дакриоэндоскопии в изучении патологии горизонтального отдела слезоотводящих путей бесспорно высока, но как любое другое исследование ее следует проводить строго по показаниям. В литературе не описываются противопоказания к проведению данной методики, хотя она бывает травматична для слизистой слезных канальцев. Определение тактики лечения каналикулита, как правило, затруднено из-за отсутствия четко описанных показаний к каждому из известных способов - хирургическому, консервативному или сочетанному.
Во всех предложенных методиках лечения каналикулит рассматривается как самостоятельное заболевание, а не как патология одного из звеньев слезной системы. В литературе не приводятся данные о состоянии слезопродуцирующего звена при воспалении слезных канальцев, мало внимания уделяется изучению активной и пассивной проходимости слезоотводящих путей. Не удалось найти статистических данных по заболеваемости каналикулитом, сочетанным с синдромом сухого глаза. В связи с этим изучение новых дополнительных методов диагностики и применение полученных результатов в выборе тактики лечения каналикулитов продолжают оставаться актуальными.
46
ЗНиСО
МАЙ №5 (206)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 4.
1. Мамбетов Е.К. Патология слезных путей и их хирургическое лечение. Алматы, 1999. 105 с.
2. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара, 2001. С. 295.
3. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Прак- 5. тическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. Минск: Белорусская наука, 2000. 191 с.
-
Fayet B, Bernard JA, Ammar J, Taylor Y, Bati E, Hurbli T, Mer C, Renard G, Pouliquen Y. Complications of punctum plug in the symptomatic treatment of dry eye //J Fr Ophtalmol. 1990; 13(3). Р. 35-42. Сидорова М.В. Диагностика и лечение ак-тиномикотических и микотических заболеваний слезоотводящих путей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
