CC BY
33
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
УДК: 616.149-008.341.1-089:611.149
Ю.В. Хоронько, А.В. Дмитриев, С.И. Дударев, А.Э. Саркисов
ОСОБЕННОСТИ АНГИОАРХИТЕКТОНИКИ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ В КОНТЕКСТЕ ПРЕДСТОЯЩЕГО ТРАНСЮГУЛЯРНОГО ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Ростовский государственный медицинский университет Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Цель: определение ангиоархитектоники воротной вены в контексте предстоящего трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС) у больных с портальной гипертензией (ПГ) цирротического генеза.
Материалы и методы: обследовано 122 пациента с использованием клинико-лабораторно-инструмен-тальных методов исследования. Всем больным выполнена операция TIPS/ТИПС. В 52 случаях данное вмешательство дополнялось селективной эмболизацией левой желудочной вены (ЛЖВ). Завершающим этапом оперативного пособия явилась прямая портография.
Результаты: определена ангиографическая картина сосудистой системы печени в зависимости от выраженности цирротического процесса, а также возможность выполнения операции TIPS/ТИПС у больных с декомпенсированным циррозом печени (ЦП).
Выводы: полученные данные позволяют максимально точно прогнозировать исход оперативного пособия, а также рекомендовать TIPS/ТИПС как метод выбора хирургической декомпрессии у больных с осложненными формами ПГ.
Ключевые слова: ангиоархитектоника воротной вены; цирроз печени; портальная гипертензия; операция TIPS/ТИПС.
Yu.V. Khoronko, A.V. Dmitriev, S.I. Dudarev, A.E. Sarkisov
SOME FEATURES OF ANGIOARCHITECTONICS OF PORTAL VEIN IN PATIENTS WITH CIRRHOTIC PORTAL HYPERTENSION
DURING TIPS OPERATION
Rostov State Medical University Depatment of Operative surgery and Topographical anatomy
Purpose: To estimate the angioarchitectonics of portal vein in patients with cirrhotic portal hypertension during TIPS operation
Materials and Methods: 122 patients with liver cirrhosis were operated on by using of transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS-operation). In 52 cases this intervention was associated with selective embolization of left gastric vein.
Results: The angiographic pictures of intrahepatic blood vessels were studied, depending of stage of cirrhotic process. The possibility of TIPS-operation was estimated in different groups of patients.
Summary: Preoperative data and angiographic picture about condition intrahepatic vessels allows to prognose the plan of TIPS intervention and recommend this intervention as operation of choice in patients with cirrhotic portal hypertension.
Keywords: angioarchitectonics of portal vein, liver cirrhosis, portal hypertension, TIPS-operation.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
Введение
В течение последнего десятилетия появление новых высокоинформативных методов, а также совершенствование традиционных методик вывело диагностику цирроза печени (ЦП) с ПГ на качественно новый уровень. Усовершенствование ангиографической и радиологической диагностики позволяет детально оценить индивидуальные особенности состояния портального бассейна и выбрать оптимальную тактику хирургической декомпрессии портальной системы [1,2].
Значительная распространенность ЦП требует его всестороннего изучения. Особый интерес представляет исследование кровеносных сосудов печени при таких заболеваниях [3].
На основании вышеизложенного и анализа литературных данных можно сказать, что имеются различные варианты нарушения ангиоархитекто-ники ветвей воротной вены (ВВ) при ЦП. Эти знания являются важнейшим этапом для определения хирургической тактики, а также прогнозирования успеха выполнения рентген-эндоваскулярного метода лечения ПГ - TIPS/ТИПС.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили данные, полученные при анализе клинических, ультразвуковых, томографических и ангиографиче-ских данных. На лечении в клинике портальной гипертензии РостГМУ находились 122 пациента, которым была выполнена операция TIPS/ТИПС, а в 52 случаях данное вмешательство было дополнено селективной эмболизацией ЛЖВ. Возраст больных составил от 14 до 83 года (в среднем 47,9+4,8 года), из них 69 мужчин, 53 — женщин. Распределение больных по степени тяжести печеночной недостаточности в соответствиями с критериями Чайлд-Пью было следующим: 4 человек относились к классу А, 55 — к классу В, 63 — к классу С. В предоперационном периоде наряду с рутинными методами обследования всем больным выполнялось триплексное сканирование системы ВВ и селезеночной вены для определения их диаметра, линейной, объемной скоростей кровотока, его характера. С целью оптимизации прогноза проведения TIPS/ТИПС в контексте предстоящего вмешательства и оценки внутрипаренхиматозного топографоанатомического расположения браншей ВВ, визуализации внепеченочных ветвей сплено-портального ствола у больных с ЦП выполнялась компьютерная спленопортография в условиях контрастного усиления. Данное исследование применено у 72 пациентов. 52 больным наряду с TIPS/ ТИПС выполнена эмболизация ЛЖВ. Основными показаниями для выполнения эмболизации явились наличие пищеводных кровотечений в анамнезе, рентген-ангиографическое подтвержденние вари-козно-расширенных вен (ВРВ) пищевода. Обязательным завершающим этапом хирургического пособия являлась контрольная прямая портография. Адекватным критерием выполненного вмешательства было полное контрастирование ВВ, внутрипе-
ченочного стента без дефектов контрастирования, а также отсутствие кровотока по ранее выявленным ВРВ пищевода.
Результаты и обсуждение
В совокупности полученных данных складывается весьма четкая картина сосудистой системы верхнего этажа брюшной полости, выраженности портокавальных и кава-кавальных анастомозов, ангиоархитектоники главных браншей ВВ, представляющих наибольший интерес для предстоящего оперативного вмешательства. Непосредственно перед TIPS/ТИПС всем больным проводились селективная каваграфия и обратная мезентерико-портография. Ангиографическая картина при ЦП зависит от функционального состояния паренхимы печени, а также портального кровотока. (Рис. 1).
Как следует из ангиограммы, имеется выраженный цирротический процесс в печени, что проявляется деформацией правой печеночной вены, ВВ и ее главных браншей. У данного больного ВВ характеризуется контрастированием до ветвей 3-го порядка и отсутствием контрастирования более мелких разветвлений. Это подтверждает выраженные атрофические процессы в печени, а также паренхиматозную и сосудистую декомпенсацию ЦП, что по сформулированным критериям соответствует поздней фазе цирротического процесса.
Нами установлено, что при ПГ в первую очередь расширяются сосуды, расположенные ближе к воротам печени. Такие данные встречаются и в литературных источниках [3]. Объясняется это тем, что развивающийся гепатофугальный кровоток всегда идет по пути наименьшего сопротивления. В 115 случаях при анализе ангиограмм отмечено расширение ЛЖВ и пищеводных вен, а в нескольких случаях - контрастирование расширенных и извитых венозных стволов выше диафрагмы, впадающих в систему непарной и полунепарной вен. Кроме того, у 86 больных при проведении непрямой портографии был отмечен выраженный рефлюкс контраста в ЛЖВ из основного ствола ВВ и интенсивность контрастирования ЛЖВ в этих случаях варьировала от нечетких контуров вены до интенсивно окрашенного ствола, а в ряде случаев превышающая интенсивность окрашивания ВВ, что говорит о массивном сбросе в гастроэзофагеальный бассейн. У 56 пациентов выявлены выраженные се-лезеночно-диафрагмальные коллатерали, что подтверждает сосудистую декомпенсацию основного заболевания. Внутрипаренхиматозные ветви ВВ хорошо прослеживаются до 3-4-го порядка, далее они деформируются, сужаются, обрываются, периферия органа резко обеднена. Сосудами печени, между которыми в процессе операции TIPS/ ТИПС устанавливается внутрипеченочный стент, является правая печеночная вена и правая бранша ВВ и этому есть анатомическое обоснование. Последняя располагается на наименьшем расстоянии, дистальнее и медиальнее по отношению к правой печеночной вене. Следует отметить особенности бифуркации основного ствола ВВ, которая в 2 случаях наблюдалась экстрапаренхиматозно. Это яв-
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
1
2
3
4
Рис. 1. Непрямая портограмма (контраст селективно введён через верхнюю брыжеечную артерию) и печёночная флебограмма при выполнении операции - трансюгулярном внутрипечёночном портосистемном шунтировании. 1 - нижняя полая вена, 2 - воротная вена, 3 - выносящие печеночные вены, 4 - верхняя брыжеечная вена.
ляется неблагоприятным признаком в контексте предстоящей операции и представляет высокий риск разрыва ВВ на этапе дилатации баллонной части в стенте, что ведет к фатальному внутрибрюш-ному кровотечению. Показателен наш клинический пример. Больному Ж., 46 лет, во время проведения операции TIPS/ТИПС после завершения диагностического этапа производилась дилатация канала в печени баллоном диаметром 10 мм под давлением 12 атм для последующей имплантации в него стента. Ввиду описанной выше анатомической особенности произошел разрыв ВВ в зоне ее основного ствола, что привело к массивному внутрибрюшному кровотечению. Экстренно выполненная лапаротомия, пластика дефекта ВВ и дальнейшая интенсивная медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию проявлений постгеморрагического шока, не увенчались успехом. Через 6 часов больной умер от прогрессирования печеночно-почечной недостаточности и развития острого ДВС-синдрома.
В 7 случаях из-за выраженности цирротического процесса в печени, деформации печеночных вен и невозможности создания внутрипаренхиматозного порто-системного канала оперативное вмешательство провести не удалось. Такой процент неудач соответствует и литературным данным [4].
Данные ангиографического исследования у больных с ПГ цирротического генеза не только дают информацию топографоанатомических взаимоотношениях магистральных и коллатеральных
сосудов портолиенального бассейна, но и позволяет оценить выраженность инверсии гепатопеталь-ного кровотока. Наличие расширенных естественных порто-кавальных анастомозов как вне-, так и внутрипеченочных, приводит к снижению общего печеночного кровотока и качественное определение степени гепатофугального кровотока может быть установлено при сопоставлении данных ультразвуковых и ангиографических методов исследования [5].
На основании ангиограмм нами определены фазы цирротического процесса:
- в ранней фазе при умеренных атрофических изменениях в печени, распространенных особенно резко в краевой зоне органа, выступает резкое обеднение венозного русла по периферии долей. В отдельных участках органа наблюдается необычная извитость прерванных вен, что связано с уменьшением органа при этой патологии. Общий план распределения в печени вен 1-3-го порядков существенно не изменяются и мало чем отличаются от нормы.
- в поздней фазе процесса, когда в ряде случаев печень уменьшена до 700 г, все изменения венозного русла достигают особой выраженности и по распространенности отличаются от первой фазы вовлечением в процесс всех внутриорганных вен. Изменяется ход магистральных вен с прямого на извитой. В отличие от ранней фазы, в поздних фазах портального цирроза наблюдается прогрес-
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
сивное уменьшение размеров ряда ветвей, что особенно ясно выражено в левой доле. Как следствие всех сосудистых нарушений плохо прослеживается сегментарность в распределении вен печени.
Приведенное деление цирротического процесса на фазы, основанное на данных ангиографических картин, а также использование совокупности кли-нико-лабораторно-инструментальных методов исследования в дооперационном периоде, позволяет нам прогнозировать выполнение операции TIPS/ ТИПС даже у больных с выраженной деформацией внутрипаренхиматозной сосудистой сети и хронической печеночной недостаточностью класса С по Чайлд-Пью.
Оценивая результаты ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов, а также на основании данных литературы можно сказать, что TIPS/ ТИПС с эмболизацией ЛЖВ является наиболее эффективным миниинвазивным эндоваскулярным вмешательством и операцией выбора по коррекции ПГ цирротического генеза даже в условиях выраженного цирротического процесса в печени, грубых нарушений внутрипеченочной ангиоархи-тектоники. Проведенные рентгеноангиографиче-ские исследования определили доступность правой
бранши ВВ и правой печеночной вены для создания внутрипеченочного шунта даже у больных с декомпенсированными и крупноузловыми ЦП.
Выводы
1. Ангиоархитектоника воротного русла в норме характеризуется плавностью перехода ветвей одного порядка в последующие, непрерывностью и равномерностью распределения в органе, отсутствием изгибов и сужений по ходу вен различных порядков.
2. Полученная информация о четкой ангиоар-хитектонике внутрипаренхиматозной сосудистой сети, степени редукции гепатопетального кровотока имеет важное прогностическое значение для оценки необходимой декомпрессии портальной системы в контексте предстоящей операции TIPS/ ТИПС.
3. Проведенное исследование позволяет рекомендовать TIPS/ТИПС как наиболее эффективный эндоваскулярный хирургический способ портальной декомпрессии у больных с выраженными нарушениями внутрипеченочной ангиоархитекто-ники вследствие ЦП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brown JJ, Nay lor MJ, Yagan N. Imaging of hepatic cirrhosis. Radiology 1997;202:1-16.
2. Barton R., Rosh J., Saxon R. et al. TIPS: short- and long-term results: a survey of 1750 patients// Semin. Intervent Radiol. -1995. - V. 12. - P. 364-367.
3. Arun J. Sanyal, Vijay H. Shah. Portal hypertension: pathology, evaluation and treatment. Humana Press 2005. P 515.
4. Burrought A.K., Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of variceal bleeding: an updated meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2002; 37(3):249-252.
5. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей под ред. В.Т. Ивашкина. -2-е изд.- М.: ООО «Издат.дом «М-вести», 2005.- 536с.
