CC BY
60MEDICAL SCIENCES
ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ОБЛАСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВОДНИКОВЫХ АНЕСТЕЗИЙ ПРИ БЛОКАДЕ НИЖНЕГО АЛЬВЕОЛЯРНОГО НЕРВА
Петрикас А. Ж.
Профессор, д.м.н., Тверской ГМУ, кафедра терапевтической стоматологии, Тверь
Честных Е. В. Доцент, к.м.н., Тверской ГМУ, зав. кафедрой терапевтической стоматологии, Тверь
Куликова К. В. Тверской ГМУ, ассистент кафедры терапевтической стоматологии, Тверь
Захарова Е. Л. к.м.н., Тверской ГМУ, ассистент кафедры терапевтической стоматологии, Тверь
Ларичкин И. О.
Тверской ГМУ, ординатор кафедры терапевтической стоматологии, Тверь
FEATURES OF THE ANATOMICAL STRUCTURE OF THE AREA OF CONDUCTIVE ANESTHESIA AT THE INFERIOR ALVEOLAR NERVE BLOCK
Petrikas A.
Professor, MD, Tver State Medical University, Department of Therapeutic Dentistry, Tver
Honest E.
Associate Professor, Ph.D., Tver State Medical University, Head Department of Therapeutic Dentistry, Tver
Kulikova K.
Tver State Medical University, assistant Department of Therapeutic Dentistry, Tver
Zakharova E.
Ph.D., Tver State Medical University, assistant Department of Therapeutic Dentistry, Tver
Larichkin I.
Tver State Medical University, resident of the Department of Therapeutic Dentistry, Tver
Аннотация:
В настоящее время существует много способов проводниковой анестезии моляров нижней челюсти. Знание особенностей анатомического строения области этих анестезий позволит увеличить частоту успеха, а также избежать ошибок и осложнений при обезболивании боковых зубов нижней челюсти. Abstract:
Currently, there are many methods of conduction anesthesia of molars of the lower jaw. Knowing the features of the anatomical structure of the anesthesia area will increase the success rate and avoid mistakes and complications during anesthesia of the lower teeth of the lower jaw.
Ключевые слова: анатомическое строение, торусальная анестезия, мандибулярная анестезия, анестезия по Гоу-Гейтсу.
Keywords: anatomical structure, torus anesthesia, inferior alveolar nerve block, the Gow-Gates mandibular block.
Введение
Подавляющее количество стоматологических вмешательств выполняется в условиях поликлиники. По данным фирмы Septodont, в мире за один день проводится около 8 миллионов инъекций анестетика [20].
На сегодняшний день знание принципов местной анестезии, ее видов и методик проведения является абсолютно необходимым для стоматолога любого профиля [3, 10].
При вмешательствах на нижней челюсти используются вне- и внутриротовые периферические проводниковые анестезии для выключения ниж-
него альвеолярного и язычного нервов: самая распространенная — мандибулярная анестезия по Вайсблату (пальцевой и аподактильный методы), простая в технике торусалъная анестезия по Вейс-брему у нижнечелюстного возвышения, которая позволяет блокировать, кроме нижнелуночкового и язычного, еще и щёчный нерв, анестезия по Гоу-Гейтсу, имеющая как самый большой процент успеха, так и достаточно сложную технику проведения данной манипуляции [6, 7, 13, 16, 17].
Все методики проводниковых анестезий основаны на знании топографо-анатомических взаимоотношений тканей и нервных стволов, наружных ориентиров, по которым определяются точки вкола
иглы, направление и глубина ее введения [1, 8, 14,
15, 18].
Анатомо-морфологические особенности области проведения торусальной анестезии
При классической торусальной анестезии по М.М. Вейсбрему целевым пунктом является нижнечелюстной валик — torus mandibularis — костное возвышение на внутренней поверхности ветви нижней челюсти (у основания венечного отростка) в месте соединения костных гребешков венечного и суставного отростков, находящееся кпереди, выше и медиальнее нижнечелюстного отверстия [2, 6].
В области этого костного возвышения, так же как и по всему крыловидно-нижнечелюстному пространству, расположена рыхлая клетчатка. Кзади от этого возвышения находится нижний альвеолярный нерв, медиально расположен язычный нерв и кпереди — щёчный нерв. Их близкое расположение друг к другу позволяет «выключить» чувствительность сразу трёх нервов одной инъекцией, не меняя положения иглы [10].
Щёчный нерв проходит между обеими крыловидными мышцами и, направляясь вперед, вниз и кнаружи по внутренней поверхности венечного отростка, пересекает передний край его на уровне жевательной поверхности верхних коренных зубов [2].
Язычный нерв располагается в «футляре», образованном сухожилием височной мышцы, латеральной крыловидной мышцей и альвеолярным возвышением области третьего моляра [1]. Данная область выхода язычного нерва из крыловидно-нижнечелюстного пространства расположена на уровне окклюзионной поверхности моляров нижней челюсти (при широком открывании рта). Выходя из «футляра», нерв проходит под внутренний край альвеолярного возвышения области третьего моляра единым стволом или разделяется на 2-3 ветви. При максимальном открывании рта мобильность язычного нерва в межмышечном «кармане» существенно ограничена: из-за натяжения сухожилия височной мышцы и давления крыловидной мышцы язычный нерв прижимается к внутренней косой линии и альвеолярному возвышению третьего моляра нижней челюсти [1]. Это может стать причиной травмы нерва иглой, при несоблюдении техники проведения анестезии.
Нижний альвеолярный нерв представляет собой мощный ствол, который направляется вниз сначала по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, а затем, пройдя между крыловидными мышцами, по латеральной поверхности медиальной крыловидной мышцы. Направляясь немного кпереди и войдя через нижнечелюстное отверстие в нижнечелюстной канал, он следует в нем вместе с одноименными артерией и веной и выходит из подбородочного отверстия на поверхность лица [2, 11, 12].
Следует отметить, что ни нижнеальвеолярный, ни язычный нервы не идут вдоль ветви нижней челюсти «по кости», а впервые соприкасаются с ней только при входе в нижнечелюстной канал, приближаясь к нижнечелюстному отверстию под углом
примерно 45° [8]. Эта особенность практически исключает травму данных нервов, при продвижении иглы «по кости».
Диаметр вышеописанных нервов в крыловидно-нижнечелюстном пространстве в области торуса составляет в среднем 2,7 мм, с разбросом от 1,5 до 4 мм, а расстояние между задним краем язычного нерва и передним краем альвеолярного нерва на уровне нижнечелюстного отверстия — от 1,5 до 8 мм, со средним значением 5 мм [14].
Также важное анатомическое значение в рассматриваемой области имеет межкрыловидная фасция. Она покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется вверху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания крыловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу — к внутренней поверхности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края её ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щёчно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти. Через клетчатку крыловидно-челюстного пространства проходят сосуды и нервы глубокой области лица, в том числе нижнеальвеолярный и язычный нервы. Все эти элементы окутаны отрогами межкрыловидной фасции. В нижнем отделе крыловидно-нижнечелюстного пространства альвеолярный нерв вместе с одноименными сосудами выходит из общего фасциального футляра и направляется к нижнечелюстному отверстию [2, 11, 12].
Анатомо-морфологические особенности области проведения мандибулярной анестезии
Целевым пунктом при проведении мандибу-лярной анестезии является область, непосредственно располагающаяся над нижнечелюстным отверстием, а именно — мандибулярная борозда [4, 5, 9, 10].
Приблизительно в центре внутренней поверхности ветви нижней челюсти, на уровне жевательных поверхностей нижних моляров, находится нижнечелюстное отверстие, через которое нижнеальвеолярный нерв проникает в нижнюю челюсть. Оно отстоит от переднего края ветви на 10-25 мм, от заднего - на 9-20 мм, от вырезки - на 17-29 мм, от угла нижней челюсти - на 15-35 мм. От внутренней поверхности суставной головки нижней челюсти тянется книзу, по направлению к нижнечелюстному отверстию, тупой костный гребень. За этим гребнем находится желобок — мандибулярная борозда. Перед входом в нижнечелюстное отверстие нижнеальвеолярный нерв ложится в отрезок борозды тотчас за гребнем шейки нижней челюсти. Кпереди от него располагается язычный нерв, а позади — нижняя альвеолярная артерия и вена. Этот участок (выше нижнечелюстного отверстия на 0,75—1 см) выполнен рыхлой жировой тканью и окружен со всех сторон неподатливыми тканями: с латеральной стороны находится внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, с медиальной и
_
нижней — медиальная крыловидная мышца, идущая косо от крыла клиновидной кости к нижней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти, и сверху — брюшко латеральной крыловидной мышцы. С медиальной стороны это место еще отгораживается при помощи основно-нижнечелюстной связки, %атепШт sphenomandibulare, идущей сверху вниз и вперед от угловой ости клиновидной кости и своими тремя порциями прикрепляющейся к внутренней поверхности ветви нижней челюсти (к шейке, язычку и заднему краю). В этом участке и прерывается болевая проводимость нижнеальвеолярного нерва при мандибулярной анестезии [11, 12].
Среди внутриротовых ориентиров при проведении мандибулярной анестезии выделяют височный гребень, который располагается на передне-медиальной поверхности венечного отростка на 1 см медиальнее его переднего края и является местом прикрепления сухожилия височной мышцы. Нижнечелюстное отверстие находится на 1,0-1,5 см глубже середины височного гребня в сагиттальном направлении. Середина височного гребня соответствует середине расстояния между верхними и нижними третьими молярами при широком открывании рта. Нижний отдел височного гребня на расстоянии 1,0 см от задней поверхности нижнего третьего моляра разделяется на 2 гребешка (щечный и язычный), образуя ретромолярный треугольник. Ретромолярный треугольник и височный гребень легко определяются при пальпации при широком открывании рта [2, 8, 11, 12].
Важным ориентиром для внутриротовой анестезии является крыловидно-нижнечелюстная складка, которая натягивается в заднем отделе полости рта при его открывании. Основу КНС составляет сухожильный шов между щёчной мышцей и верхним констриктором глотки, который вверху прикрепляется к крыловидному отростку клиновидной кости, а внизу - к кости нижней челюсти в нижне-медиальном участке височного гребня. При широком открывании рта крыловидно-нижнечелюстная складка натягивается вертикально в ретро-молярной области. Её латеральный скат соответствует проекции височного гребня на слизистую оболочку [2, 7, 8, 11, 12].
Анатомо-морфологические особенности области проведения анестезии по Гоу-Гейтсу
Целевым пунктом для проведения анестезии по Гоу-Гейтсу является латеральная сторона мы-щелкового отростка ветви нижней челюсти у основания шейки, непосредственно под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы [10, 16, 17].
Данный пункт расположен более чем в 1 см от нижнечелюстного нерва, который проходит от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мыщелковым отростками.
Также как и при торусальной анестезии, важным условием здесь является открывание рта, которое проходит в 2 фазы. В первую фазу, при неболь-
Magyar Tudomanyos Journal # 41, 2020 шом открытии рта, нижняя челюсть вращается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади, вследствие чего нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижнечелюстным отверстиями и перемещается несколько ближе к ви-сочно-нижнечелюстному суставу. Во вторую фазу, при дальнейшем открытии рта, суставной диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелко-вый отросток нижней челюсти перемещается кпереди приблизительно на 12 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнечелюстного нерва [16, 17].
В итоге, при широком открывании рта целевой пункт анестезии располагается в непосредственной близости от анестезируемых нервов: нижнего альвеолярного, язычного, челюстно-подъязычного, ушно-височного и щёчного.
Наружная мишень находится на латеральном крае крыловидно-челюстного углубления, к центру от медиального пучка сухожилия височной мышцы. Для выбора точки вкола достаточно про-пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу этого сухожилия.
Благодаря выбору точки вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта весь путь продвижения иглы лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Внутренняя верхнечелюстная артерия (единственный крупный кровеносный сосуд) остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырезке нижней челюсти [12, 16, 17].
Заключение
Несмотря на достаточно частые неудачи проводниковых методов обезболивания нижней челюсти, все они имеют анатомо-морфологическое обоснование. Знание анатомии области, где проводится инъекция, а также техники проведения, основанной на изученных анатомических особенностях, позволят обеспечить максимально возможную успешность анестезии и предотвратить нежелательные осложнения.
Список литературы:
1. Анатомическое обоснование профилактики травмы язычного нерва при мандибулярной анестезии / В.А.Сёмкин, С.С.Дыдыкин, А.В.Кузин, В.В.Согачёва. - Текст: непосредственный // Стоматология. - 2015. - № 3. -С. 21-24.
2. Баженов Д.В. Анатомия головы и шеи / Д.В. Баженов, В.М. Калиниченко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 464 с.
3. Браун Г. Местная анестезия, ее научное обоснование и практическое применение. — СПб, 1909.
4. Вайсблат С.Н. Проводниковая анестезия в хирургии зубов и полости рта. - Киев: Госмедиздат УССР, 1925. - 96 с.
5. Вайсблат С.Н. К вопросу об экстраоральных проводниковых уколах // Тр. III
Magyar Tudomanyos Journal # 41, 2020 Всесоюзн. одонтологич. съезда. - Л., 1929. - С. 410416.
6. Вейсбрем М.М. Новый метод обезболивания нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении. — Алма-Ата, 1951.
— 16 с.
7. Вейсбрем М.М. Новая модификация аподактильного метода анестезии у мандибулярного отверстия // Стоматология. — 1941. — № 2. — С. 80-82.
8. Клинико-анатомический анализ причин неудовлетворительных результатов проводниковой анестезии на нижней челюсти / М.В.Анисимов, Е.Л.Холодкова, Г.Б.Дашкевич. - Текст: непосредственный // Инновации в стоматологии. -2014. - №3.
9. Петрикас А.Ж. Местная анестезия пульпы и твердых тканей зубов: Дис. ... д-р мед. наук. — Калинин, 1987. — 413 с.
10. Петрикас А.Ж. Обезболивание в эндодонтии /А.Ж. Петрикас. - Москва: МИА, 2009.
- 212 с.
11. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. — СПб.: СПбМАПО, 2018. — 720 с.
12. Сапин М.Р. Анатомия человека (для стоматологов) В 3 т.: Учебник / М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк. — М.: Новая волна, 2015. — 776 с.
13. Стягайло С.В. Проблема недостаточной эффективности местного обезболивания в клинике терапевтической стоматологии // Стоматология. — 2006. — № 6. — С. 6-10.
14. Anatomical Study of the Lingual Nerve and Inferior Alveolar Nerve in the Pterygomandibular Space: Complications of the Inferior Alveolar Nerve Block / J. Iwanaga, P. J. Choi, M. Vetter. - Текст: непосредственный // Dentistry - 2018/ - C. 19.
15. Castellucci А., Coury K.A. The use anesthesia in endodontics / In: А. Castellucci. Endodntics. — Florence: Tridente, 2004. — Р. 208-354.
16. Gow-Gates G.A.E. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extra oral landmarks // Oral Surg. — 1973. — 36 (3). — P. 321-330.
17. Malamed S.F. The Gow-Gates mandibular block // Oral Surg. — 1981. — 51 (5). — P. 463-467.
18. Malamed S.F. Handbook of local anesthesia: Part 2. — 4th ed. — St. Louis: GV Mosby, 1997.
19. Robinson P.D., Pitt Ford Р, McDonald F. Local anaesthesia in dentistry. — Wright: Oxford etc, 2002. — 96 p.
20. Septodont Innovative Technologies Enhance Septodont Products [ Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www.dentalaegis.com/cced/2011/02. — Загл. с экрана.
ХАРАКТЕРИСТИКА ЭЭГ-РИТМОВ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Панков М.Н.,
Кандидат медицинских наук, доцент, кафедра биологии человека и биотехнических систем САФУ
им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск Кожевникова И.С.,
Кандидат биологических наук, доцент, кафедра биологии человека и биотехнических систем САФУ
им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск Старцева Л.Ф.,
Кандидат биологических наук, доцент, ученый секретарь Государственного института лекарственных средств и надлежащих практик, г. Москва
CHARACTERISTIC OF EEG RHYTHMS IN DEPRESSIVE DISORDERS
Pankov M.
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Human Biology and Biotechnical Systems, NArFU named after M. V. Lomonosov, Arkhangelsk
Kozhevnikova I.
Candidate of Biological Sciences, Associate Professor, Department of Human Biology and Biotechnical
Systems, NArFU named after M.V. Lomonosov, Arkhangelsk
Startseva L.
Candidate of Biological Sciences, Associate Professor, Scientific Secretary of the State Institute of Drugs
and Good Practices, Moscow
Аннотация:
Высокая частота встречаемости депрессивных расстройств, сложное течение, тенденция к хрониза-ции, а также резистентность к медикаментозному лечению обусловливают необходимость подробного изучения этих состояний. Патологические ЭЭГ-признаки выявляются у 70-80 % пациентов с депрессией. Анализ ЭЭГ даёт подробную информацию о функциональном состоянии головного мозга, расширяет понимание механизмов взаимодействия различных областей, увеличивает возможности диагностики и позволяет выдвинуть новые задачи в области изучения деятельности головного мозга. Клинические особенности депрессивных расстройств находят своё отражение в синхронной генерации электрических сигналов в зависимости от этиологической принадлежности депрессивного симптомокомплекса и доминирования в структуре депрессивного расстройства того или иного аффекта.
