CC BY
60В помощь практическому врачу
Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных, современное состояние проблемы
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Н.В. Жукова, Т.В. Кучеренко
Features of diagnostics and treatment of arterial hypertension in pregnant, modern condition of the problem
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Yu. A. Lutai, E.Yu. Turna, N.V. Zhukova, T.V. Kucherenko
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
Ключевые слова: Европейские рекомендации, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, беременность
Резюме
Особенности диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных, современное состояние проблемы
О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна, Н.В. Жукова, Т.В. Кучеренко
Артериальная гипертензия занимает в структуре экстрагенитальной патологии одно из центральных мест, имеет ряд важных особенностей, как в диагностике, так и в лечении, ассоциируется с рядом осложнений, неблагоприятно влияющих на прогноз матери и плода. Данные доказательной медицины, позволяющие сформулировать рекомендации по ведению данной категории пациенток, единичны. Наиболее полным международным документом, отражающим накопленный мировой опыт, являются Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов (ESC) 2018 г. по сердечно-сосудистым заболеваниям у беременных, сформулированные преимущественно на основании мнения экспертов. В 2018 г. приняты также Российские Национальные рекомендации «Диагности-
Крючкова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: kryuchkova62@ yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Ицкова Елена Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: Corpulmo@yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Лутай Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: Corpulmo@yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Турна Эльвира Юсуфовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: Corpulmo@yandex.ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Жукова Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». Контактная информация: E-mail: Corpulmo@yandex. ru, 295051, бульвар Ленина 5/7, г. Симферополь
Кучеренко Татьяна Владимировна - заведующая отделением кардиологии ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница № 7». Контактная информация: E-mail: Corpulmo@yandex.ru,ул. 60 лет Октября, 30
-Крымский терапевтический журнал-
ка и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», опирающиеся не только на мнение европейских экспертов, но и на опыт отечественных научных школ. В структуре экстрагенитальной патологии сердечно-сосудистые заболевания составляют около 10%, при этом наблюдается выраженная тенденция увеличения сердечно-сосудистого риска у беременных, что во многом обусловлено повышением возраста рожающих женщин, артериальная гипертензия является основной причиной материнской, внутриутробной и неонатальной смертности. Диагноз артериальной гипертензии у беременной женщины рекомендуется обосновывать преимущественно на основании данных офисного двукратного определения уровня АД, выделяют несколько клинических вариантов: хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, хроническая артериальная гипертензия с преэклампсией, эклампсия.
Пациенткам с хронической артериальной гипертензией для более успешного завершения предполагаемой беременности важной задачей является планирование наступления беременности и проведение прегравидной подготовки. Основными целями лечения у беременных является предупреждение возможных осложнений артериальной гипертензии, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение. Основным критерием выбора лекарственного средства для лечения артериальной гипертензии у беременных является максимальная эффективность для матери и безопасность для плода. К препаратам, которые отвечают критериям безопасности для плода, относятся метилдопа, некоторые в-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) с 12 по 36 неделю гестации в дозе 100-150 мг является эффективной мерой профилактики преэклампсии у беременных высокого риска.
Родоразрешение беременных с артериальной гипертензией в большинстве случаев осуществляется через естественные родовые пути, в послеродовом периоде рекомендуется применение тех же препаратов, что и при беременности. У пациенток с любым клиническим вариантом артериальной гипертензии во время беременности наблюдается ухудшение долгосрочного сердечно-сосудистого прогноза, увеличивается риск в пожилом возрасте таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как инсульт, ишемическая болезнь сердца. В связи с этим такая женщина подлежит в дальнейшем первичной кардиоваскулярной профилактике с акцентом на модификацию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: Европейские рекомендации, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия, беременность.
Abstract
Features of diagnostics and treatment of arterial hypertension in pregnant, modern condition of the problem
O.N. Kryuchkova, E.A. Itskova, Yu. A. Lutai, E.Yu. Turna, N.V. Zhukova, T.V. Kucherenko
Arterial hypertension occupies one of the central places in the structure of extragenital pathology, has a number of important features, both in diagnosis and in treatment, it is associated with a number of complications that adversely affect the prognosis of the mother and fetus. Evidence-based medicine data that make it possible to formulate recommendations for the management of this category of patients are rare. The most comprehensive international document reflecting the accumulated global experience is the 2018 European Cardiovascular Association (ESC) Recommendations on cardiovascular diseases in pregnant women, which are formulated mainly on the basis of expert opinion. In 2018, the Russian National Recommendations "Diagnosis and treatment of cardiovascular diseases during pregnancy" were adopted, based not only on the opinion of European experts, but also on the experience of domestic scientific schools.
In the structure of extragenital pathology, cardiovascular diseases account for about 10%, while there is a pronounced tendency of an increase in cardiovascular risk in pregnant women, which is largely due to an increase in the age of motherhood, arterial hypertension is the main cause of maternal, fetal and neonatal mortality. The diagnosis of arterial hypertension in a pregnant woman is recommended to be substantiated mainly on the basis of data from the twice determining the level of office blood pressure, there are several clinical options: chronic arterial hypertension, gestational arterial hypertension, preeclampsia, chronic arterial hypertension with preeclampsia, eclampsia. For patients with chronic arterial hypertension, for a more successful completion of the proposed pregnancy, an important task is to plan the onset of pregnancy and pregravid preparation. The main goals of treatment in pregnant women are the prevention of possible complications of arterial hypertension, the preservation of pregnancy, the normal development of the fetus and timely delivery. The main criterion for the selection of drugs for the treatment of hypertension in pregnant women is the maximum effectiveness for the mother and the safety for the fetus. The drugs that meet the safety criteria for the fetus include methyldopa, some в-blockers and calcium channel blockers. Acceptance of acetisalicylic acid (aspirin) from 12 to 36 weeks of gestation at a dose of 100-150 mg is an effective measure for the prevention of pre-eclampsia in high-risk pregnant women.
Delivery for pregnancy women with arterial hypertension in most cases is through the birth canal, in the postpartum period it is recommended to use the same drugs as during pregnancy. In patients with any clinical variant of arterial hypertension during pregnancy, deterioration in the long-term cardiovascular prognosis is observed, the risk of adverse cardiovascular events such as stroke, and coronary heart disease, increases in the elderly. In this connection, such a woman is subject to further primary cardiovascular prophylaxis with an emphasis on the modification of risk factors for cardiovascular diseases. Keywords: European recommendations, cardiovascular diseases, arterial hypertension, pregnancy.
Артериальная гипертензия (АГ) занимает в структуре экстрагенитальной патологии одно из центральных мест, имеет у беременной женщины ряд важных особенностей, как в диагностике, так и в лечении и требует особого внимания, т.к. ассоциируется с рядом осложнений, неблагоприятно влияющих на прогноз матери и плода [1]. Данных доказательной медицины, позволяющих сформулировать рекомендации по ведению данной категории пациенток, практически нет, в связи с чем, опираться на стандартные подходы Европейских рекомендаций по артериальной гипертензии 2018 г. в такой клинической ситуации достаточно сложно [2].
Наиболее полным международным документом, отражающим накопленный мировой опыт ведения беременных с АГ, являются Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов (ESC) 2018 г по сердечно-сосудистым заболеваниям у беременных, сформулированные преимущественно на основании мнения экспертов [3]. В 2018 г. приняты также Российские Национальные рекомендации «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», опирающиеся не только на мнение европейских экспертов, но и на опыт отечественных научных школ [4].
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы обусловлена тем, что в структуре экстрагенитальной патологии сердечно-сосудистые заболевания составляют около 10%, при этом наблюдается выраженная тенденция увеличения сердечно-сосудистого риска у беременных, что во многом обусловлено повышением возраста рожающих женщин. Наиболее частым сердечнососудистым заболеванием у беременных является именно артериальная гипертензия, которая по данным The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2016) регистрируется у 5-10% беременных [1]. В Российской Федерации распространенность АГ у беременных достигает 7-30% [5, 6]. Артериальная гипертензия является основной причиной материнской, внутриутробной и неона-тальной смертности. Со стороны матери наличие АГ повышает риск инсульта, острой левожелудочковой недостаточности, диссеминированного внутрисо-судистого свертывания, полиорганной недостаточности, острого почечного повреждения, кровоизли-
яния и отслойки сетчатки, акушерского кровотечения, преэклампсии и эклампсии. Со стороны плода возрастает риск плацентарной недостаточности и отслойки плаценты, задержки внутриутробного развития, недоношенности, внутриутробной гибели плода [3, 4].
Верификация диагноза
Диагноз АГ у беременной женщины рекомендуется обосновывать преимущественно на основании данных офисного двукратного определения уровня АД (АД >140/90 мм рт.ст.). По мнению европейских экспертов, данные самостоятельного измерения АД в домашних условиях или при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) не должны учитываться при постановке диагноза АГ у беременной [3]. В Российских национальных рекомендациях также основным методом верификации диагноза АГ у беременной звучит офисное измерение АД, в тоже время оговаривается, что могут быть учтены и данные домашнего измерения или СМАД при уровне АД >135/85 мм рт.ст [4].
Формулировка диагноза и классификация АГ
Формулировка диагноза и классификация АГ во время беременности существенно отличается от подходов, принятых для пациентов с АГ в целом. Выделяют следующие формы АГ при беременности:
1. Хроническая АГ (ХАГ) (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ), которая была диагностирована до наступления беременности.
Диагноз ХАГ обосновывается на основании данных анамнеза - повышения АД > 140/90 мм рт.ст. до наступления беременности или до двадцатой недели беременности. Иногда данный диагноз выставляется ретроспективно, если до 20 недели беременная не наблюдалась, и АГ впервые была выявлена уже после 20-й недели гестации, но сохраняется после родов в сроках, по Российским национальным рекомендациям, более 12 недель (по Европейским рекомендациям более 42 дней после родов). К ХАГ относятся так же случаи гипертонии «белого халата» и маскированной артериальной гипертензии.
2. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ)
ГАГ - это состояние, индуцированное беременностью, характеризуется появлением АГ впервые после 20-й недели беременности, АГ может сохраняться до 12 недель после родов (42 дней, по мнению европейских экспертов), а затем наблюдается нормализация уровня АД.
3. ХАГ, осложненная преэклампсией (ПЭ)
Диагноз ХАГ, осложненной ПЭ, устанавливается
у беременной с анамнезом, позволяющим подозревать ХАГ, при появлении протеинурии (> 0,3 г. белка в суточной моче) или при заметном увеличении ранее имевшейся протеинурии и/или появлении признаков полиорганной недостаточности.
4. Преэклампсия
ПЭ - системное осложнение беременности, которое проявляется наличием АГ, появившейся после 20-й недели гестации, в сочетании с протеинурией, в ряде случаев сопровождается симптомами полиорганной недостаточности.
5. Эклампсия
Эклампсия - приступ судорог или серия судорожных эпизодов в большинстве случаев на фоне ПЭ (реже - без предшествующего развития ПЭ).
При формулировке диагноза у беременных с ХАГ традиционно определяется стадия АГ, в зависимости от наличия признаков поражения органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний. У пациенток с ХАГ большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, при определении которого используются общепринятые для АГ подходы оценки степени повышения уровня АД, наличия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
Кроме этого, при наличии любого варианта АГ у беременной женщины в диагнозе указывается степень АГ. В отличие от общей классификации АГ, у беременных устанавливается не три, а только две степени АГ. Первая степень классифицируется, как умеренная АГ (АД > 140-159 и/или 90-109 мм рт.ст). У пациенток с АД > 160 и/или 110 мм рт.ст артериальная гипертензия классифицируется как тяжелая [3, 4].
Пациенткам с ХАГ для более успешного завершения предполагаемой беременности важной задачей является планирование наступления беременности и проведение определенной прегравидной подготовки. Основной задачей планирования беременности у пациенток с ХАГ является тщательное обследование, с целью определения степени, стадии и уровня общего сердечно-сосудистого риска, для решения вопроса возможности и безопасности вынашивания и рождения ребенка. Кроме того, необходимо провести коррекцию антигипертензивной терапии, отменив препараты, противопоказанные
при беременности. Это, прежде всего, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, эплеренон, атенолол, резерпин, дилтиазем, фелодипин. При планировании беременности также необходимо отменить статины и аспирин [3, 4].
Лечение
Подходы к лечению АГ у беременных существенно отличаются от общих рекомендаций по лечению АГ в других клинических ситуациях. Основными целями лечения АГ у беременных является предупреждение возможных осложнений АГ, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение [3, 4].
Как и в целом при АГ, у беременных могут быть использованы как немедикаментозные, так и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозное лечение гипертонии во время беременности играет ограниченную роль, рандомизированные исследования диетических вмешательств и образа жизни демонстрируют минимальное влияние на исход беременности [7]. Немедикаментозные подходы предполагают обязательный отказ от курения, достаточный ночной сон (8-10 час.) и желательно 1-2 часовой дневной сон. Умеренные аэробные физические нагрузки с осторожностью рекомендуются на протяжении всей беременности. Диета должна быть сбалансирована по составу и количеству калорий. Ограничение соли и жидкости, в отличие от общей популяции пациентов с АГ, беременным не рекомендуется. Снижение веса тела во время беременности также не рекомендуется, более важно контролировать, что бы прибавка веса не выходила за рамки физиологической нормы, у пациенток с ожирением она не должна превышать 5-9 кг [3, 4, 8].
Решение вопроса о назначении лекарственной антигипертензивной терапии зависит от клинического варианта течения АГ. При этом мнение европейских и российских экспертов в отношении критериев начала антигипертензивной терапии полностью совпадает. У пациенток с ХАГ, при условии отсутствия поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний, при умеренной АГ рекомендована выжидательная тактика и назначение лекарственной терапии должно быть рассмотрено при уровне АД > 150/95 мм рт.ст [3, 4]. Связано это с тем, что при умеренной АГ у беременных немногочисленные клинические испытания не показали пользы раннего назначения антигипер-тензивной терапии. Не было выявлено снижения риска ПЭ, преждевременных родов, рождения детей с низким весом или перинатальной смертности. Но, в тоже время было показано, что назначение анти-гипертензивной терапии при умеренной АГ предупреждает ее переход в тяжелую степень [9]. В связи с чем, у беременных с гестационной артериальной гипертензией, ХАГ, сочетающейся с поражением
органов-мишеней или ассоциированными клиническими состояниями, а также при наличии признаков преэклампсии назначение лекарственной анти-гипертензивной терапии должно быть рассмотрено при уровне АД > 140/90 мм рт.ст [3, 4].
Основным критерием выбора лекарственного средства для лечения АГ у беременных является максимальная эффективность для матери и безопасность для плода. В отличие от общих рекомендаций по лечению АГ, где превалирующая стратегия антигипертензивной терапии у большинства пациентов предусматривает стартовую двойную комбинацию препаратов, у беременных для лечения АГ всегда в качестве первой линии должна быть использована монотерапия. Причем, этот один препарат рекомендовано назначать в минимальной дозе. При отсутствии эффекта, доза препарата, выбранного для монотерапии, может быть увеличена. Если увеличение дозы не дало нужного эффекта или при плохой переносимости стартового препарата рекомендуется попробовать монотерапию с использованием препарата из другого класса анти-гипертензивных лекарственных средств. И только если и смена препарата не позволила снизить АД, может быть рассмотрена комбинация препаратов из разных классов. При выборе препаратов необходимо учитывать, что важно достигать 24-часовой контроль АД при однократном или двукратном их приеме [3, 4].
Данные доказательной медицины, позволяющие говорить об эффективности и безопасности анти-гипертензивных препаратов, при беременности крайне ограничены. Фактически единственное исследование лечения АГ во время беременности с адекватным наблюдением за рожденными детьми в среднем до 7,5 лет было выполнено около 40 лет назад с использованием а-метилдопы [10]. Этот препарат рассматривается как лекарственное средство первой линии, может быть использован, начиная с первого триместра беременности в суточной дозе 500-3000 мг, доза препарата должна быть снижена при нарушении функции почек [3, 4].
К препаратам, которые отвечают критериям безопасности для плода и также в определенной клинической ситуации могут быть использованы для лечения АГ у беременных, относятся некоторые в-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [3, 4]. Из класса блокаторов кальциевых каналов наиболее изученным в лечении АГ у беременных звучит нифедипин длительного высвобождения [11, 12], который может быть использован в суточной дозе 20-60 мг в качестве препарата как первой, так и второй линии. Кроме этого, российские эксперты допускают применение верапамила, имеющего единичные исследования применения при беременности, который может быть использован в суточной дозе 80-480 мг как антигипертензивный и антиаритмический препарат [3].
Из класса в-адреноблокаторов наиболее изученным препаратом является лабеталол, но с учетом
его отсутствия на отечественном фармакологическом рынке, национальные рекомендации 2018 г. препаратом выбора из в-адреноблокаторов рассматривают метопролола сукцинат, который может быть использован только после 12 недели беременности в суточной дозе 25-200 мг [3, 12]. В эти же сроки, в том числе при плохой переносимости метопролола сукцината, допускается применение бисопролола в суточной дозе 2,5-10 мг, менее изученного в лечении АГ у беременных. Важно учитывать, что применение метопролола сукцината и бисопролола может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах эти препараты, несмотря на высокую селективность, могут повышать риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. По мнению европейских экспертов, в-адреноблокаторы менее эффективны, чем блока-торы кальциевых каналов в лечении АГ у беременных, с учетом возможных побочных эффектов требуют тщательного подбора дозы [3, 4].
В случае, если вышеперечисленные препараты в максимальной дозе оказываются неэффективными, допускается комбинированная антигипертензив-ная терапия. Рациональной комбинацией в лечении АГ у беременных является комбинация нифеди-пина длительного действия и в-адреноблокатора. Целевой уровень АД при беременности не установлен [13].
Профилактика
С целью профилактики преэклампсии необходимо обратить внимание на признаки высокого и умеренного риска развития преэклампсии и решить вопрос о назначении медикаментозной профилактической терапии. Критерии групп риска преэклампсии по мнению европейских и российских экспертов совпадают. В группу высокого риска относятся беременные женщины с наличием АГ во время предыдущей беременности, хронической болезни почек, тяжелыми аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, антифосфо-липидный синдром) и сахарным диабетом любого типа. В категорию умеренного риска развития ПЭ отнесены женщины с первой беременностью, а также пациентки в возрасте 40 лет и старше, с многоплодной беременностью, имеющие перерыв между родами 10 и более лет, с осложненным семейным анамнезом по ПЭ, ИМТ на момент начала беременности > 35 кг/м2 [3, 4].
По мнению европейских экспертов, прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) с 12 по 36 неделю гестации в дозе 100-150 мг является эффективной мерой профилактики ПЭ у беременных высокого и умеренного риска [3]. Российские эксперты рассматривают прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) с целью профилактики ПЭ только у пациенток только высокого риска, отличается и рекомендованная доза - 75-162 мг в сутки [4]. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) рассма-
тривается как препарат, безопасный для матери и плода, не имеющий, в том числе, и тератогенных эффектов [13, 14]. Но, в то же время в Национальных рекомендациях подчеркивается, что согласно инструкции к препарату, ацетилсалициловая кислота (аспирин) противопоказана при беременности, в связи с чем ее прием возможен только при наличии информированного согласия пациентки [4].
С целью профилактики ПЭ может быть использован также дополнительный прием кальция в дозе не менее 1,0 г в сутки. Эта мера профилактики показана беременным с низким содержанием кальция в диете (менее 600 г в день) [15, 16].
В случае развития ПЭ беременная подлежит обязательной госпитализации [17]. Основным критерием ПЭ тяжелой степени является протеинурия 5,0 г/л в суточной пробе мочи или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3+" по тест-полоске. Пациентки с преэкламп-сией тяжелой степени, как и эклампсией, подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии клинического учреждения 3 уровня. Решение вопроса необходимости досрочного родоразрешения при тяжелой ПЭ проводится при стабилизации состояния матери и проведении профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
ПЭ умеренной степени тяжести подлежит госпитализации в отделения патологии беременности учреждений 2-3 уровня. Решение вопроса о досрочном родоразрешении рассматривается при ухудшении состояния матери или плода. При развитии ПЭ, кроме рекомендованной при беременности анти-гипертензивной терапии, с целью профилактики и лечения судорог используется внутривенное введения магния сульфата [17, 18, 19].
Родоразрешение беременных с АГ в большинстве случаев осуществляется через естественные родовые пути, антигипертензивная терапия должна быть продолжена и в день родов. С целью эффективного обезболивания родов и дополнительного гипотензивного эффекта может быть использована эпидуральная анестезия. У пациенток с недостаточным снижением АД во время родов может быть рассмотрено исключение потужного периода [3, 4].
В послеродовом периоде для лечения АГ рекомендуется применение тех же препаратов, что и при беременности. При этом у большинства пациенток есть возможность кормления грудью, т.к. при АГ без поражения органов мишеней или ассоциированных клинических состояний до уровня АД 150/95 мм рт.ст антигипертензивная терапия не проводится, а при уровне АД 150/95-179/109 мм рт.ст используются только низкие дозы препаратов. При уровне АД >180/110 мм рт.ст, а так же при наличии поражения органов- мишеней или ассоциированных клинических состояний, учитывая высокий сердечно-сосудистый риск, необходимо достижение стандартного целевого уровня, для чего используется комбинированная антигипертензивная терапия и в большинстве случаев прерывается лактация. Если
АГ не исчезает в сроке свыше 12 недель после родов - пациентка подлежит тщательному обследованию, наблюдению и лечению у терапевта, кардиолога, возможно, нефролога [3, 4].
У пациенток с АГ во время беременности при наступлении следующей беременности наблюдается высокий риск рецидива АГ, причем, чем раньше АГ развилась при беременности, тем будет выше ее риск при последующей беременности. У пациенток с любым клиническим вариантом АГ во время беременности наблюдается ухудшение долгосрочного сердечно-сосудистого прогноза, увеличивается риск в пожилом возрасте таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как инсульт, ишеми-ческая болезнь сердца. В связи с чем, такая женщина подлежит в дальнейшем первичной кардиоваску-лярной профилактике с акцентом на модификацию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4, 20].
Литература
1. Magee LA, Von Dadelszen P, Stones W, MathaiM. The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension: An Evidence-based Guide to Monitoring, Prevention and Management. Front Cover. Global Library of Women's Medicine. London, 2016. 456p.
2. Bryan Williams, Giuseppe Mancia. Wilko Spiering etc. / 2018 ESC/ ESH Guidelines for the management of arterial hypertension // European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021—3104.
3. Vera Regitz-Zagrosek, Jolien W Roos-Hesselink, Johann Bauersachs et al. / 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal, Volume 39, Issue 34, 7 September 2018, Pages 3165-3241.
4. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал 2018, 3 (155): 91-134.
5. АдамянЛ.В., Артымук Н.В., Башмакова Н.В. и др. Гипертен-зивные расстройства во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации (протоколы лечения) // М.: 2016, 72 с.
6. Стрюк Р.И., Берт СА, Филиппова М.П. и др. Сердечно-сосудистые заболевания и ассоциированные с ними коморбидные состояния как факторы, определяющие неблагоприятные перинатальные исходы при беременности — анализ данных регистра беременных "БЕРЕГ"// Тер. Архив. 2018; 1 (90): 9-16.
7. Dodd J.M., Turnbull D., McPhee A.J., Deussen A.R., Grivell R.M. Antenatal lifestyle advice for women who are overweight or obese: LIMIT randomised trial. BMJ. 2014; 348: g1285.
8. Rasmussen KM, Abrams B, Bodnar LM, et al. Recommendations for weight gain during pregnancy in the context of the obesity epidemic. Obstet.
Gynecol. 20101116 (5):1191.
9. Magee LA, von Dadels^en P., Singer J., LeeT., Rey E., Ross S., As%talos E. The CHIPS randomized controlled trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study): Is severe hypertension just an elevated blood pressure? Hypertension. 2016; 68: 1153—1159.
10. Redman C.W. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy. Lancet. 1976; 2: 753—756.
11. Shekhar S., Gupta N., Kirubakaran R., Pareek P.Oralnifedipine versus intravenous labetalol for severe hypertension duringpregnancy: A systematic review and meta-analysis. BJ0G.2016; 123: 40—47.
12. Clark S.M., Dunn H.E., Hankin G. DA review of oral labetalol and nifedipine in mild to moderate hypertension in pregnancy. Semin Perinatol. 2015; 39:548—555. JF F& J
13. Pieper P.G., Balci A/, Aarnoudse J. G.,Kampman MA.,Sollie KM. Uteroplacental blood flow, cardiac function, and pregnancy outcome in women with congenital heart disease. Circulation.2013; 128: 2478—2487.
14. Pieper P.G. Use of medication for cardiovascular disease duringpregnancy. Nat Rev Cardiol 2015; 12: 718—729.
15. Hofmeyr G.J., Lawrie TA., Atallah A.N., et al. Calcium supplementation duringpregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 6: CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub4.
16. Радзинский В.Е. Прегравидарная подготовка: клинический протокол.
М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016. 80 с.
17. Артымук И.В., Ъелокриницкая Т.Е., Братищев И.В. и др. Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях: клинические рекомендации (Протокол лечения). Медицинский алфавит
18. Клинические протоколы ведения пациентов по специальности "Акушерство и гинекология". Ч. 2 / под ред. И. Е. Зазерской. СПб.: Эко-вектор, 2016. 344 с.
19. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of PreEclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organisation; 2011.
20. Wilkins-Haug L, ThomasA, Celi A. Recognition by Women's Health Care Providers oj LongTerm Cardiovascular Disease Risk After Preeclampsia. Obstetrics & Gynecology. 2015; 125 (6): 1287-92.
