CC BY
39
Оригинальные исследования
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.127-005.8-036.87-07-08
Газарян Г.А., Тарасеева Я.В., Газарян Л.Г., Евстратова С.Г., Макаова Ф.М., Мазанов М.Х., Нефедова Г.А., Алиджанова Х.Г., Голиков А.П.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы, 129090, г. Москва
Для корреспонденции: Газарян Георгий Арташесович — д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, зав. отд-нием неотложной клинической кардиологии с методами неинвазивной функциональной диагностики; e-mail: [email protected]
Цель исследования — оценка эффективности инвазивных стратегий лечения больных с повторным инфарктом миокарда (ИМ). У306 больных с повторным ИМ, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г., проведено сопоставление результатов трех стратегий лечения: различных видов чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), включая отсроченные, выполненные через 24—72 ч (n = 30), хирургической реваскуляризация миокарда, выполненной через 8—12 нед от начала повторного ИМ (n = 25), и консервативной терапии (n = 251). В течение 5 лет после выписки оценивали общую и сердечно-сосудистую летальность у 101 больного, леченного с применением различных стратегий. Полученные данные свидетельствуют о том, что повторный ИМ является предиктором высокого риска смерти, без проведения реперфузионной терапии ассоциируемого с высокой госпитальной и отдаленной летальностью. ЧКВ в ранние сроки повторного ИМ не исключает возможности более позднего их применения. Различные виды вмешательств, в том числе отсроченные, существенно снижают частоту развития осложнений и летального исхода, которая при невозможности их выполнения остается высокой. Вместе с тем у значительной части больных с повторным ИМ тяжесть поражения коронарного русла ограничивает возможности применения ЧКВ, определяя показания к плановой хирургической реваскуляризации миокарда. Шунтирование коронарных артерий, выполненное после рубцевания миокарда, предотвращает нарастание дисфункции левого желудочка, улучшает его сократительную функцию, увеличивает продолжительность жизни больных. Обеспечение доступности реперфузионных стратегий в виде различных видов ЧКВ и/или отсроченной хирургической реваскуляризации миокарда открывает возможности эффективного лечения больных с повторным ИМ.
Кл ючевые слова: повторный инфаркт миокарда; ранние и отсроченные чрескожные коронарные вмешательства; хирургическая реваскуляризация после рубцевания миокарда; госпитальная и отдаленная летальность.
Для цитирования: Газарян Г.А., Тарасеева Я.В., Газарян Л.Г., Евстратова С.Г., Макаова Ф.М., Мазанов М.Х., Нефедова Г.А., Алиджанова Х.Г., Голиков А.П. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с повторным инфарктом миокарда. Клин. мед. 2016; 94 (3): 183—188. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-183-188
Gazaryan G.A., Taraseyeva Ya.V., Gazaryan L.G., Yevstratova S.G., Makaova F.M., MazanovM.Kh., Nefedova G.A., Alidzhanova Kh.G., Golikov A.P.
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF PATIENTS WITH RECURRENT MYOCARDIAL INFARCTION
N.V. Sklifasovsky Research Institute of Emergency Medicine. Moscow, Russia
The aim of the study was to evaluate the efficiency of invasive strategies for the treatment of 306 patients with recurrent myocardial infarction (IM) admitted to our clinic in 2003—2007. We compared the results of three approaches: various forms of transdermal coronary interventions (TDI) including delayed (24—72 hr) ones (n=30), surgical myocardial revascularization within 8—12 weeks after the onset of recurrent myocardial infarction (n=25), and conservative therapy (n=251). Overall cardiovascular lethality was estimated during 5 years in 101 patients. It was shown that recurrent myocardial infarction is a predictor of high risk of death associated, in the absence of reperfusion therapy, with high intra-hospital and long-term lethality. TDI soon after recurrent IM does not exclude possibility of its application in a later period. Various interventions including delayed ones markedly decrease the frequency of complications and lethal outcome that remains high in their absence. At the same time, severe lesions of the coronary bed in many patients with recurrent MI limit the possibility of using TDI and should be regarded as indications for planned surgical myocardial revascularization. Coronary bypass surgery after myocardial scarring prevents progress of left ventricle dysfunction, improves its contractility and increases life expectancy. Enhanced availability of reperfusion strategies in the form of TDI and/or delayed surgical myocardial revascularization opens up new possibilities for effective treatment of recurrent MI.
Keywords: recurrent myocardial infarction; early and delayed transdermal coronary interventions; post- scarring surgical myocardial revascularization,;intra-hospital and long-term lethality.
Citation: Gazaryan G.A., Taraseeva Ya.V., Gazaryan L.G., Evstratova S.G., Makaova M.M., Mazanov M.Kh., Nefedova G.A., Alidzhanova Kh.G., Golikov A.P. Peculiarities of diagnostics and treatment of patients with recurrent myocardial infarction. Klin. med. 2016; 94 (3): 183—188 (in Russian). DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-183-188
Correspondence to: Georgy A. Gazaryan - MD, PhD, DSc, prof , academician of RAEN, head of Dpt. of Emergency Clinical Cardiology with methods of non-invasive functional diagnostics; e-mail: [email protected]
Received 19.05.15 Accepted 19.05.15
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-183-188
В отечественной медицине проблеме повторного инфаркта миокарда (ИМ) всегда уделялось большое внимание. А.Л. Мясников [1] предложил считать повторным ИМ только те поражения, которые развиваются после полного рубцевания поражений, вызванных предшествующим ИМ, а поражения, возникающие в период эволюции функциональных и морфологических изменений, относить к рецидивирующему течению ИМ. Позже появилась классификация повторного ИМ, основанная на клинико-анатомических признаках мелко- и крупноочагового поражения сердечной мышцы [2]. В нашей стране выполнено большое количество исследований, посвященных актуальным вопросам лечения больных с повторным ИМ, сопровождающимся высокой летальностью, обусловленной большой площадью поражения, часто в бассейне разных инфаркт-связанных артерий (ИСА) [3—9].
В англоязычной литературе повторный ИМ до последнего времени самостоятельно не выделялся [10— 12], а внимание акцентировалось только на рецидивирующем ИМ, как правило обусловленном ранней реокклюзией ИСА [13, 14]. Вместе с тем встречались единичные сообщения, в которых ИМ в анамнезе рассматривался как фактор высокого риска смерти (РС) при остром коронарном синдроме (ОКС) с элевацией сегмента &Г. У больных с этим признаком чаще определялись множественное поражение коронарных артерий (КА) и выраженная дисфункция левого желудочка (ЛЖ) и значительно выше была летальность [15]. Различия оказались менее выраженными при анализе данных регистра, включающего больных с ОКС, в том числе без элевации сегмента [16]. При ОКС без элевации сегмента ST РС существенно ниже, чем при ОКС с элевацией сегмента ST. Тем не менее в нашедшем широкое распространение методе количественной оценки РС по шкале Т1М1 повторный ИМ в числе независимых предикторов не рассматривается, тогда как передняя локализация ИМ, представленная элевацией в грудных отведениях, учитывается наравне с тремя другими признаками [17].
Высокий РС указывает на приверженность больных к реперфузионной терапии (РТ). При отсутствии последней 30-дневная летальность возрастает от 0,8 до 35,9% пропорционально исходному РС [17]. У больных с фармакологической реперфузией госпитальная летальность на порядок ниже, чем при безуспешном тром-болизисе. В настоящее время, когда на смену зависимой от времени тромболитической терапии (ТЛТ) пришли рентгеноэндоваскулярные ЧКВ, эффективность лечения больных с ИМ резко выросла. Вместе с тем в литературе работ по изучению их результативности у больных с повторным ИМ практически нет. Каковы исходный РС, тяжесть поражения коронарного русла, сократительная функция ЛЖ, эффектив-
Original investigations
ность РТ и плановой хирургической реваскуляризации миокарда, сопоставление эффективности различных стратегий лечения с учетом пятилетней выживаемости, — вот те вопросы, которые хотелось бы осветить, исходя из опыта диагностики и лечения повторного ИМ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовкого.
Материал и методы
Обследовано 306 больных с повторным крупноочаговым ИМ в возрасте от 31 года до 95 лет, поступивших в отдел неотложной кардиологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2003 по 2007 г. У 152 (49,5%) больных повторный ИМ был передней локализации, у 154 (51,5%) — нижней, из них у 8 с ИМ правого желудочка. У всех больных при поступлении определяли РС по шкале TIMI: учитывали количество независимых предикторов в баллах, сумму баллов сопоставляли со шкалой риска, соответствующей вероятности смерти в процентах [18]. Характеристика предикторов РС с учетом стратегии лечения представлена в табл. 1. ТЛТ была применена в первые 6 ч острого ИМ у 79 (26%) больных. Эффективность реперфузии оценивали по редукции сегмента ST, превышающей 50% от максимальной элевации, в течение 90 мин от начала ее проведения. Коронарография выполнена у 81 (26,5%) больного, из них у 25 после ТЛТ, различные виды ЧКВ в ходе одной процедуры произведены у 40 (13%) больных, из них первичные, в том числе отсроченные до 72 ч, у 22, спасительные у 5 и после успешной ТЛТ у 13. Шунтирование КА через 8—12 нед от начала повторного ИМ выполнено у 25 больных. В динамике оценивали электрокардиографические показатели общей и регионарной сократимости ЛЖ. При отсутствии электрокардиографических признаков повторного ИМ выполняли
Таблица 1. Предикторы РС по шкале TIMI у обследованных больных
Предиктор Оперированные больные (ЧКВ, n = 30) Неопери-рованные больные (n = 276) Всего (n = 306)
Возраст, годы:
старше 75 1 (3,4) 52 (19) 53 (18)
старше 65 6 (20) 93 (34) 99 (33)
Артериальная гипертония/ сахарный диабет/ишемическая болезнь сердца 30 (100) 276 (100) 306 (1 00)
Подъем сегмента вТ в отведениях У2_5, блокада левой ножки пучка Гиса 12 (40) 140 (51) 152 (50)
КППр II—IV 26 (87) 270 (98) 296 (97)
Частота сердечных сокращений более 100 в минуту 10 (33) 198 (72) 208 (68)
Артериальное давление менее 100 мм рт. ст. 6 (20) 102 (37) 108 (36)
Масса тела менее 67 кг 3 (10) 33 (12) 36 (12)
Задержка РТ более 4 ч 15 (50) 230—83 245 (80)
Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках процент.
Оригинальные исследования
сцинтиграфию миокарда. Перед выпиской больных проводили стресс-тест или суточное мониторирование ЭКГ. В течение 5 лет после выписки оценивали общую и сердечно-сосудистую летальность у 101 больного, леченного с применением различных стратегий.
Результаты и обсуждение
У 75% больных интервал между ИМ составлял от 1 мес до 5 лет, более чем в половине случаев — до 2 лет, причем превалировал ИМ в переднеперегородочной зоне, тогда как при увеличении интервала между ИМ преобладал ИМ в нижнеперегородочной области.
Электрокардиографические признаки повторного ИМ в виде элевации сегмента ST отмечены у 90% больных, патологический зубец Q и регресс зубца Я, свидетельствующие о перенесенном ранее ИМ, — у 70%. У больных без элевации сегмента ST болевой синдром, гипер-ферментемия и нарушения локальной сократимости в бассейне двух КА сочетались со сцинтиграфическими признаками ИМ. Последние имели диагностическую ценность и при астматическом варианте течения ИМ.
Среди больных с повторным передним ИМ перенесенный ранее ИМ в нижнеперегородочной зоне имел место у 80%, у остальных 20% ИМ локализовался в зоне рубцов. При повторном нижнем ИМ признаки перенесенного ИМ в противоположной зоне отмечены только у 30% больных, у остальных 70% они свидетельствовали о нижнеперегородочной локализации. Меньшая частота перенесенного ранее переднего ИМ может быть связана с особенностями васкуляризации ЛЖ; при этом ИМ в переднеперегородочной зоне, кро-воснабжаемой одной КА, по площади поражения всегда значительно больше, чем ИМ в нижнеперегородочной области, кровоснабжаемой двумя КА; большей же площади поражения, как известно, соответствует более низкая выживаемость.
С целью определения приверженности больных к РТ и сравнительной оценки эффективности различных стратегий лечения большое практическое значение придается количественной оценке исходного РС. Из обследованных нами больных с повторным ИМ каждый второй был пожилого или старческого возраста, две трети — с выраженными проявлениями острой сердечной недостаточности (СН), в том числе с частотой сердечных сокращений более 100 в минуту и систолическим АД менее 100 мм рт. ст., т.е. с предикторами РС, оцениваемыми максимальным количеством баллов по шкале Т1М1. Количество больных с высоким, средним и низким РС составило 70, 15 и 15% соответственно, вероятность 30-дневной смерти — 15%. У авторов используемого нами метода оценки РС соотношение пациентов с высоким и низким РС было обратным [17]. Это может быть связано с тем, что в исследование не включали больных с нестабильной гемодинамикой и угрозой развития кардиогенного шока.
При коронарографии, поражение двух и трех КА выявлено у 21 и 79% больных соответственно (табл. 2).
Та б л и ца 2. Состояние коронарного русла у обследованных больных
Показатель Оперированные больные (ЧКВ, п = 30) Неопери-рованные больные (п = 51) Всего (п = 81)
ИСА:
ПМЖВ 12 (40) 28 (55) 40 (49)
Правая КА 17 (57) 21 (41) 38 (47)
ОВ 1 (3) 2 (4) 3 (4)
Степень стеноза:
75—89% — — —
90—99% 14 (47) 7 (14) 21 (26)
100% 16 (53) 44 (86) 60 (74)
Изолированное
поражение КА
Поражение: — — —
двух КА 8 (27) 9 (8) 17 (21)
трех КА 22 (73) 42 (82) 64 (79)
Значимый стеноз ствола левой КА и поражение, эквивалентное стволовому, выявлены у 25 и 30% больных соответственно. Острая окклюзия и субтотальный стеноз ИСА сочетались с хронической окклюзией и протяженным стенозом двух других основных КА.
Показания к ЧКВ и хирургической реваскуляриза-ции миокарда распределились поровну. У 25% больных, однако, попытка проводниковой реканализации ИСА оказалась безуспешной, в остальных случаях различные виды ЧКВ сопровождались ускоренной эволюцией изменений ЭКГ, которая отмечена и после отсроченных вмешательств, в том числе у больных с субтотальным стенозом. Во всех случаях, кроме одного, произошло разрешение коронарной недостаточности и острой СН. Стабилизация гемодинамики в первые часы после восстановления кровотока в ИСА имела место даже у больных с артериальной гипотонией, сохраняющейся на фоне применения симпатомиметиков. При оценке нарушений сократительной функции ЛЖ в динамике обращала на себя внимание тенденция к повышению фракции выброса (ФВ) ЛЖ или отсутствие ее снижения. Выраженность дисфункции ЛЖ при поступлении зависела от локализации повторного ИМ. ФВ ЛЖ при переднем и нижнем ИМ составляла в среднем 39,5 и 44,9% соответственно. У 3 из 15 больных, перенесших различные виды ЧКВ, передний ИМ осложнился развитием аневризмы четырех верхушечных сегментов, у 2 из них этому предшествовал дискинез двух верхушечных сегментов. ЧКВ позволило предотвратить дальнейшее увеличение полости ЛЖ. Прирост ФВ ЛЖ составил в среднем 10%.
Ранний нагрузочный тест проведен у двух третей больных, перенесших ЧКВ, из них у 18 больных он был отрицательным, у 1 — положительным и еще у 1 — неадекватным. При суточном мониторировании ЭКГ эпи-
зодов ишемии не выявлено. По результатам повторного нагрузочного теста 3 больным рекомендована хирургическая реваскуляризация миокарда.
Приводим наблюдение.
Больной А., 68 лет, поступил в клинику 08.11.06 с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный нижний ИМ (08.11. 06). ЭКГ: элевация сегмента ST до 3 мм в отведениях II, III, AvF, V5 6, депрессия сегмента ST в отведениях I, AvL. РС по шкале TIMI высокий (пожилой возраст/ сахарный диабет/артериальная гипертония/ИМ с ЧКВ на передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в 2004 г. и ИМ с ЧКВ на огибающей ветви (ОВ) в 2005 г.; Killip III, систолическое АД менее 100 мм рт. ст. ТЛТ через 1 ч от начала ИМ оказалась безуспешной. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: интерстициальный отек легких. ЭКГ: акинез нижнего и заднего сегментов на базальном и среднем уровнях и гипокинез двух верхушечных сегментов, ФВ ЛЖ 46%. Коронарография через 3 ч после ТЛТ: стеноз проксимальной и средней третей ПМЖВ до 70%, рестеноз ОВ до 60% и окклюзия правой КА в дистальной трети. ЧКВ на правой КА: проводниковая реканализация, баллонная ангиопластика, стентирова-ние правой КА. Кровоток TIMI III. Проявления острой коронарной недостаточности и СН разрешились. Уско -ренная эволюция электрокардиографических признаков ИМ. Повышение ФВ ЛЖ до 50%. При суточном мониторировании ЭКГ признаков ишемии не выявлено. Через 5 лет отмечен гипокинез тех же сегментов, конечный диастолический объем ЛЖ 133 мл, конечный систолический объем ЛЖ 64 мл, ФВ ЛЖ 52%.
Приведенное наблюдение свидетельствует о прогрес-сировании атеросклероза КА у больного с повторным ИМ и сахарным диабетом и эффективности различных видов ЧКВ на ИСА с сохранением сократительной функции ЛЖ, предотвращением процессов ремоделирования ЛЖ и хирургической реваскуляризации миокарда.
В период стационарного лечения умерли 2 (6,7%) больных. У одного из них причиной смерти явилась фибрилляция желудочков через 5 сут после первичного ЧКВ. В другом наблюдении, представляющем интерес в аспекте классификации повторного ИМ, причиной смерти явился кардиогенный шок, осложнивший передний ИМ, возникший на 18-е сутки после нижнего ИМ. При экстренной коронарографии в 1-е сутки нижнего ИМ выявлены множественный стеноз всех КА, острая окклюзия ИСА задней межжелудочковой ветви, артерию не восстанавливали в связи с малым ее диаметром. При повторной экстренной коронарографии (на 18-е сутки) выявлена острая окклюзия ПМЖВ. Выполнено ЧКВ со стентированием ПМЖВ, кровоток TIMI 0. Предприняты безуспешные попытки ее восстановления ПМЖВ. Согласно определению ИМ, принятому в 2012 г., рецидивирующий и повторный ИМ разграничивают периодом рубцевания продолжительностью 28 дней [12]. На наш взгляд, помимо временного фактора, дифференциацию ИМ целесообразно проводить, исхо-
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-183-188
Original investigations
дя и из КА, ответственных за их развитие. Очевидно, что ИМ вследствие реокклюзии артерии в период рубцевания, вызванного предшествующим ИМ, как нельзя лучше отражает термин «рецидивирующий», тогда как для ИМ, обусловленного окклюзией еще одной КА, даже в период эволюции предшествующего ИМ термин «повторный» представляется более подходящим, чем «рецидивирующий».
Косвенно определить ИСА и уровень ее поражения возможно посредством использования алгоритмов анализа ЭКГ, основанных на оценке изменений сегмента ST в разных отведениях [18]. В приведенном наблюдении электрокардиографические изменения при поступлении, в том числе в виде максимальной элевации сегмента ST в нижних отведениях, свидетельствовали об инфарктсвязанной правой КА, повторная элевация сегмента ST в грудных отведениях на 18-е сутки — об инфарктсвязанной ПМЖВ. Данные коронарографии подтвердили значимость указанных артерий, ответственных за независимые ИМ в противоположных зонах, пересекающиеся в период эволюции вызванных ими функциональных и морфологических изменений.
У больных, перенесших различные виды ЧКВ, в том числе выполненные через 24—72 ч от появления симптомов, в течение последующих 5 лет после выписки летального исхода не зарегистрировано.
Таким образом, у больных с повторным ИМ в ходе одной процедуры механическое восстановление ИСА оказалось выполнимым только в 40% случаев. Вместе с тем у подавляющего большинства больных различные виды ЧКВ, в том числе выполненные через 24—72 ч после появления симптомов, позволили достичь миокар-диальной реперфузии с сохранением сократительной функции ЛЖ с предотвращением развития угрожающих жизни осложнений и летального исхода.
У 60% больных с повторным ИМ по результатам ко-ронарографии методом выбора являлась хирургическая реваскуляризации миокарда. Операция была выполнена только в половине наблюдений; в остальных случаях от операции отказались, исходя из высокого ее риска в связи с выраженной дисфункцией ЛЖ и сопутствующими заболеваниями. Сроки до операции превышали период рубцевания миокарда в 2—3 раза. Вместе с тем тяжесть поражения КА при повторном ИМ без реваскуляризации миокарда не исключает большой вероятности рецидивов ишемии, способствующих нарастанию дисфункции ЛЖ. ФВ ЛЖ перед операцией колебалась от 43 до 33%. Более чем у 50% больных конечный систолический и конечный диастолический объемы ЛЖ были значительно увеличены. Через 3 мес ФВ ЛЖ составила в среднем 42%. Умерла 1 (5%) больная. Причиной смерти явилась полиорганная недостаточность в раннем послеоперационном периоде. В течение 5 последующих лет после выписки случаев летального исхода, связанного с сердечно-сосудистыми событиями, не зарегистрировано.
Представленные данные свидетельствуют об эффективности хирургической реваскуляризации мио-
Оригинальные исследования
карда. Обращает на себя внимание тот факт, что операция выполнялась только в половине случаев, причем в сроки, значительно превышающие период завершения эволюции функциональных и морфологических изменений, вызванных повторным ИМ. При этом характер поражения КА не исключал высокую вероятность развития угрожающих жизни осложнений. В связи с этим важное значение приобретает обеспечение своевременной реваскуляризации миокарда на основании сопоставления риска и пользы операции. В литературе работ, касающихся этой сложной проблемы, практически нет. Оптимальные сроки выполнения шунтирования КА не определены даже у больных с первичным ИМ, осложненным ранней постинфарктной стенокардией. Наиболее высокий риск хирургического вмешательства имеет место в первые 48 ч, в последующие 2 нед он снижается. Очевидно, что у больных с повторным ИМ период выжидания реваскуляризации миокарда, превышающий сроки рубцевания, является необоснованным.
Бесперспективность консервативного лечения получила подтверждение при сравнительной оценке результатов лечения с таковыми у больных с РТ. Исходные показатели сократительной функции ЛЖ у больных с различными стратегиями лечения были идентичными, однако у больных без реваскуляризации миокарда в динамике отмечено нарастание дисфункции ЛЖ с формированием хронической СН. Частота аневризм при переднем ИМ составила 37%, митральная регурги-тация II—III степени выявлена у 16% больных. Ранняя постинфарктная стенокардия, нарушения ритма и проводимости, хроническая СН имели место у 50, 43 и 90% больных соответственно.
В период стационарного лечения умерли 53 (20%) пациента. Госпитальная летальность с учетом эффективности ТЛТ составила 35 и 4% соответственно (в среднем 13%), а если РТ не была проведена — 19%. Во всех случаях исходный РС по шкале TIMI был высоким. Количество повторного переднего и нижнего ИМ составило 63 и 36% соответственно. Локализация ИМ соответствовала бассейну еще одной КА, как правило кровоснабжающей противоположную зону ЛЖ. Площадь повторного и перенесенного ИМ составляла в среднем 45 и 30% соответственно, сосудистое поражение трех, двух и одной КА имело место у 84, 11 и 5% больных соответственно, из них у 10% со стенозом ствола левой КА и у 25% с поражением, эквивалентным стволовому. В 1-е сутки умерли 61% больных, на 2—5-е сутки — 20%, в последующие сроки — 19%. Наиболее частыми причинами смерти являлись отек легких (80%), в каждом третьем случае с выраженными нарушениями ритма сердца, кардиогенный шок (16%) и наружный разрыв миокарда (4%). В течение последующих 5 лет после выписки общая и сердечно-сосудистая летальность достигла 71 и 61% соответственно.
Таким образом, у больных, у которых не выполняется механическая реперфузия ИСА, повторный ИМ ассоциируется с высокой летальностью в 1-е сутки,
сохраняющейся в период всего стационарного лечения и в последующие годы наблюдения. При этом у больных после безуспешной ТЛТ летальность значительно выше, чем у больных, не получавших РТ. Если принять во внимание тот факт, что у таких больных нередко имеет место спонтанная реперфузия, а при безуспешном тромболизисе сохраняется окклюзия ИСА, то различия в показателях летальности становятся объяснимыми и подтверждают необходимость раннего выявления больных для альтернативной реперфузии. В связи с этим следует отметить, что электрокардиографические признаки фармакологической реперфу-зии являются прогностически более значимыми, чем ангиографические. Отсутствие 50% редукции сегмента ST через 90 мин после начала ТЛТ является показанием для спасительных ЧКВ [19]. Среди больных, у которых механическую реперфузию не выполняли, количество умерших за 5 лет превосходило количество выживших.
Из представленных данных следует, что повторный ИМ является предиктором высокого РС. У значительной части больных он развивается вследствие острой окклюзии еще одной КА, кровоснабжающей противоположную зону ЛЖ. Без РТ повторный ИМ ассоциируется с высокой госпитальной летальностью, сохраняющейся и в последующие годы после выписки. РТ в виде первичных и спасительных ЧКВ, в том числе через 24—72 ч при их недоступности в более ранние сроки, позволяет сохранить сократительную функцию ЛЖ, предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений и летальный исход. Вместе с тем более чем у половины больных с повторным ИМ применение РТ в виде ЧКВ ограничено тяжестью поражения коронарного русла. Множественный стеноз и окклюзии, часто с поражением основного ствола левой КА, определяют показания для шунтирования КА. Выраженность дисфункции ЛЖ повышает риск операции, однако без операции РС ассоциируется с очень высокой летальностью, в том числе в отдаленные сроки. Хирургическая реваскуляризация миокарда позволяет улучшить сократительную функцию ЛЖ, повысить толерантность к нагрузке и увеличить продолжительность жизни больных. Период ожидания операции, превышающий сроки завершения функциональных и морфологических изменений, обусловленных повторным ИМ, представляется необоснованно растянутым. Обеспечение своевременной доступности реперфузионных стратегий в виде различных рентгеноэндоваскулярных вмешательств и/или хирургической реваскуляризации расширяет возможности эффективного лечения больных с повторным ИМ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мясников А. Л. О некрозах миокарда. Кардиология. 1962; (1):
3—8.
2. Попов В.Г. Повторные инфаркты миокарда. М.: Медицина;
1971.
3. Шишкин С.С. Повторные инфаркты миокарда. М.: Медгиз;
1963.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(3) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-3-183-188
4. Быков И.И. Некоторые вопросы патогенеза повторных инфарктов миокарда. Кардиология. 1971; (10): 41—6.
5. Волкова Э.Г., Малыхина О.П., Левашов С.Ю. Повторные инфаркты миокарда: особенности изменения содержания биомаркеров и ремоделирование миокарда (исследование случай—контроль). Кардиология. 2007; (7): 26—8.
6. Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб.; 2011.
7. Негмаджонов УУ Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, клиника, диагностика и лечение: Дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск; 2011.
8. Тарасеева Я.В., Газарян Л.Г., Макаова Ф.М., Евстратова С.Г., Григорьян К.С., Алиджанова Х.Г., Газарян Г.А., Голиков А.П. Ближайшие и отдаленные результаты реперфузионной стратегии лечения повторного инфаркта миокарда. В кн.: Материалы Конгресса «Инновация и прогресс в кардиологии». Казань; 2014: 453—354.
9. Хубутия М.Ш., Газарян Г.А., Захаров И.В. Реперфузионная терапия в остром периоде инфаркта миокарда. М.: Гэотар-Ме-диа; 2010.
10. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al. Universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart. J. 2007; 28 (20): 2525—38.
11. Mendis S., Thygesen K., Kuulasmaa K. et al., Writing group on behalf of the participating experts of the WHO consultation for revision of WHO definition of myocardial infarction. World Health Organization definition of myocardial infarction: 2008—09 revision. Int. J. Epidemiol. 2011; 40: 139—46.
12. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D. Third universal definition of myocardial infarction. J. Am Coll. Cardiol. 2012; 60 (16): 1581—98.
13. Ahumada M., Cabades A., Valencia J. et al. El reinfarto como complicacion del infarto agudo de miocardio. Datos del registro PRIMVAC. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58 (1): 13—9.
14. Gibson C.M., Karha J., James D. et al. Early and long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2003 2; 42 (1): 7—16.
15. Williams D.O., Braumwald E., Knatterud G. et al. One year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction investigation (TIMI) Phase II Trial. Circulation. 1992; 85 (2): 533—42.
16. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 2345—53.
17. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17): 2031—7.
18. Fiol M., Cygankiewich I., Guindo J. et al. Evolving myocardial infarction with ST elevation: ups and downs of ST in different leads identifies the culprit artery and location of the occlusion. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2004; 9 (2): 180—6.
19. Krucoff M.W., Croll M.A., Pope J.E. et al. Continuous 12-lead ST segment recovery analysis in the TIMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time detection of failed myocardial reperfusion. Circulation. 1993; 88 (2): 437—46.
REFERENCES
1. Myasnikov A.L. About myocardial necrosis. Kardiologiya. 1962; (1): 3—8. (in Russian)
Original investigations
2. Popov V.G. Reinfarction. Moscow: Meditsina; 1971. (in Russian)
3. Shishkin S.S. Reinfarction. Moscow: Medgiz; 1963. (in Russian)
4. Bykov I.I. Some of the pathogenesis of recurrent myocardial infarction. Kardiologiya. 1971; (10): 41—6. (in Russian)
5. Volkova E.G., Malykhina O.P., Levashov S.Yu. Povtornye myocardial infarction: characteristics and changes in the content of biomarkers of myocardial remodeling (case-control study). Kardiologiya. 2007; (7): 26—8. (in Russian)
6. Yakovlev V. Risk Factors and Peculiarities of Recurrent Myocardial Infarction in Men of Different Ages Diss. St. Petersburg; 2011. (in Russian)
7. Negmadzhonov U.U. Repeated Myocardial Infarction: Risk Factors, Clinical Features, Diagnosis and Treatment: Diss. Novosibirsk; 2011. (in Russian)
8. Taraseeva Y.V., Ghazarian L.G., Makaova F.M., Evstratova S.G., Grigoryan K.S., Alidzhanova Kh.G., Yazaryan J. A., Yolikov A.P. Short- and long-term results of reperfusion treatment strategy reinfarction. In: Materials Congress «Innovation and Progress in Cardiology». Kazan'; 2014: 453. (in Russian)
9. Khubutiya M.Sh., Gazaryan G.A., Zakharov I.V. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction: Moscow; GEOTAR-Media; 2010. (in Russian)
10. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. Universal definition of myocardial infarction. Eur. Heart. J. 2007; 28 (20): 2525—38.
11. Mendis S., Thygesen K., Kuulasmaa K. et al., Writing group on behalf of the participating experts of the WHO consultation for revision of WHO definition of myocardial infarction. World Health Organization definition of myocardial infarction: 2008-09 revision. Int. J. Epidemiol. 2011; 40: 139—46.
12. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Simoons M.L., Chaitman B.R., White H.D. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 60 (16): 1581—98.
13. Ahumada M., Cabades A., Valencia J., Cebrian G., Paya E., Morillas P. et al. Reinfarction as a complication of acute myocardial infarction. PRIMVAC Registry Gata. Rev. Esp. Cardiol. 2005; 58: 13—9.
14. Gibson C.M., Karha J., James D., Morrow D.A., Cannon C.P., Giugliano R.P. et al. Early And long-term clinical outcomes associated with reinfarction following fibrinolytic administration in the Thrombolysis in Myocardial Infarction trials. J. Am. Coll. Cardiol. 2. 2003; 42 (1): 7—16.
15. Williams D.O., Braumwald E., Knatterud G. et al. One year results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction investigation (TIMI) Phase II Trial. Circulation. 1992; 85: 533—42.
16. Granger C.B., Goldberg R.J., Dabbous O. et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch. Intern. Med. 2003; 163: 2345—53.
17. Morrow D.A., Antman E.M., Charlesworth A. et al. TIMI Risk Score for ST-Elevation Myocardial Infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000; 102 (17); 2031—7.
18. Fiol M., Cygankiewich I., Guindo J. et al. Evolving myocardial infarction with ST elevation: ups and downs of ST in different leads identifies the culprit artery and location of the occlusion. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2004; 9 (2): 180—6.
19. Krucoff M.W., Croll M.A., Pope J.E. et al. Continuous 12-lead ST segment recovery analysis in the TIMI 7 study. Performance of a noninvasive method for real-time detection of failed myocardial reperfusion. Circulation. 1993; 88 (2): 437—46.
Поступила 19.05.15 Принята в печать 19.05.15
