CC BY
27ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ АУТОДЕСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ ВОЛОС
Ю. Романова
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы Клиника эстетической медицины «Институт красивых волос», Москва
E-mail: u.u.egorova@gmail.com
Выявление патологии волос аутодеструктивного спектра часто вызывает сложности у специалистов. Приведены ключевые опорные клинические, дерматоскопические диагностические признаки и описаны 3 неклассических клинических случая аутодеструктивной патологии волос, включая редкий вариант - трихотейроманию.
Ключевые слова: дерматология, трихотилломания, трихотейромания, трихоскопия, дерматоскопия, депигментация волос, поседение, аутоде-струкция волос.
Расстройства с аутодеструктивными действиями в отношении волос относятся к первично-психическим нарушениям. В их лечении требуется участие врача-психиатра (психотерапевта) [1, 2]. Однако первично пациенты с такой патологией, как правило, обращаются к дерматологам (трихологам).
Наиболее распространена привычная патологическая деструкция волос путем их аутоэкстракции (вырывания) — трихотилломания (ТТМ). Реже встречаются другие варианты навязчивого самотравмирования волос: разрушение в ходе сбривания и состригания (трихотемномания), расчесов и растирания (трихотейромания), кусания (триходаганомания/ триходакномания) [3]. Описаны случаи сочетания у одного пациента разных вариантов аутодеструктивных действий в отношении волос, например их экстракции и состригания (ТТМ и трихотемномании) [4].
Аутодеструктивное поведение пациента может не ограничиваться действиями в отношении волос, а сочетаться с са-мотравматизацией кожи (как в пределах участков деструкции волос, так и на других участках тела) и ногтей. На их возможные клинические проявления (невротические экскориации, экскориированные акне, онихотилломания, онихофагия, хейлофагия и др.) стоит обращать внимание при осмотре и исключать анамнестически.
ТТМ изучена более подробно, чем другие варианты самотравмирования волос. Первое ее описание было представлено французским дерматологом Франсуа Анри Аллопо еще в 1889 г. Патология больше распространена среди детей. Средний возраст дебюта заболевания — 9—13 лет [5, 6].
Экстракция волос при ТТМ чаще ограничивается одним или несколькими участками в лобно-теменной и макушечной областях [5]. Макушечная область — одно из типичных для ТТМ мест экстракции волос, в результате которой может формироваться округлый очаг облысения, напоминающий тонзуру (выстриженное или выбритое место на макушке у
из практики
католического духовенства, или «Friar Tucksign») [7, 8]. В тяжелых случаях возможно формирование полного облысения кожи волосистой части головы. В патологический процесс могут вовлекаться ресницы и брови, реже — волосы на лобке и других участках тела [5, 6]. В зонах деструкции волос формируются очаги нерубцового облысения или поредения волос фигурных и причудливых очертаний (округлые, линейные, в виде языков пламени). В очагах часто обнаруживаются волосы разной длины (обломанные, отрастающие), что делает их заметными в сравнении с окружающими ин-тактными волосами.
Экстракция волос может сопровождаться последующими манипуляциями с ними, включая откусывание проксимального конца волоса с остатками оболочек фолликула (трихоризофагия), проглатывание волос (трихофагия), что может приводить к формированию трихобезоара желудка (неперевариваемого конгламерата из волос), нарушающего прохождение и переваривание пищи [3]. В редких случаях волосы могут достигать кишечника и провоцировать состояния, когда требуется хирургическое вмешательство (кишечная непроходимость) — патология получила название синдрома Рапунцель [9].
Часто пациенты скрывают и настойчиво отрицают факт аутодеструктивного поведения в отношении волос, что надо учитывать дерматологам при обследовании пациентов с очаговыми формами потери волос. Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика ТТМ с гнездной алопецей (ГнА)1, для которой типичны клинические проявления, схожие с таковыми при ТТМ: одиночные и множественные округлые и неправильной формы очаги нерубцового облысения [10—12]. При этом заболевании в патологический процесс могут вовлекаться волосы бровей, ресниц, а также ногти. Типичны для ГнА дистрофические изменения ногтей в виде точечных вдавлений по типу наперстка (при ТТМ возможно сочетание с онифофагией, онихотилломанией). В активной стадии заболевания на границе очага могут наблюдаться короткие обломанные волосы; другая характерная черта — наличие зоны расшатанных волос по периферии очага, волосы легко выпадают при потягивании [10, 11]. Следует также учитывать возможность сочетания аутодеструктивной (первично-психической) с другими видами патологии волос. Наибольшую диагностическую сложность представляет комбинация ТТМ и ГнА [13].
Большую помощь в определении вида потери волос оказывает трихоскопия (дерматоскопия волос и кожи головы) — неинвазивный оптический метод диагностики. Вследствие повторяющихся экстракций волос в очагах ТТМ можно обнаружить следующие явления: снижение плотности роста волос; обломанные волосы разной длины, в том числе с перекрученными и расщепленными (трихоптилоз) концами; приуроченные к устьям фолликулов черные точки (остатки стержней волос) и немногочисленные желтые точки (пустующие фолликулы с остатками оболочек волоса). Описаны редкие дерматоскопические находки, специфичные, по данным исследователей, для ТТМ (V-знак, волосяная пудра и др.), обнаружение которых может помочь поставить диагноз [12]. В качестве дополнительного признака травматической природы патологии на коже в очагах ТТМ можно увидеть микрогеморрагии в виде произвольно расположенных экс-
Тнездная алопеция — органоспецифическое аутоиммунное заболевание с поражением волосяного фолликула [10].
травазаций и приуроченных к устьям фолликулов красных точек (микросгусток крови, как следствие экстракции волоса) [8, 14].
Усложняет диагностику ТТМ то, что при патогенетически разных заболеваниях (действие физической силы в случае ТТМ и аутоиммунный воспалительный процесс при ГнА) возможно формирование похожих дерматоскопических признаков [10—12, 15]. Так, наличие черных, желтых точек, обломанных волос характерно для ГнА. Специфично для ГнА обнаружение волос в виде восклицательного знака в острой стадии заболевания и беспигментных веллусных волос на стадии восстановления их роста. При анализе дерматоскопи-ческого изображения важно не только обнаружить патологический признак, но и оценить его параметры (интенсивность окраски, равномерность распределения, единичность/множественность в поле зрения). Так, наличие множественных перипилярных точек интенсивного желто-коричневого цвета специфично для ГнА [10]. При ТТМ желтые точки встречаются редко, немногочисленны, характерно неравномерное их распределение в поле зрения. Множественность черных точек может встречаться в очагах ТТМ и ГнА. А. Ялко^^ка и соавт. (2014) обращают внимание на то, что ГнА более свойственны схожие по форме и размеру черные точки, при ТТМ же они разного диаметра и формы (круглой, овальной, неправильной) [12]. Следует учитывать, что перечисленные дерма-тоскопические признаки могут встречаться и при других заболеваниях кожи и волос (например, обломанные волосы — при дерматофитии) [15].
Поскольку клинически и дерматоскопически диагноз ТТМ может быть не очевиден, а сами пациенты в ряде случаев отрицают факт аутотравматизации волос, для уточнения диагноза может потребоваться диагностическая биопсия. В некоторых случаях полезным для выявления аутодеструктивной патологии волос может быть временное наложение защитной повязки на вызывающий сомнения очаг (симптом «пластыря», или Band-Aidsign) [16].
Лечение пациентов с аутодеструктивным поведением в отношении волос представляет собой междисциплинарную задачу, успех решения которой определяет совместное ведение пациента психиатром и дерматологом (трихологом) [17].
Первоочередная задача дерматолога (трихолога) — выявление патологии волос аутодеструктивного спектра. Ниже приведено описание 3 непростых для диагностики клинических случаев, описание которых представлено в последовательности, отражающей этапность диагностического поиска.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №1
Мужчина, 46 лет, обратился за консультацией к дерматологу с жалобами на выпадение волос. Пациента беспокоит прогрессирующее с течением времени истончение и поредение волос в области темени и макушки. За медицинской помощью по этому поводу обратился впервые, самостоятельных мер по восстановлению волос не предпринимал. Аллергоанамнез и наследственность по алопециям, со слов пациента, не отягощены. Наличие патологии других систем и органов отрицает.
При осмотре наблюдаются поредение, истончение волос в области темени и макушки, углубление лобно-височных углов. При проведении ри11-теста (тест на вытягивание волос) в руках остается 2—3 волоса в стадии телогена. При осмотре обнаружены так-
L_из практики]
же 2 очага облысения (в области затылка и темени, рис. 1, а—в) округлых очертаний без четких границ около 1,5 см в диаметре. В очагах наблюдаются выраженная лихенификация кожи, а также короткие обломанные волосы до 5 мм длиной. Волосы по периферии очагов при потягивании не выпадают (зонарасшатанных волос отсутствует). Ресницы, брови, волосы на коже туловища и конечностей сохранены. Ногтевые пластины не изменены.
Для уточнения характера потери волос в обнаруженных при осмотре очагах облысения проведено дерматоскопическое обследование (х60, без иммерсии, рис. 2, а—в). Выявлены множественные короткие обломанные волосы: с выраженным трихоптилозом, некоторые — со светлой структурой на свободном конце и изломанные в 1—2—3 местах в виде проявлений узловатого трихорексиса (trichorrhexis nodosa). Обнаружены также соответствующие лихенифика-ции кожи: усиление кожного рисунка, диффузная застойная эритема, незначительное мелкопластинчатое шелушение.
Вне очага облысения в области темени и макушки дерматоскопическая картина соответствует проявлениям андрогенетической алопеции: снижение плотности роста волос, анизотрихоз, повышение процента веллусных волос.
В связи с обнаруженными при осмотре очагами облысения пациент опрошен дополнительно. Он признался, что длительное время (около 6 лет) регулярно несколько раз в день почесывает кожу в этих местах. Свои действия не скрывает, считает их «плохой при-
вычкой», которая мало его беспокоит. Наличие субъективных ощущений зуда, побуждающих к расчесыванию кожи, отрицает. Начало подобных действий ни с чем не связывает. Со слов пациента, расчесывает голову в привычных местах непроизвольно в моменты нервного напряжения или занятий, требующих внимания и сосредоточенности (решение рабочих задач, просмотр телепередач, чтение). По словам пациента, убирает руку, когда осознает, что чешет кожу.
На основании клинической картины, данных анамнеза и соответствующих данных трихоскопии поставлены диагнозы: трихотейромания, андрогенетическая алопеция.
Для классификации психопатологической основы аутодеструктивного поведения в отношении волос пациенту рекомендованы консультация психиатра, а также дерматотропное лечение, направленное на восстановление волос в зонах поредения: наружное использование стимулятора роста волос — нанесение раствора с 5% минокисидилом — по 1 мл 2раза в день в течение 3 мес в область темени, макушки, а также локально в очаги аутодеструкции волос. С целью уменьшения инфильтрации кожи в очаги трихотейромании полипози-ционно внутрикожно однократно введен раствор три-амцинолона ацетонида.
Пациент консультирован врачом-психиатром. Рекомендованное специалистом лечение проводить отказался ввиду недостаточной мотивации. В приведенном клиническом наблюдении патология с аутодеструктивным поведением в отношении волос — трихотейромания — выявлена случайно во время осмотра
Рис. 1. Трихотейромания: очаги облысения в области темени (а) и затылка (б, в)
0 / 4- W 1 > . V V >\ v f V, 1 чжии ■\Ш х ¡^^mi ** л. J 1 Ч г- г \ V v Г- SNSs Ч 4
Рис. 2. При дерматоскопии в очагах облысения: множественные обломанные волосы с явлениями трихоптилоза и признаки, соответствующие лихе-нификации кожи; объяснения - в тексте
из практики
пациента с жалобами на потерю волос по мужскому типу Особенностью данного заболевания является характер трав-матизации волос — в ходе расчесывания кожи в привычных местах. Это обусловливает особенности клинических и дер-матоскопических проявлений: лихенификацию кожи и характерные повреждения стержней волос в патологических очагах.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №2
Мужчина, 19 лет, обратился к дерматологу с жалобами на выпадение ресниц, бровей (рис. 3, а). Считает себя больным 4 мес. Начало заболевания связывает с перенесенным конъюнктивитом. В процессе его лечения наносил жирную мазь на область век, при снятии которой замечал выпавшие ресницы. Через 1 мес отметил выпадение бровей. За медицинской помощью по поводу выпадения бровей и ресниц обратился впервые. Аллергоанамнез и наследственность по алопециям, со слов пациента, не отягощены. Соматические заболевания: хронический тонзиллит в стадии ремиссии.
При осмотре наблюдается отсутствие бровей, части ресниц в области правого глаза. Волосы на коже туловища и конечностей сохранены. Ногтевые пластины не изменены.
Для уточнения характера потери волос и верификации диагноза проведена дерматоскопия (рис. 4, а—в). При осмотре дерматоскопом (х60, без иммерсии) в разных полях зрения выявляются множественные черные точки разной формы и диаметра, короткие обломанные
на разной высоте волосы, в том числе — с явлениями трихоптилоза, короткие отрастающие пигментированные волосы. Обнаружение этих дерматоскопических находок при отсутствии характерных для ГнА признаков (желто-коричневые точки, волосы в виде восклицательного знака, короткие беспигментные волосы) потребовало исключения травматической природы их формирования.
При более детальном опросе пациент признался, что регулярно несколько раз в день осматривает в зеркале состояние волос в области ресниц и бровей, перепроверяет его на ощупь и потягивает отдельные волоски для оценки их «готовности к выпадению». Волоски при этом остаются в руках у пациента.
Дерматологический диагноз: ТТМ. В дальнейшем наблюдение за характером восстановления волос на фоне лечения подтвердило диагноз (см. рис. 3, б).
Пациент наблюдался у психотерапевта; на фоне проводимого лечения отмечал редукцию навязчивой привычки к «перепроверке», вытягиванию волос (см. рис. 3, б).
Подобный клинический случай может вызвать сложности при постановке диагноза, особенно у врача с небольшим клиническим опытом. Заподозрить аутодеструктивную патологию волос позволила оценка суммы дерматоскопических признаков, а последующее признание пациента в факте деструкции облегчило постановку диагноза. В случае отрицания пациентом самоповреждения волос может потребоваться применение дополнительных методов диагностики (гистологическое исследование).
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ №3
Пациентка, 35 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на изменение структуры волос в области макушки за последние 3 года. За медицинской помощью по этому поводу обращается впервые.
Аллергоанамнез и наследственность, со слов пациентки, не отягощены. Страдает хроническим гастритом в стадии ремиссии.
При визуальном осмотре (рис. 5, а, б) в области макушки выявлен окру-глыйучасток без четких границ 6—7см в диаметре, неравномерно покрытый
^ИЙЯИ
волосами разной длины. Волосы в области макушки отличаются от окружающих их волос не только длиной: обращают на себя внимание большее количество седых волос, а также неровность структуры и жесткость их стержней. Ри11-тест дал отрицательный результат. Ресницы, брови, волосы на коже туловища и конечностей сохранены. Ногтевые пластины не изменены.
Для уточнения характера патологии проведено дерматоскопическое обследование очагов (х 60, без иммерсии). При осмотре определены снижение плотности роста волос и немногочисленные патологические знаки: единичные в поле зрения черные точки, бледно окрашенные желтые точки, пигментированные обломанные волосы разной длины, в том числе — с явлениями трихоптилоза, микрогемморагии (рис. 6 а, б).
Клиническая картина и обнаруженные дермато-скопические находки позволили заподозрить аутоде-структивный характер потери волос.
При дополнительном опросе пациентка призналась, что с 22-летнего возраста (около 13лет) вырывает волосы в области макушки. Начало аутодеструкции волос связывает с психоэмоциональным стрессом во время подготовки и сдачи очередных экзаменов в институте. По словам пациентки, аутоэкстракция волос позволяет достичь расслабления, контроль же экстракции требует усилия и сопровождается чувством возрастающего напряжения (мышечного). Разрежение волос в области макушки долгие годы не беспокоило пациентку, так как этот участок прикрыт другими волосами и был незаметен окружающим. В течение последних 3лет отмечает
ухудшение в очаге деструкции качества волос, которые стали более жесткими, имеют неровные стержни, заметно поседели, что побудило обратиться к врачу.
На основании клинической картины, данных анамнеза, анализа трихоскопии диагностирована ТТМ. Рекомендованы консультация психиатра и дерматотроп-ное лечение, направленное на восстановление волос в очаге поредения: наружное использование 2% раствора аминоксидила 2 раза в день в течение 3 мес.
Пациентка наблюдается у психиатра; на фоне психофармакотерапии отмечает положительный эффект: облегчение контроля над действиями в отношении волос и как результат — единичные случаи их самотравмирования.
Механизмы поседения волос продолжают оставаться предметом дискуссии исследователей. Известен феномен отрастания веллусных депигментированных волос при восстановлении роста волос в очагах ГнА (полиозис). Для ТТМ более характерно отрастание пигментированных волос на месте травмированных. В представленном клиническом случае наблюдалось более активное поседение волос в очаге ТТМ (в сравнении с интактными), что может быть следствием хронического травмирования герминативной зоны волосяных фолликулов в ходе их многолетней экстракции (13 лет). В качестве гистологического эквивалента нарушения пигментации волос при ТТМ можно рассматривать такое явление, как трихомаляция (встречается у 40% пациентов с ТТМ). Патоморфологически в участках ТТМ при этом определяются неравномерно пигментированные и деформированные стержни волос [18].
Диагностика патологии волос ауто-деструктивного спектра вызывает сложности у дерматологов: пациенты не всегда готовы признаться в факте деструкции волос, а клинические проявления могут быть неоднозначными. Выявление дер-матоскопических признаков, указывающих на аутоэкстракцию волос, помогает поставить диагноз и построить дальнейший эффективный диалог с пациентом. Авторами описан редкий вариант аутоде-структивной патологии волос, при которой их травмирование происходило в ходе навязчивого почесывания кожи головы (трихотейромания).
Рис. 5. ТТМ: волосы в участке поредения в области макушки заметно более короткие, жесткие, седые
Рис. 6. При дерматоскопии в очаге ТТМ: единичные черные точки, обломанные волосы с явлениями трихоптилоза, микрогемморагии (объяснения в тексте)
Литература
1. Смулевич А.Б., Львов А.Н. К проблеме классификации психических расстройств в дерматологии // Психические расстройства в общей медицине. - 2008; 1: 22-5.
2. Романов Д.В. Психические расстройства, реализующиеся в пространстве кожного покрова: обзор литературы (часть 1) // Психические расстройства в общей медицине. - 2014; 1: 37-45.
3. Harth W., Blume-Peytavi U. Psychotrichology: psychosomatic aspects of hair diseases // Dtsch. Dermatol. Ges. - 2013; 11 (2): 125-35.
4. Gallouj S., Rabhi S., Baybay H. et al. Trichotemnomania associated to trichotillomania: a case report with emphasis on the diagnostic value of dermoscopy // Annales de dermatologie et de venereology. - 2010; 138: 140-1.
5. Ankad B., Naidu M., Beergouder S. et al. Trichoscopy in Trichotillomania: A Useful Diagnostic Tool // Int. J. Trichol. - 2014; 6 (4): 160-3.
6. Sah D., Koo J., Price V. Trichotillomania // Dermatol. Ther. - 2008; 21: 13-21.
7. Dimino-Emme L., Camisa C. Trichotillomania associated with the «Friar Tuck sign» and nail-biting // Cutis. - 1991; 47: 107-10.
8. Peralta L., Morais P. Photoletter to the editor: The Friar Tuck sign in trichotillomania // J. Dermatol. Case Rep. - 2012; 6 (2): 63-4.
9. Gockel I., Gaedertz C., Hain H. et al. The Rapunzel syndrome: rare manifestation of a trichobezoar of the upper gastrointestinal tract // Chirurg. -2003; 14: 266-7.
10. Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология / М.: Практическая медицина, 2014; с. 131-6.
11. Abraham L., Torres F., Azulay-Abulafia L. Dermoscopic clues to distinguish trichotillomania from patchy alopecia areata // Ann. Bras. Dermatol. - 2010; 85 (5): 723-6.
12. Rakowska A., Slowinska M., Olszewska M. et al. New trichoscopy findings in trichotillomania: Flame hairs, V-sign, hook hairs, hair powder, tulip hairs // Acta Derm. Venereol. - 2014; 94: 303-6.
13. Trueb R., Cavegn B. Trichotillomania in connection with alopecia areata // Cutis. - 1996; 58 (1): 67-70.
14. Ise M., Amagai M., Ohyama M. Follicular microhemorrhage: A unique dermoscopic sign for the detection of coexisting trichotillomania in alopecia areata // J. Dermatol. - 2014; 41: 518-20.
15. Rudnicka L., Olszewska M., Rakowska A. et al. Alopecia areata. Atlas of trichoscopydermoscopy in hair and scalp disease / London: Springer, 2012; p. 205-20.
16. Prather H., Kundu R., Mahlberg M. The band-aid sign of trichotillomania: a helpful diagnostic technique in the setting of hair loss // Arch. Dermatol. - 2010; 146 (9): 1052-3.
17. Романова Ю.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психические расстройства при алопециях (обзор литературы) // Психические расстройства в общей медицине. - 2017; 1-2: 31-42.
18. Sperling L., Cowper S., Knopp E. editors. Trichotillomania. In: An Atlas of Hair Pathology with Clinical Correlation. 2nd ed. / NewYork: CRC press, 2012; p. 60-6.
DIAGNOSTIC FEATURES OF HAIR SELF-DESTRUCTIVE DISEASES Yu. Romanova
Moscow Research and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology, Moscow Healthcare Department
Clinic of Aesthetic Medicine, Institute of Beautiful Hair, Moscow
The detection of hair self-destructive spectrum diseases often presents difficulties for specialists. The paper gives key clinical, dermatoscopic diagnostic criteria and describes 3 non-classical clinical cases of hair self-destructive diseases, including the rare variant trichoteiromania.
Key words: dermatology, trichotillomania, trichoteiromania, trichoscopy, dermatoscopy, hair depigmentation, canities, hair self-destruction.
