CC BY
36
УДК 617-089
DOI 10.21685/2072-3032-2016-4-7
А. С. Мухин, О. А. Мокеев, М. Н. Киселев
ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА ПОЛУОТКРЫТЫМ МЕТОДОМ С АКТИВНЫМ ПРОТОЧНО-ПРОМЫВНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ
Аннотация.
Актуальность и цели. Проведен анализ гнойно-некротических осложнений и микробиологического пейзажа операционных ран при лечении инфицированного панкреонекроза полуоткрытым методом с активным проточно-промывным дренированием парапанкреатической клетчатки и выявлены клинически значимых факторов, влияющих на выбор групп препаратов для проведения антибиотикотерапии при этом варианте лечения.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 48 больных с инфицированным панкреонекрозом. Сравнивали два метода санации пара-панкреатического пространства: метод активного проточно-промывного дренирования с использованием специально разработанного устройства и метод дренирования и тампонирования оментопанкреатобурсостомы традиционным способом с использованием дренажей Пенроза. Анализировали микробный пейзаж ран и количество гнойных осложнений.
Результаты. При анализе микробиологических исследований установлено, что при панкреатогенной инфекции преобладает грамотрицательная флора, составившая 61,9 % от всех выделенных культур. Клинически наиболее частым местным инфекционным осложнением было прогрессирование воспалительных изменений мягких тканей в области парапанкреатической клетчатки и операционного доступа - у 2 пациентов из 25 в основной группе и у 14 из 23 в контрольной (р = 0,02). Тактика с использованием разработанного устройства для проточно-промывного дренирования позволила сократить общие сроки очищения раны с (Ме Q1; Q3) 24 (17;26) в контрольной группе до 18 (14; 21) в основной (р = 0,01).
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения полуоткрытого метода с активным проточно-промывным дренированием для лечения больных инфицированным панкреонекрозом, необходимости учета способа дренирования при назначении антибактериальных препаратов.
Ключевые слова: инфекция, панкреонекроз, микрофлора, дренирование
A. S. Muhin, O. A. Mokeev, M. N. Kiselev
FEATURES ANTIBIOTIC TREATMENT OF INFECTED PANCREATIC NECROSIS BY THE HALF-OPEN METHOD WITH ACTIVE FLOW-WASHING DRAINAGE
Abstract.
Background. The authors analyzed necrotic complications and the microbiological picture of surgical wounds when treating infected pancreatic necrosis by the active flow-washing drainage of parapancreatic fiber and revealed clinically relevant factors influencing the selection of groups of drugs for antibiotic therapy in this form of treatment.
Materials and methods. The article analyzes treatment results of 48 patients with infected pancreatic necrosis. The authors compare two methods of parapancreatic space rehabilitation: the method of active flow-washing drainage using a specially designed device and the method of drainage and packing of omentopancreatobursos-toma by the conventional technique using Penrose drains. The work also analyzes the microbial picture of injuries and the amount of septic complications.
Results. The microbiological studies have lead to a conclusion that pancreato-genic infection was predominated by gram-negative flora, making up 61.9% of all isolates. Clinically, the most frequent infectious complication was local progression of inflammatory changes in the soft tissue in the area of fiber and parapancreatic surgical access - in 2 patients out of 25 in the study group and in 14 of the 23 in the control group (p = 0.02). The tactics using the developed device for flow-washing drainage allowed to reduce total time of wound cleansing with (Me Q1; Q3) 24 (17, 26) in the control group and up to 18 (14; 21) in the main group (p = 0.01).
Conclusions. The results show the effectiveness of using the semi-open method with active flow-washing drainage for the treatment of patients with infected pancreatic necrosis, the need to consider drainage methods when prescribing antibacterial drugs.
Key words: infection, pancreatic, flora, drainage
Введение
Больные с тяжелым течением острого панкреатита, осложненного гнойным воспалением, которые требуют активного вмешательства, по-прежнему составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров. В настоящее время при неотграниченном гнойно-некротическом парапанкре-атите все более широко применяются методы, включающие активное дренирование парапанкреатической клетчатки, в том числе с использованием проточно-промывных систем [1-3] Вместе с тем другой актуальной проблемой является выбор оптимальной схемы антибактериальной терапии, а также госпитальное суперинфицирование, ухудшающее результаты лечения [4-7]. Цель представленного исследования - анализ микробиологического пейзажа операционных ран при лечении инфицированного панкреонекроза полуоткрытым методом с активным проточно-промывным дренированием парапан-креатической клетчатки и выявление клинически значимых факторов, влияющих на выбор групп препаратов для проведения антибиотикотерапии при этом варианте лечения.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 48 больных с инфицированным панкреонекрозом, у которых имелись противопоказания к минимально инва-зивным вмешательствам, им выполнялась санационная лапаротомия с некр-секвестрэктомией на базе ГБУЗ НО ГКБ № 30 г. Нижнего Новгорода и динамика микробиологического пейзажа операционных ран в процессе лечения. У всех пациентов, включенных в исследование, применялся полуоткрытый метод хирургического лечения в фазе септической секвестрации некротического панкреатита. В зависимости от способа санации парапанкреатического пространства больные были разделены на две группы: в основной группе (25 пациентов) в процессе лечения применялся метод активного проточно-промывного дренирования с использованием специально разработанного
устройства (патент РФ на полезную модель № 154460). Устройство представляет собой трехпросветную трубку, содержащую основание из силиконовой трубки с дренажными отверстиями по всей длине и выполненное с возможностью нежесткого закрепления в нем двухпросветной трубки. Дистальный конец капиллярного канала трубки соединен через порт с перфузионным каналом промывной системы. В контрольной группе (23 пациента) применялся метод дренирования и тампонирования оментопанкреатобурсостомы традиционным способом с использованием дренажей Пенроза. Применялась стандартная схема стартовой антибиотикотерапии - использовались цефалоспо-рины III поколения, в комплексном лечении всегда использовали препараты с антианаэробной активностью, в дальнейшем проводили коррекцию антибактериальной терапии по результатам бактериологического анализа с учетом клинической картины.
Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным методикам (методические рекомендации «Техника сбора и транспортировки биоматериалов в микробиологические лаборатории», 2005 г.; Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985). Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом. Посевы на питательную среду проводились в ходе первичной операции, в дальнейшем на 3, 5, 7, 10, 15-е сут. Субстратом динамического бактериологического исследования являлось раневое отделяемое.
Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Statistica 6.0. Для оценки статистической значимости различий при сравнении групп по качественному признаку применяли точный метод Фишера, по количественному признаку - ^-критерий Манна -Уитни. Выборочные параметры, приводимые далее, имеют следующие обозначения: Ме - медиана, Q1 - верхний квартиль, Q3 - нижний квартиль, р - величина статистической значимости различий. Критическое значение уровня значимости принимали равным 5 % (р < 0,05).
Результаты исследования
В процессе лечения 48 больных проанализировано 240 результатов микробиологических исследований, не отмечено роста микрофлоры в 19 случаях (7,9 %), в 54 (22,5 %) посевах получены ассоциации микроорганизмов, в 167 (69,6 %) - монокультуры. Поскольку в ассоциациях было выделено от 2 до 3 составляющих, то всего выделено и проанализировано 302 штамма микроорганизмов.
Различий в группах по признаку архитектоники микробного пейзажа не выявлено. При анализе наиболее этиологически значимых эковаров установлено, что при панкреатогенной инфекции преобладает грамотрицательная флора, составившая 61,9 % от всех выделенных культур. Среди грамотрица-тельных микроорганизмов в этиологически значимом титре у больных основной и контрольной групп преобладали энтеробактерии - 31,8 %: Proteus spp. (4,6 %), Esherichia coli (10 %), Enterobacter spp. (7,9 %), Klebsiella pneumoniae (9,3 %). Сопоставимой по частоте встречаемости была группа не-ферментирующих грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeroginosa -21,9 % штаммов, Acinetobacter spp. - 3,9 %. Преобладающим агентом среди грамположительных микроорганизмов явились Staphylococcus spp. (16,9%),
при этом среди представителей этого рода встречались как штаммы S. еpidermidis, так и S. aureus (18 и 33 штамма соответственно). Следующей по частоте встречаемости группой грамположительных микроорганизмов являлись возбудители группы энтерококков (15,2%), в частности E. faecalis -12,2 % , E. factum - 3%. Другая грамотрицательная флора составила 4,3 %, грамположительная флора - 6 % случаев.
В микробных ассоциациях в большинстве наблюдений преобладающими микроорганизмами были представители семейства Enterobactertaceae, доля штаммов которых в ассоциации составила 28,8 %. Кроме того, в ассоциациях в большом титре встречались Stophylococcus spp. и неферментирующие бактерии. Состав ассоциаций был вариабельным, количество ассоциантов составляло от 2 до 3.
При анализе устойчивости микрофлоры к антибактериальным препаратам выявлено следующее. Представители семейства Enterobactertaceae, полирезистентные к антибиотикам, встречались в 57,3 %. Неферментирующие грамотрицательные бактерии проявляли множественную устойчивость к антибиотикам в 61,4 % штаммов. Представители рода Enterococcus spp. чаще встречались как транзиторная флора, обладающая чувствительностью к антибактериальным препаратам, используемым в клинике, чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами, преимущественно у больных с имеющимся очагом инфекции - кишечной стомой. При клинически выраженном инфекционном процессе в области раны, этиологическим агентом которого при микробиологическом исследовании оказывался Enterococcus spp, этот патоген чаще высевался в виде монокультуры и обладал полирезистентностью к антибиотикам.
Клинически наиболее частым местным инфекционным осложнением было прогрессирование воспалительных изменений мягких тканей в области парапанкреатической клетчатки и операционного доступа - у 2 пациентов из 25 в основной группе и у 14 из 23 в контрольной (р = 0,02). В этом случае производили этапную хирургическую обработку гнойного очага, некрсек-вестрэктомию. В основной группе местные осложнения не привели к изменению тактики лечения, т.е. после хирургической обработки продолжали активное проточно-промывное дренирование с использованием разработанного устройства. Кроме того, тактика с использованием разработанного устройства для проточно-промывного дренирования позволила сократить общие сроки очищения раны с (Ме Qi; Q3) 24 (17;26) в контрольной группе до 18 (14;21) в основной (р = 0,01).
Обсуждение
Выявленный спектр микроорганизмов характерен для инфицированных форм панкреонекроза, а полученные данные не противоречат литературным источникам [8, 9]. При анализе результатов микробиологических исследований в динамике отмечено, что с увеличением срока лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (всем пациентам необходимо было использовать режимы этапного оперативного вмешательства), на фоне проводимого антибактериального лечения менялась структура микрофлоры. Выявленные характерные особенности микрофлоры, длительно вегетирующей в обширной длительно существующей ране, свидетельствуют о преобладании в этом слу-
чае полирезистентных госпитальных штаммов. Если в начале лечения в раневом отделяемом преобладала автохтонная чаще кишечная флора, то в последующих анализах можно отметить увеличение доли «проблемных» госпитальных микроорганизмов. Эта закономерность выявлялась у больных обеих групп. Применение полуоткрытого способа лечения инфицированного пан-креонекроза с использованием активного проточно-промывного дренирования в нашей модификации не привело к значимым различиям в спектре микрофлоры, участвующей в инфекционном процессе. Однако клинические проявления присутствия госпитальной высоковирулентной флоры значительно уменьшились в основной группе. Мы связываем этот факт с возможностью формирования канала для эвакуации гноя и некрозов и активным принудительным вымыванием субстрата для жизнедеятельности микроорганизмов при использовании предложенного устройства. Мы согласны с мнением ряда авторов [2, 9, 10], что хирургическое воздействие на область гнойного очага может сократить риск развития инфекционного процесса даже на фоне суперинфицирования в процессе лечения.
Анализ антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов показал, что при лечении больного, не получавшего ранее антибиотиков, можно предполагать наличие в ране возбудителя с плазмидными Р-лакта-мазами, которые могут быть ингибированы клавулановой кислотой, сульбак-тамом или тазобактамом, кроме того, в большинстве случаев эти возбудители сохраняют чувствительность к цефалоспоринам второй или третьей генерации. Таким образом, ингибитор-защищенные пенициллины или цефалоспо-рины второго поколения в сочетании с аминогликозидом целесообразно использовать для стартовой антибиотикотерапии.
По нашим данным, совпадающим с данными литературы [9, 11, 12], пребывание больного с открытым раневым дефектом в отделении реанимации в течение более трех суток позволяет с высокой долей вероятности предположить наличие в ране высоковирулентных госпитальных антибиотикоре-зистентных штаммов микроорганизмов. При этом необходимо учитывать, что выполнение каждой этапной релапаротомии и некросеквестрэктомии с высокой вероятностью нарушает сформировавшееся равновесие между микрофлорой раны и организмом ввиду разрушения грануляционной ткани, мобилизации краев раны и выполняется в условиях присутствия вирулентной флоры. Удаление некрозов путем постоянного проточно-промывного дренирования происходит менее травматично и более эффективно. Кроме того, конструктивные особенности предложенного дренажного устройства позволяют сформировать достаточно широкий канал для эвакуации отделяемого. Поэтому для успешного лечения инфицированного панкреонекроза традиционным способом необходима антибактериальная защита тканей в течение всего периода лечения, ввиду чего считаем целесообразным непосредственно перед оперативным вмешательством данного типа и на период проведения этапных санаций назначать антибиотики резерва.
Исходя из проведенных нами исследований динамики возбудителей раневой инфекции и полученных различий в количестве местных раневых осложнений и сроков лечения считаем возможным при использовании полуоткрытого способа с активным проточно-промывным дренированием при отсутствии клинических проявлений осложнений инфекционного процесса
применять стандартную антибактериальную терапию. При этом необходимо иметь в виду, что ни один антибактериальный препарат не в состоянии обеспечить профилактику гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран без учета факторов риска развития хирургической инфекции. На фоне применения антибиотиков резерва в условиях реанимационного отделения происходит селекция антибиотикорезистентных форм микроорганизмов. Абсолютное большинство больных, находящихся в отделениях реанимации, уже являются носителями госпитальной флоры, однако микробная обсемененность на фоне адекватного хирургического пособия далеко не всегда реализуется в инфекционный процесс.
Заключение
Клинически значимыми факторами, влияющими на выбор антибактериального препарата при лечении инфицированного панкреонекроза полуоткрытым методом с активным проточно-промывным дренированием, явились: сроки лечения открытой раны в стационаре; прием антибактериальных препаратов до выполнения оперативного вмешательства; возможность постоянной аспирации отделяемого из гнойного очага методом проточно-промывного дренирования.
Список литературы
1. Острый деструктивный панкреатит / Э. Х. Байчоров, В. И. Греясов, А. К. Гагуа,
B. М. Чугуевский, Р. М. Евтюхов. - М. : Литера, 2Gi5. - 2GG с.
2. Структура осложнений «открытых» дренирующих операций при панкреонекрозе и возможности их предупреждения / М. Г. Рябков, С. Г. Измайлов, В. Л. Мартынов, А. Г. Семенов, В. Н. Рулев, М. Н. Сорокин // Медицинский альманах. -2Gi3. - № 5. - С. S7-9i.
3. Early complications after interventions in patients with acute pancreatitis / A. L. Wei, Q. Guo, M. J. Wang, W. M. Hu, Z. D. Zhang // World J Gastroenterol. - 2G16. - № 9. -Р. 2S2S-2S36.
4. Микробный пейзаж и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита / Э. Х. Байчоров, Р. З. Макушкин, В. А. Батурин, А. В. Оганесян, Р. Р. Байрамуков, С. С. Семенов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2Gii. - № 4. - С. 5G-52.
5. Белик, Б. М. Выбор лечебной тактики у больных острым деструктивным панкреатитом / Б. М. Белик, В. Н. Чернов, А. З. Алибеков // Хирургия. - 2Gi5. - № б. -
C. 26-31.
6. Бесчастнов, В. В. Результаты микробиологического мониторинга гнойных ран в условиях общехирургического стационара / В. В. Бесчастнов, А. А. Певнев, Н. И. Малахова, А. Е. Московская // Современные технологии в медицине. -2GG9. - № 2. - С. 53-56.
7. Бесчастнов, В. В. Результаты микробиологического мониторинга возбудителей инфекции области хирургического вмешательства у больных с толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза / В. В. Бесчастнов, М. Г. Рябков, Н. И. Малахова, А. Е. Московская, Е. В. Клейментьев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2Gi3. - № 4 (2S). -С. 6i-69.
S. Винокуров, М. М. Антибиотикопрофилактика и терапия панкреонекроза в многопрофильном хирургическом стационаре / М. М. Винокуров, В. В. Савельев, И. Д. Ушницкий // Вестник хирургии. - 2Gi4. - Т. i73, № 6. - С. 6G-64.
9. Di Benedetto, C. Surgical site infection: risk factors, prevention, diagnosis and treatment / C. Di Benedetto, A. Bruno, E. Bernasconi // Rev Med Suisse. - 2013. -№ 9. - Р. 1832-1839.
10. Бесчастнов, В. В. Новый способ активного лечения гнойных ран мягких тканей / В. В. Бесчастнов, В. Н. Марамохин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2010. - № 3 (15). - С. 70-74.
11. Фадеева, Т. В. Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике / Т. В. Фадеева, С. А. Верещагина, Л. С. Филатова // Инфекции в хирургии. - 2007. - № 4. - С. 14-20.
12. Emergence of multidrug resistant infection in patients with severe acute pancreatitis / H. S. Lee, S. K. Lee, D. H. Park, S. S. Lee, D. W. Seo, M. H. Kim, Y. P. Chong // Pan-creatology. - 2014. - № 6. - Р. 450-453.
References
1. Baychorov E. Kh., Greyasov V. I., Gagua A. K., Chuguevskiy V. M., Evtyukhov R. M. Ostryy destruktivnyypankreatit [Acute destructive pancreatitis]. Moscow: Litera, 2015, 200 p.
2. Ryabkov M. G., Izmaylov S. G., Martynov V. L., Semenov A. G., Rulev V. N., Sorokin M. N. Meditsinskiy al'manakh [Medical miscellany]. 2013, no. 5, pp. 87-91.
3. Wei A. L., Guo Q., Wang M. J., Hu W. M., Zhang Z. D. World J Gastroenterol. 2016, no. 9, pp. 2828-2836.
4. Baychorov E. Kh., Makushkin R. Z., Baturin V. A., Oganesyan A. V., Bayramukov R. R., Semenov S. S. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza [Medical Bulletin of North Caucasus]. 2011, no. 4, pp. 50-52.
5. Belik B. M., Chernov V. N., Alibekov A. Z. Khirurgiya [Surgery]. 2015, no. 6, pp. 26-31.
6. Beschastnov V. V., Pevnev A. A., Malakhova N. I., Moskovskaya A. E. Sovremennye tekhnologii v meditsine [Modern technologies in medicine]. 2009, no. 2, pp. 53-56.
7. Beschastnov V. V., Ryabkov M. G., Malakhova N. I., Moskovskaya A. E., Kleyment'ev E. V. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2013, no. 4 (28), pp. 61-69.
8. Vinokurov M. M., Savel'ev V. V., Ushnitskiy I. D. Vestnik khirurgii [Bulletin of surgery]. 2014, vol. 173, no. 6, pp. 60-64.
9. Di Benedetto C., Bruno A., Bernasconi E. Rev Med Suisse. 2013, no. 9, pp. 1832-1839.
10. Beschastnov V. V., Maramokhin V. N. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki [University proceedings. Volga region. Medical sciences]. 2010, no. 3 (15), pp. 70-74.
11. Fadeeva T. V., Vereshchagina S. A., Filatova L. S. Infektsii v khirurgii [Infection sin surgery]. 2007, no. 4, pp. 14-20.
12. Lee H. S., Lee S. K., Park D. H., Lee S. S., Seo D. W., Kim M. H., Chong Y. P. Pan-creatology. 2014, no. 6, pp. 450-453.
Мухин Алексей Станиславович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, Нижегородская государственная медицинская академия (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: [email protected]
Mukhin Aleksej Stanislavovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of surgery, Nizhny Novgorod State Medical Academy (10/1 Minina I Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
Мокеев Олег Алексеевич аспирант, Нижегородская государственная медицинская академия (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: [email protected]
Киселев Михаил Николаевич
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Нижегородская государственная медицинская академия (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: [email protected]
Mokeev Oleg Alekseevich Postgraduate student, Nizhny Novgorod State Medical Academy (10/1 Minina I Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
Kiselev Mikhail Nikolaevich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Nizhny Novgorod State Medical Academy (10/1 Minina I Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
УДК 617-089 Мухин, А. С.
Особенности антибиотикотерапии при лечении инфицированного панкреонекроза полуоткрытым методом с активным проточно-промывным дренированием / А. С. Мухин, О. А. Мокеев, М. Н. Киселев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 4 (40). - С. 60-67. БОТ 10.21685/2072-3032-2016-4-7
