Научная статья на тему 'Особенности анестезии у детей с гидроцефалией'

Особенности анестезии у детей с гидроцефалией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
760
50
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДіТИ / ОГЛЯД / ГіДРОЦЕФАЛіЯ / АНЕСТЕЗіЯ / ДЕТИ / ОБЗОР / ГИДРОЦЕФАЛИЯ / АНЕСТЕЗИЯ / CHILDREN / REVIEW / HYDROCEPHALUS / ANESTHESIA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Павлиш А.С., Снисарь В.И., Скляр В.В.

В данном обзоре освещено современное состояние вопроса об особенностях анестезии у детей с гидроцефалией. Гидроцефалия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей раннего возраста. Такие пациенты, еще не став объектом хирургического вмешательства, уже являются проблемными для анестезиолога. Главное, необходимо знать и учитывать многочисленные особенности соматического состояния пациентов, возникающие в условиях неврологического дефицита при гидроцефалии и нередко являющиеся причиной анестезиологических осложнений. Квалификация анестезиолога прежде всего проявляется в умении предупреждать и преодолевать эти осложнения. Основным принципом выбора анестезии у детей с гидроцефалией является предупреждение возникновения возможных неврологических расстройств под влиянием анестезиологических препаратов, а именно поддержка адекватного церебрального перфузионного давления.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Features of anesthesia in children with hydrocephalus

This review presents the most recent state of problem regarding the features of anesthesia in children with hydrocephalus. Hydrocephalus is one of the most common diseases of the nervous system in infants. Such patients, who never underwent surgical intervention, have already become a problem for anesthesiologist. The main thing is to know and consider numerous features in somatic state of patients, which arises in conditions of neurological deficiency in hydrocephalus and is often the causes of anesthetic complications. Anesthesiologist’s qualification consists first of all in the ability to prevent and overcome complications. The main way of choosing the type of anesthesia in children with hydrocephalus is to prevent the emergence of potential neurological disorders under the influence of anesthetic drugs, specifically maintenance of adequate cerebral perfusion pressure.

Текст научной работы на тему «Особенности анестезии у детей с гидроцефалией»

Науковий огляд

Scientific Review

МЕДИЦИНА

НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В

УДК 616.831-005.98-053.2:615.211 DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165473

Павлиш О.С., Снсарь В.1., Скляр В.В.

ДЗ «Дн/пропетровська медична академя МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра'на

Особливосп анестези в д^ей i3 гiдроцефалieю

Резюме. У даному оглядi вuсвimлено сучасний стан питання про особливостi анестези в дтей iз гiдроцефалieю. Гiдроцефалiя е одним з найбльш поширених захворювань нервово1 системи в дтей раннього вжу. Так пащенти, ще не ставши об'ектом хiрургiчного втручання, вже е проблемни-ми для анестезюлога. Головне — необхiдно знати й враховувати числент особливостi соматичного стану пацieнтiв, що виникають вумовах неврологiчного дефщиту при гiдроцефалii й нерiдко е причиною анестезiологiчних ускладнень. Квалiфiкацiя анестезюлога проявляеться перш за все в умшт запобкати цим ускладненням й долати iх. Основним принципом вибору анестези в дтей iз гiдроце-фалieю е запобгання виникненню потенцшних неврологiчнихрозладiв тд впливом анестезiологiчних препаратiв, а саме тдтримка адекватного церебрального перфузшного тиску. Ключовi слова: дти; огляд; гiдроцефалiя; анестезiя

Вступ

Гщроцефал1я е одним 1з найбшьш поширених захворювань нервово! системи в дггей раннього вжу. Основними патогенетичними факторами форму-вання гщроцефалп в дггей е родова травма й перинатальна гшокс1я, що патогенетично пов'язаш одна з одною 1, як правило, поеднуються, причому вну-тршньочерепш крововиливи, що виникають при цьому, в одних випадках е наслщком тяжко! ппок-с!1, в шших — 11 причиною [1, 3].

Структурш ураження мозку новонародженого визначають подальший розвиток дитини. Сучасш методи дослщження дозволяють з високою точшстю визначити характер таких порушень 1 1х локал1зац1ю. Однак клш1чна картина не завжди корелюе з вияв-леними зм1нами [2]. Це обумовлено структурною й функщональною незршстю мозку, тому що в цей час ще не сформоваш асощативш зв'язки, як1 вщповща-ють за клш1чну реал1зац1ю того чи шшого дефекту. Поряд з активними процесами дозр1вання нервово! системи структурш дефекти в мозку, виявлен1 в нео-натальному пер1од1, у вщновному пер1од1 проявля-ються принципово новими невролопчними симптомами. ЕволюцГ! зазнае не тшьки нормальний мозок, 11 зазнають 1 патолог1чн1 симптоми, що на новому етат розвитку мають яюсно нов1 кл1н1чн1 прояви [4].

Розширення шлуночково! системи в датей i3 пе-ринатальними ураженнями е провщним чинником. У цих датей збшьшення шлуночкiв найчастiше обумов-лене порушенням гемолжворних процесш у зош пери-вентрикулярно! лейкомаляци, а також може обумов-люватися оклюзiею рiзних вщдшв лiкворних шляхiв. Прогресування пасивно'! вентрикулодилатащ! з вiком у датей i3 середнiм i тяжким ступенем перинатально! патологи свщчить про атрофiчнi змiни в центральнiй нервовiй систом! (ЦНС), i до кiнця вщновного перь оду в бiльшостi датей i3 перинатальними ураженнями ЦНС формуеться чiтко окреслений симптомокомп-лекс пасивно! резидуально! гщроцефали [5].

Особливост соматичного статусу д1тей ¡з г1дроцефал1ею

Нервова система — найбiльш активний елемент системорегуляцп, вона запускае й регулюе роботу функцiональних систем, що зазнають впливу ргз-номанiтних чинник!в загально! й мюцево! д!!. Тому при патолопчних станах ця система не тшьки по-шкоджуеться сама, але i вiдключае систему регуля-щ! роботи внутршнк органiв [6].

В умовах пщвищення внутрiшньочерепного тиску (ВЧТ) у дггей !з гiдроцефалiею кл!н!чн! симптоми виникають у р!знш посл!довност! залежно вщ

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для кореспонденци: Павлиш Олександр Сергшович, асистент кафедри анестезюлоги, iнтенсивноí терапГГта медицини невщкладних сташв ФПО, ДЗ «Днiпропетровська медична академия МОЗ Укра'Гни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'ша; e-mail: pavlishaleksandr@gmail.com; контактний тел.: +38 (098) 827 96 45 For correspondence: Oleksandr Pavlish, Assistant at the Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dni-propetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: pavlishaleksandr@gmail.com; phone: +38 (098) 827 96 45

вжу хворих, а отже, вщкритих або закритих юст-кових швiв i тiм'ячок. При наростанш церебрально! гшертензГ! виникае збшьшення шлуночюв, що визначаеться як гiдроцефальний синдром, бГльш правильне визначення даного стану — вентрикуло-мегалiя. У дгтей першого пiврiччя життя збГльшен-ня шлyночкiв найчаcтiше обумовлене порушенням гемолжворних процеciв у зонi перивентрикулярно! лейкомаляцГ!, також воно може обумовлюватися оклюзiею рiзних вщдшв лiкворних шляхiв, призво-дячи до гщроцефали — оклюзшно! або поеднано!, що вимагае консервативного або оперативного ль кування (шунтування) [7].

У певно! групи дгтей перших мicяцiв життя (час-тше у хворих Гз перинатальним ураженням ЦНС, синдромами дисгенезГ! головного мозку, анам-нестичними вказГвками на наслщки внутршньо-утробно! шфекцГ!) при параклшГчшх обстеженнях визначаеться вентрикуломегал1я (рГзного ступеня вираженостГ), що супроводжуеться шшими значу-щими невролопчними розладами, але без клтчних симптомГв, яю вказують на тдвищення внутрш-ньочерепного тиску [8—9]. У переважнш бГльшост випадюв окружшсть голови в пащенпв не тгльки не збГльшена, але й зменшена внаслщок атрофГ! головного мозку з вентрикуломегалГею, але без шдви-щення внyтрiшньочерепного тиску — так звана мь кроцефалiя. Даний стан е наслщком перенесеного запального процесу i, за визначенням В.Р. Пурша i Т.П. Жуково! [10], розщнюеться як гiдроцефалiя нормотензивна (пасивна або ex vacuo), що призво-дить до атрофiчних процеciв у твкулях й мозочку головного мозку з необоротним неврологiчним де-ФГцитом штелекту, моторно!, мовленнево! сфери й наявшстю судом, часто резистентних до антикон-вульсантно! терапГ! [11—12].

У д!тей першого року життя наявнicть вщкритих швГв i тГм'ячок приховуе клшчш прояви внутрш-ньочерепно! гшертензГ!, змшюючи алгоритм появи ознак гшертензГ! й вентрикуломегалГ! в чаci: зрос-тання окружносп голови йде за рахунок розкриття швГв i тГм'ячок (вщ декiлькох днГв до 1—2 мюящв), що дае можливГсть головному мозку компенсувати-ся деякий час без прояву гшертензшних симптомГв, але при обстеженш вже вщзначаеться вентрикуло-мегалГя рГзного ступеня вираженостГ (гщроцефаль-но-гшертензшний синдром). У бГльш старших дГтей (Гз закритими тГм'ячками й швами) домшують прояви гГпертензГ!, що спричиняе за декГлька дГб здавлю-вання мозкових структур з наявшстю загальномоз-ково! й очно! симптоматики й вимагае проведення термшово! дегщратацп для збереження зорового нерва й мозкових структур усГх рГвнГв. У цих випад-ках гГпертензГйний синдром е первинним, слщом розвиваеться гГдроцефальний (швидка вентрику-ломегалГя), i це становить початкову фазу активно! гщроцефали [13].

Залежно вГд ступеня й тривалостГ перебяу вну-тршньочерепно! гГпертензГ! у хворих дГтей спосте-рГгаються рГзнГ невролопчш симптоми, серед яких

провщним е синдром рухових розладiв у зв'язку з неминучим i найбiльш раннiм ураженням пiрамiдних клГтин кори головного мозку. Останне е результатом внутршньочерепно! гiпертензГi й циркулятор-но! гiпоксГi мозку унаслщок здавлювання [14—15].

Серед клiнiчних проявiв гiпертензiйного синдрому прийнято видГляти: головний бiль, блюван-ня, гшофазш, гiпокiнезiю, млявiсть, сонливiсть, брадикардiю, вибухання тiм'ячка в дiтей. Важливо встановити виражешсть i стабiльнiсть цих ознак i варiанти !х поеднання. Характерна поза дитини з гшертензшним синдромом — кшцшки приведенi до тулуба й зпнуп в усiх суглобах, голова закинута назад, опущена нижче вщ рiвня тГла, що полегшуе стан дитини. У дiтей iз гiдроцефалiею вщзначаеть-ся округла форма голови, переважання мозкового вщдГлу черепа над лицьовим, збГльшення тiм'яних i лобних горбiв, сплощення потилично! юстки, шо-дi розбiжнiсть черепних швiв, напруження великого тiм'ячка й вщсутшсть його пульсацГ!, посилення венозного рисунка на шкiрi голови. Характерш очнi симптоми (симптом Грефе, екзофтальм, розбiжна або збiжна косоокiсть, ослаблення конвергенци), ознаки пригнiчення рефлекторно-рухово! дгяль-ностГ (млявГсть, швидка стомлюванiсть, гшокшезгя, зниження працездатностi, пам'ятi, уваги тощо) [16], ГнодГ парези, паралiчi. На певному етат хвороби в процес залучаються всГ вщдГли головного мозку, у тому числГ мозочок, виникають розлади шрамщно-го, екстрапiрамiдного й мозочкового характеру, по-рушуються координацгя й статика, у тяжких випад-ках виникае картина тетрапарезу або тетрапаралiчу. У результатi обмежуеться рухова активнiсть, хворГ вiдстають у фГзичному розвитку. У свою чергу, ру-ховГ розлади поглиблюються прикутГстю дитини до лГжка [17].

СтабГльнГсть системних показникГв Г адекват-нГсть функщонального стану мозку залежать вГд частоти виникнення центрогенних реакцiй г здат-ностГ органГзму компенсувати вГдхилення, що ви-кликаються цими реакцгями [18]. Однак юнуе думка, що соматичний статус дГтей Гз гщроцефалГею не страждае [19], хоча багато авторГв описують такГ явища, як гГдроцефальна кахексгя, виражений карь ес, ожиршня.

Нирки е органами, судинне русло яких у зв'язку з анатомГчними особливостями вкрай чутливе до змш гемодинамГчних параметрГв. У вщповщь на порушення центрально! гемодинамГки виникають розлади внутрГшньоорганного кровотоку з розви-тком добре вГдомих в патологи феномешв — шемГ! або повнокрГв'я нирково! паренхГми [20]. В осГб, якГ мали травми й рГзш ускладнення хГрургГчних опера-цГй, комплекс змш у нирках можна охарактеризу-вати як «гострий ГшемГчний тубулярний некроз та обструкшю» [21].

У низщ дослГджень виявилося, що збГльшення ВЧТ веде до розслаблення шлунково-стравохГдного сфГнктера [22]. 1х автори здшснювали шлунковий рН-контроль у дГтей Гз гщроцефалГею внаслщок вад

Арнольда — Кiарi до 1 тсля шунтуючих операц1й. Виявлено в1рог1дна вщповщнють м1ж величиною ВЧТ 1 ступенем гастроезофагеального рефлюксу.

Динам1чний ехограф1чний контроль [23] виявив поеднаний характер моторно-евакуаторних 1 кла-панно-сф1нктерних дисфункцш у д1тей 1з синдромом блювання й зригування, у генез1 яких пров1дна роль належить анте- й штранатальнш гшоксп гшо-таламо-стовбурових структур.

При Rg-контрастному досл1дженн1 шлунково-кишкового тракту [24] у д1тей з перинатальною па-толог1ею ЦНС 1 кл1н1кою функц1ональних запор1в виявлеш спастичш г1пермоторн1 диск1незГ1 шлунка, дванадцятипало! кишки й тонкого кишечника, а та-кож за даними ультразвукового дослщження ознаки дискшези жовчовивГдних шлях1в 1 нейрогенного се-чового м1хура, функцюнальна кард1опат1я.

Окр1м того, у б1льшост1 д1тей 1з г1дроцефал1ею й у 100 % випадк1в шунт-шфекцп [25] виявлено порушення системи гемостазу — латентний ДВС-синдром. Досл1дження концентрацп еритропоетину в церебросшнальнш р1дин1 в д1тей 1з гщроцефал1ею виявили зниження цього показника, отримана пряма залежн1сть м1ж концентрац1ею еритропоетину й наявн1стю анемп в пащенпв [26].

Описаш ендокринш порушення в дтей 1з хро-н1чною гщроцефал1ею [27], так1 як: в1дставання у ф1-зичному й статевому розвитку з деф1цитом сомато-тропного, люте'1шзуючого, фол1кулостимулюючого гормон1в у сироватц1 кров1, центральний нецукровий д1абет. R.C. Sengers з1 сп1вавт. (1985) вщзначають кар-ликов1сть у 1/3 пащенттв 1з г1дроцефал1ею, а в 9—15 % обстежених [28] — передчасний статевий розвиток, ожир1ння й випереджання зростання в р1зних комб1-нац1ях. Кр1м того, G.B. Bhatty (1995) опубл1кував кл1-н1чне спостереження [29] гшерпролактинеми у хворого з г1дроцефал1ею п1сля вентрикулоперитонеостом11.

Анестезiя у хворих на пдроцефал№

Анестез1олог1чне забезпечення невролог1чним хворим д1тям проводиться як при численних опе-ративних втручаннях, так 1 при д1агностичних процедурах. Головне — необх1дно знати й враховувати численн1 особливост1 соматичного стану пац1ент1в, що виникають в умовах невролог1чного деф1циту при гщроцефалп й нерщко е причиною анестез1о-лог1чних ускладнень. Квал1ф1кац1я анестез1олога проявляеться перш за все в ум1нн1 запоб1гати цим ускладненням 1 долати 1х. Основним принципом ви-бору анестез11 в д1тей 1з г1дроцефал1ею е запоб1гання виникненню потенц1йних невролог1чних розлад1в п1д впливом анестез1олог1чних препарат1в у п1сля-операцшному пер1од1 [30—31].

Передоперацйна оцнка й пдготовка до анестезИ

Передоперац1йна п1дготовка до анестез11 зале-жить в1д причини пдроцефали, уроджених аномалш будови, наявност1 або в1дсутност1 симптом1в п1дви-щення ВЧТ. Оц1нка повинна включати уточнення

анамнезу й проведення ф1зикального обстеження. При оц1нц1 невролог1чного статусу звертають ува-гу на ознаки внутр1шньочерепно1 г1пертенз11, п1в-кульних ушкоджень, порушення рухово1 сфери. Немовлята з внутр1шньочерепною г1пертенз1ею характеризуються п1двищеною драт1влив1стю або мляв1стю, порушенням свщомост1, в1дмовою вщ го-дувань, вибуханням т1м'ячка [32]. У б1льш старших д1тей ознаками внутр1шньочерепно1 гшертензи час-т1ше бувають головний б1ль, нудота, блювання, дво-1ння в очах. Еп1зоди частого блювання можуть при-звести до дег1дратац11 й електрол1тного дисбалансу, а також можуть зб1льшувати ризик асшраци [33]. Пошкодження ЦНС при г1дроцефал11 часто супро-воджуються судомами, периферичними парезами й парал1чами, р1зними видами афаз11, псих1чними по-рушеннями. Наявн1сть у пац1ента судомно1 актив-ност1 вимагае спец1ально1 протисудомно1 терап11, адекватн1сть яко1 повинна бути оц1нена анестез1о-логом [34]. Поряд 1з загальнокл1н1чними методами досл1дження при п1дготовц1 дитини з г1дроцефал1ею мають бути призначен1 досл1дження електрол1т1в сироватки кров1, коагулограма, ЕКГ [35]. Анал1з газового складу кров1 може бути призначений пац1ен-там з псих1чними порушеннями або тим, як1 мають патолопю дихально1 системи [36].

Особливост премедикацп

Сл1д зберегти прийом ус1х протисудомних, кар-д1отропних препарат1в, враховуючи, можлив1 си-нерг1чн1 й антагон1стичн1 ефекти при 1х поеднанн1 з препаратами для премедикац11 й анестез11. Седа-тивних препарат1в 1 наркотичних анальгетик1в сл1д уникати в ус1х д1тей 1з внутр1шньочерепною г1пер-тенз1ею. Додаткова медикаментозна седац1я може призвести до порушення прох1дност1 дихальних шлях1в, гшокси й гшеркапнп, що посилить вну-тр1шньочерепну гшертенз1ю [37].

Особливост ¡ндукцП

1ндукц1я анестезп е одним 1з найб1льш вщповь дальних етап1в загально1 анестез11. При цьому важ-ливо забезпечити швидке засинання дитини без психомоторного збудження, адекватну вентиляц1ю (оксигенац1ю, контроль за р1внем вуглекислоти — пом1рну г1первентиляц1ю), запоб1гти вираженому п1двищенню або зниженню артер1ального тиску, не допустити д11 1нших фактор1в, що сприяють п1дви-щенню ВЧТ (кашель, м'язов1 ф1брилящ'1) [38]. Най-б1льш часто з метою 1ндукц11 в д1тей 1з г1дроцефал1-ею використовують препарати барб1турово1 кислоти завдяки 1х здатност1 знижувати ВЧТ за рахунок до-зозалежно1 редукци мозкового кровотоку (МК), швидкого г1пнотичного ефекту. Аналог1чна д1я характерна для пропофолу й етом1дату. Варто т1льки пам'ятати, що вс1 ц1 препарати можуть призвести до артер1ально1 г1потенз11, особливо в пац1ент1в 1з сер-цево-судинною недостатнютю. Розвиток артер1аль-но1 г1потенз11 на тл1 рег1онарного набряку мозково1 речовини, локальних порушень цереброваскуляр-

но! реактивностГ може привести до Гзольованого зниження перфузГйного тиску, незважаючи на вГд-носну безпеку гшотонп для непошкоджених вГддшв мозку [39]. У дГтей без внутрГшньовенного доступу слГд вГддавати перевагу щдукцп севофлураном, тому що плач Г збудження можуть привести до подальшо-го зростання ВЧТ [40]. ПГсля забезпечення венозного доступу можливе додаткове введення тюпенталу натрГю в дозГ 1—2 мг/кг з метою полегшення шту-бацГ! трахе!. Однак усГ ГнгаляцГйнГ анестетики ви-кликають збГльшення мозкового кровотоку. Тому вентиляцгя повинна бути контрольованою — у ви-глядГ помГрно! гшервентиляци, щоб запобяти пГд-вищенню ВЧТ [41]. ДГти з гГдроцефалГею з групи ризику астрацГ! повиннГ пГддаватися швидкГй по-слщовнш щдукцц Гз застосуванням тюпенталу натрГю або пропофолу [42]. Мюрелаксащю бажано за-безпечувати недеполяризуючими мюрелаксантами. Використання препаратГв сукцинГлхолшу (дитилш) може призводити до розвитку м'язових фасцикуля-цГй, напруження хворого, зростання внутршньо-грудинного тиску з утрудненням венозного вГдтоку з порожнини черепа й внутрГшньочерепною гшер-тензГею. Адекватна прекураризацгя, стандартно ви-користовувана гшервентиляцгя можуть нГвелювати несприятливГ ефекти деполяризуючих релаксантГв. ВГд застосування останнГх слГд утриматися за наяв-ностГ м'язово! плегГ! через небезпеку розвитку гшер-калГемГ!. НеобхГдно пам'ятати про доцГльнють пГд-вищення дози релаксанту в разГ тривалого прийому деяких протисудомних засобГв [43].

Пдтримання анестезИ

Як правило тдтримання анестезГ! вГдбуваеть-ся за допомогою комбшацГ! опГатГв, шгаляцшних анестетикГв Г мГорелаксантГв [38]. Як Г шшГ ГнгаляцГйнГ анестетики, севофлуран чинить подвшний вплив на тонус мозкових судин: у низьких дозах опосередковано, через зниження метаболГзму, ви-кликае вазоспазм, а у високих дозах, безпосередньо впливаючи на судини, викликае вазодилатащю [44]. Artu та Гн. дослщжували вплив севофлурану й Гзо-флурану в концентрацгях 0,5, 1,0, Г 1,5 мшГмально! альвеолярно! концентраций (МАК) на церебраль-ну гемодинамГку в 14 пащенпв, яким проводили-ся нейрох1рурпчш втручання. Вони розраховували шдекс резистентностГ судин за церебральним пер-фузГйним тиском (ЦПТ) Г швидюсть кровотоку в се-реднГй мозковш артерГ! Г встановили, що вш суттево пГдвищуеться при концентрацГ! севофлурану 1,0 Г 1,5 МАК Г не змшюеться при будь-якш концентрацГ! Гзофлурану. Це дозволило зберегти стабГльний рГвень середнього артерГального тиску й ЦПТ у гру-т севофлурану. ПГдвищення ВЧТ було вщзначено в обох групах. 0,5 Г 1,0 МАК Гзофлурану, севофлурану й десфлурану з додаванням закису азоту шдвищують ВЧТ Г знижують середнш тиск Г ЦПТ дозозалежно й клшГчно аналогГчно. Не спостерГгалося пГдвищення ВЧТ порГвняно з вихГдним при пГдвищенш МАК до 1,0 при використанш Гзофлурану й севофлурану,

однак спостерГгалося деяке пГдвищення ВЧТ при його бГльш високому вихвдному значеннГ при за-стосуваннГ десфлурану, але цГ данГ були статистично невГрогГдними [45]. Введення опГо!дГв коротко! дГ!, таких як фентанГл, альфентанГл, суфентанГл або ре-мГфентанГл, забезпечуе адекватну штраоперацшну аналгезГю з передбачуваним швидким пробуджен-ням, дозволяючи своечасно провести тсляопера-цГйну неврологГчну оцшку [31—34]. При тотальнГй внутрГшньовеннГй анестезГ! гГпнотичний компонент частГше забезпечують барбГтурати (тГопентал натрГю) Г пропофол [31, 33]. Безумовно, церебральш ефекти тюпенталу, зокрема зниження ВЧТ, роблять його препаратом вибору в дГтей з внутрГшньочереп-ною гшертензГею [34]. Пд час проведення анестезГ! основною метою е пГдтримання церебрального перфузГйного тиску в умовах внутрГшньочерепно! гшер-тензГ!. З одного боку, це опосередковано використо-вуваним анестетиком, з Гншого — гемодинамГчною стабГльнГстю (уникати гГпотензГ!) й пГдтриманням нормокапнГ! пГд час операцГ!. Зменшення ВЧТ, швидкостГ метаболГчних процесГв при анестезГ! тГо-пенталом — позитивна властивГсть щодо пГдтримки ЦПТ в умовах нормоволемГ! при внутрГшньочереп-нш гГпертензГ!. КрГм того, при вториннш гГпоксГ! барбГтурати пригшчують активнГсть глутамату, ас-партату й лактату, а також знижують рГвень катехо-ламГнГв Г зменшують лактат-ацидоз [40]. Пропофол е також одним Гз найбГльш ефективних препаратГв щодо зниження ВЧТ. 1з щею метою його вводять зГ швидкГстю 4—12 мкг/кг/год [42, 49]. Коли пропофол ще тГльки входив у клГнГчну практику, був показаний його несприятливий вплив на величину церебрального перфузГйного тиску. Проте шзшше було доведено, що несприятливГ гемодинамГчнГ ефекти препарату можуть бути Гстотно зменшенГ, якщо не досягаються високГ пГковГ концентрацГ! анестетика в кровГ Ефект пропофолу на церебральне спо-живання кисню й МК е близьким до такого в бар-бГгурапв [46]. В експерименп на мавпах пропофол викликав дозозалежне зниження МК Г споживання кисню при збереженнГ авторегуляцГ! МК. АналогГч-нГ результати були отриманГ в експериментГ на собаках. В шшому дослщженш, також проведеному на собаках, було показано зниження тиску цереброспГ-нально! рщини при введеннГ пропофолу, а також до-зозалежне зниження МК Г споживання кисню, що супроводжувалися характерними змГнами на елек-троенцефалограмГ [47]. У раннГх дослГдженнях у людей також було показано, що пропофол знижуе МК Г споживання кисню [48]. При проведеннГ штучно! вентиляцГ! легень основним принципом е пГдтрим-ка нормокапнГ! (РаС02 до 4—4,5 кПа). При цьому позитивний тиск у кГнцГ видиху мае бути зведено до мГнГмуму, щоб уникнути венозного застою в мозку [50—51]. Деяю автори рекомендують дотримуватися помГрно! гшервентиляцГ! (РаС02 3,2—3,5 кПа), особливо при застосуванш ГнгаляцГйних анестетикГв [52]. З огляду на те, що при операцГях дитина пере-бувае оголеною вГд голови до живота, необхвдно за-

стосовувати заходи щодо запобiгання BTpaTi тепла. У новонароджених на тлi гшотерм!! збiльшуeться piBeHb споживання кисню [31—34]. У грудних д!гей гiпотермiя може призводити до зниження метабо-лiзму препаратiв, збiльшення продукц!! лактату й виникнення метаболiчного ацидозу, периферично! вазоконстрикц!! й зрушення криво! дисощац!! гемо-глобiну влiво. Також гiпотермiя спричиняе тривале пробудження пiсля анестез!!, коагулопат1ю, Гмуно-дефiцит i порушення метаболiзму глюкози. Тяжка гiпотермiя може призводити до порушення ритму серця. З огляду на високу гiдрофiльнiсть мозково! тканини для уникнення провокування розвитку або посилення набряку й набухання мозку реко-мендуеться в схемi шфуз!! в дiтей при лжворошун-туючих операц1ях в1дмовлятися в!д гшоосмолярних розчин1в, а також в1д розчишв глюкози. Перевага надаеться 1зотон1чн1м розчинам, темп шфуз!! яких повинен становити 4,5—5,5 мл/кг/год. Винятком е немовлята, у яких високий ризик розвитку гшогль кем!!. 1м рекомендуеться тд контролем глжем!! ви-конувати безперервне введення глюкози з1 швидюс-тю 5—6 мг/кг/хв [33].

У лiтературi е дуже мало даних про використання мон1торингу глибини анестез!! в педiатричних пащ-ентiв 1з гiдроцефалiею, цьому питанню придiлено мало уваги, i переважно ц1 данi стосуються дорослих хворих.

Так, у дiтей !з церебральною патологiею при по-р1внянш кореляц!! бiспектрального iндексу (BIS) Гз р1зними концентрацiями севофлурану було показано, що при використаннi концентраций севофлурану 1 % значення BIS у пащенпв 1з неврологiчною па-тологiею були значно нижчим, нгж у здорових д!гей. Вiдмiнностей мгж двома групами не спостерiгалося тгльки при шдукц!! анестез!! (8 %) i концентрац!! севофлурану 3 %. При використанш бiспектрального шдексу в дiтей з iнтелектуальними вщхиленнями A.J. Valkenburg з1 спiвавт. вщзначали, що в початко-вому сташ значення BIS були значно нижними (72 i 97) в!д показниюв здорових дiтей. Пщ час стабгль-но! анестез!! показники BIS були на р1вш 34—43, а при пробудженш — 59—73 [53]. Под1бш ж результати вiдзначаються в дггей з неврологiчними розладами, гiдроцефалiею й у пащенпв, як1 регулярно прийма-ють протисудомн1 препарати. У рандомiзованому проспективному дослiдженнi F. Saricaoglu з1 спiвавт. мали на метi з'ясувати, чи потребують д1ти з церебральною патолопею меншо! дози пропофолу для ш-дукц!! пор1вняно з1 здоровими д1тьми [54]. У результат автори д1йшли висновку, що дгти з церебральною патологiею для отримання контрольних значень BIS вимагають менше пропофолу, н!ж здоров1 дати.

Вдновлення й псляоперацйний догляд

Шсляоперацшний догляд за пацiентом !з пдро-цефалiею залежить в1д вихщного невролопчного статусу й наявност1 супутнгх захворювань. Ексту-бац1я трахе! проводиться лише тгльки п1сля того, як дитина реагуе на команди, а в грудних дггей — коли

вони починають розплющувати оч!. Неврологiчна нестабiльнiсть, виникнення !нтраоперац!йно хГрур-г!чних або анестез!олог!чних ускладнень, наслщки яких не вдалося л!кв!дувати безпосередньо тд час оперативного втручання, е показаниям для продо-вжено! вентиляц!! до моменту стабшзац!! стану [34].

Отже, розглянуп дан! закордонних i вичизняних авторГв свщчать про високу поширешсть пдроце-фал!! в практищ дитячого анестезюлога. Д!ти з пд-роцефалГею принципово вщрГзняються в!д шших пац!ент!в саме наявшстю супутньо! патолог!!. Од-нак при вивченн! теми супутньо! соматично! патолог!! в д!гей !з г!дроцефал!ею ми знайшли поодиною дослщження у вигляд! окремих повщомлень про !х результати, що не дають цшсно! картини супутшх захворювань i корекц!! соматичного статусу в дгтей з гщроцефалГею до i тсля оперативного втручання.

Також можна сказати, що в л!гератур! мало до-слщжень, присвячених мошторингу глибини анес-тез!! й ефективност! використання електрофГзюло-пчного мошторингу в дгтей !з гщроцефалГею [55].

Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнють конфлжту штересш при пщготовщ дано! статт!

Список лператури

1. Protsenko I.P, Mikhaljuk V.S., Orlov Yu.A., Malov-ichko I.A., Maruschenko L.L. Cases of Severe Hydrocephaly at the Children's Early Age (The state of things and the proposed solution) // Pediatric Neurosurgery and Neurology. — 2012. — 1(31). — 42-48.

2. Jouibari M., Baradaran N., Amiri R. Huge hydrocephalus: definition, management and complication// Childs Nerv. Syst. —

2010. — 26. — 702-709.

3. Hannah M.T., William B.D. Infantile hydrocephalus: a review of epidemiology, classification and causes // Eur. J. Med. Genet. — 2014. — 57(8). — 359-368.

4. Jouibari M., Baradaran N., Amiri R. Huge hydrocephalus: definition, management and complication //Childs Nerv. Syst. —

2011. — 6. — 95-100.

5. Vertinsky A.T., Barnes P.D. Macrocephaly, increased intracranial pressure, and hydrocephalus in the infant and young child // Top Magn. Reson. Imaging. — 2007Feb. — 18(1). — 31-51.

6. Лютая З.А. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных: Учебное пособие / З.А. Лютая, А.И. Кусельман, С.П. Чубарова; под ред. проф. А.И. Кусельмана. — Ульяновск: УлГУ, 2016. — 18 с.

7. Flannery A.M., Mitchell L. Pediatric hydrocephalus: systematic literature review and evidence-based guidelines. Part 1: Introduction and methodology // J. Neurosurg. Pediatr. — 2014. — 1. — 3-7. doi: 10.3171 /2014.7.PEDS1432.

8. Abhaya V. Kulkarni. Quality of the life in childhood hydrocephalus: a review// Childs Nerv. Syst. — 2010. — 26. — 737-743.

9. Chazal J. Management of hydrocephalus in childhood / Practical Handbook of Neurosurgery From Leading Neurosurgeons/Prof. Dr. Marc Sindou. — Vol. 2. — 2009. — Р. 525-540.

10. Пурин В.Р., Жукова Т.П. Врожденная гидроцефалия. — М.: Медицина, 1976. — 200 с.

11. Garg B.P., Walsh L. Clinical approach to the child with a large head//Indian J. Pediatr. — 2008. — 68(9). — 867-871.

12. Сахно Л.В. Сопутствующая соматическая патология у детей, оперированных по поводу гидроцефалии // Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте: Сб. научных трудов / Под ред. д.м.н., проф. Н.П. Шабалова. — СПб., 2004. — С. 152-154.

13. Берснев В.П. Современные проблемы диагностики и лечения гидроцефалии // Журн. вопр. нейрохир. — 1995. — № 1. — С. 16-18.

14. Асфиксия новорожденных / Шабалов Н.П., Люби-менко В.А., Пальчик А.Б., Ярославский B.K. — М.: Медпресс-информ, 2003. — С. 368.

15. Ghali G.Z., Zaki Ghali M.G., Ghali E.Z., Sriniva-san V.M., Wagner K., Rothermel A., Taylor J., Johnson J. Intracranial venous hypertension in craniosynostosis: mechanistic underpinnings and therapeutic implications // World Neurosurg. — 2018Aug 6. doi: 10.1016/j.wneu.2018.07.260.

16. Zielinska D., Rajtar-ZembatyA., Starowicz-Filip A. Cognitive disorders in children's hydrocephalus // Neurol Neurochir. Pol. — 2017 May-Jun. — 51(3). — 234-239.

17. Гидроцефалия. Патогенез, диагностика, хирургическое лечение / Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М. и др. — СПб, 2008. — 230 с.

18. Пурин В.П. К вопросу о показаниях к консервативному и хирургическому лечению врожденной гидроцефалии // Педиатрия. — 2000. — № 11. — С. 43-48.

19. Шевчук В.1., Сторожук Л.О., Безсмертна Г.В., Довгалюк Т.В. Особливосmi медико-сощальног реабтта-цп дтей уна^док вроджених аномалш нервовог системи: Методичш рекомендацп / Науково-до^дний тститут реабттацп iнвалiдiв Втницького нацюнального медичного ушверситету iм. М.1. Пирогова. — Втниця, 2013. — С. 4-19.

20. Ткаченко Б.И. Органное кровообращение: физиологические аспекты. — Ленинград, 1989. — С. 8.

21. Юзвинкевич А.К. Постгеморрагическая нефропатия как результат нарушения почечной гемодинамики: патоги-стологические аспекты // Раневая болезнь и медицинская реабилитация: Сб. научн. тр. — СПб. : ВМА, 1999. — С. 129136.

22. Shteyer E., Rothman E., Constantini S., Granot E. Gastroesophageal Reflux in Infants with Hydrocephalus before and after Ventriculo-Peritoneal Shunt Operation // Pediatric Neurosurgery. — 1998. — 29(3). — 138-141.

23. Бережанская С.Б., Афонин A.A., Созаева Д.И., Кау-шанская Е.А., Ищенко Е.В. Нарушение моторики проксимальных отделов пищеварительной трубки у детей первых трех лет жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы//IIВсероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Тез. докл. — М., 2005. — С. 26.

24. Hanrahan J., Frantzias J., Lavrador J.P., Bodi I., Ze-bian B. Posterior fossa arachnoid cyst causing torticollis and gastro-oesophageal reflux i an infant // Childs Nerv. Syst. — 2018 Dec. — 34(12). — 2519-2523.

25. Дехтярь A.B., Юрчук В.А. Нарушение системы гемостаза у детей, больных гидроцефалией // II Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Тез. докл. — М., 2003. — С. 388.

26. Koehne P., Hochhaus F., Felderhoff-Mueser U., Ring-Mrozik E., Obladen M., Buhrer C. Vascular endothelial growth factor and erythropoietin concentrations in cerebrospinal fluid of children with hydrocephalus // Childs Nerv. Syst. — 2002. — 18 (3-4). — 37-138.

27. Сахно Л.В., Бескровный А.С., Харлампьев А.А. Дифференциальная диагностика гидроцефалии и сопутствующей ей соматической патологии у детей на догоспитальном этапе // Материалы VI Дальневосточной международной конференции нейрохирургов и неврологов: Тез. докладов. — Хабаровск, 23-25 сентября 2004. — С. 148-150.

28. Sengers R.C., Hamel B.C., Otten B.J., van Gils J.F., de Pagter A.G. Congenital hydrocephalus, oligophrenia, dwarf-ism, centripetal obesity and hypogonadism; an X-linked recessive hereditary illness?// Tijdschr. Kindergeneeskd. — 1985Feb. — 53(1). — 31-4.

29. Bhatty G.B. Serum prolactin in chronic hydrocephalus// J. Assoc. Physicians India. — 1995Sep. — 43(9). — 605-7.

30. Лечение заболеваний нервной системы у детей: Клиническое руководство для врачей / Под ред. В.П. Зыкова. — 3-е изд., дополн. и перераб. — М., 2009. — 416с.

31. Mc Clain C.D., Soriano S.G. Anesthesia for intracranial surgery in infants and children // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2014 Oct. — 27(5). — 465-9.

32. Girija Prasad Rath, Hari H. Dash. Anaesthesia for neurosurgical procedures in paediatric patients// Indian J. Anaesth. — 2012 Sep-Oct. — 56(5). — 502-510.

33. Papenfuss T., Trautner H., Schwemmer U. Paediatric anaesthesia for neurosurgical procedures // Anasthesiol. Inten-sivmed. NotfallmedSchmerzther. — 2007Jun. — 42(6). — 452-61.

34. Hamid R.K., Newfield P. Pediatric neuroanesthesia. Hydrocephalus // Anesthesiol. Clin. North Am. — 2001 Jun. — 19(2). — 207-18.

35. SongI.K., ChoiS, LeeS, Kim E.H., Lee J.H, Kim H.S., Kim J.T. Risk Factors for Intraoperative Hypocapnia in Pediatric Neurosurgical Patients: A Retrospective Cohort Study // Pediatr. Neurosurg. — 2018. — 53(2). — 121-127.

36. Moiseenko R., Martynyuk E., Shunko V., Panasuk L. Some question about standardiztion in diagnostic and early rehabilitation of hypoxia injury of the newborn nerve system // Abstracts of the 9h International scientific and education symposium, Katowice 12-14h ofOctober 2005.

37. Valadares F.W., Lorentz M.N, Heyden E.G., Val Fil-ho J.A. Anesthesia for endoscopic ventriculostomyfor the treatment of hydrocephalus // Case report. Rev. Bras. Anestesiol. — 2007 Feb. — 57(1). — 83-9.

38. American Academy of Pediatrics Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. Eye examination and vision screening in infants, children, and young adults // Pediatrics. — 1996. — 98. — 153-157.

39. Pohl B. Anaesthesiological aspects of paediatric medical care in non-specialised departments // Zentralbl Chir. — 2008 Dec. — 133(6). — 539-42.

40. McClain C.D., Soriano S.G. Anesthesia for intracranial surgery in infants and children // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2014 Oct. — 27(5). — 465-9.

41. Dahyot-Fizelier C., Frasca D., Debaene B. Inhaled agents in neuroanaesthesia for intracranial surgery: pro or con // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2012 Oct. — 31(10). — e229-34. doi: 10.1016/j.annfar.2012.08.003.

42. Dewhirst E., Tobias J.D., Martin D.P. Propofol and remifentanil for rapid sequence intubation in a pediatric patient at risk for aspiration with elevated intracranial pressure // Pediatr. Emerg. Care. - 2013 Nov. - 29(11). - 1201-3. doi: 10.1097/ PEC.0b013e3182aa136d. Review.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

43. Mekitarian Filho E, Carvalho W.B., Cavalheiro S. Perioperative patient management in pediatric neurosurgery // Rev. Assoc. Med. Bras. - 2012 May-Jun. - 58(3). - 388-96.

44. Ishibashi T, Toyama S., Miki K., Karakama J., Yo-shino Y, Ishibashi S., Tomita M, Nemoto S. Effects of propofol versus sevoflurane on cerebral circulation time in patients undergoing coiling for cerebral artery aneurysm: a prospective randomized crossover study // J. Clin. Monit. Comput. - 2019 Jan 4. doi: 10.1007/s10877-018-00251-2.

45. Artru A.A., Lam A.M., Johnson J.O, Sperry R.J. Intracranial pressure, middle cerebral artery flow velocity, and plasma inorganic fluoride concentrations in neurosurgical patients receiving sevoflurane or isoflurane // Anesth. Analg. - 1997 Sep. -85(3). - 587-92.

46. Fleck T, Schubert S., EwertP., Stiller B., Nagdyman N, Berger F. Propofol effect on cerebral oxygenation in children with congenital heart disease // Pediatr. Cardiol. - 2015 Mar. -36(3). - 543-9. doi: 10.1007/s00246-014-1047-7.

47. Bufalari A., Short C.E., Giannoni C., Pedrick T.P., Hardie R.J., Flanders J.A. Evaluation of selected cardiopulmonary and cerebral responses during medetomidine, propofol, and halothane anesthesia for laparoscopy in dogs //Am. J. Vet. Res. -1997Dec. - 58(12). - 1443-50.

48. Pinaud M., Lelausque J.N., Chetanneau A., Fau-choux N., Ménégalli D., Souron R. Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma // Anesthesiology. - 1990 Sep. - 73(3). - 404-9.

^m

49. Olsen K..S., Juul N, Cold G.E. Effect of alfentanil on intracranial pressure during propofol-fentanyl anesthesia for craniotomy. A randomized prospective dose-response study // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2005Apr. — 49(4). — 445-52.

50. Boone M.D., Jinadasa S.P., Mueller A., Shaefi S., Kasper E.M, Hanafy K.A, O'Gara B.P, Talmor D.S. The Effect of Positive End-Expiratory Pressure on Intracranial Pressure and Cerebral Hemodynamics // Neurocrit Care. — 2017Apr. — 26(2). — 174-181. doi: 10.1007/s12028-016-0328-9.

51. Schirmer-Mikalsen K., Vik A., Skogvoll E, Moen K.G., Solheim O., Klepstad P. Intracranial Pressure During Pressure Control and Pressure-Regulated Volume Control Ventilation in Patients with Traumatic Brain Injury: A Randomized Crossover trial / Neurocrit. Care. — 2016 Jun. — 24(3). — 332-41. doi: 10.1007/s12028-015-0208-8.

52. West J.L., Garner R.M., Traunero J.R., Wolfe S.Q., Fargen K..M. Changes in End-Tidal Carbon Dioxide Partial Pressure Alter Venous Sinus Pressure Measurements in Idiopathic Intracranial Hypertension // World Neurosurg. — 2018 Dec. — 120. — 495-499. doi: 10.1016/j.wneu.2018.09.117.

53. Sciusco A. Lower bispectral index values in children who are intellectually disabled //Anesth. Analg. — 2009. — 109(5). — 1428-33.

54. Saricaoglu F., Celebi N, Celik M., Aypar U. The evaluation of propofol dosage for anesthesia induction in children with cerebral palsy with bispectral index (BIS) monitoring // Paediatr. Anaesth. — 2005. — 15(12). — 1048-52.

55. Choudhry D.K., Brenn B.R. Bispectral index monitoring: a comparison between normal children and children with quadriplegic cerebral palsy //Anesth. Analg. — 2002. — 95. — 1582-5.

OTpuMaHO 19.02.2019 ■

Павлиш А.С., Снисарь В.И., Скляр В.В.

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Особенности анестезии у детей с гидроцефалией

Резюме. В данном обзоре освещено современное состояние вопроса об особенностях анестезии у детей с гидроцефалией. Гидроцефалия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей раннего возраста. Такие пациенты, еще не став объектом хирургического вмешательства, уже являются проблемными для анестезиолога. Главное, необходимо знать и учитывать многочисленные особенности соматического состояния пациентов, возникающие в условиях неврологического дефицита при гидроцефалии и

нередко являющиеся причиной анестезиологических осложнений. Квалификация анестезиолога прежде всего проявляется в умении предупреждать и преодолевать эти осложнения. Основным принципом выбора анестезии у детей с гидроцефалией является предупреждение возникновения возможных неврологических расстройств под влиянием анестезиологических препаратов, а именно поддержка адекватного церебрального перфузионно-го давления.

Ключевые слова: дети; обзор; гидроцефалия; анестезия

O.S. Pavlysh, V.I. Snisar, V.V. Skliar

State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine

Features of anesthesia in children with hydrocephalus

Abstract. This review presents the most recent state of problem regarding the features of anesthesia in children with hydrocephalus. Hydrocephalus is one of the most common diseases of the nervous system in infants. Such patients, who never underwent surgical intervention, have already become a problem for anesthesiologist. The main thing is to know and consider numerous features in somatic state of patients, which arises in conditions of neurological deficiency in hydrocephalus and is

often the causes of anesthetic complications. Anesthesiologist's qualification consists first of all in the ability to prevent and overcome complications. The main way of choosing the type of anesthesia in children with hydrocephalus is to prevent the emergence of potential neurological disorders under the influence of anesthetic drugs, specifically maintenance of adequate cerebral perfusion pressure.

Keywords: children; review; hydrocephalus; anesthesia

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.