CC BY
11
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
группе) что соответствовало I степени внутрибрюш-ной гипертензии. На 3 сутки у больных основной группы наблюдалось достоверное (1=2,61, р<0,05) улучшение показателей внутрибрюшного давления до 12,2±0,2 мм рт. ст. У 50 пациентов этой группы удалось предупредить начинающийся парез ЖКТ и разрешить его в течение 18 часов. У больных контрольной группы парез был ликвидирован не менее чем в течение 48 часов. У 16 (26,7%) больных основной группы в послеоперационном периоде по поводу дыхательной недостаточности проводилась респираторная поддержка - продлённая ИВЛ, длительность которой составила 4,1±0,54 ч, а в контрольной группе 24 (46,2%) больных находились на продленной ИВЛ в течение 9,2±0,41 ч (1=7,52, р<0,05).
В основной группе пневмония развилась у 5 (7.8%) больных, в контрольной у 18 (32,8%) (х2=5,52, р<0,05).
В основной группе практически не было специфических осложнений. Лишь у 4 (6,7%) больных было нагноение лапаротомной раны. В контрольной группе осложнения отмечались у 22 (42,3%) больных (х2=9,93,
р<0,05): нагноение послеоперационной раны у 7 пациентов, эвентрация - у 3, абсцесс брюшной полости - у 3, продолжающий перитонит - у 5, несостоятельность меж кишечного анастомоза - у 4.
Полиорганные нарушения (гепатонефропатия, энцефалопатия, синдром эндогенной интоксикации) развились у 6 (9,3%) больных основной группы после операции по поводу распространенного перитонита опухолевой этиологии. В контрольной группе полиорганные нарушения наблюдались у 14 (25,0%) пациентов (х2=2,72, р<0,05). Летальные исходы в основной группе наблюдались у 4 (6,3%) пациентов, в контрольной группе - у 14 (25,0%) (х2=4.24, р<0,05). Сроки пребывания в стационаре больных основной группы - 10,2±0,61 дня, контрольной - 14,7±0,75 дня (1=4,65, р<0,05).
Таким образом, своевременное измерение ВБД в послеоперационном периоде у больных с распространенным перитонитом различной этиологии позволили предупредить развитие органных нарушений, уменьшить развитие гнойно-септических осложнений и количество послеоперационных летальных исходов.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИИ ДИАФРАГМЫ
Алтиев Б.К., Гулямов Б.Т., Щукуров Б.И., Кучкаров О.О. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В данном сообщении систематизируются наши подходы к ведению больных с посттравматическими диафрагмальными грыжами.
В период с 2001 по 2012 гг. в РНЦЭМП оперированы 12 больных в возрасте от 29 до 61 года с диагнозом «посттравматические грыжи диафрагмы». Мужчин было 9, женщин - 3. Посттравматические грыжи диафрагмы слева диагностированы у 11, справа - у 1 травмированного.
Основной причиной повреждения (9 человек -75,0%) явилась автодорожная травма, 2 человека пострадали при падении с высоты, у одной женщины в анамнезе было колото-резаное ранение левой половины грудной клетки.
Пострадавшим при поступлении осуществлялось инструментальное обследование: динамическая рентгенография органов грудной клетки (12), ультрасоно-графия органов брюшной полости (12), мультиспираль-ная компьютерная томография груди и живота (2), а также в 5 случаях была выполнена диагностическая торакоскопия.
Сложность проблемы диагностики разрывов диафрагмы в остром периоде травматической болезни заключается в том, что патогномоничные симптомы развиваются только после дислокации органов брюшной полости в плевральную полость. Такое перемещение обычно возникает в ближайшие часы или дни после травмы при обширных разрывах диафрагмы, что и наблюдалось у 8 наших больных, остальные 4 пациента поступили в отдаленные периоды после травмы с клиникой ущемленной диафрагмальной грыжи.
Из 8 травмированных разрывы диафрагмы длиной от 3 до 5 см обнаружены у 5, у остальных 3 пострадавших были обширные поперечные линейные разрывы
длиной от 15 до 20 см, проходившие через сухожильный центр.
Хирургическим доступом выбора при постравмати-ческих диафрагмальных грыжах является верхнесрединная лапаротомия. В двух случаях операция была начата левосторонней торакотомией, но из-за сложности вправления содержимого грыжи в брюшную полость и невозможности полноценной оценки жизнеспособности ущемленного органа через этот доступ нам пришлось прибегнуть к дополнительной лапаро-томии.
При наличии постравматического дефекта диафрагмы во всех случаях мы наблюдали перемещению в плевральную полость пряди большого сальника, часто
- желудка (7), нередко - ободочной кишки (4) и селезенки (2), в одном случае - тонкой кишки.
После низведения органов брюшной полости резекция сальника выполнена 4 больным, спленэктомия
- 1, клиновидная резекция желудка - 1, резекция У желудка - 1, резекция поперечно-ободочной кишки с наложением трансверзостомы - 1 пациенту. Пластику диафрагмы выполняли узловыми П-образными швами.
В раннем послеоперационном периоде умерли 2 (16,7%) больных: в одном случае причиной летального исхода был сепсис на фоне вялотекущего перитонита и эмпиемы плевры; в другом - ТЭЛА.
Таким образом, результаты хирургического лечения больных с постравматическими диафрагмальными грыжами в настоящее время не могут считаться удовлетворительными. Поэтому вопросы профилактики, ранней дифференциальной диагностики и своевременного оперативного лечения этой категории пациентов сохраняют свою актуальность.
52
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
