CC BY
32
Особенности альбуминсвязывающей способности плазмы у детей с гипербилирубинемией в неонатальном периоде
Т.И. Каганова, А.А. Логинова
Characteristics of plasma albumin-binding capacity in neonatal infants with hyperbilirubinemia
T.I. Kaganova, A.A. Loginova
Самарский государственный медицинский университет; Городская детская клиническая больница № 1 им.Н.Н. Ивановой, Самара
Изучены свойства альбумина у детей с длительной гипербилирубинемией. Сделано заключение, что в случае нарушения альбуминсвязывающей функции плазмы неонатальная желтуха имеет торпидный и волнообразный характер. Исследование альбуминсвязывающей функции плазмы при затяжной неонатальной желтухе может помочь при дифференциальной диагностике гипербилирубинемии здоровых детей и патологической желтухи, а также при определении необходимости госпитализации и прогнозе сроков разрешения желтухи.
Ключевые слова: новорожденные, гипербилирубинемия, альбумин.
The properties of albumin have been studied in children with prolonged hyperbilirubinemia. Neonatal jaundice is concluded to be torpid and undulating in case of albumin-binding dysfunction. Examination of plasma albumin-binding function in protracted neonatal jaundice may assist in making a differential diagnosis of hyperbilirubinemia in healthy infants and pathological jaundice, in determining the need for hospital admission, and predicting the time ofjaundice resolution.
Key words: neonatal infants, hyperbilirubinemia, albumin.
По данным Всемирной организации здравоохранения, желтуха у новорожденных — одна из основных проблем в неонатальном периоде. За последние годы отмечена тенденция к более длительному (затяжному) течению неонатальной желтухи у практически здоровых детей, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание. Продолжительность желтухи нередко переходит границы первого месяца жизни [1].
При наличии неонатальной гипербилируби-немии требуется проведение дифференциальной диагностики с исключением гемолитического, паренхиматозного и механического характера желтухи. Умение распознать желтуху, отнести ее в ту или иную группу, выбрать тактику лечения — все это определяет не только ближайший, но и отдаленный прогноз развития ребенка. Однако в ряде
© Т.И. Каганова, А.А. Логинова, 2011 Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 4:10-14
Адрес для корреспонденции: Каганова Татьяна Ивановна — д.м.н., проф., зав. каф. педиатрии Самарского государственного медицинского университета
Логинова Анна Андреевна — врач-неонатолог педиатрического отделения для новорожденных детей, аспирант той же кафедры 443099 Самара, ул. Чапаевская, 89
случаев установить причину затяжной желтухи не представляется возможным.
Все этапы билирубинового обмена у новорожденного характеризуются рядом особенностей: большее количество гемоглобина на единицу массы тела, усиленный гемолиз эритроцитов даже в нормальных условиях, сниженное количество протеинов (по сравнению со здоровыми взрослыми) и активность всех ферментативных систем, ответственных за транспортировку, конъюгацию и экскрецию билирубина, отсутствие микрофлоры кишечника, завершающей превращение билирубина.
Альбумин синтезируется гепатоцитами печени, поэтому определение его содержания в крови может служить тестом функционального состояния этого органа. Связывающая способность альбумина зависит не только от его количества, но и от качества, т. е. эффективной концентрации [2, 3]. Фе-тальный альбумин и количественно, и качественно иначе связывает вещества, чем альбумин взрослого. При введении некоторых медикаментозных средств (сульфаниламиды, антибиотики) увеличивается частота возникновения желтухи у новорожденных [4, 5]. Это явление обусловлено тем, что указанные медикаменты вытесняют билирубин из зон связывания его с альбумином. Результатом такого «со-
1o
Каганоеа Т.И., Логинова А.А. Особенности альбуминсвязывающей способности плазмы у детей с гипербилирубинемией в неонатальном периоде
перничества» служит возрастание концентрации непрямого, не связанного с альбумином билирубина, обладающего цитотоксическими свойствами. В настоящее время представление о патогенезе не-онатальной желтухи различного генеза существенно изменилось, приобретает все большее значение состояние связывающей способности альбумина.
Цель настоящего исследования: изучить особенности течения неонатальной желтухи у детей с нормальной и сниженной связывающей функцией альбумина.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
С 2004 г. под нашим наблюдением находились на лечении 99 детей с длительной неонатальной желтухой неуточненной этиологией (шифр МКБ-10 — Р59). Дети поступали в стационар в возрасте от 6 сут до 3 мес жизни. Во всех случаях желтуха длилась более 3 нед. В ходе наблюдения гемолитический, механический и паренхиматозный характер желтухи был исключен. Все дети родились после 37 нед гестации.
Проведен анализ историй болезни этих детей с выявлением наиболее часто встречающейся клинической симптоматики, регистрацией предполагаемых причин возникновения пролонгированной желтухи, с учетом динамики клинико-лаборатор-ных данных. У всех пациентов на момент поступления и в динамике наблюдения определяли ряд клинико-лабораторных показателей (уровень билирубина, общего белка, щелочной фосфатазы, гемоглобина в крови), осуществляли ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.
Состояние альбумина сыворотки крови у всех обследованных детей изучали при помощи метода флюоресцентных зондов. Тест разработан в НИИ физико-химической медицины Г. Е. Добрецовым, Е. А. Черницким, Ю.А. Грызуновым в 1989 г. Специфический флюоресцентный краситель, добавляемый в сыворотку, позволяет регистрировать изменения связывающей способности альбумина. Исследование требует микроскопического (0,025 мкл) количества крови, результат измерения готов через 1—2 мин, реактивы и аппаратура просты и недороги. Применены коммерческие наборы «Зонд-альбумин» производства фирмы НИМВЦ «Зонд» (Москва), использован отечественный специализированный флуометр модели АКЛ-01 [6, 7].
Метод основан на специфическом взаимодействии флюоресцентных органических соединений с альбумином сыворотки крови и дает возможность определить два показателя:
— общую концентрацию альбумина (ОКА, г/л), которая эквивалентна обычному клиническому
биохимическому показателю концентрации альбумина;
— эффективную концентрацию альбумина (ЭКА, г /л), в норме близкую к общей концентрации, но в отличие от нее чувствительную к изменению физико-химических свойств связывающих центров альбумина.
В норме эффективная и общая концентрация совпадают, при патологии эффективная концентрация может снижаться в большей степени, чем общая. Величина эффективной концентрации альбумина является наиболее информативной, степень ее снижения в ходе патологического процесса с большой вероятностью определяет исход заболеваний. Получив значения общей и эффективной концентрации, можно рассчитать индекс токсичности (ИТ): ИТ= (ОКА/ЭКА) — 1. Индекс токсичности отражает степень накопления гидрофобных токсичных лигандов, в норме транспортируемых альбумином, показывает величину дисбаланса между поступлением токсинов в кровь и их детоксика-цией путем сорбции на альбумине, а также долю альбумина, связанного с метаболитами. Согласно цели исследования, для оценки связывающей функции альбумина был использован индекс токсичности. Величина индекса токсичности более 0,1 служила признаком интоксикации организма.
Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере «ГЕОС» с помощью прикладного пакета программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0. Достоверность различий (р) между показателями определялась по таблицам Стьюдента.
результаты и обсуждение
Все больные с высоким показателем индекса токсичности (более 0,1) были включены в основную группу — 49 детей. В контрольную группу вошли 50 детей с нормальными показателями индекса токсичности (до 0,1). Обе группы разделили на подгруппы с учетом степени гипербилирубине-мии: подгруппа А — с уровнем гипербилирубине-мии до 200 мкмоль /л, подгруппа Б — с уровнем ги-пербилирубинемии более 200 мкмоль /л.
По полу, возрасту, длительности желтушного синдрома группы и подгруппы были идентичны (табл. 1). Показатели общего белка в крови соответствовали норме и составляли в основной группе 54,57±4,9 г/л, в контрольной группе — 57,86±7,81 г/л (р>0,05). Общая концентрация альбумина была практически одинаковой у детей в основной (36,43±4,86 г/л) и контрольной группах (38,6±5,95 г/л; р>0,05). Колебания показателей в каждом вариационном ряду соответствовали возрастной норме (табл. 2).
Достоверные различия (р<0,05) были выявлены
Таблица 1. Общая характеристика детей в подгруппах
Критерий Основная группа (п=49) Контрольная группа (п=50)
подгруппа А (п=35) подгруппа Б (п=14) подгруппа А (п=38) подгруппа Б (п=12)
Пол: мальчики девочки 22 (61) 13 (39) 12 (62) 2 (38) 24 (63) 14 (47) 7 (60) 5 (40)
Масса при рождении, г 3321+460 3379+446 3128+411 3131+462
Вскармливание: грудное смешанное искусственное 33 (91) 0 3 (9) 12 (86) 0 2 (14) 36 (95) 2 (5) 0 11 (92) 0 1 (8)
Наличие предыдущих беременностей у матери 15 (43) 12 (86) 17 (45) 9 (75)
Примечание. Здесь и в табл. 4: в скобках — процент, вычислен условно, так как количество детей <100.
Таблица 2. Показатели общей концентрации альбумина (ОКА, в г/л) у детей основной и контрольной групп
Группа Подгруппа ОКА (мин—макс) Средняя величина Стандартное отклонение Стандартная ошибка средней
Основная А 27—47 37,11 6,52 1,11
Б 29—45 34,7 5,86 3,25
Контрольная А 28—59 38,7 5,52 0,896
Б 26—41 36,75 7,2 2,12
при определении эффективной концентрации альбумина (табл. 3). В основной группе этот показатель составил 29,55±5,5 г/л, в контрольной группе — 36,3±5,97 г/л.
При одинаковой концентрации общего альбумина у детей обеих групп эффективная концентрация, а значит и связывающая способность альбумина, в основной группе были снижены. Большее снижение отмечено у детей с высокой гипербилирубине-мией (подгруппа Б) — достоверное различие с детьми подгруппы А (р<0,05). Достоверных различий между показателями детей подгрупп А и Б контрольной группы не определено (см. рисунок).
В контрольной группе при пролонгированной неонатальной желтухе имела место достаточная били-рубинсвязывающая способность альбумина, поэтому не выявлено различий между детьми с высокой и низкой гипербилирубинемией в крови — билирубин находится в комплексе с альбумином и не является токсичным. У детей основной группы со сниженной билирубинсвязывающей способностью альбумина
Таблица 3. Показатели эффективной концентрации альбумина (ЭКА, в г/л) у детей основной и контрольной групп
Группа Подгруппа ЭКА (мин—макс) Средняя величина Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего
Основная А 25—42 30,89 6,25 1,06
Б 21—37 26,21 6,68 1,81
Контрольная А 27—58 36,76 5,47 0,89
Б 24—48 34,8 6,01 1,76
Рисунок. Показатель общей (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА) у детей.
Каганова Т.И., Логинова А.А. Особенности альбуминсвязывающей способности плазмы у детей с гипербилирубинемией в неонатальном периоде
Таблица 4. Частота встречаемости факторов, связанных с затяжным течением неонатальной желтухи, у детей с нормальной и сниженной альбуминсвязывающей способностью плазмы
Изучаемый фактор Основная группа (n=49) Контрольная группа (n=50) Достоверность (р)
Семейный и материнский анамнез
Гетерозиготность по синдрому Жильберта 0 2 (4) <0,05
Желчно- и(или) мочекаменная болезнь в семье 9 (18) 10 (20) >0,05
Возраст матери более 35 лет 7 (14) 7 (14) >0,05
Близкородственный брак 1 (2) 0 >0,05
Бесплодие в анамнезе 1 (2) 0 >0,05
Особенности течения беременности и родов у матери
Наличие выкидышей в анамнезе и (или) угроза прерывания настоящей беременности 16(32) 20 (41) >0,05
Отсутствие медицинского наблюдения беременной 1 (2) 0 >0,05
Оперативное родоразрешение 13 (26) 7 (14) <0,05
Состояния, вызывающие хроническую гипоксию плода
Гестоз во время беременности 14 (28) 13 (26)
Артериальная гипертензия матери 5 (10) 1 (2)
Анемия беременной 11 (22) 10 (20) <0,05
Холестатический гепатоз беременной 3 (6) 0
Всего 33 (66) 24 (48)
Особенности течения неонатальной желтухи и сопутствующие заболевания у ребенка
Желтуха, связанная с грудным вскармливанием 11 (22) 11 (22) >0,05
Тяжелая форма перинатального поражения ЦНС 7 (14) 1 (2) <0,05
Дисбиоз желудочно-кишечного тракта 7 (14) 6 (12) >0,05
Атопический дерматит 7 (14) 5 (11) >0,05
Кефалогематомы в раннем неонатальном периоде 0 3 (6) <0,05
Аномальная форма желчного пузыря 25 (50) 23 (47) >0,05
Признаки неонатального холестаза 3 (6) 0 <0,05
Волнообразное течение неонатальной желтухи 18 (36) 6 (12) <0,05
уровень, а значит и токсичность билирубина находятся в обратной зависимости — чем ниже билиру-бинсвязывающая способность альбумина, тем выше уровень билирубина. Чтобы определить возможность влияния сниженной альбуминсвязывающей функции плазмы на течение затяжной неонатальной желтухи, мы проанализировали данные анамнеза беременности и родов у матерей и данные истории болезни обследованных детей.
При анализе анамнеза матерей у детей двух групп обращала на себя внимание высокая частота невынашивания беременности (выкидыши в анамнезе, угроза прерывания настоящей беременности, ге-стоз и анемия беременной), наследственная отяго-щенность по желчнокаменной болезни. При обследовании детей с одинаковой частотой в основной и контрольной группах зарегистрированы желтуха,
связанная с грудным вскармливанием, дисбактериоз кишечника, аномальное строение желчевыводящих путей. Выявлено, что снижение альбуминсвязываю-щей функции плазмы чаще происходит при неблагополучном течении беременности (артериальная гипертензия, гепатозы беременных), при проведении оперативного родоразрешения (р<0,05). Клиническими особенностями затяжной неонатальной желтухи со сниженной альбуминсвязывающей функцией плазмы являются гепатомегалия, признаки холеста-за и волнообразное течение желтушного синдрома с эпизодами снижения и повышения уровня билирубина. Эти факты свидетельствуют о перенапряжении механизмов детоксикации. Изменения связывающей способности альбумина в зависимости от факта назначения ребенку лекарственных препаратов (антибиотиков) имели место, но различия не достигли
уровня достоверности. Полученные рядом исследователей сведения позволяют сделать вывод, что степень связывания с белками сыворотки уменьшается при увеличении концентрации антибиотика [8, 9] Наблюдавшимся детям, получавшим антибактериальную терапию, назначались среднетерапевтические дозы антибиотиков. Связывающая способность альбумина оказалась снижена у детей с более тяжелым перинатальным поражением нервной системы, что, по-видимому, объясняется перенесенной в перинатальном периоде гипоксией. В контрольной группе в части случаев гипербилирубинемия могла быть обусловлена гетерозиготностью по синдрому Жильбе-ра, секвестрацией крови в связи с кефалогематомой (табл. 4).
По данным проведенного исследования, при нарушении функций альбумина длительность пребывания ребенка в стационаре составила 10,18±4,4 дня, при нормальной функции альбумина — 7,44±4,5 дня. На наш взгляд, изменение связывающей способности альбумина имеет самостоятельное значение в пато-
генезе длительно персистирующей гипербилируби-немии у новорожденных детей. Задержка выведения билирубина печенью приводит к более торпидному и волнообразному течению желтухи, которая приобретает признаки патологической желтухи.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что если в периоде ранней неонаталь-ной адаптации у детей имеют место выраженные изменения в неврологическом статусе, дисфункция гепатобилиарной системы, а также состояния, сопровождающиеся антибактериальной терапией, то, как правило, неонатальная желтуха протекает с нарушением альбуминсвязывающей функции плазмы, имеет торпидный и волнообразный характер. Исследование альбуминсвязывающей функции плазмы при затяжной неонатальной желтухе может помочь при дифференциальной диагностике гипербилиру-бинемии здоровых детей и патологической желтухи, а также при определении необходимости госпитализации и прогнозе сроков разрешения желтухи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яцык Г.В., Беляева Е.И., Бомбардирова А.П. Эффективность препарата Хофитол в терапии желтух новорожденных. Рос вестн перинатол и педиат 2007; 2: 20—22.
2. Лазарев В.В., Михельсон В.А. Применение высококонцентрированных растворов альбумина в терапии у детей: учебно-методическое пособие. М 2005; 12—18.
3. Грызунов Ю.А., Миллер Ю.И., Добрецов Т.Е., Пестова А.Б. Флюоресцентный метод для определения массовой концентрации альбумина сыворотки крови человека. Клин лаб диагн 1994; 5: 27—30.
4. Шубина О.С., Грызлова Л.В. Особенности гематопла-центарного барьера при интоксикации организма. http://tele-conf.ru (дата обращения 03.07.2009).
5. Шабалов Н.П.Неонатология. М: МЕДпресс-информ 2009; 1: 140—143.
6. Грызунов Ю.А. Проведение измерений параметров ЭКА и ОКА на анализаторе АКЛ-01. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. Под ред. Ю.А. Грызунова, Г.Е. Добрецова. М: ГЭОТАР 1998; 1: 104—107.
7. Грызунов Ю.А, Литвиненко М.О. Влияние условий хранения на определение показателей. Флюоресцентные методы исследования и клиническая диагностика 1991; 2: 33.
8. Benson J.M., Boudinot F.D., Pennell A.T. et al. In vitro protein binding of cefonicid and cefuroxime in adult and neonatal sera. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37: 1343—1347.
9. Stutman H.R., Parker K.M., Marks M.I. Potential of moxalactam and other new antimicrobial agents for bilirubin-albumin displacement in neonates.Pediatrics 1985; 75: 2: 294—298.
Поступила 17.02.11
