CC BY
43
▲1
SSM
Klinicheskaya onkoginekologiya: v 3 tt. /pod red. F. Dzh. Disai, U.T. Krismana. Per. s angl. pod red. Novikovoj. M.: OOO «Rid EHIsiver», 2011. T. 1. S. 73-97.
4. Короленкова Л.И. Ассоциированные с инфекцией вируса папилломы человека маркеры возникновения и прогрессии цервикальных интраэпители-альных неоплазий: от научных разработок к клинической практике. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. № 4. С. 64-70.
Korolenkova L.I. Associirovannye s infekciej virusa papillomy cheloveka markery vozniknoveniya i progressii cervikal'nyh intraehpitelial'nyh neoplazij: ot nauchnyh razrabotok k klinicheskoj praktike. Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy. 2010. № 4. S. 64-70.
5. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Новые технологии профилактики рака шейки матки // В кн.: Патология шейки матки и генитальной инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 8-14.
Prilepskaya V.N., Rogovskaya S.I. Novye tekhnologii profilaktiki raka shejki matki // V kn.: Patologiya shejki matki i genital'noj infekcii. M.: MEDpress-inform, 2008. S. 8-14.
6. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов; пер. с англ. / под ред. В.П. Леонова. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
Lang TA, Sesik М. Kak opisyvat' statistiku v medicine. Annotirovannoe rukovodstvo dlya avtorov, redaktorov i recenzentov; per. s angl. /pod red. V.P. Leonova. M.: Prakticheskaya medicina, 2011. 480 s.
7. Левина Д.А., Левин Г.Я., АхмедовМ.Г. Основы статистической обработки количественных данных в медико-биологических исследованиях. Алгоритм выбора оптимальных статистических критериев: методическое пособие. Н. Новгород, Махачкала. 2011. 38 с.
Levina D.A, Levin G.YA, Ahmedov M.G. Osnovy statisticheskoj obrabotki kolichestvennyh dannyh v mediko-biologicheskih issledovaniyah. Algoritm vybora optimal'nyh statisticheskih kriteriev: Metodicheskoe posobie. N. Novgorod, Mahachkala. 2011. 38 s. IT*
УДК: 616.248-078:616.24-008.4-002.2 Код специальности ВАК: 14.03.10
ОСОБЕННОСТИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, КОМОРБИДНЫХ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
С.А. Руденко1, Л.В. Пузырева1-2, А.В. Мордык2, Н.В. Багишева2, Ю.А. Емельянова2,
1КУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4», г. Омск, 2ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»
Руденко Сергей Александрович - e-mail: [email protected]
Анализ результатов бактериологической диагностики микобактерий туберкулеза (МБТ) пациентов с впервые выявленным туберкулезом (ТБС) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) показал, что бактериовыделение и лекарственная устойчивость, выявленные различными способами (бактериоскопия, люминесцентная бактериоскопия, посев на жидкие и плотные питательные среды) встречались чаше у больных с сочетанной патологией. У больных ХОБЛ и ТБС МБТ обнаружены при микроскопии (48,5% - ТБС+ХОБЛ, 30% - ТБС), росте на жидких (20,0% - ТБС+ХОБЛ, 5,3% - ТБС) и плотных (54,1% - ТБС+ХОБЛ, 29,6% - ТБС) питательных средах. Результаты лечения туберкулеза были лучшими у пациентов с одним заболеванием (закрытие полостей распада: ТБС - 48%, ТБС+ХОБЛ - 42%, абациллирование: ТБС - 49,9%, ТБС+ХОБЛ - 39,4%), в отличие от коморбидных больных.
Ключевые слова: впервые выявленный туберкулез, хроническая обструктивная
болезнь легких, коморбидность, бактериологическая диагностика микобактерий туберкулеза.
Analysis of the results of bacteriological diagnosis of mycobacteria tuberculosis (MBT) in patients with newly diagnosed tuberculosis (TBC) in combination with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) showed that bacterial release and drug resistance detected by various methods (bacterioscopy, luminescent bacterioscopy, liquid and dense nutrient seeding) environment were more common in patients with comorbid pathology. In patients with COPD and TBS at microscopy MBT (48,5% TBS + COPD, 30% TBS), growth in liquid (20,0% TBS + COPD, 5,3% TBS) and dense (54, 1% - TBC + COPD, 29,6% - TBS) nutrient media. The results of treatment of tuberculosis were the best in patients with one disease (closure of the decay cavities: TBS - 48%, TBS + COPD - 42%, abacillia: TBS - 49,9%, TBS + COPD - 39,4%), in contrast from comorbid patients.
Key words: first detected tuberculosis, chronic obstructive pulmonary disease, comorbidity, bacteriological diagnosis of mycobacterium tuberculosis.
Особенностью последних десятилетий является рассмотрение не отдельных заболеваний с позиции специфики течения и результатов терапии, а взгляд на пациента с позиции коморбидности, сочетания различных заболеваний и состояний, инфекционной и неинфекционной природы, которые могут определять прогноз [1, 2, 3]. Исключением не являются больные туберкулезом, несмо-
тря на то, что туберкулезом чаще поражаются лица молодого и среднего возраста [4, 5, 6, 7, 8]. Наличие зависимости от табака способствует формированию как инфекционной, так и неинфекционной бронхо-легочной патологии, делая частым сочетание туберкулеза и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [4, 7, 9]. В связи с этим представляется актуальным изучить особенности
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
выявления возбудителя, определить варианты течения и результатов лечения впервые выявленного туберкулез легких, в том числе и при его сочетании с ХОБЛ.
Цель исследования: оценить возможности бактериологической диагностики, особенности течения и результатов лечения впервые выявленного туберкулеза, коморбид-ного по ХОБЛ.
Материал и методы
Проведено сравнительное ретроспективное исследование, в которое включены 238 пациентов. Критерии включения: впервые выявленный туберкулез легких, обязательное выполнение спирометрии, информированное согласие на участие в исследовании. Пациенты разделены на группы сравнения в зависимости от наличия ХОБЛ:
1-я группа - 116 пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких, 2-я группа - 122 пациента с впервые выявленным туберкулезом легких в сочетании с ХОБЛ. В 1-й группе мужчин было 44 (38 %), женщин - 72 (62 %), во
2-й группе преобладали мужчины - 107 (87,7 %), женщин было 15 (12,3%) (х2=63,52; р=0,00001). Средний возраст пациентов в группах составил 46,15±5,6 года у мужчин и 48,0±6,3 года у женщин ^=2,961, р=0,007). Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакетов программ Statistica 8.0: рассчитывались показатели описательной статистики, достоверность различий показателей в группах определяли с помощью критерия х2, для сравнения количественных данных в группах применялся критерий Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение
Основным методом своевременного выявления туберкулеза является плановая флюорография [3, 10]. Преобладающей формой туберкулеза в группах был инфильтративный, что отражает общие тенденции структуры клинических форм при первичной заболеваемости [3, 4]. Он был диагностирован у пациентов 1-й группы в 66,4% случаев, 2-й группы - в 65,6% (%2=0,02; р=0,89).
Распад легочной ткани в 1-й группе установлен в 44 случаях (37,9%), тогда как во 2-й группе - в 81 случае (66,4%) (х2=19,32; р=0,00001). Бактериовыделение встречалось у 69% в 1-й группе и у 84,4% во 2-й (%2=8; р=0,0047). Лекарственная устойчивость выявлялась с частотой 24,1% в 1-й группе и 32% во 2-й группе (%2=1,8; р=0,18) (таблица 1).
Более неблагоприятное течение туберкулеза в сочетании с ХОБЛ связано, в определенной степени, именно с коморбидностью, что подтверждается литературными данными [2].
В 1-й группе одностороннее поражение легких имело место у 56,0±4,6% больных, двустороннее - у 44,0±4,6%, а во второй группе двустороннее поражение выявлялось в 47,5±4,5%, одностороннее - в 52,5±4,5% (%2=4,93; р=0,026). В 1-й группе преобладало поражение одной доли легкого - у 73 (62,9±4,5%) больных, поражение двух долей - у 13 (10,3±2,8%), более двух долей - у 30 (25,9±4,1%) пациентов. Во 2-й группе преобладало поражение более двух долей - у 65 (53,3±4,5%) больных, одной доли - у 48 (39,3±4,4%), двух долей - у 9 (7,4±2,4%) пациентов (%2=6,9; р=0,05).
Для подтверждения диагноза ХОБЛ всем пациентам проводилось исследование функции внешнего дыхания.
При анализе показателей спирометрии в 1-й группе среднее значение ОФВ1 составило 73,9±7,14%, ФЖЕЛ -76,4±3,57%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 83±1,008. Во 2-й группе среднее значение ОФВ1 составило 56,3±13,14% ^=3,058; р=0,002), ФЖЕЛ - 61,2±3,57% ^=2,670; р=0,008), ОФВ1/ ФЖЕЛ - 61,4±9,35 ^=3,1608; р=0,002), что подтвердило диагноз ХОБЛ у пациентов данной группы.
Выявление МБТ - важнейшее исследование для подтверждения туберкулезной природы заболевания. Методы бактериологической диагностики включают в себя бактериоскопию, простую и люминесцентную, посевы на жидкие и плотные питательные среды, для ускоренной диагностики туберкулеза и лекарственной устойчивости МБТ в настоящее время все шире используются молекулярно-генетические методы [3, 11]. Культуральная диагностика туберкулеза пережила принципиальные изменения, связанные с внедрением в практику полностью автоматизированных систем культивирования МБТ. Главное отличие этих методов - применение жидких питательных сред для культивирования с последующей радиометрической, колориметрической и люминесцентной детекцией роста. Рост МБТ на жидкой питательной среде в этих системах удается обнаружить уже через 1-2 недели в зависимости от их исходного количества в диагностическом материале. Частота выявления микобактерий также несколько выше, чем на плотных питательных средах [3, 11].
Была проанализирована частота выявления МБТ при бактериоскопии у пациентов 1-й и 2-й групп (таблица 2). Частота бактериовыделения, обнаруженная при простой бактериоскопии, составила 69% и 84,4% в группах, соответственно (%2=8,00, р=0,0047), причем интенсивность
ТАБЛИЦА 1.
Характеристика туберкулезного процесса
Признак 1-я группа (П=116), абс. (%) 2-я группа (П=122), абс. (%) с2 р
Клиническая форма туберкулеза легких:
Очаговый туберкулез 5 (4,3) 2 (1,7) 1,49 0,22
Инфильтративный туберкулез 77 (66,4) 80 (65,6) 0,02 0,89
Внелегочный туберкулез 13 (11,2) 3 (2,46) 7,26 0,007
Диссеминированный туберкулез 13 (11,2) 12 (9,8) 0,12 0,7
Фиброзно-кавернозный туберкулез 5 (4,3) 21 (17,2) 10,17 0,0014
Туберкулема 1 (0,9) 0 1,06 0,3
Туберкулезный плеврит 2 (1,7) 2 (1,7) 0,00 0,95
Казеозная пневмония 0 2 (1,7) 1,92 0,16
Распад легочной ткани:
Распада нет 72 (62,1) 41 (33,6) 19,32 0,00001
Распад есть 44 (37,9) 81 (66,4)
Бактериовыделение:
Бактериовыделения нет 36 (31) 19 (15,6) 8 0,0047
Бактериовыделения есть 80 (69) 103 (84,4)
Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ:
ЛУ нет 88 (75,9) 83 (68) 1,8 0,18
ЛУ есть 28 (24,1) 39 (32)
▲1
5щ
бактериовыделения также была выше во 2-й группе, массивное бактериовыделение (+++) отмечено у 30% и 48,54% пациентов в группах, соответственно (%2=6,43, р=0,011).
В связи с тем, что люминесцентная бактериоскопия проведена не у всех пациентов, количество положительных результатов меньше (27,5% и 47,1%) в этих группах, соответственно (с2=5,7, р=0,017), однако соотношение остается прежним - более интенсивное бактериовыделение выявлено у пациентов с туберкулезом на фоне ХОБЛ. Интенсивное бактериовыделение (+++) зарегистрировано в 10,5% и 36,4% случаев соответственно (%2=4,09, р=0,04) (таблица 3).
При культуральном исследовании мокроты в 1-й группе было получено 38 (32,8±4,4%) положительных результатов посевов мокроты на жидкие питательные среды с использованием автоматизированного комплекса ВАСТЕС. Из них количественная характеристика роста МБТ была следующей: массивное бактериовыделение у двух пациентов (5,3±3,6%), обильное - у 2 (5,3±3,6%), скудное - у 34 (89,5±5,0%). Результаты были получены с интервалом от 4 до 14 дней. Во 2-й группе получено 40 положительных результатов (32,8±4,3%) от общего числа больных в группе, из них массивное бактериовыделение - у 8 человек (20,0±6,3%), обильное - у 4 (10,0±4,7%), скудное - у 28 (70,0±7,2%) (с2=3,79, р=0,05).
Лекарственная устойчивость выявлена у 10 бактериовы-делителей (26,3±3,1%) в 1-й группе. У части пациентов выявлена устойчивость к нескольким лекарственным препаратам одновременно. Из 10 пациентов 1-й группы лекарственная устойчивость к изониазиду имелась у 4 (40,0±15,5%), к стрептомицину - у 5 (50,0±15,8%), к рифампицину - у 4 (40,0±15,5%), к пиразинамиду - у 1 (10,0±9,5%) пациента. Во 2-й группе лекарственная устойчивость выявлена у 20 бактериовыделителей (50±7,9%). При этом устойчивость к изониазиду во
ТАБЛИЦА 3.
Результаты люминесцентной бактериоскопии
2-й группе имелась у 6 (30,0±10,2%) пациентов, к стрептомицину - у 6 (30,0±10,2%), к рифампицину - у
5 (25,0±9,7%), к пиразинамиду - у 2 (10,0±6,7%) (%2=4,62, р=0,03).
В 1-й группе было получено 54 положительных результата посева на плотные питательные среды, что составило 46,6±4,6%. При этом массивное бактериовыделение (+++) зарегистрировано у 16 человек (29,6±6,2%), обильное (++) у 10 (18,5±5,3%), скудное (+) у 28 (51,9±6,8%).
Во второй группе было получено 66 (54,1±4,5%) положительных результатов посевов на плотные питательные среды (%2=0,310, р=0,578). Из них массивное бактериовыделение (+++) было выявлено у 32 человек (48,5±6,2%), обильное (++) у 12 (18,2±4,7%), скудное (+) у 22 (33,3±5,8%) (с2 =2,72, р=0,09).
Лекарственная устойчивость на плотных питательных средах выявлена у 30 бактериовыделителей, что составило 55,6±6,8% пациентов из 1-й группы. Возможно наличие лекарственной устойчивости к нескольким лекарственным препаратам у одного пациента. Устойчивость к изониазиду выявлено у 12 (40,0±8,9%), к стрептомицину - у 10 (33,3±8,6%), к рифампицину - у 12 (40,0±8,9%), к пиразинамиду - у 2 (6,7±4,6%), к этамбутолу у
6 (20,0±7,3%) пациентов 1-й группы. Во 2-й группе лекарственная устойчивость выявлена в несколько меньшем проценте случае - у 32 пациентов (48,5±6,2%) (%2=0,009, р=0,926). При этом устойчивость к изониазиду выявлена у 16 (50,0±8,8%) пациентов, к стрептомицину - у 12 (37,5±8,6%), к рифампицину - у 13 (40,6±8,7%), к пиразинамиду - у 1 (3,1±3,1%), к этамбутолу - у 4 (12,5±5,8%) пациентов, различия в группах оказались недостоверными (%2=0,59, р=0,34).
Эффективность лечения туберкулеза оценивалась по критериям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения. Закрытие полостей распада рассматривалось у 42,6% больных в 1-й группе и у 48,0% больных во 2-й группе (с2=0,025, р=0,875). Абациллирование выявлено у 49,9% и 39,4% пациентов в группах (%2=0,261, р=0,610). Клиническое и рентгенологическое улучшения отмечались у 59 (50,9±4,6%) больных в 1-й группе и у 63 (51,64±4,5%) больных во 2-й группе (с2=0,002, р=0,965). Клиническое улучшение наблюдалось у 14 (12,1±3,0%) и 19 (15,6±3,3%) пациентов в группах соответственно (с2=0,245, р=0,621). Динамика процесса отсутствовала у 21 (17,2±3,4%) и 39 (33,6±4,4%) больных в сравниваемых группах (с2=4,446, р=0,035). Неблагоприятный смертельный исход заболевания отмечен у 4 (3,4±1,7%) пациентов в 1-й группе и у 19 (15,6±3,3%) во 2-й группе (с2=7,084, р=0,008). Продолжительность пребывания в противотуберкулезном стационаре практически не отличалась у пациентов обеих групп. Среднее количество койко/дней в 1-й группе составило 99,63±84,5, во 2-й группе - 103,71±111,32 ^=1,185, р=0,85).
Заключение
Бактериовыделение и лекарственная устойчивость возбудителя заболевания встречались чаще у больных туберкулезом, коморбидных по ХОБЛ. У коморбидных по ХОБЛ больных туберкулезом отмечалось более агрессивное
результат 1-я группа (п=116), абс. (%) 2-я группа (П=122), абс. (%) с2 р
всего 19 (27,5) 33 (47,1) 5,7 0,017
+++ 2 (10,5) 12 (36,4) 4,09 0,04
++ 4 (21) 6 (18,1) 0,06 0,8
+ 12 (63,1) 14 (42,4) 2,07 0,15
1-9 КУМ на 100 п/зр. 1 (5,2) 2 (6) 0,01 0,9
ТАБЛИЦА 2.
Результаты проведения простой бактериоскопии
результат 1-я группа (П=116), абс. (%) 2-я группа (П=122), абс. (%) с2 р
всего 80 (69) 103 (84,4) 8 0,0047
+++ 24 (30) 50 (48,54) 6,43 0,011
++ 7 (8,75) 20 (19,41) 4,07 0,04
+ 45 (56,25) 31 (30) 12,68 0,0004
1-9 КУМ на 100 п/зр. 4 (5) 2 (1,9) 1,33 0,24
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
бактериовыделение, проявляющееся большим количеством обнаруженных МБТ при микроскопии и росте на жидких и плотных питательных средах. Результаты лечения туберкулеза в группах достоверных различий не выявили, тогда как смертельный исход заболевания чаще отмечен у больных туберкулезом, коморбидных по ХОБЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Невзорова В.А. Артериальная ригидность и хроническая обструктивная болезнь легких: патофизиологические взаимосвязи и клиническое значение. Терапевтический архив. 2008. № 11. С. 89-94.
Gel'tser B.I., Brodskaya T.A., Nevzorova V.A. Arterial'naya rigidnost' i khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh: patofiziologicheskie vzaimosvyazi i klinicheskoe znachenie. Terapevticheskiy arkhiv. 2008. № 11. S. 89-94.
2. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Батищева Т.Л. Оценка факторов, влияющих на исход впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких. Терапевтический архив. 2015. Т. 87. № 11. С. 46-50.
MordykA.V., Puzyreva L.V., Batishcheva T.L. Otsenka faktorov, vliyayushchikh na iskhod vpervye vyyavlennogo infil'trativnogo tuberkuleza legkikh. Terapevticheskiy arkhiv. 2015. T. 87. № 11. S. 46-50.
3. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Журавлев В.Ю. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П.К. Яблонского. М. 2015. 240 с.
Skornyakov S.N., Shul'gina M.V., Zhuravlev V.Yu. Ftiziatriya. Natsional'nye klinicheskie rekomendatsii/pod red. P.K. Yablonskogo. M. 2015. 240 s.
4. Багишева Н.В., Мордык А.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л. Туберкулез и ХОБЛ: проблемы коморбидности. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9. № 4 (36). С. 329-331.
Bagisheva N.V., Mordyk A.V., Ivanova O.G., Batishcheva T.L. Tuberkulez i KhOBL: problemy komorbidnosti. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza. 2014. T. 9. № 4 (36). S. 329-331.
5. Бекмухамбетова Н.В., Иванова О.Г., Мордык А.В., Багишева Н.В. Некоторые особенности клинического течения туберкулеза органов дыхания и сопутствующей соматической патологии. Омский научный вестник. 2014. № 2 (134). С. 8-10.
Bekmukhambetova N.V., Ivanova O.G., Mordyk A.V., Bagisheva N.V. Nekotorye osobennosti klinicheskogo techeniya tuberkuleza organov dykhaniya i soputstvuyushchey somaticheskoy patologii. Omskiy nauchnyy vestnik:. 2014. № 2 (134). S. 8-10.
6. Зимирова А.Н., Забулдаева И.С. Вклад коморбидности больных туберкулезом органов дыхания в качество лечебного процесса: бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. № 3. С. 1-2.
Zimirova A.N., Zabuldaeva I.S. Vklad komorbidnosti bol'nykh tuberkulezom organov dykhaniya v kachestvo lechebnogo protsessa: Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsiy. 2013. № 3. S. 1-2.
7. Мордык А.В., Иванова О.Г., Сулим Д.А., Багишева Н.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующая инфекционная патология. Лечащий врач. 2014. № 10. С. 14.
Mordyk A.V., Ivanova O.G., Sulim D.A., Bagisheva N.V. Khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh i soputstvuyushchaya infektsionnaya patologiya. Lechashchiy vrach. 2014. № 10. S. 14.
8. МордыкА.В., Багишева Н.В., Иванова О.Г., Батищева Т.Л., Бекмухамбетова Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности туберкулеза верхних дыхательных путей у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016. Т. 22. № 1. С. 84-90.
Mordyk A.V., Bagisheva N.V., Ivanova O.G., Batishcheva T.L., Bekmukhambetova N.V. Kliniko-epidemiologicheskie osobennosti tuberkuleza verkhnikh dykhatel'nykh putey u bol'nykh s khronicheskimi nespetsificheskimi zabolevaniyami legkikh. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. 2016. T. 22. № 1. S. 84-90.
9. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2014 г.) / пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. М.: Российское респираторное общество. 2014. 92 с.
Global'naya strategiya diagnostiki, lecheniya i profilaktiki khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh (peresmotr 2014 g.) / per. s angl. pod red. A.S. Belevskogo. M.: Rossiyskoe respiratornoe obshchestvo. 2014. 92 s.
10. Багишева Н.В., Идрисова Э.Р., Мордык А.В., Сулим Д.А. Роль мульти-спиральной компьютерной томографии в комплексном обследовании пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Врач. 2016. № 6. С. 77.
Bagisheva N.V., Idrisova E.R., Mordyk AV., Sulim D.A. Rol' mul'tispiral'noy komp'yuternoy tomografii v kompleksnom obsledovanii patsientov s khronicheskoy obstruktivnoy bolezn'yu legkik Vrach. 2016. № 6. S. 77.
11. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М., Баласанянц Г.С. и др. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс. 2014. № 3. С. 39-58.
Skornyakov S.N., Shul'gina M.V., Ariel' B.M., Balasanyants G.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po etiologicheskoy diagnostike tuberkuleza. Meditsinskiy al'yans. 2014. № 3. S. 39-58. ПР*
