CC BY
39
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: Б1Б.12-089.197.4-089.5+Б1Б.12-089.843
Код специальности ВАК: 14.01.20
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТА С ПЕРЕСАЖЕННЫМ СЕРДЦЕМ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
С.И. Чистяков, М.Е. Горячев, Н.В. Емельянов, Ю.Д. Бричкин, АЮ. Сморкалов,
ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Дата поступления 28.12.2017
Сморкалов Андрей Юрьевич - e-mail: freedoc@rambler.ru
Пациент, 25 лет, с пересаженным семь лет назад сердцем по причине дилатационной кардиомиопа-тии был оперирован по поводу боковой кисты шеи справа. В операционной через 15-20 сек после премедикации реланиумом в дозе 0,15 мг/кг внутривенно возникла синусовая тахикардия с ЧСС 150-160 уд./мин. Другие показатели гемодинамики и ЭКГ не имели патологических изменений. Пациент наблюдался в течение 15 минут, тахикардия сохранялась на вышеуказанных цифрах. После исключения возможных осложнений и дополнительного введения фентанила для премедикации в дозе 0,001 мг начат вводный наркоз. Введен пропофол, проведена интубация трахеи после введения ми-орелаксантов. Поддержание анестезии осуществлялось севофлюраном. Через 35 минут в процессе операции тахикардия начала постепенно снижаться и через 65 минут достигла исходных показателей 80 уд/мин. Пациент после операции переведен в палату в стабильном состоянии. Повторная операция на шее, проведенная спустя три месяца после первой, без введения реланиума в составе преме-дикации, протекала без тахикардии и каких-либо особенностей. По нашему мнению, решение вопроса о генезе возникшей тахикардии после введения реланиума возможно только в процессе накопления опыта применения препаратов бензодиазепинового ряда у пациентов с пересаженным сердцем.
Ключевые слова: анестезия, премедикация, пересаженное сердце, реланиум, тахикардия.
The patient, 25 years old, with 7 years ago transplanted heart because of dilated cardiomyopathy operated on at the lateral neck cyst on the right. In the operating room immediately after intravenous sthe dose of relanium 0.15 mg/kg then emerged sinusova tachycardia with heart rate 150-160 per min. The patient was observed within 15 minutes, tachycardia continued on these figures. After the additional introduction of fentanyl for then in the dose of 0.001 mg, assess the condition to avoid possible complications of anaesthesia induction began. Propofol was introduced, tracheal intubation after the introduction of muscle relaxants. Basic anesthesia -sevofljuran. Over 35 minutes in the operation gradually began to decline and tachycardia through 65 minutes reached benchmarks 80 beats per minute. After the surgery, the patient will be admitted to a ward in stable condition. Reoperation on the neck, carried out after 3 months after the first, without introducing relanium in premedikation proceeded without tachycardia and any specifics. In our view, the issue of Genesis occurred after the introduction of relanium tachycardia may only experience in the process of applying drugs benzodiazepinovogo stimulants in patients with transplanted heart.
Key words: anesthesia, premedication, transplanted heart, relanium, tachycardia.
По мере развития кардиохирургии в мире растет количество успешных трансплантаций сердца, соответственно увеличивается и число пациентов с пересаженным сердцем, поступающих впоследствии на оперативное вмешательство по различным поводам [1, 2]. Несмотря на значительный прогресс в анестезиологической защите пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с трансплантированным сердцем, от хирургического стресса, число осложнений и смертность в послеоперационном периоде остаются высокими. Достаточно часто возникают различные проблемы, связанные с особенностями проведения анестезии у вышеуказанной категории пациентов [3]. Данные проблемы могут быть устранимы, если хорошо знать особенности предоперационной подготовки и анестезии у таких пациентов [1, 3-5]. Естественно, пересаженное сердце не имеет симпатической и парасимпатической иннервации, а утрата вагусного влияния приводит к более высокой частоте сердечных сокращений в отличие от обычного сердца. Соответственно, денервированное сердце не способно реагировать рефлекторной тахикардией на гиповолемию или гипотонию любой этиологии, но сохраняет способность реагировать увеличением ударного объема в ответ на повышение в крови циркулирующих катехоламинов по механизму Франка-Старлинга [2, 6]. Риск возникновения осложне-
ний у таких пациентов определяется с применением таблицы для подсчета индекса риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (по L. Goldman, 1988). Выбор метода анестезии определяется характером оперативного вмешательства и предполагаемыми изменениями гемодинамики во время анестезии. Основная цель анестезиологического обеспечения данной категории больных - снизить вероятность побочных эффектов и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Основными задачами, стоящими перед анестезиологом, в этом случае являются: 1) правильный выбор анестетиков и способа анестезии в целом, учитывая, что денервирован-ное сердце не способно реагировать рефлекторной тахикардией на гиповолемию или гипотонию любой этиологии (с осторожностью использовать регионарную анестезию); 2) коррекция гиповолемии, гипотонии и синдрома малого выброса, если он имеется; 3) своевременная диагностика и устранение интраоперационной ишемии миокарда.
В данной статье приводится клинический случай проведенной анестезии у пациента с пересаженным сердцем при некардиальной операции.
Пациент К., 25 лет, астенического телосложения, весом 60 кг, поступил в стационар в апреле 2017 г. на оперативное лечение с диагнозом: боковая киста шеи справа. Состояние после пересадки сердца в 2012 г. Киста на шее
иШл\
появилось шесть месяцев назад. По данным УЗИ в проекции средней трети боковой поверхности шеи справа ло-цируется округлое образование размером 45х28 мм, содержащее подвижную взвесь и имеющее медиальную солидную структуру. Больному по плану предоперационного обследования в стационаре проведены все необходимые диагностические мероприятия: лабораторное клинико-биохимическое исследование, ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиоскопия (ЭхоКС) с определением функциональных параметров, спирография и т. д. При анализе всех лабораторно-инструментальных показателей патологических сдвигов обнаружено не было. При проведении ЭхоКС фракция выброса составила 54%, выявлены признаки незначительной диастолической дисфункции.
Разработан план анестезиологического пособия с учетом автономности работы сердца в результате полной денерва-ции. С целью премедикации принято решение использовать бензодиазепины и наркотические анальгетики без атропина в силу полной денервации сердца. Вводную анестезию решено провести внутривенным введением пропо-фола, а поддержание анестезии - севофлюраном. Осуществлялся стандартный интраоперационный мониторинг: ЭКГ, SpO2, Е1С02, ЧСС, ЧД. Исходные показатели пациента: АД = 100/70 мм рт. ст., ЧСС = 90 в мин, ЧД = 14 в мин, SpO2 = 97%. Центральное венозное давление (ЦВД) в предоперационном периоде не измерялось по причине отсутствия показаний. В операционной с целью премедикации больному был введен реланиум в дозе 0,08 мг/кг внутривенно. Сразу после введения реланиума (через 15-20 сек) у пациента возник приступ выраженной синусовой тахикардии с ЧСС = 160 в мин. Показатели АД при этом были 140/80 - 150/80 мм рт. ст. Клинических данных за анафилактическую реакцию нами отмечено не было. Учитывая, что пациент взят на операцию в удовлетворительном состоянии в плановом порядке, тахикардия в ответ на возможную гиповолемию также была исключена. Кроме того, накануне перед операцией пациент был осмотрен анестезиологом, тщательно собран анамнез, который не выявил причин возможной гиповолемии. Пациент был несколько заторможен на фоне введенного реланиума, общее состояние и самочувствие оставались удовлетворительными, жалоб не предъявлял. После пятнадцатиминутного наблюдения общее состояние пациента не изменилось, тахикардия сохранялась с ЧСС = 160 в мин, АД 130/70 мм рт. ст., ЧД = 14 в мин, SpO2 = 96%. На ЭКГ-мониторе регистрировалась синусовая тахикардия с частотой 160 в минуту без признаков ишемии. Принято решение начать анестезию на фоне сохраняющейся тахикардии. Дополнительно в качестве средства для премедикации внутривенно введен фентанил в дозе 0,1 мг. Вводная анестезия: пропо-фол 2 мг/кг, листенон 0,15 мг/кг, Произведена интубация трахеи без особенностей с первой попытки. Продолжена анестезия севофлураном 3 об.% с анальгезией фентани-лом по 0,0016 мг/кг каждые 30 мин, миорелаксация поддерживалась рокуронием 0,5 мг/кг. Через 10 мин после начала операции (25 мин после введения реланиума) на фоне общей анестезии состояние оставалось стабильным, тахикардия сохранялась. АД составляло 130/80 мм рт. ст., ЧСС = 150 в мин, SpO2 = 100% на фоне ИВЛ с 50% О2. Продолжено оперативное вмешательство. АД и сатурация кис-
лорода оставались в пределах нормы. Спустя 20 минут после начала операции (35 мин после введения реланиума) интенсивность тахикардии начала постепенно снижаться (на 4-5 уд./мин) и к моменту завершения операции (через 65 мин от начала введения реланиума) ЧСС составляла 80 уд./мин. Операция и анестезия протекали без особенностей, пробуждение пациента было спокойным. Общий объем инфузии в интраоперационном периоде составил 1000 мл раствора Рингера. Через 10 мин после прекращения подачи севофлюрана восстановилось сознание, адекватное дыхание и мышечный тонус. Больной был экстуби-рован и, учитывая трансплантацию сердца в анамнезе и эпизод периоперационной тахикардии, переведен в палату интенсивной терапии для динамического наблюдения со стабильными показателями гемодинамики и дыхания. При гистологическом исследовании операционного материала после операции выявлен злокачественный характер кисты и выставлен диагноз: рак щитовидной железы. Учитывая характер заболевания, решено после дообследования пациента провести повторную радикальную операцию.
В связи с эпизодом выраженной синусовой тахикардии после премедикации реланиумом во время первой операции было проведено углубленное исследование состояния сердечно-сосудистой системы пациента перед второй операцией для исключения всевозможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении повторного оперативного вмешательства. Никаких функциональных и лабораторных сдвигов, а также противопоказаний к оперативному вмешательству выявлено не было. Повторная операция выполнена спустя три месяца после первой. Учитывая особенности проведенной предыдущей анестезии, решено не включать реланиум в состав преме-дикации, так как возникшая тахикардия расценена нами как побочное действие реланиума (других причин тахикардии выявлено не было). В литературе описаны случаи анестезии у пациентов с некардиальными операциями после трансплантации сердца, когда в премедикации использовались препараты бензодиазепинового ряда. Однако их введение в дозе порядка 0,02 мг/кг не сопровождалось тахикардией [6].
Перед началом повторной операции исходные показатели гемодинамики и дыхания пациента составляли: АД = 150/90 мм рт. ст., ЧСС = 70-75 уд./мин, ЧД = 12 в минуту. С целью премедикации введен внутривенно фентанил в дозе 0,1 мг, после введения которого показатели гемодинамики оставались без изменений, тахикардия не отмечена. Вводная анестезия пропофолом и поддержание анестезии севофлюраном проводились идентичными дозами, что и при первом оперативном вмешательстве. Остальные препараты также вводились в том же режиме, что и при первой операции. Анестезия протекала без особенностей, приступов тахикардии в процессе анестезии не отмечалось. Показатели гемодинамики в периоперацион-ном периоде были стабильными: АД = 110/70 - 130/80 мм рт. ст., ЧСС = 70-84 уд./мин. Учитывая данный факт, сделан вывод о том, что причиной, возникшей во время проведения первой анестезии тахикардии, явилось введение реланиума. Однако в инструкции по его применению в качестве побочного действия со стороны сердечнососудистой системы тахикардия не отмечена. Данные
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
литературы свидетельствуют о довольно частых явлениях брадикардии при пересаженном сердце, вплоть до АВ-блокады, которая в 20% случаев требует кардиостимуляции [1]. Побочное действие реланиума в виде тахикардии в литературе не описано.
В процессе обсуждения клинического случая сделан вывод, что синусовая тахикардия явилась результатом воздействия введенного реланиума. В связи с этим остаются невыясненными следующие вопросы, касающиеся описанного клинического случая:
1. Развившаяся реакция характерна только для данного пациента или характерна для всех пациентов после трансплантации сердца в связи с его денервацией.
2. Является ли тахикардия результатом прямого воздействия на миокард реланиума, которое, возможно, имеет место у некоторых без трансплантации сердца, но компенсируется вагусным влиянием на его автоматизм.
3. Реакция на реланиум является специфической реакцией конкретного донорского миокарда или реакцией организма реципиента.
4. Указанная тахикардия характерна только для реланиума (диазепама) или также и для некоторых других препаратов бензодиазепинового ряда. Решение этих вопро-
сов возможно только в процессе накопления опыта использования препаратов бензодиазепинового ряда, и в частности реланиума, для премедикации и анестезии у пациентов с трансплантированным сердцем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Batistaki С., Christodoulaki К., Nakou М., Kostopanagiotou G. General anaesthesia in a recent heart transplant recipient for endovascular aortic aneurysm repair. Anaesthesia and Intensive Care. 2013. Vol. 41. № 2. Р. 270-271.
2. Imamura Т., Kinugawa К., Okada I. et al. Parasympathetic reinnervation accompanied by improved post-exercise heart rate recovery and quality of life in heart transplant recipients. International Heart Journal. 2015. Vol. 56. № 2. Р. 180-185.
3. Valerio R. Jr., Durra О., Gold M.E. Anesthetic considerations for an adult heart transplant recipient undergoing noncardiac surgery: a case report. AANA Journal. 2014. Vol. 82. № 4. Р. 293-299.
4. Ramakrishna H., Jaroszewski D.E., Arabia F.A. Adult cardiac transplantation: a review of perioperative management (part-II). Annals of Cardiac Anaesthesia. 2009. Vol. 12. № 2. P. 155-165.
5. Spann J.C., Van Meter C. Cardiac transplantation. Surg. Clin. North. Am. 1998. № 78. P. 679-690.
6. Swami A.C., Kumar A., Rupal S., Lata S. Anaesthesia for non-cardiac surgery in a cardiac transplant recipient. Indian. J. Anaesth. 2011. № 55 (4). P. 405-407. 1Д-1
УДК: Б1Б.14-005.Б-08-079-0Б:Б1Б.329-007.Б4 Код специальности ВАК: 14.01.04; 14.01.15; 14.03.02
ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ. РАЗРЫВ ДИВЕРТИКУЛА ПИЩЕВОДА, ИМИТИРУЮЩИЙ ТРОМБОЭМБОЛИЮ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)
Г.В. Ковалёва1, Л.Ю. Королёва2, Н.В. Аминева2, Н.Н. Боровков2, С.С. Кузнецов2, Д.С. Злобина2, К.И. Самсонова2,
1ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Ковалёва Галина Валентиновна - e-mail: kogaval@mail.ru
Дата поступления 25.12.2017
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) представляет собой актуальную проблему для клиницистов в виду широкой распространенности (100 на 100 000 населения) и высокой летальности. Мы представляем случай с 69-летним мужчиной, который поступил в наше отделение неотложной помощи. Он предъявлял жалобы на боль в груди, одышку, тахикардию и слабость. Кроме того, в анамнезе у пациента были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда в 2000 году. Дифференциальная диагностика проводилась между острым коронарным синдромом (ОКС) и ТЭЛА. Врачи диагностировали разрыв пищевода после КТ-ангиографии в течение пяти часов после пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Несмотря на усилия по стабилизации состояния пациента, была диагностирована смерть пациента. Этот случай иллюстрирует, что ТЭЛА может имитировать разрыв пищевода. Это требует проведения более тщательной дифференциальной диагностики, прежде чем принимать решение.
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, дифференциальная диагностика,
разрыв пищевода.
Pulmonary embolism (PE) represents a clinical challenge for clinicians because of nonspecific presentations, including dyspnea, chest pain, and tachycardia. We present the case of a 69-year old man who was admitted to our Emergency Department. He complained on chest pain, dyspnea, tachycardia and weakness. In addition the patient had ischemic heart disease (IHD) and myocardial infarction in 2000. Differential diagnostic was carried out between acute coronary syndrome (ACS) and pulmonary embolism (PE). Doctors diagnosed oesophageal rupture after CT-pulmonary angiogram within 5 hours of patient's staying in the intensive care unit. The patient's death was verified in despite of the efforts to stabilize his condition. This case illustrates acute PE could mimic oesophageal rupture. That is why we should consider clinical presentations better before making a decision.
Key words: acute pulmonary embolism, differential diagnosis, esophageal rupture.
