Особенности анестезиологической и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях онкологического центра (клинический случай) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Южно-Российский онкологический журнал. 2024. Т. 5, № 1. С. 42-51 4.0

https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-1-5

https://elibrary.ru/rectge

Южно-Российский

онкологический журнал

3.1.6. Онкология, лучевая терапия

South Russian Journal

of Cancer

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Особенности анестезиологической и хирургической тактики лечения

Tом 5

№ 1, 2024

больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы

в условиях онкологического центра (клинический случай)

Д. А. Розенко1, М. А. Енгибарян1, Д. А. Харагезов1, М. В. Женило1,2, Н. Н. Попова1,2,

М. В. Баужадзе1, Е. А. Марыков1

1

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

2

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

 natalyaanest@mail.ru

РЕЗЮМЕ

Описан клинический пример радикального хирургического лечения пациента с гигантским ретростернальным зобом,

осложненным компрессией органов шеи и средостения. Рассматривая все риски и возможные осложнения, следует учи-

тывать тот факт, что увеличенная щитовидная железа (ЩЖ) с ретростернальной локализацией может вызывать смещение

и стеноз трахеи и пищевода, дислокацию крупных сосудов и нервов средостения. Эта анатомическая специфика является

не только неминуемой угрозой успешного лечения, но и несет определенный риск развития асфиксии и внезапной смерти

пациента. В нашем клиническом случае радикальное хирургическое лечение у данного пациента предусматривало после-

довательную мобилизацию в двух плевральных полостях, а затем тотальное удаление ЩЖ из традиционного хирургиче-

ского доступа. При этом сложность анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства представляла не

только трудная интубация, обусловленная стенозом трахеи, но и необходимая реализация раздельной вентиляции легких

для возможности визуализации анатомических структур и мобилизации многоузлового образования в двух плевральных

полостях. Стандартные методики искусственной вентиляции легких из-за особенностей локализации и размеров опу-

холи в данном случае могли быть малоэффективны и опасны. Наше внимание было направлено на применение метода

респираторного обеспечения во время операции – высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ), которая

занимает лидирующие позиции в обеспечении хирургического лечения патологии трахеи и бронхов. Следует отметить, что

в данном клиническом случае основной задачей анестезиологической бригады было предупреждение развития гипер-

капнии и гипоксии при интубации стенозирующего сегмента трахеи, а затем адекватная вентиляция легких при снижении

площади должного газообмена вследствие двустороннего операционного пневмоторакса. Таким образом, проведение

полноценного лечения состоялось благодаря единственно безопасному способу заместительной вентиляции легких во

время анестезии методом ВЧ ИВЛ. Применяемый метод ИВЛ создает адекватный газообмен в легких за счет малого

вентиляционного объема и высокой частоты дыхательных циклов в минуту. Применение ВЧ ИВЛ позволило не только

избежать развития угрожающих осложнений во время интубации стенозирующего участка трахеи, но и обеспечило аде-

кватный газообмен во время последовательных торакоскопических этапов мобилизации опухоли щитовидной железы.

Ключевые слова: щитовидная железа, многоузловой зоб, компрессия органов шеи и средостения, тиреоидэкто-

мия, искусственная вентиляция легких

Для цитирования: Розенко Д. А., Енгибарян М. А., Харагезов Д. А., Женило М. В., Попова Н. Н., Баужадзе М. В., Марыков Е. А. Особенности

анестезиологической и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях

онкологического центра (клинический случай). Южно-Российский онкологический журнал. 2024; 5(1): 42-51.

https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-1-5, https://elibrary.ru/rectge

Для корреспонденции: Попова Наталья Николаевна – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации,

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ассистент

кафедры онкологии, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Адрес: 344037, Российская Федерация, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, д. 63

E-mail: natalyaanest@mail.ru

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3891-863X, SPIN: 5071-5970, AuthorID: 854895, Scopus Author ID: 57215858399

Соблюдение этических стандартов: в работе соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной

медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, ред. 2013). Исследование одобрено этическим комитетом

ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России (выписка из протокола заседания № 19 от 22.11.2021 г.). Информированное согласие получено от

всех участников

Финансирование: работа проведена при поддержке ФГБУ «НМИЦ онкологии» Минздрава России

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи

Статья поступила в редакцию 15.06.2023; одобрена после рецензирования 17.01.2024; принята к публикации 27.02.2024

© Розенко Д. А., Енгибарян М. А., Харагезов Д. А., Женило М. В., Попова Н. Н., Баужадзе М. В., Марыков Е. А., 2024

42

South Russian Journal of Cancer. 2024. Vol. 5, No. 1. P. 42-51

https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-1-5

https://elibrary.ru/rectge

CLINICAL CASE REPORT

Characteristics of anesthetic and surgical tactics in treatment of a patient with a giant thyroid

mass in a cancer center (clinical case)

D. A. Rozenko1, M. A. Engibaryan1, D. A. Kharagezov1, M. V. Zhenilo1,2, N. N. Popova1,2, M. V. Bauzhadze1, E. A. Marykov1

National Medical Research Centre for Oncology, Rostov-on-Don, Russian Federation

1

Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation

2

 natalyaanest@mail.ru

ABSTRACT

This paper describes an example of radical surgical treatment of a patient with a giant retrosternal goiter complicated by

compression of the organs of the neck and mediastinum. Considering all the risks and possible complications, we should

take into account the fact that enlarged thyroid (T) body with retrosternal location can cause displacement and stenosis of

the trachea and esophagus, and dislocation of large vessels and nerves of the mediastinum. This anatomical specificity is

an imminent threat to successful treatment, and it also carries a certain risk of asphyxia and sudden death of the patient. In

this clinical case, radical surgical treatment in this patient included sequential mobilization in two pleural cavities, and then

the total removal of T through the traditional surgical access. The anesthetic complexity to support the surgical intervention

involved both difficult intubation due to tracheal stenosis, and also the required separate ventilation of the lungs to visualize

anatomical structures and mobilize a multinodular formation in two pleural cavities. Standard methods of artificial lung

ventilation could be ineffective and even dangerous in this case due to the location and size of the tumor. We focused our

attention on high-frequency ventilation (HFV), the best method of respiratory support during surgeries for tracheal and bron-

chial pathologies. The main task of the anesthetic team in this clinical case was to prevent the development of hypercapnia

and hypoxia during intubation of the stenotic tracheal segment, and then adequate ventilation of the lungs with reduced area

of proper gas exchange due to bilateral surgical pneumothorax. Thus, the full treatment was carried out due to the only safe

method of compensating lung ventilation with anesthesia by HFV. The applied HFV method creates an adequate gas exchange

in the lungs due to the small ventilation volume and high frequency of respiratory cycles per minute. HFV both prevented

the development of threatening complications during intubation of the stenotic tracheal area and ensured an adequate gas

exchange during successive thoracoscopic stages of thyroid tumor mobilization.

Keywords: thyroid, multinodular goiter, compression of organs of the neck and mediastinum, thyroidectomy, artificial lung

ventilation

For citation: Rozenko D. A., Engibaryan M. A., Kharagezov D. A., Zhenilo M. V., Popova N. N., Bauzhadze M. V., Marykov E. A. Characteristics of anesthetic and

surgical tactics in treatment of a patient with a giant thyroid mass in a cancer center (clinical case). South Russian Journal of Cancer. 2024; 5(1): 42-51.

(In Russ.). https://doi.org/10.37748/2686-9039-2024-5-1-5, https://elibrary.ru/rectge

For correspondence: Natalia N. Popova – Cand. Sci. (Med.), MD, anesthesiologist and resuscitator of the Anesthesiology and Resuscitation Department,

National Medical Research Centre for Oncology, Rostov-on-Don, Russian Federation; Assistant of the Department of Oncology, Rostov State Medical

University, Rostov-on-Don, Russian Federation

Address: 63 14 line, Rostov-on-Don 344037, Russian Federation

E-mail: natalyaanest@mail.ru

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3891-863X

SPIN: 5071-5970, AuthorID: 854895

Scopus Author ID: 57215858399

Compliance with ethical standards: the ethical principles presented by the World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, ed. 2013 were observed

in the study. The study was approved by the ethics committee of the National Medical Research Centre for Oncology (extract from the protocol of the meeting

No. 19 dated 22/11/2021). Informed consent was received from all participants of the study

Funding: the work was carried out with the support of the National Medical Research Centre for Oncology

Conflict of interest: the authors declare that there are no obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article

The article was submitted 15.06.2023; approved after reviewing 17.01.2024; accepted for publication 27.02.2024

43

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 1. P. 42-51

Rozenko D. A., Engibaryan M. A., Kharagezov D. A., Zhenilo M. V., Popova N. N., Bauzhadze M. V., Marykov E. A. Characteristics of anesthetic and surgical tactics in

treatment of a patient with a giant thyroid mass in a cancer center (clinical case)

АКТУАЛЬНОСТЬ Для проведения адекватной и безопасной ане-

стезии при радикальном хирургическом удалении

На сегодняшний день разработаны международ- гигантского новообразования ЩЖ врач-анестезио-

ные и российские клинические рекомендации по лог должен предусмотреть все осложнения интра-

диагностике и лечению заболеваний щитовидной и раннего послеоперационного периода с возмож-

железы (ЩЖ). Но по-прежнему за медицинской ностью проведения экстренных мероприятий по

помощью, как правило в экстренном порядке, восстановлению проходимости верхних дыха-

обращаются пациенты с гигантским зобом и про- тельных путей. Степень стеноза трахеи по класси-

явлениями компрессионного синдрома [1]. Основ- фикации Коттона-­Майера служит определяющим

ными клиническими симптомами компрессии орга- фактором в выборе тактики проведения интубации

нов шеи и средостения являются: патологическое и обеспечения адекватной вентиляции легких во

дыхание с явлениями обструкции на вдохе или время операции. Так, при I степени, когда обструк-

выдохе в 73,5 % случаев, различная степень дис- ция трахеи менее 50 %, возможно стандартное ве-

фагии пищевода – 8,7 % случаев, синдром верхней дение больного, а при II степени с обструкцией от 51

полой вены – 3,2 % случаев, а у 1 % больных хрони- до 70 %, при III степени – 71–90 % стенозирования

ческая гипоксия провоцирует развитие сердечно-­ и IV степени с полным стенозом следует индиви-

сосудистой и церебральной недостаточности [2]. дуально определять тактику анестезии с примене-

Нетоксический многоузловой зоб (E04.2) представ- нием эндоскопических методов [8].

ляет собой клиническое понятие, объединяющее все Фактически, острое нарушение проходимости

выявляемые очаговые образования ЩЖ, которые дыхательных путей при загрудинном зобе с ком-

характеризуются различными морфологическими прессионным синдромом и стенозом трахеи может

особенностями. В среднем, по данным статистики, произойти на любом этапе анестезиологического

в Российской Федерации заболеваемость узловым обеспечения, во время индукции анестезии или ин-

зобом составляет 31 % [3]. В 20 % случаев зоб имеет тубации трахеи, а также во время проведения моби-

шейно-­загрудинную локализацию, из которой 80 % лизации и удаления опухолевого образования [7].

случаев диагностируется в переднем средостении. Для адекватной визуализации органов средосте-

Особенностью данной топографии опухоли является ния и мобилизации ЩЖ в плевральных полостях

замедленный рост, поздняя диагностика и осложнен- необходимо обеспечить коллабирование легкого

ное течение заболевания [4]. По диагностическим на стороне операции. Это осуществляется за счет

критериям классификации Bethesda (2016), при диф- технического приема общей анестезии с исполь-

фузном увеличении обеих долей ЩЖ, а также при зованием однолегочной вентиляции [9]. При этом

подозрении на злокачественную опухоль необходимо интубация трахеи должна проводиться двухпро-

проведение хирургического вмешательства в объеме светной эндотрахеальной трубкой для раздельной

гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии [2, 5]. Сле- вентиляции легких. Сложность данной манипуля-

дует учитывать, что доля рака ЩЖ по отношению ции даже в типичных условиях не всегда безопасна

к доброкачественным узловым образованиям, по для пациентов, а в некоторых случаях не может

разным данным, колеблется от 2 до 30 %. Прогноз быть проведена вовсе [10]. Гигантская ЩЖ усугуб-

заболевания во многом зависит от ранней диагности- ляет ситуацию. Расположенная в средостении, она

ки, которая в ряде случаев имеет несвоевременный приводит к значительным изменениям анатомии

характер и обусловлена длительным ростом опухоли трахеи и бронхов, смещению и сдавлению их про-

на фоне других заболеваний щитовидной железы [6]. света, что, несомненно, осложняет разделение лег-

Рассматривая все риски и возможные ослож- ких для вентиляции. У нашего пациента интубация

нения, следует учитывать тот факт, что увеличен- двухпросветной трубкой исключалась сразу. Нали-

ная ЩЖ с ретростернальной локализацией может чие стеноза трахеи более 70 % не позволяет беспре-

вызывать смещение и стеноз трахеи и пищевода, пятственно провести интубацию пациента даже

дислокацию крупных сосудов и нервов средосте- однопросветной эндотрахеальной трубкой гораздо

ния. Данная анатомическая специфика является меньшего диаметра. Таким образом, единственно

не только неминуемой угрозой успешного лечения, безопасным способом заместительной вентиляции

но и несет определенный риск развития асфиксии легких во время анестезии у данного пациента яв-

и внезапной смерти пациента [7]. лялось использование высокочастотной вентиля-

44

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 1. С. 42-51

Розенко Д. А., Енгибарян М. А., Харагезов Д. А., Женило М. В., Попова Н. Н., Баужадзе М. В., Марыков Е. А. Особенности анестезиологической

и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях онкологического центра

(клинический случай)

ции. Основная ценность применяемого метода за- гноз: опухоль щитовидной железы с загрудинным

ключается в обеспечении адекватного газообмена распространением.

в легких за счет малого вентиляционного объема При объективном осмотре: рост 176 см, вес 94 кг,

и высокой частоты дыхательных циклов в минуту. индекс массы тела равен 30,35 кг/м2. Состояние

При этом диаметр адаптированного катетера, кото- больного удовлетворительное. Сознание ясное.

рый используется вместо интубационной трубки, Кожные покровы обычной окраски, телосложение –

гораздо меньше размера стенозирующего участка нормостеническое, питание удовлетворительное.

трахеи. Длительное сдавление трахеи увеличен- Периферических отеков нет, тургор мягких тканей

ной ЩЖ, как у нашего пациента, приводит к деге- снижен. Температура в пределах нормы. Показатели

неративной атрофии хряща и трахеомаляции [11]. артериального давления на обеих плечевых артери-

И здесь особое значение приобретает тот факт, что ях 150/90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений

для высокочастотной (ВЧ) искусственной вентиля- 96 в минуту, пульс удовлетворительного наполнения

ции легких (ИВЛ) используется тонкий и эластич- напряжения, дефицита пульса нет. Аускультативно:

ный адаптированный катетер, который не создает одышка смешанного характера, частота дыхатель-

дополнительного давления на трахею. Из выше- ных движений 20–22 в минуту, дыхание везикуляр-

изложенного следует, что отсутствие травмирую- ное, хрипы отсутствуют, тоны сердца ритмичные,

щего фактора позволит избежать дополнительного приглушенные. Патологических изменений со

повреждения и разрыва трахеи, которая уже имеет стороны других органов не выявлено. Значимой

исходно измененную архитектонику кровоснабже- коморбидности, помимо гипертонической болезни,

ния и деформирование фиброзного кольца. Кроме не выявлено (терапия бета-блокаторами и дезагре-

того, сохранность целостности ткани трахеи при гантами). Со слов больного, тиреостатическую тера-

данных условиях вентиляции легких позволит пред- пию не принимал. Осмотр: шея деформирована за

отвратить развития грозного осложнения, которым счет опухолевого образования ЩЖ с загрудинным

является медиастинит. Тотальное распространение распространением (II степень по ВОЗ), ЩЖ безбо-

воспалительного процесса в средостении и, как лезненная, мягкой консистенции, малоподвижная,

следствие, прогрессирование системной воспали- отмечается отечность подкожно-­жировой клетчатки

тельной реакции организма, неизбежно приведут в надключичных областях с 2‑х сторон.

к неблагоприятным результатам лечения и фаталь- По данным УЗИ ЩЖ выявлено: объем правой

ным последствиям для больного. доли 60,5 см3, левой доли – 44 см3, общий объ-

Цель исследования: продемонстрировать дан- ем – 104,5 см3; паренхима имеет солидные мно-

ным клиническим случаем возможность безопас- жественные изоэхогенные узловые образования

ного и адекватного обеспечения вентиляции легких с гипоэхогенными контурами и размерами справа –

методом ВЧ ИВЛ пациенту с гигантским ретростер- 15 × 10 × 15 мм, слева – 31 × 19 × 28 мм, что соот-

нальным зобом, осложненным компрессией орга- ветствует категории EU TIRADS 4 [12]; регионарные

нов шеи и средостения, во время проведения одно- лимфатические узлы увеличены до 5–7 мм, выра-

моментной операции, состоящей из трех этапов женная васкуляризация, гиперэхогенных включений

мобилизации в правой, а затем в левой плевраль- нет. Заключение УЗИ: тиреомегалия, выраженные

ной полости с последующим тотальным удалением диффузные изменения по типу тиреоидита, диффуз-

ЩЖ из срединного шейного доступа. ный узловой зоб EU TIRADS 4, узловые образования

обеих долей щитовидной железы с внутригрудным

Клинический случай распространением; лимфаденопатия околоушных

Пациент М., 64 лет, поступил в отделение опухо- лимфатических узлов справа, множественные узлы

лей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии» Мин- щитовидной железы с внутригрудным распростра-

здрава России в ноябре 2022 г. с жалобами на за- нением, категорично нельзя исключить опухоле-

труднение дыхания при минимальной физической вый генез. С целью верификации процесса выпол-

нагрузке и во время сна, кашель постоянного харак- нена тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ.

тера, затруднение прохождение твердой пищи по Цитологическое заключение: материал получен

пищеводу, отечность лица. Считает себя больным из участка клеточного зоба левой и правой доли,

с октября 2022 г., когда появились вышеуказанные что соответствует II диагностической категории по

жалобы. Больной дообследован, поставлен диа- классификации Bethesda (2016) [5]. При компьютер-

45

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 1. P. 42-51

Rozenko D. A., Engibaryan M. A., Kharagezov D. A., Zhenilo M. V., Popova N. N., Bauzhadze M. V., Marykov E. A. Characteristics of anesthetic and surgical tactics in

treatment of a patient with a giant thyroid mass in a cancer center (clinical case)

ной томографии органов шеи и грудной полости После премедикации пациент М. был доставлен

с внутривенным болюсным контрастированием, в операционный блок ФГБУ «НМИЦ онкологии»

мультипланарной и трехмерной реконструкцией Минздрава России для проведения плановой опе-

шеи определено значительное увеличение ЩЖ рации. Исходные функциональные данные: артери-

с распространением в средостение, объемный эф- альное давление 146/96 мм рт. ст., частота сердеч-

фект и сдавление трахеи (просвет сужен до 6 мм), ных сокращений 104 в минуту, частота дыхания 20

гиперплазия лимфоузлов шеи (рис. 1). По данным в минуту, сатурация крови 93 %. Проведена пункция

фиброскопии выявили, что, начиная от второго и катетеризация кубитальной вены. Интраопера-

хряща, трахея отклоняется вправо, просвет ее спи- ционный мониторинг функционального состояния

ралевидно неравномерно суживается (до 6 мм) за пациента соответствовал Гарвардскому стандар-

счет давления извне по боковым и мембранозной ту (кардиомониторирование, контроль газового

стенкам до уровня бифуркации трахеи, слизистая состава крови, оценка биспектрального индекса

оболочка на всем протяжении гиперемированная. и нейромышечной проводимости). Начало опе-

Выставлен клинический диагноз: опухоль щито- рации в 10:10, окончание в 15:50. После преокси-

видной железы с загрудинным распространением. генации кислородом через лицевую маску начата

Осложнение основного заболевания: синдром ком- индукция анестезии фентанилом 2,5 мкг/кг, про-

прессии органов шеи и средостения (сдавление тра- пофолом в дозе 3,0 мг/кг и рокурония бромидом

хеи до 6 мм). Сопутствующие заболевания: гипер- 0,8 мг/кг. С первой попытки, под визуальным кон-

тоническая болезнь 2 стадия, АГ II степень, риск 4. тролем (использован видеоларингоскоп 840XDL

Консилиумом принято решение о выполнении (Karl Storz – Endoskope, Германия) беспрепятственно

радикального хирургического лечения у данного был проведен катетер для ВЧ ИВЛ в трахею за об-

пациента с последовательной мобилизацией в двух ласть стенозирования. Режим ВЧ ИВЛ – струйный

плевральных полостях, а затем тотальное удаление катетерный (аппарат искусственной вентиляции

щитовидной железы из традиционного хирургиче- легких высокочастотный струйный ИВЛ-ВЧ/100

ского доступа для данной патологии. Анестезио- «ЗисЛайн»). Также была предусмотрена экстраор-

логическое обеспечение необходимо проводить динарная ситуация, которая могла возникнуть при

с использованием метода ВЧ ИВЛ. невозможности проведения вентиляционного кате-

16.01.2023 г. проведено плановое хирургиче- тера через стенозирующий сегмент трахеи из-за

ское вмешательство в объеме: видеоторакоско- отека слизистой или обструкции дыхательных путей

пия справа, видеоторакоскопия слева, мобилиза- мокротой. В таком случае было предусмотрено ис-

ция опухолевого образования, тиреоидэктомия. пользование ВЧ ИВЛ в инжекционном режиме. Для

ВЧ ИВЛ Адаптивный катетер

ВЧ ИВЛ

Гигантское

объемное

образование Стеноз

щитовидной трахеи

железы

Правый бронх Левый бронх

Рис. 1. Спиральная рентгеновская компьютерная Рис. 2. Схема проведения ВЧ ИВЛ

томография (СРКТ) органов шеи и органов грудной клетки

46

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 1. С. 42-51

Розенко Д. А., Енгибарян М. А., Харагезов Д. А., Женило М. В., Попова Н. Н., Баужадзе М. В., Марыков Е. А. Особенности анестезиологической

и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях онкологического центра

(клинический случай)

этого следовало однопросветную эндотрахеальную ложен на 0,5 см выше переднего легочного ствола.

трубку при помощи видеоларингоскопа провести В связи с невозможностью визуализуализации ниж-

за голосовую щель до участка стенозирования него края опухоли хирургическим сшивающим аппа-

трахеи и начать принудительную вентиляцию лег- ратом, прошита и пересечена v. Azygos, проведен

ких. Инжекционный режим тоже предусматривает тщательный гемостаз, дренирование и послойное

адекватное вентиляционное обеспечение, но, по ушивание раны. Затем проведена транспозиция

нашему мнению, менее безопасен для данного па- больного на правый бок. В положении больного

циента. Это объясняется трехкратной сменой поло- на правом боку в 6‑м межреберье по передне-­

жения пациента на операционном столе во время подмышечной линии слева в плевральную полость

хирургического вмешательства (на левом боку, на введен порт, затем введена видеокамера и под

правом боку и на спине). Смещение эндотрахеаль- контролем зрения через дополнительные разрезы

ной интубационной трубки во время перемещения в 5‑м и в 6‑м межреберье по средне-­подмышечным

больного, даже хорошо зафиксированной, имеет и задне-­подмышечным линиям, а также в 9‑м меж-

высокую долю вероятности. Применение струй- реберье по задне-­акселярной линии введены допол-

ной катетерной вентиляции полностью исключает нительные троакары. В заднем средостении выше

риск дислокации адаптированного вентиляцион- дуги аорты вскрыта париетальная плевра, выпол-

ного катетера. Режим вентиляционных показате- нена мобилизация опухоли из левой плевраль-

лей на момент начала операции составил: минут- ной полости. Плевральная полость ушита. Далее

ная частота вентиляции – 160 в минуту, минутный выполнен дугообразный разрез кожи шеи на 1 см

объем дыхания (МОД) – 11,5 л/мин. дыхательный выше яремной вырезки грудины, кожные лоскуты

объем (ДО) – 140 мл. При ВЧ ИВЛ отсутствует воз- отсепарированы, прямые мышцы шеи рассечены

можность спирометрического определения необ- между зажимами. При ревизии выявлено: правая

ходимого объема минутной вентиляции или МОД. доля ЩЖ увеличена в размерах, ткань железы

Поэтому данный параметр рассчитывали по стан- тотально замещена опухолью плотно эластичной

дартной формуле Т. М. Дарбиняна: консистенции, левая доля – больших размеров,

МОД (л) = МТ (кг) / 10 + 1, ткань железы тотально замещена многоузловой

где МТ (кг) – масса тела. опухолью. Нижний край правой доли расположен за

Определение должного МОД позволяет инди- грудиной на расстоянии до 8 см на уровне бифурка-

видуально отрегулировать параметры ВЧ ИВЛ ции трахеи, тесно прилежит к нижней стенке трахеи.

в соответствие с респираторными потребностями Тупым и острым путями удалена правая доля ЩЖ,

пациента и избежать развитие гиперкапнии. Аде- при этом сохранен правый возвратный гортанный

кватность вентиляции и замещение респираторной нерв. Также визуализирован и выделен левый воз-

функции в полном объеме было подтверждено дан- вратный нерв. Затем левая доля ЩЖ, верхний и ниж-

ными газоанализатора. Схема проведения ВЧ ИВЛ ний сосудистые пучки пересечены и перевязаны

представлена на рис. 2. с 2‑х сторон. Выполнен гемостаз, дренирование,

Ход операции. В положении больного на левом послойное ушивание раны. Операция выполнена

боку в 7‑м межреберье по задне-­аксиальной линии радикально (рис. 3, 4).

справа в плевральную полость введен порт и видео- Параметры ВЧ ИВЛ изменяли в зависимости от

камера. Под контролем зрения, через дополнитель- этапов операции с учетом хирургических манипуля-

ные разрезы в 5‑м и 6‑м межреберье по передней ций в правой или левой плевральных полостях. На

и задне-­аксилярной линии и в 7‑м межреберье по момент проведения хирургического пневмоторакса

средне-­подмышечной линии введены дополнитель- и при отсутствии герметичности плевральной поло-

ные троакары. При ревизии правой плевральной сти минутную частоту вентиляции увеличили до 200

полости выявлено – ЩЖ расположена в области в минуту. Визуально легкое частично коллабировано,

заднего средостения, опухоль смещает вправо пи- при этом площадь газообмена сохранена. По данным

щевод и трахею. Первым этапом операции решено пульсоксиметрии насыщение кислородом крови со-

выполнить мобилизацию опухоли. При помощи ставляло 100 %. На представленном кадре видеоза-

ультразвуковых ножниц рассечена париетальная писи операции видно, что легкое, уменьшенное в раз-

плевра с мобилизацией узлового образования от мере, не препятствует визуализации и мобилизации

трахеи и пищевода. Нижний край опухоли распо- опухолевого образования ЩЖ в средостении (рис. 5).

47

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 1. P. 42-51

Rozenko D. A., Engibaryan M. A., Kharagezov D. A., Zhenilo M. V., Popova N. N., Bauzhadze M. V., Marykov E. A. Characteristics of anesthetic and surgical tactics in

treatment of a patient with a giant thyroid mass in a cancer center (clinical case)

За все время анестезии кардиореспиратор- ческое отделение под наблюдение лечащего врача.

ных нарушений не зафиксировано. По окончании Послеоперационная терапия соответствовала стан-

операции, при полном восстановлении мышеч- дартам медицинской помощи, которая включала

ного тонуса и сознания, а также при адекватных антибиотикотерапию, профилактику тромбогенных

показателях насыщения крови кислородом, вен- осложнений, ингаляцию муколитиками. Пациент М.

тиляционный катетер удален беспрепятственно. выписан из стационара на 14‑е сутки, что соответ-

Послеоперационный контроль газового состава ствует стандартам хирургического лечения при

артериальной крови серьезных нарушений не неосложненной тиреоидэктомии.

выявил: рСО2 41,2 мм рт. ст., рO2 120 мм рт. ст., Описание макропрепарата: правая доля щито-

pH 7,250, BE 2,4 ммоль/л, HCO 3 29,2 ммоль/л, видной железы тотально замещена многоузловой

SO2 97 %, Na+ 139,0 ммоль/л, К+ 3,9 ммоль/л, СI – опухолью плотноэластической консистенции, узлы

101,0 ммоль/л, Са2+ ион – 2,01 ммоль/л. В 1‑е сутки размером 2,5–3 см; левая доля щитовидной же-

после операции состояние пациента соответствова- лезы тотально замещена многоузловой опухолью

ло срокам послеоперационного лечения. При посто- плотной консистенции, узлы размером 2,5–7,5 см

янной инсуффляции кислородом через назальный (рис. 6). Гистологический анализ № 3778/23: в ткани

катетер показатели газового состава артериальной обеих долей щитовидной железы морфологические

крови соответствовали значениям нормы. На 2‑е изменения характерны для узловой фолликулярной

сутки после операции пациент переведен в хирурги- болезни / многоузлового зоба.

Рис. 3. Правая доля щитовидной железы Рис. 4. Левая доля щитовидной железы

Рис. 5. Мобилизация щитовидной железы и частичное Рис. 6. Макропрепарат: щитовидная железа (две доли с

коллабирование легкого в условиях ВЧ ИВЛ опухолевыми узлами)

48

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 1. С. 42-51

Розенко Д. А., Енгибарян М. А., Харагезов Д. А., Женило М. В., Попова Н. Н., Баужадзе М. В., Марыков Е. А. Особенности анестезиологической

и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях онкологического центра

(клинический случай)

ОБСУЖДЕНИЕ ным ряда исследований, отмечен высокий уровень

оксигенирующей способности ВЧ ИВЛ по сравнению

Уровень заболеваемости опухолевой патологией со стандартной ИВЛ. Это объясняется с позиции созда-

щитовидной железы в нашей стране и мире остается ния повышенного парциального давления кислорода

высоким. В соответствие с российскими клиниче- в составе альвеолярного газа, что проявляется уве-

скими рекомендациями, к основным методам лече- личением артериальной оксигенации с сохраненной

ния многоузловых заболеваний щитовидной железы элиминацией CO2. Также было обращено внимание,

относится терапия радиоактивным йодом или тирео- что в условиях струйной ВЧ ИВЛ в вентиляционно-­

идэктомия [3]. Некоторые пациенты обращаются за перфузионным соотношении превалирует вентиляция

медицинской помощью в экстренном порядке, когда, над перфузией, в отличие от стандартной ИВЛ с досто-

как правило, стремительно нарастают клинические верным преобладанием перфузии над вентиляцией,

симптомы с декомпенсированным сдавлением опухо- что способствует повышенной оксигенации [9]. В дан-

левым образованием ЩЖ трахеи, пищевода, сосудов ном контексте использование ВЧ ИВЛ активно приме-

и нервов средостения. Компрессионный синдром – это няется в торакальной хирургии не только при плановых

одно из самых сложных и непредсказуемых ослож- хирургических вмешательствах, но и при ургентных

нений узлового зоба. Механическое сдавление тра- ситуациях, таких как абсцесс легкого, массивное легоч-

хеи извне гигантским узловым образованием ЩЖ ное кровотечение, при восстановительных операциях

является причиной развития дыхательной недостаточ- по поводу бронхоплевральных свищей [14].

ности разной степени компенсации. Предотвращение Следует отметить, что в данном клиническом

развития асфиксии у больного является основным случае основной задачей анестезиологической

показанием для хирургического лечения [1, 13]. бригады было предупреждение развития гипер-

Тактика анестезии при значительном объемном капнии и гипоксии при интубации стенозирующего

образовании ЩЖ и клинических признаках стено- сегмента трахеи, а затем адекватная вентиляция

за трахеи определяется с учетом риска заведомо легких при снижении площади должного газообме-

трудной интубации. С целью преодоления этого на вследствие двустороннего операционного пнев-

фактора применяются различные технические воз- моторакса. Это было обеспечено эффективным

можности: интубация с помощью эндоскопического использованием потенциала ВЧ ИВЛ и позволило

оборудования или использование видеоларинго- минимизировать травму трахеи и оптимизировать

скопа. В нашем клиническом случае сложность функциональный газообмен у нашего пациента.

анестезиологического обеспечения радикального

хирургического вмешательства представляла не ЗАКЛЮЧЕНИЕ

только трудная интубация, обусловленная стенозом

трахеи, но и необходимая реализация раздельной На основании представленных клинических дан-

вентиляции легких для возможности визуализации ных можно отметить, что возможность применения

анатомических структур и мобилизации многоузло- современных технологий анестезиологического

вого образования в двух плевральных полостях. обеспечения вентиляции легких у пациентов с ги-

Стандартные методики ИВЛ из-за особенности гантскими новообразованиями щитовидной железы

локализации и размеров опухоли в данном случае и компрессионным синдромом позволяет провести

могли быть малоэффективны и опасны. Наше внима- хирургическое лечение в полном объеме и избежать

ние было направлено на применение метода респи- развития у пациентов жизнеугрожающих осложне-

раторного обеспечения во время операции – ВЧ ИВЛ, ний. Представленный клинический случай продемон-

которая занимает лидирующие позиции в обеспечении стрировал, что данная методика не только эффектив-

хирургического лечения патологии трахеи и бронхов. на и безопасна, но и единственно верная у пациента

Особенностью ВЧ ИВЛ является отсутствие необходи- с осложненным течением ретростернального зоба.

мости соблюдения условий герметичности – «респира- Необходимо отметить, что успех проведенного лече-

тор-­пациент», методика осуществляется по принципу ния полностью зависел от профессионализма кол-

«открытого контура». Высокая частота дыхательных лектива онкологического центра, слаженная работа

циклов в минуту гарантирует введение достаточного мультидисциплинарной команды позволила оказать

газового потока для создания максимальной респи- специализированную помощь и минимизировать

раторной поддержки пациента. Помимо этого, по дан- осложнения и риски у данного пациента.

49

South Russian Journal of Cancer 2024. Vol. 5, No. 1. P. 42-51

Rozenko D. A., Engibaryan M. A., Kharagezov D. A., Zhenilo M. V., Popova N. N., Bauzhadze M. V., Marykov E. A. Characteristics of anesthetic and surgical tactics in

treatment of a patient with a giant thyroid mass in a cancer center (clinical case)

Список источников

1. Шулутко А. М., Семиков В. И., Грязнов С. Е., Паталова А. Р., Горбачева А. В., Казакова В. А. Трудности экстренного

хирургического лечения больных зобом с острой дыхательной недостаточностью в результате компрессион-

ного синдрома (клинические наблюдения). Московский хирургический журнал. 2015;(3(43):5–11. EDN: UMAOCL

2. Григорьев Е. Г., Ильичева Е. А., Берсенев Г. А., Махутов В. Н., Серебренникова Т. Ю. Клиническое наблюдение ток-

сического многоузлового зоба со сдавлением органов шеи. Эндокринная хирургия. 2020;14(2):10–15.

https://doi.org/10.14341/probl12270, EDN: RFZXBH

3. Бельцевич Д. Г., Ванушко В. Э., Мельниченко Г. А., Румянцев П. О., Фадеев В. В. Клинические рекомендации Рос-

сийской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015 год).

Эндокринная хирургия. 2016;10(1):5–12. https://doi.org/10.14341/serg201615-12, EDN: WELZCF

4. Ильичева Е. А., Берсенев Г. А., Махутов В. Н., Алдаранов Г. Ю., Григорьев Е. Г. Эпидемиология и результаты хирур-

гического лечения эутиреоидного и токсического зоба в зависимости от особенностей клинического течения,

степени компрессии трахеи и коморбидности. Проблемы Эндокринологии. 2020;66(1):87–92.

https://doi.org/10.14341/probl12233, EDN: PITTPS

5. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound

Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225–237.

https://doi.org/10.1159/000478927

6. Максимова Н. А., Кит О. И., Ильченко М. Г., Акопян Л. Г., Арзамасцева М. А. Ультразвуковая диагностика новооб-

разований щитовидной железы с применением эластографии. Современные проблемы науки и образования.

2016;(3):105. EDN: WXJAUZ

7. Hanson MA, Shaha AR, Wu JX. Surgical approach to the substernal goiter. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019

Aug;33(4):101312. https://doi.org/10.1016/j.beem.2019.101312

8. Myer CM, O’Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes.

Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Apr;103(4 Pt 1):319–323. https://doi.org/10.1177/000348949410300410

9. Кассиль В. Л., Выжигина М. А., Лескин Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М: Медицина;

2004, 480 с. EDN: QLGISP

10. Campos JH, Ueda K. Lung separation in the morbidly obese patient. Anesthesiol Res Pract. 2012;2012:207598.

https://doi.org/10.1155/2012/207598

11. Batra YK, Gupta SK, Rajeev S. Tracheomalacia due to short term ventilation after total hip arthroplasty in an adult with long

standing goiter. Anesth Analg. 2007 Dec;105(6):1867–1868. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000287669.99559.bf

12. Абдулхабирова Ф. М., Безлепкина О. Б., Бровин Д. Н., Вадина Т. A., Мельниченко Г. А., Нагаева Е. В. и др. Клини-

ческие рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». Проблемы Эндокринологии.

2021;67(3):10–25. https://doi.org/10.14341/probl12750, EDN: XNTCZE

13. Zuo T, Gao Z, Chen Z, Wen B, Chen B, Zhang Z. Surgical Management of 48 Patients with Retrosternal Goiter and Tracheal

Stenosis: A Retrospective Clinical Study from a Single Surgical Center. Med Sci Monit. 2022 Aug 11;28:e936637.

https://doi.org/10.12659/MSM.936637

14. Груздев В. Е., Горобец Е. С., Афанасенков А. А. Новые возможности раздельной интубации при торакальных опе-

рациях у пациентов с измененной трахеобронхиальной анатомией. Вестник анестезиологии и реаниматологии.

2018;15(1):27–31. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2018-15-1-27-31, EDN: YRHCXQ

Информация об авторах:

Розенко Дмитрий Александрович – к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Национальный медицинский

исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5563-484X, SPIN: 4658-5058, AuthorID: 917988

Енгибарян Марина Александровна – д.м.н., заведующая отделением опухолей головы и шеи, ФГБУ «Национальный медицинский иссле-

довательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7293-2358, SPIN: 1764-0276, AuthorID: 318503

Харагезов Дмитрий Акимович – к.м.н., заведующий отделением торакальной хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследова-

тельский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0640-2994, SPIN: 5120-0561, AuthorID: 733789

50

Южно-Российский онкологический журнал 2024. Т. 5, № 1. С. 42-51

Розенко Д. А., Енгибарян М. А., Харагезов Д. А., Женило М. В., Попова Н. Н., Баужадзе М. В., Марыков Е. А. Особенности анестезиологической

и хирургической тактики лечения больного с гигантским объемным образованием щитовидной железы в условиях онкологического центра

(клинический случай)

Женило Михаил Владимирович – к.м.н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здра-

воохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация; доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии,

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-

на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6251-8628, SPIN: 6325-7280, AuthorID: 321469

Попова Наталья Николаевна  – к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Националь-

ный медицинский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Рос-

сийская Федерация; ассистент кафедры онкологии, ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3891-863X, SPIN: 5071-5970, AuthorID: 854895, Scopus Author ID: 57215858399

Баужадзе Мамука Важаевич – к.м.н., врач-онколог отделения опухолей головы и шеи, ФГБУ «Национальный медицинский исследова-

тельский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9765-8612, SPIN: 5315-3382, AuthorID: 734578

Марыков Егор Андреевич – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, ФГБУ «Национальный медицин-

ский исследовательский центр онкологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону, Российская Феде-

рация

ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8516-9646, SPIN: 5134-6589, AuthorID: 1103822

Вклад авторов:

Розенко Д. А. – написание статьи;

Енгибарян М. А. – научное редактирование;

Харагезов Д. А. –дизайн исследования;

Женило М. В. – формулировка цели исследования;

Попова Н. Н. – клиническое сопровождение исследования;

Баужадзе М. В. – анализ результатов;

Марыков Е. А. – клиническое сопровождение исследования.

51