CC BY
28
ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ У НИХ ПРИЗНАКОВ ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Практична медицина / Practical Medicine
ПОЛЬ, су стлны. позвоночник
УДК616-009.7:612.821:616.72-004
БЛАГИНИНА И.И.
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
Резюме. Согласно результатам исследования, для пациентов с псориатическим артритом, имеющих признаки дисфункции вегетативной нервной системы, характерна более высокая интенсивность проявлений болевого синдрома (за счет как сенсорного, так и аффективного компонента боли), чем у лиц без вегетативной дисфункции. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о взаимовлиянии хронического болевого синдрома и расстройств тревожно-депрессивного характера у больных псориатическим артритом с признаками вегетативных нарушений.
Ключевые слова: псориатический артрит, дисфункция вегетативной нервной системы, болевой синдром, тревожно-депрессивные расстройства.
Введение
Для большинства ревматологических заболеваний характерна тесная взаимосвязь хронического болевого синдрома с психовегетативными нарушениями, что во многом объясняется вовлеченностью стрессовых механизмов в их патогенез [5, 10].
Несмотря на то, что пусковым механизмом в развитии психогенных болевых синдромов считается психологический конфликт, появление болевого ощущения возможно только в случае активации ноцицептив-ной системы. Известно, что для хронических болевых синдромов всегда характерна комбинация различных патогенетических механизмов боли (ноцицептивный, невропатический, психогенный), что обусловливает трудность в разграничении главенствующего компонента хронизации боли [4, 7].
Сопутствующие психовегетативные расстройства усиливают выраженность болевого синдрома, запуская механизм снижения порога болевой чувствительности, который связан с нарушением метаболизма субстанции Р, изменением взаимоотношения глу-таматергических и моноаминергических путей и недостаточностью серотонинергических и норадренерги-ческих систем мозга [2, 5].
Известно, что расстройства тревожно-депрессивного спектра, так же как и ревматические заболевания, сопровождаются повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, которые активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, и в результате воздействия стрессорных факторов происходит новый выброс цитокинов с последующей ее сенсибилизацией, что ухудшает вегетативное обеспечение деятельности организма, снижая его адаптационные возможности [8, 11, 12]. Поскольку практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играла бы важную роль вегетативная дисфункция (ВД), то актуальность изучаемой проблемы не вызывает сомнений. Однако на сегодняшний день ревматологические исследования, касающиеся данного вопроса, в основном проводятся у пациентов с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой [10, 11], а состояние проблемы у больных псориатическим артритом (ПА) изучено недостаточно.
© Благинина И.И., 2014 © «Боль. Суставы. Позвоночник», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
Цель работы: оценить выраженность болевого синдрома, уровень реактивной и личностной тревожности, депрессивных расстройств у больных псориатиче-ским артритом в зависимости от наличия у них признаков вегетативной дисфункции, а также исследовать корреляционные взаимоотношения между изучаемыми показателями у данной категории пациентов.
Объект и методы исследования
В исследование было включено 87 пациентов с достоверным диагнозом ПА, согласно критериям CASPAR [6]. Среди них было 46 женщин и 41 мужчина, возраст больных варьировал от 26 до 70 лет (средний возраст — 46,0 ± 1,1 года). Стаж суставного синдрома составил от 3 до 22 лет (в среднем 9,3 ± 0,8 года), стаж псориаза — от 3 до 40 лет (в среднем 17,1 ± 0,8 года). У большинства (73,6 %) больных был установлен поли-артрический вариант суставного синдрома и II степень функциональной недостаточности. Больные имели преимущественно II степень активности (59,8 %). В половине случаев наблюдалась II рентгенологическая стадия заболевания. Диагноз псориаза устанавливался дерматологом. У большинства пациентов наблюдался вульгарный очаговый псориаз (51,7 %), в остальных случаях были установлены распространенные, экссу-дативные и атипичные формы. Стационарная стадия псориаза была выявлена у 48,3 % пациентов.
Критерии включения в исследование: достоверный диагноз ПА, наличие признаков активности заболевания, число болезненных суставов (ЧБС) > 3; стабильная доза базисных препаратов на протяжении не менее 6 месяцев; в случае приема нестероидных противовоспалительных препаратов — стабильная доза препарата в течение 1 месяца до начала исследования.
В рамках изучения интенсивности болевого синдрома определяли число болезненных (ЧБС) и припухших суставов (ЧПС), продолжительность утренней скованности; изучали состояние здоровья пациента (СЗП) по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ), которое оценивалось как пациентом, так и врачом, а также выраженность болевого синдрома в суставах и позвоночнике по ВАШ (пациент). Оценка функциональных возможностей пациента проводилась с помощью опросника Health Assessment Questionnaire (HAQ).
Для оценки качественных и количественных характеристик боли применялся Мак-Гилловский болевой опросник (МГБО) [3], который на сегодняшний день наиболее часто применяется для объективной оценки болевого синдрома. Использованные в опроснике дескрипторы, описывающие качественные особенности боли, разделены на три класса: сенсорная шкала, характеризующая боль в соответствии с терминами механического воздействия, пространственного и временного восприятия; аффективная шкала — отражает эмоциональную сторону боли и ее вегетативных проявлений; эвалюативная шкала, позволяющая провести субъективную оценку интенсивности боли пациентом. Количественная оценка интенсивности болевого синдрома проводится путем вычисления индекса числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) — общее число вы-
бранных слов и рангового индекса боли (РИБ) — сумма порядковых номеров дескрипторов в каждой субшкале.
С целью исследования состояния вегетативного тонуса рассчитывали вегетативный индекс Кердо (ВИК), который позволяет оценить гармоничность вегетативного обеспечения пациентов. ВИК = (1 — ДАД / ЧСС) ■ 100, где ДАД — диастолическое артериальное давление, ЧСС — число сердечных сокращений в 1 минуту. Для выявления вегетативных нарушений использовали анкеты «Вейн-пациент» (ВП), которая заполняется пациентом (сумма выше 15 баллов свидетельствует о возможной ВД), и «Вейн-врач» (ВВ), которую заполняет врач (сумма баллов больше 25 подтверждает наличие признаков ВД) [1].
Для определения наличия психоэмоциональных нарушений применяли шкалу самооценки тревоги Спилбергера [13], которая позволяет оценить реактивную (РТ) и личностную тревожность (ЛТ) пациента. Для выявления симптомов депрессии использовали шкалу депрессии Гамильтона (ШДГ), по данным которой при суммировании полученных баллов результат 16—18 свидетельствует о наличии непсихотического депрессивного состояния, а более 18—20 баллов — о возможной психотической депрессии [9].
Статистический анализ полученных данных был выполнен при помощи компьютерного пакета программ Statistica (StatSoftInc., США, версия 6.0).
Результаты и обсуждение
При изучении выраженности болевого и суставного синдромов, утренней скованности у пациентов с ПА получены следующие данные: функциональные возможности пациента по HAQ — 0,960 ± 0,036 балла; боль в суставах — 60,13 ± 1,62 мм, боль в позвоночнике — 56,20 ± 2,37 мм, утренняя скованность — 62,7 ± 5,8 мин, ЧБС — 6,44 ± 0,30, ЧПС — 3,17 ± 0,21; оценка состояния врачом (СЗП врач) — 54,50 ± 1,55 мм, пациентом (СЗП пациент) — 63,40 ± 1,85 мм.
Симпатический тип регуляции ВНС наблюдался у 54 пациентов, а парасимпатикотония — у 33 больных; при этом ВИК колебался от —54,0 до +25,7, средний показатель составил 2,70 ± 1,86. Средние показатели анкетирования по опросникам «Вейн-пациент» и «Вейн-врач» составили 19,79 ± 0,54 балла и 29,80 ± 0,77 балла соответственно. Это свидетельствует о наличии вегетативных расстройств в исследуемой группе больных ПА. Отсутствие ВД выявлено у 22 пациентов, из них у 68,2 % было установлено преобладание вагоин-сулярных влияний. А среди больных ПА с признаками дисфункции ВНС преобладали лица с симпатическим типом регуляции (72,3 %), что в целом соответствует общей тенденции преимущественно симпатических влияний у данной категории пациентов.
При изучении характеристик боли по МГБО в целом по группе (п = 87) были получены следующие показатели: число дескрипторов в сенсорном классе — 5,68 ± 0,10 слова-балла, в аффективном классе — 4,28 ± 0,08, эвалюативный компонент — 2,60 ± 0,05 слова-балла. При этом ИЧВД в целом по всем субшка-
Таблица 1. Характеристика болевого синдрома у пациентов с ПА по опроснику Мак-Гилла
Показатели, баллы Больные ПА с признаками ВД (П = 65) Больные ПА без признаков ВД (П = 22)
Сенсорная шкала 5,9 ± 0,1* 5,0 ± 0,2
Аффективная шкала 4,57 ± 0,07* 3,40 ± 0,13
Эвалюативная шкала 2,70 ± 0,06* 2,3 ± 0,1
ИЧВД 11,80 ± 0,16* 9,80 ± 0,29
РИБ 25,5 ± 0,7* 17,60 ± 1,07
Примечание: * — различия между показателями достоверны (р < 0,05).
лам составил 11,30 ± 0,17 слова, а РИБ — 23,50 ± 0,69 балла. Следует отметить, что число дескрипторов в аффективном классе приближалось к числу их в сенсорном классе, т.е. у больных наблюдалось повышение эмоциональной оценки боли, что свидетельствует о выраженном психосоматическом компоненте жалоб у данных пациентов.
При анализе значений шкал опросника МГБО у пациентов с ВД и без нее (табл. 1) нами были получены результаты, свидетельствующие о том, что наличие вегетативных расстройств приводит к достоверному (р < 0,05) росту всех изучаемых показателей.
В связи с тем, что у пациентов с признаками ВД были выявлены достоверно более высокие показатели не только общей интенсивности боли (показатель РИБ), но и аффективных переживаний, связанных с хроническим болевым синдромом, мы сопоставили показатель по ШДГ, уровень РТ и ЛТ у пациентов с признаками ВД и без них. Несмотря на то, что в обеих подгруппах отмечался рост данных показателей (в сравнении с общепринятыми нормативами), у больных ПА с признаками ВД установлены достоверно (р < 0,05) более высокие уровни тревожности и депрессии, чем у пациентов без вегетативных нарушений. Так, уровень РТ у больных ПА с ВД составил 38,8 ± 0,9 балла, а у лиц без признаков ВД в среднем мог расцениваться как низкий — 26,0 ± 0,7 балла. Показатель ЛТ в первой подгруппе был значительно выше, чем у лиц без вегетативных нарушений (44,9 ± 1,0 балла; 30,2 ± 1,2 балла соответственно). Средний показатель ШДГ у лиц без признаков нарушений со стороны ВНС составил 10,9 ± 0,4 балла, что говорит об отсутствии признаков депрессивного состояния, которые были зарегистрированы у пациентов с ВД — 19,10 ± 0,68 балла.
В подгруппе пациентов с ВД признаки тревожных расстройств были установлены в 84,6 % случаев, а у больных без вегетативных нарушений — в 40,9 % случаев. Депрессивные нарушения наблюдались у 22 (33,8 %) больных с вегетативными нарушениями и не были выявлены у лиц без признаков ВД.
Между индексом сенсорной шкалы опросника МГБО и показателями РТ, ШДГ у пациентов с ВД (п = 65) отмечалась статистически достоверная корреляционная связь (г = 0,26, р = 0,04; г = 0,34, р = 0,005), которая сохранялась также для индекса аффективного компонента боли (г = 0,29, р = 0,02; г = 0,26, р = 0,04).
В этой подгруппе были также установлены прямые достоверные взаимосвязи РТ с ИЧВД и РИБ (соответственно г = 0,35, р = 0,004; г = 0,38, р = 0,002) и тенденция к их формированию между показателями ШДГ с ИЧВД и РИБ (г = 0,23, р = 0,07; г = 0,24, р = 0,06).
Исследованные корреляционные связи между выраженностью РТ, ЛТ, ШДГ и показателями МГБО у пациентов без признаков ВД (п = 22) выявили наличие достоверных связей только показателя РТ с сенсорным компонентом боли и РИБ (г = 0,4, р = 0,042; г = 0,52, р = 0,013 соответственно). Таким образом, наличие положительных корреляционных отношений отражает потенцирующее взаимовлияние тревожно-депрессивных и эмоционально-аффективных расстройств у больных ПА.
У пациентов с признаками ВД было проведено исследование корреляционных зависимостей между аффективным и сенсорным компонентами боли и стандартными показателями интенсивности болевого синдрома. Выявлено наличие достоверных положительных корреляций аффективного компонента боли с показателями ЧБС (г = 0,31, р = 0,012), ЧПС (г = 0,34, р = 0,006), функциональным статусом по HAQ (г = 0,26, р = 0,04), длительностью утренней скованности (г = 0,26, р = 0,04), СЗП, оцененным врачом (г = 0,25, р = 0,038). Выявлены также прямые корреляции между сенсорным компонентом боли и статусом по HAQ (г = 0,31, р = 0,01), длительностью утренней скованности (г = 0,3, р = 0,02). Также были установлены положительные корреляционные связи между РИБ и всеми исследуемыми показателями болевого синдрома. Причем с некоторыми из них связи были высокодостоверными (р < 0,001): с ЧБС, ЧПС, HAQ и длительностью утренней скованности.
У пациентов без признаков ВД также были выявлены прямые корреляционные связи между сенсорным компонентом боли и функциональным статусом по HAQ (г = 0,46, р = 0,03), а также с длительностью утренней скованности (г = 0,52, р = 0,01). Достоверных корреляционных связей между аффективным компонентом боли и исследуемыми показателями болевого синдрома у этих пациентов выявлено не было. Однако установлены прямые корреляции РИБ с ЧПС (г = 0,54, р = 0,01), HAQ (г = 0,5, р = 0,02), длительностью утренней скованности (г = 0,66, р = 0,0007).
Выявленные у больных ПА с признаками ВД взаимосвязи между показателями выраженности болевого синдрома и индексами сенсорной и аффективной шкал Мак-Гилловского опросника свидетельствуют о содружественном возрастании уровня соматической перцепции, эмоционально-аффективного восприятия боли и ее интенсивности.
Выводы
Оценка выраженности болевого синдрома у пациентов с ПА выявила более высокую его интенсивность у лиц с признаками дисфункции вегетативной нервной системы, возрастающую за счет не только сенсорного, но и аффективного компонента боли, что подтверждает наличие у них признаков эмоциональной лабильности.
У пациентов с ПА с выявленными признаками ВД достоверно более часто, чем у лиц без данных нарушений, наблюдаются признаки тревожных и депрессивных расстройств, что требует их дальнейшей медико-социальной коррекции.
Наличие большого количества положительных корреляционных взаимосвязей между показателя-
ми тревожности и депрессии и данными шкал болевого опросника Мак-Гилла, а также других исследуемых шкал и тестов свидетельствует о взаимовлиянии хронического болевого синдрома и расстройств тревожно-депрессивного характера у больных ПА с признаками вегетативных нарушений.
Список литературы
1. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. — М.: МИА, 2003. — 752 с.
2. Вельтищев Д.Ю. Стресс и модус предрасположения в патогенезе расстройств депрессивного спектра / Д.Ю. Вельтищев, К.Б. Ковалевская, О.Ф. Серавина // Психические расстройства в общей медицине. — 2008. — № 2. — С. 34-37.
3. Кузьменко В.В. Психологические методы количественной оценки боли / В.В. Кузьменко, В.А. Фокин, Е.Л. Соков // Сов. медицина. — 1986. — № 10. — С. 44-48.
4. Кукушкин М.Л. Механизмы развития и принципы этиопатогенетической терапии хронической боли // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2012. — № 2. — С. 89-94.
5. Association of Depression and Anxiety Alone and in Combination With Chronic Musculoskeletal Pain in Primary Care Patients / M.J. Bair, J. Wu, T.M. Damush et al. // Psychosom. Med. — 2008. — Vol. 70(8). — P. 890-897.
6. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study / W. Taylor, D. Glad-man, P. Helliwelletal // Arthritis Rheum. — 2006. — Vol. 54. — P. 2665-2673.
7. Cumulative childhood stress and autoimmune disease in adults / S.R. Dube, D. Fairweather, W.S. Pearson et al. // Psychosom. Med. — 2009. — Vol. 71. — P. 243-250.
8. Experimental stress in inflammatory rheumatic diseases: a review of psychophysiological stress responses / S.J. De Brow-er, F.W. Kraaimaat, F.C. Sweep et al. // Arthritis Res. Ther. — 2010. — Vol. 12. — P. 89.
9. Hamilton M. Standardised assessment and recording of depressive symptoms / M. Hamilton // Psychiatr. Neurol. Neuro-chir. — 1969. — Vol. 72. — Р. 201-205.
10. Hassett A.L., Clauw D.J. The role of stress in rheumatic diseases / A.L. Hassett, D.J. Clauw // Arthritis Res. Ther. — 2010. — Vol. 12(3). — P. 123.
11. Lydiard RB. Worried sick: antidepressants, stress, and inflammation / R.B. Lydiard // J. Clin. Psychiatry. — 2007. -Vol. 68(10). — P. 1613-1614.
12. Rohleder N. Acute and chronic stress induced changes in sensitivity of peripheral inflammatory pathways to the signals of multiple stress systemsa / N. Rohleder // Psychoneuroendocrino-logy. — 2012. — Vol. 37(3). — P. 307-316.
13. Spielberger C.D. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory / C.D. Spielberger, R.L. Gorsuch, R.E. Lushene. — Palo Alto, CA: Consulting Psychologist Press, 1970. — 38 р.
Получено 17.01.14 ■
Благ'ш'ша 1.1.
ДЗ «Луганський державний медичний ун'>верситет»
Особливосп больового синдрому та психоемоцшного статусу у хворих на псорiатичний артрит залежно вщ наявносп у них ознак вегетативно? дисфункцм
Резюме. Згщно з результатами дослщження, для па-щеттв iз псорiатичним артритом, яш мають ознаки дис-функци вегетативно! нервово! системи, характерна бшьш висока штенсившсть проявiв больового синдрому (за ра-хунок як сенсорного, так i афективного компоненту болю), н!ж в ошб без вегетативно'! дисфункци. Кореляцш-ний аналiз свщчить про взаемовплив хрошчного больового синдрому i розладiв тривожно-депресивного характеру у хворих на псорiатичний артрит з ознаками вегетатив-них порушень.
Ключовi слова: псорiатичний артрит, дисфункц1я вегетативно! нервово! системи, больовий синдром, тривож-но-депресивш розлади.
Blaginina I.I.
State Institution «Lugansk State Medical University», Lugansk, Ukraine
Features of Pain Syndrome and Psychoemotional State in Patients with Psoriatic Arthritis Depending on Whether They Have Symptoms of Autonomic Dysfunction
Summary. According to the study results, patients with psoriatic arthritis, who have signs of autonomic nervous system dysfunction, are characterized by a higher intensity of pain syndrome manifestations (both due to sensory and affective component of pain) than in those without vegetative dysfunction. The correlation analysis shows the interrelation of chronic pain syndrome and anxiety and depressive disorders in patients with psoriatic arthritis and symptoms of autonomic disorders.
Key words: psoriatic arthritis, autonomic nervous system dysfunction, pain syndrome, anxiety and depressive disorders.
