CC BY
91
© д. А. Ниаури1, А. А. Яковлев12, Т. Е. Пенчук2, Ю. В. Радькова12, Е. В мусатова1- 2, Н. В. Хубулава1, Ю. А. Кукольникова2
1 ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург;
2 СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина», Санкт-Петербург
УДК: 618.2:616.98:578.828БГУ
■ Цель исследования: определить особенности клинического течения ВИЧ-инфекции, беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин. Материалы и методы: Проведен анализ 1483 историй болезни ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных в специализированном инфекционно-акушерском отделении в 2011-2013 гг. КИБ им. С. П. Боткина. Результаты: средний возраст пациенток — 28,2 ± 1,2 года. Абсолютное большинство женщин (78,5 %) знали о диагнозе «ВИЧ-инфекция» до наступления беременности. Среди пациенток с известным механизмом передачи ВИЧ доминирует половой путь, на долю которого приходится 67,6 %. Полная трехэтапная АРВ-про-филактика была выполнена в 82,4 % (1222) случаях. Доля рожениц, имеющих 4-ю стадию ВИЧ-инфекции, составила 49,2 % (730), при этом с 2011 по 2013 г. отмечалось увеличение числа рожениц с 4-й стадией ВИЧ-инфекции с 19,4 % до 55,6 %. Наблюдается высокий процент сочетания ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита С или В+С (50,8 %). Наиболее частыми осложнениями беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин являются: желе-зодефицитная анемия, хроническая плацентарная недостаточность, гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод. У каждой третьей беременной имеет место сочетание указанных осложнений беременности. Частота преждевременных родов составляет 23,5 %. Большинство беременных родоразрешены через естественные родовые пути (67,3 %), на долю кесаревых сечений приходится 32,7 %. Заключение: В Санкт-Петербурге за период 2011-2013 гг. наблюдается значительное увеличение числа рожениц с клинически значимыми проявлениями ВИЧ-инфекции на 4-й стадии вторичных заболеваний. Наиболее частыми клиническими проявлениями, отнесенными к 4А стадии ВИЧ-инфекции, были грибковое (кандидозное) поражение слизистой половых органов и полости рта и вирусное (герпетическое) поражение кожи и слизистых. Основными осложнениями беременности у ВИЧ-инфицированных женщин являются анемия и хроническая плацентарная недостаточность. Почти каждая четвертая беременность завершается преждевременными родами. Остается высоким процент операций кесарева сечения, в том числе обусловленных инфекционными показаниями.
■ Ключевые слова: ВИЧ-инфекция; беременность; вторичные заболевания; осложнения беременности и родов; роды; кесарево сечение.
ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКОЙ КЛИНИКИ И ПРАКТИКА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИН В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Введение
По оценочным данным, к концу 2012 года в мире насчитывалось 32-38 млн людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), среди которых женщины составляют более 40 % [2]. По официальным данным, на конец 2013 г. кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации составляет более 798 тысяч человек. За последние 5 лет отмечается ежегодное увеличение числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции. К концу 2012 г. среди людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, женщины составили 36,7 %, среди которых 60 % находятся в репродуктивном возрасте [9]. Рост числа случаев ВИЧ-инфекции у женщин преимущественно детородного возраста, возрастающее значение гетеросексуального пути передачи ВИЧ способствуют увеличению числа ВИЧ-инфицированных женщин среди беременных в общей популяции [8].
Санкт-Петербург по уровню пораженности ВИЧ-инфекцией является одним из лидирующих регионов Российской Федерации. В эпидемию ВИЧ-инфекции за все года наблюдения было вовлечено более 55 тыс. человек, в том числе более 44 тыс. жителей Санкт-Петербурга. Наблюдается стойкая многолетняя тенденция увеличения доли женщин среди впервые выявленных ВИЧ-инфицированных больных: с 25 % в 2001 г. до 41,5 % в 2012 г. Впервые в Российской Федерации именно в Санкт-Петербурге была создана специализированная служба, направленная на оказание акушерской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам. Более 20 лет в структуре СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина» (КИБ им. С. П. Боткина) функционирует ин-фекционно-акушерское отделение, оказывающее комплексную специализированную помощь ВИЧ-инфицированным матерям и новорожденным. Ежегодно в нем получают помощь 75,6 %
ВИЧ-инфицированных рожениц Санкт-Петербурга [5].
Цель: определить особенности клинического течения ВИЧ-инфекции, беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешен-ных в КИБ им. С. П. Боткина.
Материалы и методы
Методом сплошной выборки проведен анализ результатов обследования ВИЧ-инфицированных женщин, родоразрешенных в КИБ им. С. П. Боткина в 2011-2013 гг. Проведена оценка эпидемиологических, клинико-анамнестических и клинико-лабораторных данных, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода, методов родоразрешения.
Верификация ВИЧ-инфекции выполнена в соответствии со стандартной процедурой, регламентированной приказом Министерства Здравоохранения РФ — двукратный положительный результат сыворотки крови женщины на выявление специфических антител к ВИЧ 1/2 в реакции иммуноферментного анализа с использованием регламентированных тест-систем в сочетании с положительным тестом в реакции иммунного блоттинга. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался на основании российской классификации ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17/03/2006 № 166.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с применением стандартных программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0).
Результаты
Всего за 2011-2013 гг. родоразрешены 1483 ВИЧ-инфицированные женщины, из них в 2011 г. — 460, в 2012 г. — 536, в 2013 г. — 487 женщин. Средний возраст рожениц составил
28.2 ± 1,2 года (от 17 до 43 лет). Большинство женщин (80,1 %) были жителями Санкт-Петербурга,
12.3 % — Ленинградской области, 6,5 % — иногородние граждане РФ, 1,1 % — иностранные граждане.
Абсолютное большинство женщин (1164 — 78,5 %) знали о наличии ВИЧ-инфекции до наступления беременности. Длительность инфицирования к моменту родов составляла 5,3 ± 0,6 лет (от нескольких месяцев до 24 лет). Максимальная длительность течения ВИЧ-инфекции отмечена у женщины, которая в 1989 г. в детском возрасте была инфицирована в нозокомиальном эпидочаге в г. Элиста. У 220 женщин (21,5 %) ВИЧ-инфекция была впервые диагностирована во время беременности.
Целенаправленный анализ эпидемиологических данных позволил выяснить вероятный механизм заражения у 80,0 % ВИЧ-инфицированных женщин (1187 из 1483). Среди женщин с установленным механизмом передачи ВИЧ в 67,6 % (803 женщины) был определен половой путь передачи, гемоконтактный — в 32,4 % (384 женщины). При этом в 2013 г., по сравнению с 2011 г., отмечено практически двукратное увеличение числа женщин, заразившихся при сексуальном контакте (320 женщин и 171 женщина соответственно).
За период наблюдения доля родов у ВИЧ-инфицированных женщин, активно употребляющих наркотические препараты, остается стабильно высокой и составляет 12,2-13,6 %. (56, 73 и 63 случаев в 2011, 2012, 2013 гг. соответственно).
92,9 % (1379) женщин получили комплексное пренатальное наблюдение. Однако 104 женщины при беременности регулярно в женской консультации не наблюдались, из них 68 женщин ни разу до момента родов не обращались за медицинской помощью, а 36 женщин ограничились единственным визитом к врачу акушер-гинекологу за весь период беременности. В то же время, среди беременных, состоявших на учете в женской консультации, 44 женшины не принимали антиретровирусную (АРВ) профилактику. Таким образом, каждая 10-я женщина (148 человек) не получила 1-й этап профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Кроме того, еще у 45 женщин имело место позднее начало профилактики, но длительность приема АрВ-средств у 34 женщин составила менее 4 недель, 11 женщин самостоятельно прекратили терапию. Основными причинами несвоевременного назначения и самовольной отмены АрВ-терапии явилось позднее обращение в женскую консультацию по поводу беременности, поздняя диагностика ВИЧ-инфекции, невыполнение женщиной врачебных рекомендаций по АрВ-профилактике, в связи с наркозависимостью и иными социальными причинами.
Второй этап АрВ-профилактики не получили 67 (4,5 %) женщин. Основными причинами невыполнения данного этапа профилактики в 2013 году были: роды вне лечебного учреждения (9 случаев), госпитализация в родильный дом непосредственно в периоде потуг (5), антенатальная гибель плода (6), стремительные роды (1), отказ от проведения АрВ-профилактики в родах (1). Все рожденные живыми дети получили 3-й этап профилактики за исключением 1 случая, связанного с категорическим отказом матери. Таким образом, полную комплексную трехэтап-ную АрВ-профилактику перинатальной передачи
Таблица 1
Паритет ВИЧ-инфицированных женщин
2011 г. 2012 г 2013 г.
Абс ( %) Абс ( %) Абс ( %)
Первородящие 256 (55,6 %) 238 (44,4 %) 241 (49,5 %)
Повторнородящие 204 (44,4 %) 298 (55,6 %) 246 (50,5 %)
Всего родов 460 536 487
ВИЧ-инфекции, включая получение АРВ-средств сроком более 28 дней, получили 82,4 % (1222) женщин.
В анализируемом периоде число первородящих и повторнородящих женщин было практически одинаковым (табл. 1).
Среди 748 повторнородящих женщин II роды состоялись у 561 женщины, III роды — у 139 женщин, IV и более роды — у 48 женщин.
До середины 2000-х годов абсолютное большинство родоразрешенных женщин имели бессимптомное течение ВИЧ-инфекции. В 2007 году только 31 пациентка (7,6 %) имела клинические проявления ВИЧ-инфекции, соответствующие 4 А или 4 Б стадиям (рис. 1). ВИЧ-ассоциирован-ные состояния были представлены кандидозной инфекцией, тромбоцитопенией и единичным случаем туберкулеза легких. Однако уже в период 2011-2013 гг. доля женщин с клинически значимыми стадиями ВИЧ-инфекции значительно увеличилась: в 2011 г. — 19,4 %, 2012 г. — 51,9 %, 2013 г. — 55,6 %. Таким образом, в 2013 году уже менее половины родильниц имели субклиническое течение ВИЧ-инфекции (44,4 %). Наиболее частыми клиническими проявлениями, отнесенными к 4 А стадии ВИЧ-инфекции, были грибковое (кандидозное) поражение слизистой половых органов и полости рта и вирусное (герпетическое) поражение кожи и слизистых. У части женщин
о о
44,4 %
48,3 %
18 %
48,1 %0
5,5 %
45,5 0% 0,8 0%
-—|
80,6 о%
5,6 о% 17,0 о% 0,9 о%
92,4 о%
1,5 о% 6,4 %
1,2 о%
0 %
20 %
40 %
60 %
80% 100%
Ш— стадия 3 Ц — стадия 4 б Щ— стадия 4 а В — стадия 4 в
Рис. 1. Беременные с различными стадиями ВИЧ-инфекции
отмечены вторичные заболевания, относящиеся к 4 Б и даже к 4 В стадии ВИЧ-инфекции (суммарно 11-34-36 случаев, соответственно 2011, 2012, 2013 гг.). Наиболее серьезные оппортунистические инфекции, характерные для синдрома приобретенного иммунодефицита (4 В стадия), были представлены пневмоцистной пневмонией, токсоплазмозом головного мозга и генерализованным туберкулезом.
За 2011-2013 гг. отмечено три случая материнской смерти. Все они были обусловлены тяжелым течением вторичных заболеваний 4 В стадии ВИЧ-инфекции — пневмоцистная пневмония (2 случая) и генерализованный туберкулез (1 случай). Из-за тяжести состояния женщин в двух случаях проводилось досрочное родоразрешение: в одном случае живым плодом и в одном случае при антенальной гибели плода.
Во время беременности у ВИЧ-инфицированных женщин наиболее частой ко-морбидной патологией, приводящей к нарушению развития плаценты и плода и реализации перинатального инфицирования является поражение печени гемоконтактными гепатотропными вирусами (табл. 2).
В течение периода наблюдения среди ВИЧ-инфицированных беременных стойко сохранялся высокий процент ко-инфекции вирусными гепатитами, у каждой второй женщины (48,9-52,9 %). Ведущим этиологическим фактором хронического вирусного гепатита (ХВГ), является вирус гепатита С в качестве моно- или микст-инфекции в сочетании с вирусом гепатита В.
По данным 2013 г., наиболее частыми осложнениями беременности являются: железодефи-цитная анемия (196 женщин, 40,2 %), хроническая плацентарная недостаточность (173 женщины, 35,5 %), гестоз различной степени тяжести (134 женщины, 27,5 %), в том числе тяжелой степени — у 6 женщин, с нарушением функции печени — у 5 женщин, преждевременное из-литие околоплодных вод (118 случаев, 24,2 %, рис. 2). Реже встречаются угроза прерывания беременности, многоводие, аномалия расположения плаценты, гипотрофия плода. У каждой третьей беременной (33,4 % — 495 женщин) имеет место сочетание указанных осложнений беременности.
Таблица 2
Структура хронического вирусного гепатита у ВИЧ-инфицированных беременных
Показатель 2011 г. 2012 г. 2013 г.
Число родов 460 536 487
Сопутствующий диагноз ХВГ (абс/%), в том числе 231/50,2 284/52,9 238/48,9
ХВГС 192 221 203
ХВГВ 3 9 7
ХВГС+ХВГВ 36 51 28
ХВГВ+ХВГС+ХВГЭ 0 3 0
В 2013 году отмечены следующие осложнения в родах — раннее излитие околоплодных вод (92 случая, 18,9 %), гипоксия плода (24 случая, 4,9 %), слабость родовой деятельности (21 случай, 4,3 %), несостоятельность рубца на матке (11 случаев, 2,3 %), аномалия прикрепления плаценты (10 случаев, 2,1 %).
В раннем послеродовом периоде в 16 (3,3 %) случаях диагностирована задержка плацентарной ткани в полости матки. Послеродовый период осложнился маточным кровотечением у 19 (3,9 %) женщин, метроэндометритом — у 22, (4,5 %), расхождение швов на промежности имело место в 6 (1,2 %) случаях.
Беременность завершилась рождением живых доношенных детей у 1107 женщин (74,6 %), у 27 женщин — мертворождением. Среди ВИЧ-инфицированных женщин был отмечен высокий уровень преждевременных родов (349, 23,5 % родов). Большинство детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, были желанными, только в 33 случаях — отказными. В 2011 году 10 матерей отказались от своих детей (2,1 %), в 2012 году отказных детей было 14 (2,6 %) и в 2013 году — 9 детей (1,8 %).
Общее число операций кесарева сечения в 2011-2013 гг. составило 486 случаев (32,7 %), при этом ежегодная частота оперативных родо-
Иные осложнения, 39,0 %
\ ■ ■ Vi'
Анемия, 40,2 %
Преждевременное излитие околоплодных вод, 24,2 %
Гестоз, 27,5 %
Хроническая плацетарная недостаточность, 35,5 %
Рис. 2. Осложнения беременности у ВИЧ-инфицированных женщин (п=487, общая сумма превышает 100 %, в связи с наличием нескольких осложнений у одной беременной)
разрешений не изменилась. В 2013 году операция кесарева сечения была выполнена 163 женщинам (33,5 %), из них 59 операций (36,2 %) — в плановом порядке, 104 — в экстренном (63,8 %). По акушерским показаниям путем операции кесарева сечения родоразрешены 120 женщин (73,6 %), 9 женщин — в связи с экстрагенитальной патологией (5,5 %), 12 — по сочетанным показаниям (7,4 %).
В 34 случаях операция кесарева сечения выполнялась при наличии рубца на матке. Рубец на матке сочетался с неправильным положением плода, многоплодной беременностью, крупным плодом и/или гестозом в 23 случаях, а в 11 случаях была диагностирована несостоятельность рубца. Особую группу составили женщины, ро-доразрешенные оперативным путем с целью уменьшения риска передачи ВИЧ инфекции в связи с высокой вирусной нагрузкой — 22 женщины (13,5 %). Причинами значимой виремии к моменту родов явились: отсутствие АРВ-профилактики и ее позднее начало (прием менее 4 недель) — в 14 и 8 случаях соответственно.
Обсуждение
В Санкт-Петербурге в начале 2000-х годов наблюдалось значительное увеличение числа родов у ВИЧ-инфицированных женщин, с 2000 по 2003 гг. произошел 9-кратный рост числа родов (с 54 до 469 случаев) [7]. За анализируемый трехлетний период число родов у этой категории женщин не имеет заметных тенденций к изменению и сохраняется на высоком уровне (460-536-487 случаев в год). Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что абсолютное большинство женщин (78,5 %) знали о наличии у них ВИЧ-инфекции до наступления беременности. При этом на материале инфекционно-акушерского отделения КИБ им. С. П. Боткина за 2004-2005 гг. было показано, что только каждая вторая родоразрешенная женщина (46 %) знала о наличии у нее ВИЧ-инфекции до наступления беременности [7]. Следует, очевидно, признать, что наблюдаемая тенденция отражает повышение уровня осознанного мате-
Таблица 3
Показания к кесареву сечению у ВИЧ-инфицированных женщин в 2013 г. (п=163 случая)
Показания Число выполненных операций
Инфекционные показания (высокая вирусная нагрузка ВИЧ) 22
Рубец на матке 34
Неправильное положение и тазовое предлежание плода 23
Гипоксия плода 16
Клинически узкий таз 10
Аномалии родовой деятельности 9
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 8
Гестоз тяжелой степени 6
Другие причины 35
ринства у ВИЧ-инфицированных женщин, и, как следствие, приводит к уменьшению числа отказных детей у ВИЧ-инфицированных матерей с 2,6 % в 2012 году до 1,8 % в 2013 году.
Представленные в работе данные свидетельствуют об изменении эпидемиологической характеристики ВИЧ-инфицированных и снижении роли инъекционного наркопотребления в реализации передачи ВИЧ-инфекции. Так, в 2003 году среди родоразрешенных в КИБ им. С. П. Боткина ВИЧ-инфицированных женщин, каждая вторая имела сопутствующий диагноз «Наркомания» (59,3 %) [6]. Десять лет спустя в 2013 г. аналогичный показатель снизился более чем в 4,5 раза и достиг 12,9 %. С другой стороны, доля лиц, для которых наиболее вероятным путем заражения является парентеральный, составляет 32,4 %, что более чем в два раза выше. Уровень серопозитив-ности по гемоконтактным вирусным гепатитам, определяемый как косвенный признак инъекционного наркопотребления в анамнезе, среди женщин исследуемой клинической группы за рассмотренный период времени с 2011 по 2013 гг. составил 48,9-52,9 %. Однако большинство из них в период беременности находились в состоянии ремиссии и только 12,9 % из них продолжали активно употреблять инъекционные наркотики.
В Санкт-Петербурге сформирована комплексная система оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным беременным. Развитие и усовершенствование этой практики позволило обеспечить стабильно высокий уровень антенатального наблюдения за ВИЧ-инфицированными беременными 91,5-92,9 % (в 2004-2005 и 20112013 гг. соответственно). В то же время значительно снизилось число ВИЧ-инфицированных беременных, не получивших первый этап профилактики перинатальной передачи ВИЧ с 17,5 % в 2004-2005 гг. до 9,9 % в 2011-2013 гг. [7].
Сегодня можно констатировать доступность в Санкт-Петербурге системы антенатального наблюдения для каждой ВИЧ-позитивной бе-
ременной женщины. Абсолютное большинство беременных (1335 женщин, 90,0 %) получили консультативную помощь, включая назначение АРВ-терапии. Однако даже в этих условиях 7 % женщин (104 человека) не воспользовались возможностью современного квалифицированного сопровождения беременности. «Идеальный» уровень приверженности к АРВТ, обеспечивающей вирусную супрессию, составляет 95 %. [18]. Такой показатель, как правило, недостижим в рутинной работе и достигается только во время выполнения научных клинических исследований на ограниченных выборках. В 2011 году были опубликованы результаты анализа причин прекращения АРВТ больными, наблюдавшимися в СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Среди выборки 100 ВИЧ-позитивных больных, начавших получать АРВТ в 2004-2007 гг., к 2011 г. продолжили ее прием лишь 22 (!) пациента, в том числе 4 из них имели перерывы в лечении. В другой группе из 587 больных, проанализированных авторами, самостоятельно прекратили АРВТ 170 человек (28,9 %) [4]. Таким образом, можно предполагать, что реальный максимально достижимый показатель уровня приверженности на настоящее время составляет примерно 80-85 %.
За истекшее десятилетие отмечается усугубление тяжести течения ВИЧ-инфекции, что находит свое подтверждение в увеличении числа женщин с клинически значимыми проявлениями ВИЧ-инфекции. За прошедшие 7 лет (20072013 гг.) доля женщин, имеющих 4-ю стадию ВИЧ-инфекции, выросла более чем в 7 раз — с 7,6 до 55,6 %. Эта тенденция может быть объяснена рядом факторов, в том числе увеличением продолжительности жизни и «старением» популяции людей, живущих с ВИЧ/СПИД, и, конечно, убедительным положительным эффектом АРВ-терапии. Кроме того, в соответствии с российской классификацией ВИЧ-инфекции наличие ранее перенесенных ВИЧ-ассоциированных за-
болеваний, не имеющих в настоящее время клинических проявлений, не позволяет изменить стадию заболевания в сторону ее уменьшения. Так, однократно перенесенный эпизод кандидозной инфекции в анамнезе дает право поставить диагноз «ВИЧ-инфекция 4 А стадия вторичных заболеваний, фаза ремиссии». У абсолютного большинства беременных на фоне АРВТ отмечалась именно фаза ремиссии, следовательно, данные о клинических проявлениях, явившихся основанием для постановки диагноза 4 А стадия, имели отношение только к анамнезу и не могли характеризовать состояние женщины в период настоящей беременности и родов.
По данным литературы, наиболее частыми осложнениями беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин являются: преждевременные роды (36,5 %), гипотрофия плода (16,5 %), преждевременное излитие околоплодных вод (4,8 %), преэклампсия (1,5 %) [12, 19].
По нашим данным, железодефицитная анемия и хроническая плацентарная недостаточность являются наиболее частыми осложнениями беременности и составляют 40,2 и 35,5 %, соответственно. Хроническая плацентарная недостаточность чаще наблюдается у женщин с сопутствующей инфекционной патологией, экстрагенитальной патологией, анемией и гестозом.
По данным отечественной литературы, гестоз у ВИЧ-инфицированных беременных наблюдается в 3 раза чаще, чем у ВИЧ-серонегативных беременных, хроническая плацентарная недостаточность — в 1,5 раза чаще [3]. В исследованиях зарубежных авторов показано, что артериальная гипертензия наблюдается у 4,8 %, преэкламп-сия/эклампсия у 5,7 % ВИЧ-инфицированных женщин [14, 17]. Причем, более низкая частота тяжелых форм гестоза отмечена у ВИЧ-инфицированных беременных, не получавших АРВТ, чем у женщин с трехкомпонентной терапией. Авторы связывают это с тем, что побочные действия препаратов, входящих в АРВТ, совпадают с симптомами гестоза и могут быть причиной гипердиагностики гестоза [21]. Согласно полученным в настоящем исследовании результатам гестоз легкой и средней тяжести наблюдался у каждой четвертой беременной (27,5 %). Тяжелые формы встречались редко (1,2 %), гестоз с нарушением функции печени — около 1 % в основном среди женщин, принимавших АРВТ. Значимые различия с данными, полученными указанными авторами, возможно обусловлены использованием различных классификаций гестоза и особенностями методического подхода к оценке клинической ситуации.
Частота преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин выше, чем у сероне-гативных женщин и составляет 19,8-36,5 % [16, 19]. По данным родильного отделения КИБ им. С. П. Боткина, частота преждевременных родов составляет 23,5 %. Ряд зарубежных исследователей связывают увеличение частоты преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин с приемом АРВТ [20], в то время как американские и французские авторы в своих работах указывают на отсутствие этой взаимосвязи [11, 15]. В настоящем исследовании не проводилась оценка частоты преждевременных родов в зависимости от приема АРВТ, что требует дальнейших исследований в этом направлении.
Актуальным остается вопрос метода родоразре-шения ВИЧ-инфицированных женщин. Ранее считалось, что все ВИЧ-инфицированные женщины должны быть родоразрешены операцией кесарева сечения для снижения уровня перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. Исследование итальянских коллег, результаты которого были опубликованы в 2000 году, показало тенденцию к увеличению процента оперативного родоразрешения ВИЧ-инфицированных беременных, оперативным путем была родоразрешена каждая вторая женщина (42 %) [13]. В последнее десятилетие изменились показания к оперативному родоразрешению в связи с широким внедрением АРВТ в режиме профилактики. При сравнении уровня операций кесарева сечения в 2000 и 2010 гг. в когортном исследовании, проведенном французскими коллегами (French Perinatal Cohort), было показано снижение доли оперативного родоразрешения ВИЧ-инфицированных женщин с 75 до 47 %. [10]. В доступной литературе не удалось найти данные о частоте операций кесарева сечения среди ВИЧ-инфицированных беременных в России. В целом по России доля операций кесарева сечения в 1995 г. составляла 10,2 %, в 2005 г. — 17,9 %, в тот же период в г. Москве этот показатель был равен 15,4 % и 19,2 % (с колебаниями от 11,3 до 28,6 %) [1]. По данным настоящего исследования, частота операций кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин составляет 32,7 % и за период наблюдения остается относительно стабильной. Абсолютное большинство операций выполнено по неинфекционным показаниям. Это отражает значимую частоту коморбидных соматических и акушерских заболевания у ВИЧ-инфицированных беременных. Доля инфекционных показаний не превышает 14 %. Можно предположить возможность дальнейшего снижения операций, выполненных в связи с высоким уровнем вирусной нагрузки ВИЧ, с учетом расширения списка АРВ-препаратов, разрешенных к применению у беременных и их высоким уровнем эффективности.
Заключение
В Санкт-Петербурге за период 2011-2013 гг. наблюдается значительное увеличение числа рожениц с клинически значимыми проявлениями ВИЧ-инфекции на 4-й стадии вторичных заболеваний. Указанная тенденция отражает естественное развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в санкт-Петербурге и увеличение числа ВИЧ-инфицированных пациентов на стадии вторичных заболеваний. В настоящее время отмечается убедительное увеличение полового механизма передачи ВИЧ-инфекции с одновременным снижением парентерального, связанного с применением инъекционных наркотиков. Важной современной характеристикой репродуктивного здоровья ВИЧ-положительных женщин является увеличение случаев осознанного материнства. Желанная беременность определяет высокий уровень антенатального наблюдения в период беременности. Однако полная трехэтапная АРВ-профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции выполняется только у четырех из пяти женщин.
Основными осложнениями беременности у ВИЧ-инфицированных женщин являются анемия и хроническая плацентарная недостаточность. Почти каждая четвертая беременность завершается преждевременными родами. Остается высоким процент операций кесарева сечения, в том числе обусловленных инфекционными показаниями.
Литература
1. Айламазян Э.К., ред. Акушерство. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013; 1200.
2. ВОЗ. ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360 Октябрь 2013 г. Доступен по: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs360/ru/ (дата обращения 15.05.2014).
3. Горленко А.В., Ворошилина Е. С., Коновалов В. И., Сергеев А. Г., КиваЛ. Д. Клинико-иммунологические особенности течения беременности и родов при ВИЧ-инфекции. Уральский медицинский журнал. 2004; 4: 13-5.
4. Дворак C. И., Степанова Е. В., Сизова Н. В., Рассохин В. В., Малькова Т. В. Причины прекращения ВААРТ. Результаты длительного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия. 2011; 3 (3): 52-7.
5. Пантелеева О. В., СамаринаА.В., Гаврилова С. П., Рассохин В. В., БеляковН. А. Женщины и дети в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2013; 5 (4):111—2.
6. Пенчук Т.Е., Жук А.В., Яковлев А.А., Рахманова А. Г. Состояние новорожденных по данным акушерского отделения ГИБ № 30 за 2005 год. В альманахе: «Инфекционные болезни—2004» СПб. 2005; 83—4.
7. Петрова Л. В., Пенчук Т.Е., Рахманова А.Г., Яковлев А. А. Социально-эпидемиологическая характеристика беременных с ВИЧ-инфекцией по материалам отделения № 16 ГИБ № 30 им. С. П. Боткина. В альманахе: «Инфекционные болезни — 2004» СПб. 2005; 144-9.
8. СадовниковаВ.Н. Особенности заболеваемости ВИЧ-инфекцией у детей и меры по профилактике перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции. Педиатрия. 2010; 1: 14-20.
9. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в 2013 г. Доступен по: http://www.hivrussia.ru/doc/docs. shtml (дата обращения 15.05.2014).
10. BriandN., Jasseron C., Sibiude J., Azria E., Pollet J., Hammou Y., Warszawski J., MandelbrotL. Cesarean section for HIV-in-fected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (4): 335. e1-335.e12.
11. Cotter A.M., Garcia A. G., Duthely M.L., Luke B. Is antiretroviral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm delivery, low birth weight, or stillbirth? J Infect Dis. 2006; 193 (9): 1195-201.
12. Ellis J., Williams H., Graves W., Lindsay M.K. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (5): 903-6.
13. Fiore S., Semprini A.E., RavizzaM., Bucceri A., MuggiascaM. L., GuerraB., SpinilloA., Pardi G. The changing HIV epidemic in Italian pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 91 (2): 149-53.
14. Frank K. A., Buchmann E. J., Schackis R. C. Does human immunodeficiency virus infection protect against preeclampsia-eclampsia? Obstet Gynecol. 2004; 104 (2): 238-42.
15. Kourtis A.P., Schmid C. H., Jamieson D.J., Lau J. Use of anti-retroviral therapy in pregnant HIV- infected women and risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS. 2007; 21 (5): 607-15.
16. Kreitchmann R., Li S.X., Melo V.H., Fernandes Coelho D., Watts D.H., JoaoE., Coutinho C.M., Alarcon J. O., Siberry G.K. Predictors of adverse pregnancy outcomes in women infected with HIV in Latin America and the Caribbean: a cohort study. BJOG — 2014. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.12680/abstract (accessed 07. 03.2014)
17. Machado E. S., KraussM. R., Megazzini K., Coutinho C.M. Hypertension, preeclampsia and eclampsia among HIV-infected women from Latin America and Caribbean countries. J Infect. 2014; 68 (6): 572-80.
18. Paterson D. L., Swindells S., Mohr J., Brester M., Vergis E. N., Squier C., Wagener M. M., Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000; Jul 4, 133 (1): 21-30.
19. Reitter A., Stücker A., Linde R., Königs C., Knecht G., Herrmann E., Schlößer R., Louwen F., Haberl A. Pregnancy complications in HIV-positive women: 11-year data from the Frankfurt HIV Cohort. HIV Med. 2014 Oct;15 (9):525-36
20. Townsend C. L., Cortina-Borja M., Peckham C. S., Tookey P.A. Antiretroviral therapy and premature delivery in diagnosed HIV-infected women in the United Kingdom and Ireland. AIDS. 2007; 21 (8): 1019-26.
21. Wimalasundera R. C., Larbalestier N., Smith J. H., de Ruiter A., McG Thom S.A., Hughes A.D., PoulterN., ReganL., Taylor G. P. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet. 2002; 12 (360):1152-54.
Статья представлена А. В. Самариной, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д. О. Отта», Санкт-Петербург CLINICAL CHARACTERISTICS AND OBSTETRICAL PRINCIPALS AT HIV-INFECTED WOMEN IN SAINT PETERSBURG
Niauri D. A., Yakovlev A. A., Penchuk T. E., Rad'kova Yu. V., Musatova E. V., Khubulava N. V., Kukol'nikova Yu. A.
■ Summary: Objective: to determine the clinical course of HIV infection, pregnancy and delivery in HIV-infected women. Materials and Methods: the analysis of 1483 clinical records of the HIV-infected women, who were delivered in specialized infectious and obstetric department in Clinical infectious diseases hospital named after S.P. Botkin in 2011-2013. Results: Average age of patients — 28,2 ± 1,2 years. Vast majority of women (78,5 %) knew about the diagnosis "HIV-infection" before pregnancy. The sexual way of transmission dominated (67,6 %) among patients with the detected mechanism of HIV-transmission. Full three-step ARV prevention was performed in 82,4 % (1222) cases. The average amount of patients with 4th stage of HIV infection was 49,2 % (730), thus the number of women in labor with the 4th stage of HIV infection increased from 19,4 to 55,6 % in 2011-2013. There is a high percentage of the coinfection of HIV infection and chronic viral hepatitis C or B+C (50,8 %). The most frequent complications ofpregnancy and labour at the HIV-infected women are: iron deficiency anemia, chronic placentary insufficiency, eclampsy, premature discharge of amniotic fluid. Every third pregnant has a combination of these pregnancy complications. Frequency of premature birth was 23,5 %. The majority of pregnant women had vaginal labors (67,3 %) Cesarean sections were performed in 32,7 % cases. Conclusion: In St. Petersburg in 2011-2013 significantly increased the number of women with clinically significant manifestations of HIV infection on the 4th stage of secondary diseases. The most frequent clinical manifestations of 4A stage of HIV infection were fungal (candidiasis) lesion of the mucous genitals, mouth and viral (HSV) lesions of the skin and mucous membranes. The major complications of pregnancy in HIV-infected women are anemia and chronic placental insufficiency. Almost one in four pregnancies ends premature birth. Remains high percentage of cesarean sections, including those caused by infectious indications.
■ Key words: HIV infection; pregnancy; secondary disease; complications of pregnancy and labor; labor; cesarean section.
Referenses
1. Aylamazyan E. K., red. Akusherstvo. Natsional'noe rukovodst-vo. [Obstetrics. National Guidline] M.: GEOTAR-Media, 2013; 1200. (in Russian)
2. VOZ. VICh/SPID. Informatsionnyy byulleten' № 360 Oktyabr' 2013 g. [WHO. HIV-AIDS. Information bulletin N360 October 2013] Dostupen po: http://www.who.int/mediacentre/fact-sheets/fs360/ru/ (data obrashcheniya 15.05.2014) (in Russian)
3. Gorlenko A. V., Voroshilina E. S., Konovalov V. I., Ser-geev A. G., Kiva L. D. Kliniko-immunologicheskie osobennosti techeniya beremennosti i rodov pri VICh-infektsii. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2004; № 4: 13-5. (in Russian)
4. Dvorak C. I., Stepanova E. V., Sizova N. V., Rassokhin V. V., Mal'kova T. V. Prichiny prekrashcheniya VAART. Rezul'taty dlitel'nogo nablyudeniya za bol'nymi VICh-infektsiey. VICh-in-fektsiya i immunosupressiya. 2011; 3 (3): 52-7. (in Russian)
5. Panteleeva O. V., Samarina A. V., Gavrilova S. P., Rassokhin V. V., Belyakov N. A. Zhenshchiny i deti v razvitii epi-demii VICh-infektsii [Women and children in the development of the HIV epidemic]. VICh-infektsiya i immunosupressii. 2013; 5 (4):111-2. (in Russian)
6. Penchuk T. E., Zhuk A. V., Yakovlev A. A., Rakhmanova A. G. Sos-toyanie novorozhdennykh po dannym akusherskogo otdeleniya GIB № 30 za 2005 god. [Neonatal status according to obstetrical department GIB № 30 n. a.S. P. Botkin in 2005 y] V al'manakhe: "Infektsionnye bolezni-2004" SPb.; 2005; 83-4. (in Russian)
7. Petrova L. V., Penchuk T. E., Rakhmanova A. G., Yakovlev A. A. Sotsial'no-epidemiologicheskaya kharakteristika beremen-nykh s VICh-infektsiey po materialam otdeleniya № 16 GIB № 30 im. S. P. Botkina [Socio-epidemiological characteristics of pregnant women with HIV infection based on materials of department N16 of GIB № 30 n. a.S. P. Botkin] V al'manakhe: «Infektsionnye bolezni — 2004» SPb.;2005;144-9. (in Russian)
8. Sadovnikova V. N. Osobennosti zabolevaemosti VICh-infektsiey u detey i mery po profilaktike perinatal'noy transmissii VICh-in-fektsii [Characteristic of HIV infection morbidity among children and activities for prevention perinatal transmission of HIV infection]. Pediatriya. 2010; 1: 14-20. (in Russian)
9. Spravka VICh-infektsiya v Rossiyskoy Federatsii v 2013 g. [Report. HIV infection in Russian Federation in 2013 year] Dostupen po: http://www.hivrussia.ru/doc/docs.shtml (data obrashcheniya 15.05.2014) (in Russian)
10. Briand N., Jasseron C., Sibiude J., Azria E., Pollet J., Ham-mou Y., Warszawski J., Mandelbrot L. Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (4): 335.e1-335.e12.
11. Cotter A. M., Garcia A. G., Duthely M. L., Luke B. Is antiretro-viral therapy during pregnancy associated with an increased risk of preterm delivery, low birth weight, or stillbirth? J Infect Dis. 2006; 193 (9): 1195-201.
12. Ellis J., Williams H., Graves W., Lindsay M. K. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (5): 903-6.
13. Fiore S., Semprini A. E., Ravizza M., Bucceri A., Muggias-ca M. L., Guerra B., Spinillo A., Pardi G. The changing HIV epidemic in Italian pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 91 (2): 149-53.
14. Frank K. A., Buchmann E. J., Schackis R. C. Does human immunodeficiency virus infection protect against preeclamp-
sia-eclampsia? Obstet Gynecol. 2004; 104 (2): 238-42.
15. Kourtis A. P., Schmid C. H., Jamieson D. J., Lau J. Use of an-tiretroviral therapy in pregnant HIV- infected women and risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS. 2007; 21 (5): 607-15.
16. Kreitchmann R., Li S. X., Melo V. H., Fernandes Coelho D., Watts D. H., Joao E., Coutinho C. M., Alarcon J. O., Siber-ry G. K. Predictors of adverse pregnancy outcomes in women infected with HIV in Latin America and the Caribbean: a cohort study. BJOG — 2014. Available at: http://onlineli-brary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.12680/abstract (accessed 07. 03.2014)
17. Machado E. S., Krauss M. R., Megazzini K., Coutinho C. M. Hypertension, preeclampsia and eclampsia among HIV-in-fected women from Latin America and Caribbean countries. J Infect. 2014; 68 (6): 572-80.
18. Paterson D. L., Swindells S., Mohr J., Brester M., Ver-gis E. N., Squier C., Wagener M. M., Singh N. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med. 2000; Jul 4, 133 (1): 21-30.
19. Reitter A., Stücker A., Linde R., Königs C., Knecht G., Herrmann E., Schlößer R., Louwen F., Haberl A. Pregnancy complications in HIV-positive women: 11-year data from the Frankfurt HIV Cohort. HIV Med. 2014 Oct;15 (9):525-36
20. Townsend C. L., Cortina-Borja M., Peckham C. S., Took-ey P. A. Antiretroviral therapy and premature delivery in diagnosed HIV-infected women in the United Kingdom and Ireland. AIDS. 2007; 21 (8): 1019-26.
21. Wimalasundera R. C., Larbalestier N., Smith J. H., de Ruiter A., McG Thom S. A., Hughes A. D., Poulter N., Regan L., Taylor G. P. Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet. 2002; 12 (360):1152-54.
■ Адреса авторов для переписки-
Ниаури Дарико Александровна — д. м. н., профессор, заведующая кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии, медицинский факультет. Санкт-Петербургский государственный университет. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9. E-mail: d.niauri@mail.ru.
Яковлев Алексей Авенирович — д. м. н., профессор, заведующий кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии медицинского факультета. Санкт-Петербургский государственный университет. Главный врач. СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина». 191167, Россия, Санкт-Петербург, ул. Миргородская, д. 3. E-mail: iakovlevhome1956@yahoo.com.
Пенчук Татьяна Ефимовна — заведующая родильного отделения. СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина». 191167, Россия, Санкт-Петербург, ул. Миргородская, д. 3. E-mail: t.penchuk@yandex.ru.
Радькова Юлия Валерьевна — врач-акушер-гинеколог. СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина». 191167, Россия, Санкт-Петербург, ул. Миргородская, д. 3. E-mail: ul-radkova@yandex.ru.
Кукольникова Юлия Аркадьевна — врач акушер-гинеколог. СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина». 191167, Россия, Санкт-Петербург, ул. Миргородская, д. 3. E-mail: kukolnikova@mail.ru.
Мусатова Екатерина Владимировна — врач акушер-гинеколог. СПБ ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина». Клинический ординатор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии. Санкт-Петербургский государственный университет. 191167, Россия, Санкт-Петербург, ул. Миргородская, д. 3. E-mail: createfick@mail.ru.
Хубулава Нина Владимировна — врач акушер-гинеколог, аспирант кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии. Санкт-Петербургский государственный университет. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9. E-mail: d.niauri@mail.ru.
Niauri Dariko Aleksandrovna — MD, PhD professor, the head of obstetrics, gynecology and reproductology department, Faculty of Medicine, St. Petersburg State Univrsity. 199034, St. Petersburg, Universitetskaya nab., 7/9, Russia. E-mail: d.niauri@mail.ru.
Yakovlev Aleksej Avenirovich — MD, PhD professor, head of Infectious Diseases, Epidemiology and dermatovenerology department, Faculty of Medicine, St.Petersburg State Univrsity, head doctor of Clinical infectious diseases hospital named after S. P. Botkin. 191167, St. Petersburg, Mirgorodskaya St., 3, Russia. E-mail: iakovlevhome1956@yahoo.com.
Penchuk Tatyana Efimovna — head of the maternity ward. Clinical infectious diseases hospital named after S. P. Botkin. 191167, St. Petersburg, Mirgorodskaya St., 3, Russia. E-mail: t.penchuk@yandex.ru.
Rad'kova Yulija Valer 'evna — obstetrician-gynecologist. Clinical infectious diseases hospital named after S. P. Botkin. 191167, St. Petersburg, Mirgorodskaya St., 3, Russia. E-mail: ul-radkova@yandex.ru.
Kukol'nikova YulijaArkad'evna — obstetrician-gynecologist. Clinical infectious diseases hospital named after S. P. Botkin. 191167, St. Petersburg, Mirgorodskaya St., 3, Russia. E-mail: kukolnikova@mail.ru.
Musatova Ekaterina Vladimirovna — obstetrician-gynecologist. Clinical infectious diseases hospital named after S. P. Botkin. 191167, St. Petersburg, Mirgorodskaya St., 3, Russia. E-mail: createfick@mail.ru.
Khubulava Nina Vladimirovna — Faculty of Medicine, St. Petersburg State Univrsity. 199034, St. Petersburg, Universitetskaya nab., 7/9, Russia. E-mail: d.niauri@mail.ru.
