CC BY
12
Орипнальна стаття = Original article = Оригинальная статья
DOI: https://doi.org/10.25305/unj.153091
Особливосп дiагностики та xipypri4Horo лiкування гострого дислокацiйного синдрому у хворих з внутршньочерепними кiстозними менiнгiомами
Цзян Лун 1, Кваша М.С.1, Герасенко К.М.1, Робак О.П.2, Дмитрова Н.Ю.3, 1ванович 1.М.3
1 Вщдтення позамозкових пухлин, 1нститут нейрохiрурrïï iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вщдтення нейрорентгенологп, 1нститут нейрохiрурrïï iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
3 Вщдтення штенсивноТ терапп та анестезюлоги № 2, 1нститут нейрохiрургiï iM. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни, КиТв, УкраТна
Над1йшла до редакцп 27.12.2018 Прийнята до публ1кацП 14.02.2019
Адреса для листування:
Лун Цзян, Вддлення позамозкових пухлин, 1нститут нейрох1рург1У ¡м. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраУни, вул. Платона Майбороди, 32, Ки/в, УкраУна, 04050, e-mail: jianglongdehuc@163.com
Мета: визначити особливосп дiагностики i клМчного nepe6iry дислокацшного синдрому (ДС) у хворих з юстозними меншпомами головного мозку (КМГМ) залежно вщ форми та ступеня дислокаци мозку, а також методи Тх хiрурпчноT корекци.
Матерiали i методи. Проведено клiнiчнi та шструментальш обстеження, а також хiрургiчне лкування 38 (100%) хворих з КМГМ, як перебували на стацiонарному л^уванш у вiддiленнi позамозкових пухлин ДУ «1нститут нейрохiрургiT iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни» в 2010-2017 рр. Серед пащен^в переважали жшки (26). У 30 (78,94%) пащен^в мав м^це гострий ДС до операци, у 18 (47,36%) - тсля операцiT. Критерiями вiдбору хворих у дослщження були: наявнiсть ДС при КМГМ, вк вiд 20 до 70 роюв, вiдсутнiсть черепно-мозкових травм, абсцеав i соматичноТ патологи. Вивчали результати л^ування хворих з ДС у тсляоперацшний перiод залежно вщ форми та ступеня ДС.
Результати. При цингулярнш формi дислокаци добрi результати лiкування вiдзначено в 73,4% спостережень. При скронево-тенторiальнiй дислокаци результати лкування були незадовiльними в 35,78% випадках, а при скронево-тенторiальнiй i форамiнальнiй дислокацiT - майже в уах випадках.
Висновки. Профтактика дислокацiйних ускладнень полягае в зниженш внутрiшньочерепного тиску, лiквiдацiT вклинення структур великого мозку шляхом радикального видалення КМГМ з використанням сучасних хiрургiчних технологш та патогенетично обгунтовано!' ранньо!' комплексноT медикаментозноT iнтенсивноT терапiT.
Ключовi слова: дислокац/йний синдром; к/стозн/ мен/нпоми головного мозку; диагностика; х/рурпчне л/кування
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(1):32-39
Features of diagnosis and surgical treatment of acute dislocation syndrome in patients with intracranial cystic meningiomas
Long Jiang1, Mikhail S. Kvasha1, Kostyantyn M. Herasenko 1 Oleg P. Robak2, Natalia Y. Dmitrieva3, Inna M. Ivanovich3
1 Extracerebral Tumor Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
2 Neuroradiology Department, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
3 Department of Anesthesiology and Intensive Care No 2, Romodanov Neurosurgery Institute, Kyiv, Ukraine
Received: 27 December 2018 Accepted: 14 February 2019
Address for correspondence:
Long Jiang, Extracerebral Tumor Department, Romodanov Neurosurgery Institute, 32 Platona Mayborody st., Kyiv, Ukraine, 04050, e-mail: jianglongdehuc@163.com
Objective: to determine the peculiarities of diagnosis, the clinical course of dislocation syndrome (DS) in patients with cystic meningiomas, depending on the shape and degree of brain dislocation and methods of their surgical treatment.
Research objectives: to study the results of treatment of patients with DS in the postoperative period, depending on the form and degree of DS. Materials and methods. There have been conducted clinical and instrumental examinations, as well as surgical treatment of 38 (100 %) patients with cystic meningiomas, who were hospitalized to the Department of Non-Cerebral Tumors and Endoscopic Neurosurgery, State Institution of Romodanov Neurosurgery Institute of NAMS of Ukraine, in 2010-2017. Thirty (78.94 %) patients had acute DS before the operation and 18 (47.36 %) patients experienced it in the postoperative period. The selection criteria for patients was DS along with cystic meningiomas aged 20 to 70 years old, without combined TBI, abscesses and somatic pathology. The female patients 2.1-fold prevailed (26:12) over the male patients.
Results. In the case of the cingular dislocation, good treatment results occurred in 73.4 % of cases. With temporal tentorial dislocation, in 35.78 % of cases the results of treatment were negative, and with temporo-tentorial
Copyright © 2019 Long Jiang, Mikhail S. Kvasha, Kostyantyn M. Herasenko, Oleg P. Robak, Natalia Y. Dmitrieva, Inna M. Ivanovich
[icti (D 1 wor'<'s licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^^gnJ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/
and foraminal dislocations the results of treatment were negative in almost 100 % of cases.
Conclusions. The dislocation complications could be prevented with methods reducing elevated intracranial pressure, eliminating the insertion of structures of the great brain by radical removal of cystic meningiomas using modern surgical technologies and modern pathogenetic early complex drug intensive care. Key words: dislocation syndrome; cystic meningiomas; diagnosis; surgical treatment
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(1):32-39
Особенности диагностики и хирургического лечения острого дислокационного синдрома у больных с внутричерепными кистозными менингиомами
Цзян Лун1, Кваша М.С.1, Герасенко К.М.1, Робак А.П.2, Дмитриева Н.Ю.3, Иванович И.М.3
1 Отделение внемозговых опухолей, Институт нейрохирургии
им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
2 Отделение нейрорентгенологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
3 Отделение интенсивной терапии и анестезиологии № 2, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Поступила в редакцию 27.12.2018 Принята к публикации 14.02.2019
Адрес для переписки:
Лун Цзян, Отделение внемозговых опухолей, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, ул. Платона Майбороды, 32, Киев, Украина, 04050, e-mail: jianglongdehuc@163.com
Цель: определить особенности диагностики и клинического течения дислокационного синдрома (ДС) у больных с кистозными менингиомами головного мозга (КМГМ) в зависимости от формы и степени дислокации мозга, а также методы их хирургической коррекции. Материалы и методы. Проведены клинические и инструментальные обследования, а также хирургическое лечение 38 (100%) больных с КМГМ, которые находились на стационарном лечении в отделении внемозговых опухолей ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины» в 2010-2017 гг. Среди пациентов преобладали женщины (26). У 30 (78,94%) пациентов имел место острый ДС до операции, у 18 (47,36%)
- после операции. Критериями отбора больных в исследование были: наличие ДС при КМГМ, возраст от 20 до 70 лет, отсутствие черепно-мозговых травм, абсцессов и соматической патологии. Изучали результаты лечения больных с ДС в послеоперационный период в зависимости от формы и степени ДС.
Результаты. При цингулярний форме дислокации хорошие результаты лечения отмечены в 73,4% наблюдений. При височно-тенториальной дислокации результаты лечения были неудовлетворительными в 35,78% случаев, а при височно-тенториальной и фораминальной дислокации
- почти во всех случаях.
Виводы. Профилактика дислокационных осложнений заключается в снижении внутричерепного давления, ликвидации вклинения структур большого мозга путем радикального удаления КМГМ с использованием современных хирургических технологий и патогенетически обоснованной ранней комплексной медикаментозной интенсивной терапии. Ключевые слова: дислокационный синдром; кистозные менингиомы головного мозга; диагностика; хирургическое лечение
Ukrainian Neurosurgical Journal. 2019;25(1):32-39
Вступ
Устхи нейроонкологп та збтьшення тривалосп життя онколопчних хворих призвели до збтьшення кшькосл меншпом головного мозку (МГМ), зокрема юстозних МГМ (КМГМ) [1,2,3]. Па^енти з КМГМ за-звичай не потребують екстреноТ хiрурпчноT допомоги, але е ситуаци, в яких така допомога може врятувати життя хворому: тдвищення внутршньочерепного тиску (ВЧТ) та змщення структур ГМ з наступним стисненням його в природних отворах черепа (дис-локацшний синдром (ДС)). Змщення мозку виникае не лише внаслщок тиску пухлини, яка обмежуе порожнину черепа, а i гостро, iнодi - миттево, при випорожненш юсти КМГМ з виникненням редислока-ци, як тд час хiрургiчного втручання, так i в раннш тсляоперацшний перюд. Важливу роль у патогенезi ДС та редислокаци в^грае збтьшення об'ему мозку внаслщок порушень крово- i л^вороциркуляцп та пов'язаного з цим прогресивно наростаючого набряку
мозку. Змщеш частини мозку тиснуть на кровоносш судини i блокують шляхи вщтоку л^вору внаслщок чого поглиблюеться розвиток набряку мозку, що призводить до розвитку ДС.
Таким чином, ДС - це змщення твкуль ГМ або мо-зочку в горизонтальному або акаальному напрямку, яке спричиняе комплекс клЫчних i морфолопчних виявiв унаслщок стиснення стовбурових вщд^в мозку з вторинним порушенням загальноТ та локальноТ крово- i лквороциркуляци.
Внутршньочерепна гiпертензiя (ВЧГ) та дисло-кащя структур ГМ при КМГМ е важливою ланкою патогенезу ДС i часто е основною причиною попр-шення стану та нав^ь летального наслщку в раннш тсляоперацшний перюд [4,5].
При зменшенш резервних лкворних просторiв виникають рiзнi градiенти ВЧТ, що призводить до змщення мозкових структур, деформацп i стиснення мозку [6]. Здебтьшого ДС при КМГМ розвиваеться
за короткий промiжок часу (в штраоперацшний або раннш тсляоперацшний перюд), що створюе безпо-середню загрозу життю пацiента i потребуе надання екстреноТ адекватноТ медичноТ допомоги [7,8].
Лiкування ДС у хворих з КМГМ е надзвичайно складним i невиршеним питанням через вщсутшсть загальновизнаноТ тактики ведення та лкування хворих [3]. Аналiз даних сучасноТ лiтератури, присвяченоТ проблемi лiкування КМГМ з ДС, виявив вщсутнють единих стандартiв щодо усунення дислокаци мозку i внаслiдок цього збереження високого рiвня леталь-ност [9,10].
Мета: визначити особливостi дiагностики i клЫч-ного перебiгу дислокацшного синдрому у хворих з юстозними менiнгiомами ГМ залежно вiд форми та ступеня дислокаци мозку, а також методи Тх хiрур-пчно'Т корекцiT.
Завдання дослiдження:
1) визначити форму та стутнь дислокацiT мозку залежно вщ локалiзацiT КМГМ у раннш тсляоперацшний перюд;
2) визначити методи хiрургiчноT корекцп ДС у хворих з КМГМ;
3) вивчити результати л^ування хворих з ДС у тсляоперацшний перюд залежно вщ форми та ступеня ДС.
Матерiали i методи
Проведено кл^чш та Ыструментальш обстеження, а також хiрургiчне лкування 38 (100%) хворих з КМГМ, яю перебували на стацiонарному лкуванш у вiддiленнi позамозкових пухлин ДУ «1нститут нейрохiрургiT iм. акад. А.П. Ромоданова НАМН УкраТни» в 2010-2017 рр. Серед пащен^в кiлькiсть жшок була в 2,1 разу бшьшою, нiж чоловiкiв (вiдповiдно 26 та 12 оаб). У 30 (78,94%) пащен^в мав мiсце гострий ДС до операци, у 18 (47,36%) - у тсляоперацшний перюд. Критерiями вщбору хворих у дослiдження були: наявнють ДС при КМГМ, вк вiд 20 до 70 роюв, вiдсутнiсть черепно-моз-кових травм, абсцеав i соматичноТ патологи.
Розмiри КМГМ, особливо ТТ кiстозноT частини, мають важливе значення для розвитку ДС. У разi великого та пгантського розмiру кiсти, на частку якоТ припадало 65-75% об'ему КМГМ, спорожнення ТТ тд час першого етапу операцiT - створення резервного простору за рахунок видалення юстозноТ рщини при видаленнi КМГМ у 3 випадках призвело до попршення стану патента внаслiдок гострого розвитку ДС.
На вщмшу вiд захiдних краТн, у нашу клiнiку в 30% випадюв госпiталiзовано хворих з КМГМ великого (5-8 см у дiаметрi) i гiгантського (понад 8 см) розмiру.
Поява сучасних методiв нейровiзуалiзацiT значно полегшила дiагностику штракрашальних захворю-вань i прогноз розвитку ДС у патента. Знання клЫч-них виявiв форм дислокацiT та способiв Тх корекцiT е необхщним для клiнiцистiв i особливо нейрохiрургiв. Слiд пам'ятати, що при дислокаци ГМ у нейроонко-логiчних хворих, особливо з КМГМ, лише рання та правильна дiагностика, своечасно виконане i адек-ватне хiрургiчне втручання дають змогу запоб^ти смертi патента.
До змiщення мозку i появи ДС призводили КМГМ pi3HOï пстоструктури, найчастiше - анапластичнi (n=10 в), атиповi (n=7) i менiнготелiальнi, або типовi (n=7), на частку яких припадало 57,8% вщ ycix первинних КМГМ. Через особливост архiтектонiки судин цього виду пухлин у них частше траплялися крововиливи (25%), що спричиняло рiзке збтьшення об'ему пухлини i швидкий розвиток ДС як до операци, так i тсля [11].
З появою таких методiв нейровiзуалiзацiï, як комп'ютерна (КТ) i магштно-резонансна томографiя (МРТ), котрi на ранньому етат дають змогу вид^ити групу ризику (великi розмiри пухлин, особливо при локалiзацiï в скроневш дiлянцi, виразний перифокальний набряк, пухлини супра-субтенторiальноï локалiзацiï i задньо!' черепноï ямки, виразна оклюзiйна гiдроцефалiя), значно рiдше трапляеться ДС - у 7-10% випадюв [1,7]. Однак у кожному випадку ДС, тдтвердженого КТ- чи МР-даними, слщ вживати невiдкладних заходiв для врятування життя патента.
Для оцiнки форми i ступеня ДС застосовували таю ознаки: рiвень пригшчення свiдомостi за шкалою ком Глазго [12], загальномозкова та вогнищева симптоматика, частота дихання, пульс, артерiальний тиск.
1нструментальне обстеження передбачало проведення КТ i/або МРТ ГМ. КТ-дослщження виконано всiм пацiентам на стральному мультизрiзовому томографi (26 патентам - з товщиною зрiзу 5,0 мм), МРТ (0,4 Тл) у режимi Т1, Т2 i FLAIR, саптальнш, акаальнш та фронтальнiй площинах - 25 (Рис. 1-4).
З конвекситальними КМГМ було 18 (47,36%) па-шен^в, з парасагiтальними - 14 (36,84%), з базаль-ними - 6 (15,80%).
Повторне (тсля видалення КМГМ) оператив-не втручання проведено 7 (18,42%) хворим. Ще 7 (18,42%) патентам - консервативне лкування через попршення стану тд час операци та в раннш тсляоперацшний перюд.
При проведены оперативного л^ування методи трепанацп черепа та оперативш доступи залежа-ли вщ зони похiдного росту, поширення, напрямку росту КМГМ, локалiзацiï пiсляоперацiйного вогнища i ступеня ДС.
Визначено характеры КТ- i МРТ-ознаки рiзних варiантiв КМГМ i проведено Тх порiвняння з псевдо-юстозними МГМ у пацiентiв з ДС (Табл. 1).
Локалiзацiя КМГМ також не лише в^гравала важливу роль у розвитку ДС, а i часто визначала тип ДС.
Серед дислокацш мозку видтяли випинання, вклинення та защемлення, при якому на основi змiщеноï частини мозку формувалась странгуляцiйна борозна в результат стиснення гострим краем твердо! мозковоï оболонки.
1з варiантiв дислокацiй мозку найбiльше значення мали таю:
1. Супратенторiальне змiщення мозку:
а) бiчне змiщення пiд великий серпоподiбний паросток (n=11);
б) акаальне низхiдне (n = 6);
в) змiщення скронево: частки в отвiр мозочкового намету (n=8).
4.
contrast
Рис. 1. МРТ (Т1-зважене зображення з тдсиленням). Дислокашя мозку у хворого з юстозною меншпомою головного мозку до операци
Рис. 2. МРТ (Т1-зважене зображення). Повний регрес дислокаци мозку пiсля операцiT
Рис. 3. МРТ (Т2-зважене зображення). Дислокацiя мозку у хворого з юстозною меншпомою головного мозку до операци
Рис. 4. МРТ (FLAIR). Повний регрес дислокаци мозку тсля операци
Таблиця 1. Комп'ютерш та магштно-резонансш томографiчнi ознаки юстозних та псевдокiстозних меншпом головного мозку
Томографiчнi ознаки (КТ та МРТ) Юстозш менiнгiоми (n=38) Псевдоюстозш меншпоми (n=38) Разом (n=76)
Багатокамерна-юста, роздтена перетинками 33 (86,84%)* - 33 (43,42%)
Однокамерна кiста 8 (21,05%)* 30 (78,95%) 38 (50,00%)
Нерiвнiсть контуру стшки кiсти 7 (18,42%) 5 (13,16%) 12 (15,79%)
Додатковi структури в порожниш кiсти 33 (86,84%)* 6 (15,79%) 39 (51,32%)
Накопичення контрасту 27 (71,05%)* - 27 (35,53%)
Контрастування стшки юсти 3 (7,89%) 1 (2,63%) 4 (5,26%)
Кальцифiкацiя стiнки i внутрiшнiх структур кiсти 6 (15,79%)* - 6 (7,89%)
Розширення лквороносних просторiв - 16 (42,11%)* 16 (21,05%)
Атрофiя i фiброз паренхiми головного мозку 9 (23,68%) 30 (78,95%)* 39 (51,32%)
Кальцифiкацiя паренхiми головного мозку - 12 (31,58%)* 12 (15,79%)
Примтка: *Вщмшност статистично значущi (p<0,05).
2. Субтенторiальне змщення мозку:
а) змщення мозочка в потилично-шийну дуральну лiйку (n=2);
б) змщення висхiдне мозочка в отвiр мозочкового намету (n=3).
Найчастiше (в 11 пащен^в) мало мiсце бiчне змiщення мозку пiд великий серпоподiбний паросток (вклинення поясноТ звивини). В протилежний бк змщу-валися вщдши мозку, розташованi мiж вiльним краем великого серпоподiбного паростка i основою черепа. Дно III шлуночка утримувалося на м^ц воронкою гiпофiза, через це великий та промiжний мозок змщувалися дугою мiж краем великого серпоподiбного паростка i дном III шлуночка. Це призводило до стиснення та змщення внутршых вен мозку. Небезпека вклинення поясноТ звивини полягала в стисненш судин мозку (особливо передньоТ мозковоТ артерiТ) на боц вклинення. Цей вид дислокацiТ спостертали при бiльшостi пухлин (найчастiше конвекситальних КМГМ великого розмiру), розташованих у лобнш та тiм'янiй частках, а також на межi скроневоТ, ^м'яноТ та потиличноТ часток.
Клiнiчна картина змщення мозку пiд великий серпоподiбний паросток була такою:
1) нерiвномiрний гемiпарез та гемiгiпестезiя (внаслiдок стиснення перикальозноТ артерiТ);
2) контралатеральнi вогнищу хватальний рефлекс i рефлекси орального автоматизму (стиснення та iшемiя лобноТ частки);
3) гемiатаксiя на протилежному боц (ушкодження лобно-мозочкового шляху);
4) психiчнi розлади при ураженнi лобових часток (дезорiентацiя, порушення пам'ятi, сплуташсть свiдомостi);
5) гiперкiнези (стиснення базальних ганглив).
У 6 пацiентiв мало м^це аксiальне змiщення мозку (центральне транстенторiальне вклинення). Його виявляли при локалiзацiТ КМГМ у дiлянцi полюав лобових i потиличних часток, а також над ^м'яними частками ГМ. Зазвичай цьому виду змщення передувало вклинення поясноТ звивини тд серповидний паросток. Дiенцефальна дiлянка та rnuii стовбуровi структури змiщувалися в каудальному напрямку. При цьому видi дислокаци стискалася велика вена мозку, що призводило до виразного венозного застою в твкулях великого мозку, а також задня мозкова артерiя, в результат чого в 1 випадку розвинувся шфаркт у потиличнiй дшянщ великого мозку. Змiщення середнього мозку та моста вниз призводило до натягу медiальних перфорувальних плок базилярноТ артерiТ, що в 1 випадку спричинило шем^ парамедiальних вiддiлiв стовбура, яка мала тенденшю до поширення в каудальному напрямку. Це знайшло вiдображення в послiдовностi виникнення кл^чних симптомiв:
1) рання дiенцефальна стадiя (миготлива свiдомiсть, гiпертермiя, тахiкардiя, гiперкатаболiзм, апное i патологiчне дихання, вузьк зiницi з в'ялою реакцiею на св^ло, пiдвищення м'язового тонусу, поява двобiчних патологiчних стопних знакiв);
2) тзня дiенцефальна стадiя (втрата свщомост до коми I-II, прогресування дiенцефальних порушень (гiпертермiя до 40°С, артерiальна гiпертензiя до 220/110 мм рт. ст., тахiкардiя до 180/хв), патолопчне
дихання, HepyxoMiCTb, вiдсутнiсть реакцiT на бть, r0pMeT0Hi4Hi судоми.
Клiнiчне значення дiенцефальноT стадiT полягае в тому, що вона попереджуе про загрозу перетворення потенцшно зворотного ДС на незворотний.
3) стадiя середнього мозку - верхшх вщд^в моста (глибока кома, тахтное, розширення зiниць з втратою реакцiT на свiтло та косооюстю);
4) стадiя нижнiх вщд^в стовбуру мозку - верхнiх в^дЫв продовгуватого мозку (глибока кома, поверхневе рщке дихання, поява м'язових атонш, вiдсутнiсть окулоцефалiчних та окуло-вестибулярних реакцш);
5) стадiя продовгуватого мозку - термшальна стадiя.
У 8 пащен^в мало мiсце змiщення скроневоТ частки в отвiр мозочкового намету (скронево-тен-торiальне вклинення), характерне для меншпом крил основноТ кiстки. Внутрiшньо-базальний край гачка та звивини ппокампу випинались мiж краем вирiзки намету та шжкою мозку. Цей тип дислокаци призво-див до стиснення та сплющення прилеглих вiддiлiв середнього мозку, придавлюючи його до протилеж-ного краю i вирiзки намету. Тут також стискалися окоруховий нерв, задня мозкова артерiя та базальна вена (Розенталя).
Ми видтили 5 стадш скронево-тенторiального вклинення:
1) свiтлий промiжок;
2) стадiя окорухового нерва (однобiчне розширення зiницi);
3) стадiя середнього мозку (гомолатеральне розширення зшиц з ослабленням реакцiT на св™о, парез погляду доверху, гемiплегiя на боц локалiзацiT КМГМ, гемiпарез на протилежному бош, брадiкардiя, пiдвищення артерiального тиску, гiпертермiя);
4) стадiя середнього мозку - верхшх вщд^в моста (свщомють на рiвнi сопора-коми, наростали тахтное, брадикардiя, артерiальна гiпертензiя, поява двобiчних рухових порушень, грубi окоруховi та зiничнi порушення);
5) стадiя продовгуватого мозку - термшальна.
У двох спостереженнях мало мюце змщення мо-зочку в потилично-шийну дуальну лшку (вклинення мозочкового конуса). Потилично-шийна дуральна лiйка опускалася у великий потиличний отвiр i вер-хню частину хребтового каналу. Мигдалики мозочка змщувалися донизу та вклинювалися мiж продовгу-ватим мозком i дуральною лiйкою в дiлянцi великого потиличного отвору, край якого створював стран-гуляцiйну борозну на заднш поверхнi мигдалика. Продовгуватий мозок стискався дорзально та з боюв на рiвнi виходу корiнцiв язикоглоткового, блукаючого, додаткового та пiд'язичного нервiв. Цей вид дислокаци найбшьш характерний для пухлин задньо!' черепноT ямки - глюми, вестибулярних шваном, пухлин IV шлуночка, метастазiв, але може мати мюце при КМ твкуль мозочку.
У 10 спостереженнях виявлено невщповщшсть мiж ступенем змiщення та клЫчними симптомами, оскiльки поява симптомiв ураження продовгуватого мозку залежала вщ темпу змiщення i вклинення, набряку та порушень циркуляци в стовбурк При цьому видi ДС видтили таю стади:
1. Рання (бть у потиличнш дшянщ, рипдшсть потиличних M^3iB, парез спинальних корiнцiв додаткового нерва, ппертензшно-пдроцефальш напади головно болю, як супроводжувалися брадiкардieю, мозочковi та бульбарш порушення).
2. Пiзня (свщомють довго збережена, порушення ритму i частоти пульсу, посилення розладiв дихання, ппертензшно-оклюзшш напади, парез вiдвiдного нерва, зниження м'язового тонусу, угасання рефлекав та грубi бульбарнi порушення).
Висхщне вклинення у великий потиличний отвiр часто дуже швидко призводить до фатального при-пинення дихання та кровооб^у, тому морфологiчнi змши виявлялися незначними.
Змiщення мозочку в отвiр мозочкового намету (висхiдне мозочково-тенторiальне вклинення) також характерне для субтенторiальних об'емних процесiв. При цьому тип змiщення верхнi вiддiли черв'яка мозочку втискуються в щiлину Бiша, що призводить до стиснення верхнiх вщд^в моста та середнього мозку, а також прилеглих судин; деформуеться заднш вiддiл III шлуночка та сильвив водопровiд; може виникнути компресiя i деформацiя вен Галена та Розенталя, що спричиняе тдвищення супратенторiального тиску. При стисненш верхнiх мозочкових артерш виникае iнфаркт верхнiх вiддiлiв мозочку. КлЫчш симптоми виявлялися в 2 випадках анiзокорiею, симптомом Мажандi, зниженням слуху, перюдами горметонií та децеребрацшно'|' ригiдностi, нападоми м'язовоí гiпотонií i тахiпное.
Основним методом усунення ДС е хiрургiчне видалення КМГМ, однак у деяких випадках з рiзних причин (тяжкий соматичний стан хворого) для компенсацп стану патента виконують палiативнi хiрургiчнi втручання як тдготовчий етап до основно' операцií - радикального видалення КМГМ.
При виявленш у хворого симптомiв ДС слщ од-разу призначити протинабрякову i дегiдратацiйну терапiю, а за ii неефективностi та у разi попршен-ня стану пацiента готувати його до оперативного втручання. Призначення глюкокортико^в (декса-метазон - 40-100 мг, солумедрол - 2-4 г) дае змогу компенсувати стан хворого за рахунок зменшення зони перитуморозного набряку i зниження ВЧТ [9]. Осмотичш дiуретики (манштол - 1 г/кг маси тта, се-човина - 1,0-1,5 г/кг маси тта) також знижують ВЧТ, хоча 'х застосування потребуе обережносп, оскiльки пiсля масивно' протинабряково' дií можливе вiкарне розширення судин мозку, що може спричинити ге-морагiю або збiльшення зони шеми. Таких побiчних ефектiв позбавлений фуросемщ, який призначають у добовш дозi 80-160 мг. Зазвичай протинабрякову та депдратацшну терапiю коригують з урахуванням змш водно-електролiтного балансу, дюелектроемп (зокрема за рахунок порушення функцш осмо-рецепторiв III шлуночка) i гiперглiкемií. Важливе значення для зменшення потреб мозку в кисш мае проведення нейро-вегетативноí блокади, за потребою - протисудомно: терапií та штучное вентиляцií легень. Також використовують розчини MgSO4 i лiдiокаíну для стабЫзацп клiтинних мембран та зменшення зони апоптозу [13].
До палiативних операцш, спрямованих на лквЬ дацiю дислокаци мозку, вiдносили такi:
1. Вентрикулярний дренаж (п=4). Застосовували при скронево-тенторiальних, аксiальних i бiчних дислокацiях, особливо при поеднанш з розвитком оклюзшноТ гiдроцефалiT. Дренаж встановлювали в 2 випадках у переднш рiг, в 1 - у заднш р^, ще в 1 - у бiчний шлуночок. Протипоказанням було висх^не мозочково-тенторiальне вклинення. Дренування шлуночковоТ системи впродовж 3-5 дшв з призначенням антибютиюв для профiлактики вентрикулiту дало змогу в уах випадках компенсувати стан хворого i пiдготувати його до видалення пухлини.
2. Вентрикулярну розвантажувальну пункщю (п=2) провели з переднього рогу бiчного шлуночка, що сприяло стабЫзаци i на 2-гу добу - вiдновленню стану пашен^в, прооперованих з приводу КМГМ.
3. Методи внутршньоТ декомпресiT (п=4). До них вщносили резекцiю полюсiв лобних i скроневих часток, що сприяло зменшенню об'ему вмюту черепа та зниженню ВЧТ, видалення защемлених часток мозку (медю-базальних вiддiлiв скроневих часток i мигдаликiв мозочку).
4. Тентор^томт, яка сприяла полiпшенню стану при скронево-тенторiальному та мозочково-тенторiальному змщеннях мозку (п=2), хоча цей вид декомпреси мае протипоказання - наявнють ознак защемлення стовбура у великому потиличному отворi та виразний набряк мозку.
5. Фальксотомт (п = 3) - розачення великого серпоподiбного паростка, яка допомогала при бiчному змiщеннi мозку шд серпоподiбний паросток i акаальшй дислокацiT. У разi пухлин у заднш черепнш ямцi та субтенторiальних видiв дислокацiT фальксотомiя протипоказана i нами не проводилась.
6. Методи зовшшньоТ декомпресiT - декомпресивну трепанашю черепа (п=1). Резекцiю луски потиличноТ кiстки та заднього краю великого потиличного отвору i задньоТ дуги атланта в хворих з КМГМ та пухлинами ГМ ниш ми не застосовуемо. Лише в одного неоперабельного патента довелося ТТ виконати.
Результати та |'х обговорення
Аналiз даних комплексного дослщження пашен-^в виявив пiсляоперацiйнi вогнищевi ураження ГМ з гострою дислокашею структур ГМ (Табл. 2).
КТ- i МРТ ГМ дали змогу виявити горизонтальш та акаальш види змiщення (дислокаци) структур ГМ. Горизонтальне змщення (тд серповидний паросток) виявлено в 12 (31,57 %) пацiентiв, аксiальне (на рiвнi тенторiального або великого потиличного отвору) - у 4 (10,53 %), горизонтальне i аксiальне - у 22 ( 57,89 %). Форми i розмiри дислокацiT структур ГМ наведено в Табл. 2.
Цингулярний дислокацшний синдром (ЦДС) при розташуванш КМГМ в однш пiвкулi виявлено в 35 (92,10%) пащен^в. Змiщення серединних структур мозку бтьш нiж на 10 мм мало мюце при вогнищi ураження в лобнiй та лобно-^м'янш частках у 54,5% спостережень, а при поширеному ураженш однiеT пiвкулi - в 46,7%. Скронево-тенторiальнi дислокаци (СТД) часто зус^чались при локалiзацiT вогнища ураження в ^м'яно-скроневш дiлянцi (в 78,9% пацiентiв) та лобно-^м'яно-скроневш дiлянцi (в 67,7%).
Таблиця 2. Види вогнищевих уражень головного мозку i форми гострого дислокацшного синдрому в хворих, прооперованих з приводу юстозних менiнгiом головного мозку (n=30)
Показник Гостра цингулярна дислокащя Гостра акЫальна дислокащя Кшьмсть
Po3Mip змiщення, до 5 до 10 до 15 до 20 з одного боку з обох бомв хворих,
мм <5 >5 <5 >5 n=30
Вид ураження:
ЕДГ - 1 3 - - 1 - - 5
СДГ 1 2 4 - 1 - - 8
ВМГ - 2 - - 1 - - - 3
МВРГМ ВМГ 1 2 1 - 1 2 1 1 9
комбшований 1 3 5 1 - 2 - 2 14
Примтка: ЕДГ - етдуральна гематома; СДГ - субдуральна гематома; МВРГМ ВМГ - множиннi вогнища розм'якшення головного мозку з внутршньомозковими гематомами; комбшований - внутрiшньомозкова та епiдуральна гематоми або ЕДГ в однш твкулК
Клiнiчна картина хворих з ЦДС характеризу-валася в усiх спостереженнях загальномозковою симптоматикою. Вогнищеву симптоматику виявлено у 31 хворого, легк стовбуровi симптоми у виглядi розширення зшищ, вiдсутнiсть фотореакцií та зни-ження корнеальних рефлекав - у 9. 1з 32 (49,3%) пaцieнтiв з ЦДС та 62 (87,3%) пащен^в з скронево-тенторiaльною дислокaцiею (СТД) разом iз загальномозковою симптоматикою переважали вогнищевi порушення. Легкi стовбуровi симптоми мали мiсце у 8 (52,6%) випадках, груба стовбурова симптоматика з порушенням серцево' дiяльностi, зниженням i вщ-сутнiстю реaкцiй на больовi подразники - у 4 (17,9%). При ВТД iз 14 хворих вогнищевi симптоми мали мю-це в 7, легка стовбурова симптоматика - у 3, груба стовбурова симптоматика - ще у 3. 1з 16 пащен^в з ЦДС i форaмiнaльною дислокaцiею (ФД) вогнищеву симптоматику виявили у 7, легк стовбуровi симптоми - у 4, грубi стовбуровi симптоми - в 6. Двох пащен^в з ВТД i ФД госпiтaлiзовaно у тяжкому стаж з грубими стовбуровими симптомами.
Пюля проведення консервативного лкування 24 пащен^в виписано з полтшенням, 9 - у зaдовiльному
стаж, 5 - у незадовшьному стаж, вони потребува-ли вiдновного л^ування в умовах неврологiчного стацiонару. Трьох пащен^в виписано з видужанням або помiрними залишковими явищами. У 9 (27,3%) збер^алися грубi залишковi явища у виглядi тра-мiдноí недостатностк Летальних наслiдкiв не було. Основними критерiями для вибору консервативного лкування були:
1. Рiвень свiдомостi до приглушення без стовбу-рових та дислокацшних симптомiв, об'ем пухлини, за даними КТ або МРТ, до 50 см3, змщення серединних структур ГМ до 5 мм, вщсутжсть стиснення цистерн мозку;
2. Вкрай тяжкий стан патента, кома III ступеня або термшальна стадiя з нестабтьними показниками гемодинамiки.
Через тяжкiсть стану 7 хворим тсля видален-ня КМГМ проведено повторне хiрургiчне лкування трьома способами: декомпресивна трепанацiя черепа - 2 (37,8%), юстково-пластична трепанашя - 2 (36,3%), резекцшна трепанацiя черепа - 3 (25,9%) з видаленням гематом КМГМ та вогнищ розмягчення (Табл. 3).
Таблиця 3. Результати лкування гострого тсляоперацшного дислокацiйного синдрому залежно вщ способу трепанацií черепа та консервативно'!' терапи у хворих, прооперованих з приводу юстозних меншпом головного мозку
Вид ураження ДТЧ КПТЧ РТЧ Консервативне лшування
>s и н ь s 'm о д а (0 >s и н ь s 'S о д а з е н летальний наслщок й и н ь 'S о д а з й и н ь 'S о д а з е н летальний наслщок й и н ь 'S о д а з й и н ь s 'S о д а з е н летальний наслщок й и н ь 'iä о д а з Незадовшьний летальний наслщок
ЕДГ - - - - - - 1 - - 1 - -
СДГ - - - - - - - - - - - -
ВМГ - - - 1 - - - - - 1 - -
МВРГМ ВМГ 1 - - - 1 - 1 1 - 2 1 -
комбшований 1 - - - - - - - - 1 1 -
Усього 2 - - 1 1 - 2 1 - 5 2 -
Примтка: ЕДГ - етдуральна гематома; СДГ - субдуральна гематома; МВРГМ ВМГ - множинж вогнища розм'якшення головного мозку з внутршньомозковими гематомами; комбшований - внутршньомозкова та етдуральна гематоми або ЕДГ в однш твкул^ ДТЧ - декомпресивна трепанашя черепа з видаленням вогнищ забою та пухлини; КПТЧ - юстково-пластична трепанашя черепа з видаленням вогнищ забою та юстозно' менiнгiоми; ртч - резекцiйнa трепанашя черепа з видаленням вогнищ забою та юстозно' менiнгiоми.
Розмiри КМГМ не лише збтьшують об'ем мозку, а i безпосередньо мехашчно впливають на речовину ГМ, примушуючи ТТ змщуватися в природы отвори черепа. Стиснення КМГМ венозних судин призводить до венозного застою, що також збтьшуе об'ем мозковоТ речовини. Ще одшею з причин збтьшення внутрш ньочерепного об'ему е порушення вщтоку лiквору зi шлуночковоТ системи при оклюзп рiзних вiддiлiв лiквороносних шляхiв (отвору Монро, сильв iевого водопровщу тощо). Токсичнi сполуки, якi виробляють КМГМ, спричиняють збтьшення набряку в прилеглш до КМГМ мозковш речовиш [14].
Поява сучасних методiв нейровiзуалiзацiT значно полегшила дiагностику внутрiшньочерепних захво-рювань i прогноз розвитку ДС у патента з КМГМ. Знання кл^чних виявiв форм ДС та способiв його лiквiдацiT е необхщним для клiнiцистiв, насамперед нейрохiрургiв, невролопв i реанiматологiв.
Висновки
1. Акаальш види дислокацiT часто виявляли при локалiзацiT кiстозних менiнгiом у лобно-^м'яно-скро-невiй i тiм'яно-скроневiй дiлянках головного мозку, а при комбшованих та множинних вогнищах ураження головного мозку - грубу акаальну дислокацю
2. При цингулярнш формi дислокацiT добрi ре-зультати лiкування вiдзначено в 73,4% спостережень. При скронево-тенторiальнiй дислокаци результати лiкування були незадовiльними в 35,78% випадках спостережень, при скронево-тенторiальнiй i форамЬ нальнiй дислокацiT - майже в уах випадках.
3. Дислокащя частiше трапляеться i мае тяж-чий перебiг, якщо юстозш менiнгiоми головного мозку супроводжуються ептептичними нападами. Скронево-тенторiальне вклинення перебiгае на ™ рiзкоT iнтракранiальноT гiпертензiT, тд час якоТ етна-пади часто регресують, а на перший план виходять загальномозковi та стовбуровi симптоми.
4. Проф^актика дислокацiйних ускладнень полягае в зниженш внутрiшньочерепного тиску, лквщаци вклинення структур великого мозку шляхом радикального видалення юстозних меншпом з використанням сучасних хiрургiчних технологш та патогенетично обг'унтованоТ ранньоТ комплексноТ медикаментозноТ iнтенсивноT терапiT.
Розкриття шформацп
Конфликт ¡нтереав
Автори заявляють про вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв.
Етичн/ норми
Ва процедури, виконaнi учасникам в ходi дослщ-ження, вiдповiдaють етичним стандартам шституцш-ного i нацюнального комiтетiв з етики та Гельанськш деклaрaцiT 1964 року i ТТ тзшшим поправкам або aнaлогiчним етичним стандартам.
1нформована згода
1нформована згода отримана вщ кожного з учас-никiв, включених до дослiдження.
References
1. Vasil'ev DV. [Anesthetic aspects of brain dislocation syndrome]. Georgian Med News. 2014 Dec;(237):13-8. Russian. PubMed PMID: 25617094.
2. Bidot S, Saindane AM, Peragallo JH, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Brain Imaging in Idiopathic Intracranial Hypertension. J Neuroophthalmol. 2015 Dec;35(4):400-11. doi: 10.1097/WNO.0000000000000303. PubMed PMID: 26457687.
3. Solodov AA, Petrikov SS. Giperosmolyarnyye rastvory v komplekse lecheniya bol'nykh s vnutricherepnymi krovoizliyaniyami. Vestnik intensivnoy terapii. 2009;(2):22-27. https://elibrary.ru/item.asp?id=20162750
4. Olyushin VY, Ulitin AY, Safarov BI. Sindrom sdavleniya i dislokatsii golovnogo mozga pri opukholevom porazhenii. Prakticheskaya onkologiya. 2006;7(2):113-116. Russian. http://practical-oncology.ru/assets/articles/342.pdf
5. Lebedev VV, Krylov VV. Dislocation syndrome in acute neurosurgical disease. Russian Journal of Neurosurgery. 20 0 0;(1-2) :4-11. Russian. https://elibrary.ru/item. asp?id=21689478
6. Kondakov EN, Klimash AV, Bahtiyarov AK, Bokin VD. Supratentorial traumatic brain herniation. Nevrologicheskiy vestnik. Zhurnal im. V.M. Bekhtereva. 2008;40(3):19-24. Russian. https://elibrary.ru/item.asp?id=11669860
7. Kadyrov R.M. Brain compartment syndrome and brain dislocation in neurooncologic patients. Vestnik KGMA im. I.K. Akhunbayeva. 2015;3(1):65-68. Russian.
8. Lysenko SM. [The brain dislocation and its significance in surgical treatment of patients with glioma of supratentorial localization]. Klin Khir. 2005 Sep;(9):43-6. Ukrainian. PubMed PMID: 16445045.
9. Verbova L.N. Gipertenzionno-dislokatsionnyye sindromy i
lechebnaya taktika pri nikh. Ukrainian Neurosurgical Journal. 2005;(3):53-56. Russian.
10. Puras JuV, Talypov AE, Krylov VV. Decompressive craniotomy in acute period of severe head injury. Russian Journal of Neurosurgery. 2011;(3):19-26.Russian. https://elibrary. ru/item.asp?id=16972404
11. Louis DN, Perry A, Reifenberger G, von Deimling A, Figarella-Branger D, Cavenee WK, Ohgaki H, Wiestler OD, Kleihues P, Ellison DW. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401-016-1545-1. PubMed PMID: 27157931.
12. Nikitin AS, Krylov VV, Burov SA, Petrikov SS, Asratyan SA, Kamchatnov PR, Kemezh YV, Belkov MV, Zavalishin EE. [Dislocation syndrome in patients with severe massive ischemic stroke]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2015;115(3 Pt 2):20-26. Russian. doi: 10.17116/jnevro20151153220-26. PubMed PMID: 26120993.
13. Taranova II, Kokhno VN. [Brain edema treatment procedure using continuous controlled infusion of mannitol in neurosurgical patients]. Anesteziol Reanimatol. 2010 Jul-Aug;(4):29-34. Russian. PubMed PMID: 20919541.
14. Chang Rong Z, Jianhua W, Jianqiang D, Kun C, Hong X. Posterior Fossa Epidural Hematomas: Rare but Serious Complication of Occipitocervical Fusion Surgery. World Neurosurg. 2018 Jul;115:105-109. doi: 10.1016/j.wneu.2018.04.069. PubMed PMID: 29678713.
