CC BY
10Особенности адаптации
электрофизиологической функции миокарда воспитанников учреждений кадетского образования
И.И.Пшеничникова®, И.Н.Захарова
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 123995, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
Представлены результаты 3-кратного с интервалами в 6 и 15 мес обследования 177 детей в возрасте 10-12 лет, относящихся к 1 и 2-й группам здоровья, окончивших начальное звено общеобразовательной школы и приступивших к обучению в учреждениях кадетского образования, либо в среднем звене общеобразовательной школы. В течение 2 лет от начала исследования у детей установлено достоверное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС), отмечены улучшение переносимости физической нагрузки, стабилизация параметров вегетативного гомеостаза. Адаптация к новым условиям социально-образовательной среды у кадет сопровождалась более высокими значениями средней дневной ЧСС в начале обучения, а также более низкими показателями средней ночной и минимальной ЧСС и большей продолжительностью максимальных пауз ритма как в начале обучения, так и спустя полгода. У 15 обследованных детей отмечено развитие бессимптомной синусовой брадикардии. На этом фоне у них имели место достоверное снижение толерантности к физической нагрузке и недостаточность симпатического обеспечения сердечно-сосудистой деятельности. За 24 и 18 мес до возникновения синусовой брадикардии у детей зарегистрированы паузы ритма, продолжительность которых значительно превосходила возрастную норму, зафиксирована тахикардитическая реакция на ортостаз. ключевые слова: дети, подростки, сердечно-сосудистая система, адаптация, вегетативная дисфункция.
Hnivieria@gmail.com
для цитирования: Пшеничникова И.И., Захарова И.Н. Особенности адаптации электрофизиологической функции миокарда воспитанников учреждений кадетского образования. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 119-125.
Peculiarities of adaptation of electrophysiological function of the myocardium to pupils of institutions of cadet education
I.I.Pshenichnikova*, I.N.Zakharova
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 123995, Russian Federation, Moscow, ul. Barrikadnaia, d. 2/1
The results of a 3-fold study at intervals of 6 and 15 months of the examination of 177 children aged 10-12 years, belonging to the 1 st and 2nd group of health, who graduated from the primary level of the general education school and started to study in institutions of cadet education, or in the middle link Secondary school. Within 2 years from the beginning of the study, the children had a reliable reduction in the heart rate (HR), noted the improvement of exercise tolerance, stabilization of vegetative homeostasis parameters. Adaptation to the new conditions of the social and educational environment in cadets was accompanied by higher values of the average daily heart rate at the beginning of training, as well as lower values of the mean night and minimum heart rate and longer duration of maximum rhythm pauses, both at the beginning of training and after six months. In 15 examined children development of asymptomatic sinus bradycardia was noted. Against this background, they had a significant decrease in exercise tolerance and a lack of sympathetic support for cardiovascular activity. For 24 and 18 months before the onset of sinus bradycardia, rhythm pauses were recorded in children, the duration of which considerably exceeded the age norm, a tachycardic reaction to orthostasis was recorded.
Key words: adaptation, electrophysiological function of the myocardium, children, exercise tolerance, vegetative homeostasis. *nivieria@gmail.com
For citation: Pshenichnikova I.I., Zakharova I.N. Peculiarities of adaptation of electrophysiological function of the myocardium to pupils of institutions of cadet education. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 119-125.
Актуальность
Высокий уровень заболеваемости, инвалидности и смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемый на сегодняшний день в мире, диктует необходимость поиска оптимальных путей их доклинической диагностики с целью ранней профилактики и/или своевременного начала лечения. Доказано, что формирование большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы может начинаться в детском и подростковом возрасте за много лет до их клинической манифестации [1].
Нарушения ритма и проводимости, занимающие одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей [2], могут длительное время протекать бессимптомно, прогрессируя в течение десятилетий. Синусовая брадикардия (СБ) нередко является первым проявлением последующих тяжелых поражений проводящей системы сердца [3]. Устойчивое и длительное (не менее 3 лет) снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ) менее 2-го перцентиля относительно возрастных норм в 71% случаев ассоциируется с риском развития синдрома слабости синусового
узла (СССУ) [4]. Более чем у 50% детей с диагностированным СССУ при естественном течении заболевания от пограничной СБ до синдрома тахикардии-бради-кардии, асистолии и мерцательной аритмии проходит от 5 до 7 лет [5]. Бессимптомная СБ выявляется у 3,1-3,5% здоровых школьников [5, 6]. Таким образом, уже в детском возрасте возможно выявление электрофизиологических особенностей, предрасполагающих к формированию нарушений функции синусового узла при воздействии различных неблагоприятных факторов [7]. Препубертатный и пубертатный периоды жизни одни из наиболее уязвимых с точки зрения реализации патологии, в том числе сердечно-сосудистой. Наибольшая частота нарушений ритма и проводимости обнаруживается в возрасте 10-12 лет [6]. Представляет интерес обследование условно здоровых детей и подростков пре- и пубертатного возраста, находящихся в условиях продолженного воздействия стрес-согенных нагрузок, связанных с резким изменением условий жизни.
Цель исследования - изучение факторов, определяющих особенности адаптации электрофизиологической функции миокарда к новым условиям среды и
их вклада в формирование устойчивых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
пациенты и методы исследования
Дизайн исследования: нерандомизированное проспективное сравнительное исследование с одномоментным включением детей.
Критерии соответствия. Критерии включения в исследование: дети обоего пола, имеющие 1 и 2-ю группы здоровья, родители (опекуны) которых дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: наличие на момент исследования жалоб, необходимости приема лекарственных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему и острых инфекционных заболеваний в течение прошедшего месяца.
Продолжительность исследования и условия проведения. Исследование проведено в период с сентября 2013 г. по декабрь 2015 г. на базе медицинских пунктов ФГКОУ «Московский кадетский корпус "Пансион воспитанниц"» МО РФ, ФГКОУ «Московское суворовское военное училище» МО РФ и ГБУЗ «Детская городская поликлиника №94» Департамента здравоохранения г. Москвы.
Методы исследования. В исследование включены 177 детей в возрасте от 10 до 12 лет (11,3±0,2 года), имеющие 1 и 2-ю группы здоровья, окончившие начальное звено общеобразовательной школы и приступившие к обучению в учреждении кадетского образования, либо в среднем звене общеобразовательной школы, родители (опекуны) которых дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Обследование детей осуществлялось в 3 последовательных этапа, соответствующих первому, второму и пятому учебным полугодиям.
На каждом из этапов исследования всем пациентам проводилась стандартная ЭКГ в 12 отведениях в клино-и ортоположении на скорости записи 50 мм/с, с усилением до 20 мВ (Cardiovit AT-101, Schiller, Швейцария). Анализ полученных результатов осуществлялся при помощи стандартного протокола. Оценку ЧСС и интервальных параметров ЭКГ производили с использованием определенных нормативов [8]. Переносимость физической нагрузки оценивалась по пробе Мар-тине-Кушелевского [9]. «Отличный» и «хороший» результаты пробы расценивались как нормальная, а «удовлетворительный» и «неудовлетворительный» результаты - как сниженная переносимость физической нагрузки. Оценка вегетативного обеспечения сердечной деятельности проводилась на основании результатов клиноортостатической пробы (КОП). Выделялись 3 типа ортостатического реагирования: нормальный, с избыточным и недостаточным включением симпати-коадреналовой системы [10]. Только на I и II этапах исследования производилась 24-часовая регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование - ХМ ЭКГ) в 12 стандартных отведениях (Кардиотехника-04-АД-3М программное обеспечение OT-Result^, версия 2.4.143). Протокол анализа ХМ ЭКГ включал оценку распределения показателей ЧСС в дневное и ночное время, оценку нарушений ритма и проводимости, минимальной ЧСС и максимальной паузы ритма.
Этическая экспертиза. Исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ФГБОУ ДПО РМАНПО 13 октября 2013 г.
Статистический анализ. Обработка данных исследования выполнена с помощью статистических пакетов Statistica 10 и IBM-SPSS-22. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков с помощью критерия Колмогорова показала, что 71% всех количественных признаков в группах сравнения не имели нормального распределения. Поэтому для сравнения распределений количественных признаков в группах помимо классического дисперсионного анализа (ANOVA) использовались непараметрические методы: дисперсионный анализ Крас-кела-Уоллиса с ранговыми метками Вилкоксона, критерий Ван дер Вардена и медианный критерий. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего, а также коэффициента вариации. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков, применялась логистическая регрессия.
результаты исследования
На основании критериев включения сформирована выборка из 199 детей в возрасте от 10 до 12 лет (11,3±0,2 года), впервые приступивших к обучению в учреждении кадетского образования или среднем звене общеобразовательной школы.
По результатам I и II этапов исследования данные 22 (11%) обследуемых были исключены из анализа вследствие впервые диагностированных при настоящем обследовании патологических состояний: СССУ и стабильная артериальная гипертензия - 2, а также в связи с отказом от участия в исследовании - 1, высокой плотности артефактов по данным суточного мо-ниторирования артериального давления и ХМ ЭКГ - 3, отчисления из кадетского образовательного учреждения в течение первых 5 мес от начала обучения - 16. В анализ вошли результаты 177 обследованных. Основную группу составили 55 воспитанниц кадетского корпуса для девочек (средний возраст 11,1±0,5 года) и 64 кадета суворовского училища (средний возраст 11,2±0,5 года). В группу сравнения вошли 31 девочка (средний возраст 11,5±0,5 года) и 27 мальчиков (средний возраст 11,3±0,6 года) - учащиеся одной из московских общеобразовательных школ. К III этапу обследования в связи с отчислением из кадетских учреждений 13 детей (4 девочек и 9 мальчиков), число обследуемых основной группы сократилось до 106 человек.
По результатам поверхностной ЭКГ, показатели ЧСС в обследуемой выборке на протяжении первого и второго полугодий обучения не различались и составили 80,2±6,9 и 80,6±7,6 уд/мин соответственно. В начале 3-го учебного года значения ЧСС были 73,9±11,4 уд/мин, что достоверно (р=0,000) ниже по сравнению с показателями, полученными в ходе 2-кратного обследования на 1-м году обучения (рис. 1, 2). Сравнение показателей ЧСС в группах на I и III этапах обследования значимых различий не выявило (р>0,05). На II этапе обследования показатели
таблица 1. показатели ЧСС, полученные в ходе поверхностной экг (клиноположение)
группа 1 этап n±sD Р1 II этап n±sD Р2 III этап n±sD Р3 Ра
О 79,9±6,5 нд 78,9±6,5 0,000 73,1±11,2 нд 0,000
С 80,7±7,4 нд 83,8±8,6 0,000 75,5±11,6 нд 0,02
В 80,2±6,9 - 80,6±7,6 - 73,9±11,4 - 0,000
примечание. Здесь и в табл. 2-7: О - основная группа, С - группа сравнения, В - выборка в целом, нд - недостоверно. pr p2, p3 - уровни значимости различий между основной группой и группой сравнения на I, II и III этапах, p4 - уровень значимости различий названных групп на I и III этапах; использован критерий Ван дер Вардена.
Рис. 1. Сравнение значений ЧСС в общей выборке на I и III этапах исследования.
82 Г
81 ■
80 ■
79 ■
т
s s 78 ■
и
77 ■
о
о
т 76 ■
75 ■
74 ■
73 ■
72 ■
71
iE
I
□ Mean - Q-Mean±SE - -I Mean±1,96 SE
Рис. 2. Сравнение значений ЧСС в общей выборке на II и III этапах исследования.
82 81 80 79
I 78
□ Mean
□-Mean+SE - -I Mean±1,96 SE
I этап III этап
I этап
этап
- 77
Рис. 3. Сравнение значений дневной ЧСС по данным ХМ ЭКГ у детей основной группы и группы сравнения на II этапе исследования.
101
Основная Сравнения Группы
98
97
36
95
93
ЧСС у воспитанников кадетского образования были достоверно (р=0,000) ниже (табл. 1).
Анализ средней ЧСС, полученной в обследуемой выборке в ходе ХМ ЭКГ (табл. 2), не обнаружил различий в первом и втором учебных полугодиях (р>0,05). При сравнении данных показателей в группах (рис. 3) у кадет отмечены достоверно более высокие значения средней дневной ЧСС в начале обучения (р=0,02), что вероятно, является особенностью периода адаптации к новым условиям социально-образовательной среды.
Значения средней ночной ЧСС у детей из основной группы были достоверно ниже как в начале обучения (р=0,000), так и спустя полгода (р=0,000). По показателям средней суточной ЧСС кадеты и ученики школы не различались (р>0,05).
При анализе минимальной ЧСС и максимальных пауз ритма (табл. 3), полученных в ходе ХМ ЭКГ в первом и втором учебных полугодиях, в общей выборке показатели не различались (р>0,05). Сравнение групп показало, что значения минимальной ЧСС на I (р=0,000) и II (р=0,000) этапах исследования были достоверно ниже у воспитанников кадетского образования. Кроме того, они демонстрировали более продолжительные паузы ритма как в начале обучения (р=0,000), так и спустя 6 мес (р=0,000).
Таблица 2. Показатели ЧСС, полученные в ходе ХМ ЭКГ
Показатель 1 этап n±SD Р, II этап n±sD Р2 Рз I этап n±sD II этап n±SD Р4
о С о С в
ЧСС средняя дневная 98,8±6,7 96,1±8,0 0,02 97,8±8,0 97,7±7,6 нд нд 97,9±7,3 97,7±7,9 нд
ЧСС средняя ночная 67,0±7,1 71,4±7,3 0,000 67,5±8,0 72,0±7,2 0,000 нд 68,5±7,5 69,0±8,0 нд
ЧСС средняя суточная 86,3±6,4 85,7±7,4 нд 85,3±7,5 87,1±7,0 нд нд 86,1±6,7 85,9±7,4 нд
Примечание. р р2 - уровни значимости различий между основными и контрольными группами на I и II этапах, р3 - уровень значимости различий названных групп на I и II этапах, р4 - уровни значимости различий в общей выборке на I и II этапах.
Таблица 3. Минимальная ЧСС и максимальные паузы ритма, документированные в ходе ХМ ЭКГ
Группа ХМ ЭКГ, минимальная ЧСС ХМ ЭКГ, максимальная пауза ритма
I этап n±sD Р, II этап n±sD Р2 I этап n±sD Р, II этап n±sD Р2 Рз
О 56,8±6,6 0,000 56,6±9,2 0,000 1446,3±154,0 0,000 1453,5±155,5 0,000 нд
С 60,6±7,5 61,4±6,5 1357,2±153,5 1365,0±158,8
В 58,1 ±7,1 - 58,3±8,7 - 1417,1 ±159,1 - 1424,5±161,5 - нд
Примечание. р р2 - уровни значимости различий между основными и контрольными группами на I и II этапах; р3 - уровень значимости различий названных групп на I и II этапах.
У всех обследуемых на каждом из этапов исследования производилась оценка прироста ЧСС при переходе в ортостаз по данным поверхностной ЭКГ (табл. 4). Прирост ЧСС менее 40% от исходной величины расценивался как адекватный, прирост более 40% - как избыточный или постуральная ортостатическая тахикардия (ПОТ) [10]. Избыточный ортостатический прирост ЧСС на I этапе исследования был отмечен у 25 (14,1%) детей, из них 14 (56%) являлись кадетами и 11 (44%) учениками школы. Спустя полгода ПОТ была зарегистрирована у 23 (12,9%) детей: 15 (65,2%) кадетов и 8 (34,8%) школьников, а в начале 3-го года обучения число обследуемых с избыточным ортостатическим приростом ЧСС возросло до 37 (22,6%) человек, среди которых было 22 (20,8%) воспитанника кадетского образования и 15 (25,9%) учеников средней школы. Сравнение в группах не выявило статистически значимых различий ни на одном из этапов обследования.
Особенности вегетативного обеспечения сердечнососудистой деятельности, оцениваемые по результатам КОП (табл. 5), позволили выявить недостаточность симпатических влияний у 54 (32,3%) обследуемых в первом полугодии, 40 (24,4%) во втором полугодии и у 33 (20,1%) детей в начале 3-го года обучения. Избыток симпатоадреналовых влияний на I, II и III этапах обследования наблюдался у 57 (34,8%), 58 (35,4%) и 32 (19,5%) детей соответственно. Число обследуемых с нормальным вариантом КОП возросло с 53 (32,3%) и 66 (40,2%) человек в первом и втором учебных полугодиях до 99 (60,4%) человек в начале 3-го года обучения, что представляет собой статистически значимый прирост (р=0,001).
Сниженная переносимость физической нагрузки была отмечена у 96 (54,2%) детей в первом учебном полугодии и у 98 (55,4%) детей спустя 6 мес. К началу 3-го учебного года число детей со сниженной толерантностью к физической нагрузке уменьшилось до 44 (26,8%), что представляет статистически значимую разницу (р=0,000) по сравнению с первыми двумя полугодиями обучения (табл. 6).
Брадикардия, диагностированная на основании критериев, предложенных для поверхностной ЭКГ [8], была выявлена на 1-м году обучения у 2 (1,1%) человек из 177. В начале 3-го учебного года число детей, у которых была зарегистрирована брадикардия, возросло до 39 человек (23,7%), 30 из которых были воспитанниками кадетских учреждений и 9 - учениками школы. Тахикардия (значения ЧСС более 95-го перцентиля [8]) в ходе исследования не была зарегистрирована ни у одного из участников (табл. 7).
Из 37 человек, отметивших в течение наблюдаемого периода развитие СБ, в подгруппу 1 выделены 22 (59,4%) ребенка, которые систематически занимались спортом от 8 до 14 ч в неделю. СБ у них была расценена как проявление адаптации сердечно-сосудистой системы к тренировочному процессу - 20 (90,9%) из 22 детей-спортсменов являлись воспитанниками кадетских учреждений.
В подгруппу 2 вошли 15 (40,6%) детей с манифестацией брадикардии, не являющиеся спортсменами (табл. 8). В ее составе были 8 (53,4%) воспитанников кадетского образования и 7 (46,6%) школьников, что позволило исключить из числа детерминант, оказывающих влияние на развитие СБ у детей, воздействие
Таблица 4. Прирост ЧСС при переходе в ортостаз
Группа 1 этап (п=177) II этап (п=177) III этап (п=164)
нормальный избыточный Pi нормальный избыточный P2 нормальный избыточный Рз
О 107 (89,9%) 12 (10,0%) нд 108 (90,8%) 11 (9,2%) нд 84 (79,3%) 22 (20,8%) нд
С 45 (77,6%) 13 (22,4%) нд 46 (79,3%) 12 (20,7%) нд 43 (74,1%) 15 (25,9%) нд
В 152 (85,8%) 25 (14,1%) - 154 (87,0%) 23 (13,0%) - 127 (77,4%) 37 (22,6%) -
Примечание. p p2, p3 - уровни значимости различий между основными и контрольными группами на I, II и III этапах.
Таблица 5. Особенности вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой деятельности по результатам КОП
Симпатические влияния I этап (п=177) II этап (п=177) III этап (п=164)
о С в о С в о С в
Норма 33 (31,3%) 20 (34,5%) 53 (32,3%) 46 (43,4%) 20 (34,5%) 66 (40,2%) 67 (63,2%) 32 (55,2%) 99 (60,4%)
Избыток 45 (42,5%) 12 (20,7%) 57 (34,8%) 45 (42,5%) 13 (22,4%) 58 (35,4%) 18 (17,0%) 14 (24,1%) 32 (19,5%)
Недостаток 28 (26,4%) 26 (44,8%) 54 (32,3%) 15 (14,2%) 25 (43,1%) 40 (24,4%) 21 (19,8%) 12 (20,7%) 33* (20,1%)
*р=0,001.
Таблица 6. Переносимость физической нагрузки по результатам пробы Мартине-Кушелевского
группа I этап (п=177) II этап (п=177) III этап (п=164)
нормальная снижена Р1 нормальная снижена Р2 нормальная снижена Рз
О 51 (42,7%) 68 (57,1%) нд 51 (42,7%) 68 (57,1%) нд 79 (74,5%) 27 (25,5%) нд
С 30 (51,7%) 28 (48,3%) нд 28 (48,2%) 30 (51,7%) нд 41 (70,7%) 17 (29,3%) нд
В 81 (45,8%) 96 (54,2%) - 79 (44,6%) 98 (55,4%) - 120 (73,1%) 44 (26,8%) -
Примечание. p p2, p3 - уровни значимости различий между основными и контрольными группами на I, II и III этапах.
Таблица 7. Оценка ЧСС по данным поверхностной ЭКГ
группа I этап (п=177) II этап (п=177) III этап (п=164)
норма брадикардия норма брадикардия норма брадикардия
О 117 (98,3%) 2 (1,7%) 115 (98,2%) 2 (1,7%) 83 (50,6%) 30 (18,3%)
С 58 (100%) 0 58 (100%) 0 42 (25,6%) 9 (5,5%)
В 175 (98,9%) 2 (1,1%) 175 (98,9%) 2 (1,1%) 125 (76,2%) 39 (23,8%)
Таблица 8. Характеристика детей с СБ подгруппы 2 (n=15)
Параметр Р n (%)
Обучение в кадетском учреждении нд 8 (53,3)
Мужской пол нд 7 (46,6)
Более 2 эпизодов инфекционных заболеваний в год нд 6 (40,0)
I этап КОП - избыточное симпатическое обеспечение 0,002 9 (60,0)
11 этап 0,01 8 (53,3)
III этап КОП - недостаточное симпатическое обеспечение 0,000 11 (73,3)
I этап сниженная переносимость физической нагрузки нд 6 (40,0)
II этап нд 5 (33,3)
III этап 0,000 12 (80,0)
Избыточный прирост ЧСС в ортостазе I этап 0,000 9 (60,0)
II этап 0,000 11 (73,3)
III этап 0,000 12 (80,0)
таких средовых факторов, как условия жизни и особенности образовательно-воспитательного процесса. Не прослеживалась взаимосвязь между развитием бра-дикардии и частотой инфекционных эпизодов (р>0,05): у 9 (60%) из 15 детей острые респираторные заболевания отмечались с частотой 1-2 раза в год. Наличие брадикардии не ассоциировалось с полом ребенка (р>0,05): среди детей подгруппы 2 было 7 (46,6%) мальчиков и 8 (53,4%) девочек.
Исследование вегетативного обеспечения сердечнососудистой деятельности детей подгруппы 2 показало статистически значимое усиление симпатических влияний в первом (р=0,002) и во втором (р=0,01) полугодиях обучения и достоверный недостаток симпатического обеспечения в начале 3-го года обучения (р=0,000).
Путем анализа парных таблиц сопряженности у детей подгруппы 2 удалось установить тесную ассоциацию между развитием брадикардии и величиной орто-статического прироста ЧСС (р=0,000). Гиперадаптация ритма к переходу в ортостатическое положение в виде избыточного (более 40%) прироста ЧСС наблюдалась в подгруппе 2 на каждом из этапов обследования. В первом полугодии ПОТ отмечена у 9 (60,0%) детей, спустя полгода она наблюдалась у 11 (73,3%) обследуемых, на 3-м году тахикардитическая реакция на фоне ортоста-тического стресса имела место у 12 (80,0%) детей.
Как показало сравнение с детьми-спортсменами, развитие брадикардии у обследуемых подгруппы 2, достоверно ассоциировалось с величиной пауз ритма, по данным ХМ ЭКГ в первом (р=0,000) и во втором (р=0,000) полугодиях обучения (рис. 4 и 5). В начале и середине 1-го учебного года длительность пауз более 1500 мс (от 1685 до 1824 мс) зарегистрирована только у детей подгруппы 2: у 14 человек в первом и 12 человек во втором учебных полугодиях.
У 12 (80,0%) детей подгруппы 2 в начале 3-го года обучения наряду с развитием брадикардии отмечено снижение толерантности к физической нагрузке (р=0,000). Данная взаимосвязь не обнаруживалась на предыдущих этапах обследования (р>0,05): пониженная переносимость физической нагрузки была выявлена у 6 (40,0%) детей в первом полугодии и у 5 (33,3%) - спустя полгода.
По данным регрессионного анализа (табл. 9) значимыми предикторами развития СБ в подгруппе 2 явились избыточный прирост ЧСС в ортостазе, наблюдаемый как за 18-24 мес до ее развития, так и на ее фоне (р=0,003; 0,02 и 0,03 соответственно), а также положительность максимальной паузы ритма более 1500 мс в первом и во втором учебных полугодиях (р=0,001 и р=0,01). Достоверной связи между развитием бради-кардии и минимальной ЧСС в течение суток не выявлено (р>0,05).
Наличие брадикардии в подгруппе 2 ассоциировалось с недостаточностью симпатического обеспече-
Рис. 4. Этап I. Длительность максимальной паузы ритма в течение суток у детей, развивших СБ.
30
25
10
—©- Подгруппа 1
-в Подгруппа 2
/ /
/ / /
^Ч / ^ч /
/ / -------------^--X---- / / / ч ---1-------------
Более 1500 мс 1500 мс и менее Длительность максимальной паузы ритма
Рис. 5. Этап II. Длительность максимальной паузы ритма в течение суток у детей, развивших СБ.
20
3 15
10
-е- Подгруппа 1 -в- Подгруппа 2
Более 1500 мс 1500 мс и менее Длительность максимальной паузы ритма
ния сердечно-сосудистой деятельности по данным КОП (р=0,003), а также снижением толерантности к физической нагрузке (р=0,000).
Обсуждение результатов
Представлены результаты 3-кратного с интервалами в 6 и 15 мес обследования 177 (164) детей в возрасте 10-12 (12-14) лет, относящихся к 1 и 2-й группе здоровья, окончивших начальное звено общеобразовательной школы и приступивших к обучению в учреж-
20
15
5
0
30
25
5
0
Таблица 9. Факторы, ассоциирующие с развитием СБ у детей и подростков
Предикторы В-коэффициент Доверительный интервал p
Прирост ЧСС более 40%
I этап -3,22 -5,35-(-1,08) 0,003
II этап -2,64 -4,88-(-0,40) 0,02
III этап -2,07 -0,14-(-4,0) 0,03
Длительность максимальной паузы ритма
I этап -1,18 -1,21-(-0,46) 0,001
II этап -2,12 -2,33-(-0,54) 0,01
Недостаток симпатических влияний (III этап) -1,13 -1,89-(-0,37) 0,003
Снижение переносимости физической нагрузки -2,45 -3,73-(-1,18) 0,000
дениях кадетского образования, либо в среднем звене общеобразовательной школы.
Результаты исследования выявили достоверное (р=0,000) снижение ЧСС в выборке спустя 2 года от начала исследования. Полученные данные отражают естественную тенденцию к урежению ритма сердца по мере взросления и согласуются с опубликованными результатами когортных популяционных исследований [6, 8].
В течение 2 лет у детей улучшилась переносимость физической нагрузки (р=0,000), а также стабилизировались некоторые параметры вегетативного гоме-остаза, что нашло выражение в статистически значимом (р=0,001) увеличении числа детей с адекватным типом реакции на КОП. Данное наблюдение отражает функциональное созревание нервно-регуляторных механизмов, которые обеспечивают адекватные адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы [11].
Вместе с тем установлено достоверное (р=0,03) увеличение числа детей с избыточным ортостатическим приростом ЧСС: с 25 (14,1%) в начале 1-го года обучения до 37 (22,6%) к началу 3-го учебного года. ПОТ входит в число синдромов ортостатической неустойчивости, этиопатогенетические механизмы которых на сегодняшний день четко не идентифицированы [12, 13]. По некоторым данным ПОТ ассоциируется с синдромом хронической усталости, который встречается у 2-2,6% детей старше 10 лет [14]. По другим данным ПОТ является следствием вегетативного дисбаланса, который наблюдается у подростков в период интенсивных морфофункциональных изменений на фоне полового созревания [15].
В настоящем исследовании впервые установлено, что адаптация к новым условиям социально-образовательной среды у кадет сопровождалась более высокими, по сравнению с учениками школы (р=0,02), значениями средней дневной ЧСС в начале обучения, а также более низкими показателями средней ночной ЧСС как в начале обучения (р=0,000), так и спустя полгода (р=0,000). К особенностям адаптации отнесены, выявленные у воспитанников кадетских учреждений в первом полугодии и спустя 6 мес, более низкие показатели минимальной ЧСС (р=0,000; р=0,000) и большая продолжительность максимальных пауз ритма (р=0,000; р=0,000) в течение суток. Сравнение со школьниками обнаружило у кадет более низкие показатели ЧСС на поверхностной ЭКГ во втором учебном полугодии (р=0,000), что можно оценить как признак успешной адаптации к изменениям воспитательно-образовательной среды в условиях упорядоченного режима организации жизнедеятельности [16].
Бессимптомная СБ в течение 1-го года наблюдения отмечена только у 2 (1,1%) обследуемых, что ниже, чем было выявлено у детей той же возрастной группы в ходе популяционных исследований, проводимых ранее [6, 8]. Это может быть обусловлено требованиями, предъявляемыми к состоянию здоровья абитуриентов на этапе зачисления в учреждение кадетского образования. За период исследования развитие бессимптомной СБ отмечено у 37 (22,5%) наблюдаемых детей. Эта
цифра значительно превышает встречаемость данного ЭКГ-феномена в возрастной группе 12-14 лет (3,3%) [6]. У 22 детей СБ была расценена как один из признаков формирования «спортивного сердца», так как суммарная длительность систематических спортивных тренировок у них составляла от 8 до 14 ч в неделю. Большинство (90,9%) в подгруппе детей-спортсменов представили кадеты, поскольку спортивная подготовка входит в число приоритетных направлений кадетского образования [17].
У 15 (9,1%) детей появление СБ не было связано с очевидными причинами. В ходе статистического анализа из числа факторов, влияющих на развитие СБ, были исключены бытовые, образовательные и социально-психологические условия среды, половая принадлежность и частота инфекционных эпизодов. Установлено, что в данной подгруппе детей на протяжении 1-го года обследования наблюдался избыток симпато-адреналовых влияний (р=0,002 и р=0,01), а к моменту констатации СБ была отмечена недостаточность симпатического обеспечения сердечно-сосудистой деятельности (р=0,000). Сопутствующий развитию бради-кардии дефицит симпатических влияний, равно как и выявляемое на этом фоне снижение толерантности к физической нагрузке, подтверждаются данными литературы [4, 7, 18, 19].
Показана ассоциация между развитием СБ и тахи-кардитической реакцией на ортостаз, которая наблюдалась у детей как на фоне уже сформировавшейся брадикардии, так и за 24 и 18 мес до ее появления. Подобные наблюдения к настоящему времени в педиатрической научной литературе описаны не были. Наличие тесной, неоднократно подтвержденной взаимосвязи позволяет предположить, что в основе указанных состояний лежат одни и те же патогенетические механизмы [20].
Отсутствовала взаимосвязь между развитием бради-кардии и минимальной ЧСС по данным ХМ ЭКГ, которая традиционно рассматривается в качестве одного из ведущих критериев ранней диагностики нарушения функции синусового узла [7]. Вместе с тем в исследовании показано, что за 24 и 18 мес до возникновения СБ у детей регистрировались паузы ритма, продолжительность которых значительно превосходила возрастную норму. Таким образом, длительность максимальной паузы ритма, превышающая пороговые значения для данного возраста, является прогностически важным признаком прогрессирующего нарушения функции синусового узла, что согласуется с данными других авторов [7].
Поскольку дети с пограничной СБ относятся к группе риска по развитию СССУ, в обязательный план ежегодного обследования помимо стандартного ЭКГ в клино- и ортоположениях необходимо включать тесты с физической нагрузкой и ХМ ЭКГ [21].
Выводы
1. У детей в возрасте 10-12 лет в течение 2 лет происходит достоверное снижение ЧСС, а также наблюдается стабилизация нейровегетативных механизмов ре-
гуляции сердечно-сосудистой деятельности, что находит выражение в улучшении переносимости физической нагрузки.
В возрасте 12-14 лет достоверно увеличивается число детей, у которых при переходе в ортостаз наблюдается тахикардитическая реакция.
2. Адаптация сердечно-сосудистой системы воспитанников кадетского образования к новым условиям социально-образовательной среды сопровождается повышенными значениями средней дневной ЧСС в начале обучения, а также более низкими показателями средней ночной ЧСС, минимальной ЧСС и большей продолжительность максимальных пауз как в начале обучения, так и спустя полгода.
3. Упорядоченный режим организации жизнедеятельности в кадетском образовательном учреждении способствует быстрой (в течение полугода) адаптации детей, что выражается в снижении показателей ЧСС по данным поверхностной ЭКГ
4. Два года (24 мес) представляют значимый временной период для развития и прогрессирования СБ.
5. Предикторами возникновения СБ, выявляемыми за 2 года до ее манифестации, являются избыточный ор-тостатический прирост ЧСС и длительность максимальной паузы ритма, превышающая пороговые для данного возраста значения.
6. Эффективными методами выявления детей из группы риска по развитию СБ являются ортостатиче-ское тестирование и проведение ХМ ЭКГ у детей с избыточным приростом ЧСС в ответ на ортостатический стресс.
Литература/References
1. Berenson GS et al. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. New England J Med 1998; 338 (23): 1650-6.
2. Школьникова М.А., Егоров Д.Ф. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей. Учеб. пособ. СПб.: Человек, 2012. / Shkolni-kova M.A., Egorov D.F. Diagnostika i lechenie narushenii ritma serdtsa i provodimo-sti u detei. Ucheb. posob. SPb.: Chelovek, 2012. [in Russian]
3. Школьникова М.А. Клинико-электрофизиологические варианты, принципы лечения и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей. В кн.: Синдром слабости синусового узла. СПб., Красноярск, 1995; с. 187-201. / Shkolni-kova MA. Kliniko-elektrofiziologicheskie varianty, printsipy lecheniia i prognoz sindroma slabosti sinusovogo uzla u detei. V kn.: Sindrom slabosti sinusovogo uzla. SPb., Krasnoiarsk, 1995; s. 187-201. [in Russian]
4. Полякова Е.Б. Прогностическое значение синусовой брадикардии при различных вариантах течения синдрома слабости синусового узла у детей. М., 2007. / Poliakova E.B. Prognosticheskoe znachenie sinusovoi bradikardii pri razlic-hnykh variantakh techeniia sindroma slabosti sinusovogo uzla u detei. M., 2007. [in Russian]
5. Школьникова М.А и др. Прогностическое значение бессимптомной синусовой брадикардии у детей без органического поражения сердца. Вопр. соврем. педиатрии. 2003; 2 (1). / Shkolnikova M.A i dr. Prognosticheskoe znachenie bes-simptomnoi sinusovoi bradikardii u detei bez organicheskogo porazheniia serdtsa. Vopr. sovrem. pediatrii. 2003; 2 (1). [in Russian]
6. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. 3-е изд. М.: Медпрактика-М, 2013. / Makarov L.M. EKG v pediatrii. 3-e izd M.: Medpraktika-M, 2013. [in Russian]
7. Полякова Е.Б. и др. Механизмы формирования, классификация, клиническое течение и прогноз «идиопатических» нарушений функции синусового узла в
детском возрасте. Вестн. аритмологии. 2008; 52: 5-13. / Poliakova E.B. i dr. Mekhanizmy formirovaniia, klassifikatsiia, klinicheskoe techenie i prognoz "idiopa-ticheskikh" narushenii funktsii sinusovogo uzla v detskom vozraste. Vestn. aritmo-logii. 2008; 52: 5-13. [in Russian]
8. Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Калинина Л.А. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. М.: Ассоциация детских кардиологов России, 2010; с. 232. / Shkolnikova M.A., Miklashevich I.M., Kalinina L.A. Normativnye parametry EKG u detei i podrostkov. M.: Assotsiatsiia detskikh kardiologov Rossii, 2010; s. 232. [in Russian]
9. Карпман ВЛ., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. М.: ФиС, 1988. / Karpman V.L., Belotserkovskii Z.B., Gudkov I.A. Testiro-vanie v sportivnoi meditsine. M.: FiS, 1988. [in Russian]
10. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Т. 1. М.: Медицина, 1987; с. 448. / Belokon' N.A., Kuberger M.B. Bolezni serdtsa i sosudov u detei. T. 1. M.: Meditsina, 1987; s. 448. [in Russian]
11. Безруких М.М., Фарбер Д.А. Актуальные проблемы физиологии развития ребенка. Новые исследования. 2014. 40 (3). / Bezrukikh M.M., Farber DA. Aktu-al'nye problemy fiziologii razvitiia rebenka. Novye issledovaniia. 2014. 40 (3). [in Russian]
12. Moya A et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). European heart journal 2009; 30 (21): 2631-71.
13. Макаров Л.М. Тилт-тест в оценке синкопальных состояний у детей и подростков. Практическая мед. 2015; 88 (3-1). / Makarov L.M. Tilt-test v otsenke sin-kopal'nykh sostoianii u detei i podrostkov. Prakticheskaia med. 2015; 88 (3-1). [in Russian]
14. Reid S, Chalder T, Cleare A., Hotopf M en S. Wessely, "Chronic Fatigue Syndrome". Br Med J 2000; 320: 292-6.
15. Low PA et al. Postural tachycardia syndrome (POTS). J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20 (3): 352-8.
16. Монастырский В.А., Милованова Н.Ю. Адаптация учащихся к жизнедеятельности кадетского корпуса. Гаудеамус. 2006; 1 (9). / Monastyrskii V.A., Milovanova N.Iu. Adaptatsiia uchashchikhsia k zhiznedeiatel'nosti kadetskogo korpusa. Gaudeamus. 2006; 1 (9). [in Russian]
17. Лухменева Е.П. Военно-спортивная подготовка как средство формирования лидерских качеств воспитанников кадетского корпуса. Ученые записки университета им. П.Ф.Лесгафта. 2011; 77 (7). / Lukhmeneva E.P. Voenno-sportivnaia podgo-tovka kak sredstvo formirovaniia liderskikh kachestv vospitannikov kadetskogo korpusa. Uchenye zapiski universiteta im. P.F.Lesgafta. 2011; 77 (7). [in Russian]
18. Чернышева Т.В. Клинико-электрокардиографические варианты и дифференцированная тактика лечения синдрома слабости синусового узла у детей. Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992. / Chernysheva T.V. Kliniko-elektrokardio-graficheskie varianty i differentsirovannaia taktika lecheniia sindroma slabosti si-nusovogo uzla u detei. Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M., 1992. [in Russian]
19. Покровский В.М., Абушкевич В.Г., Бурлуцкая А.В. и др. Функциональная модель синдрома слабости синусового узла. Материалы V Всерос. конф., посвященной 100-летию со дня рождения В.Н.Черниговского «Механизмы функционирования висцеральных систем». 16-19 октября 2007. СПб., 2007; с. 245-6. / Pokrovskii V.M., Abushkevich V.G., Burlutskaia A.V. i dr. Funktsional'naia model' sindroma slabosti sinusovogo uzla. Materialy V Vseros. konf., posviashchennoi 100-le-tiiu so dnia rozhdeniia V.N.Chernigovskogo "Mekhanizmy funktsionirovaniia vist-seral'nykh sistem". 16-19 oktiabria 2007. SPb., 2007; s. 245-6. [in Russian]
20. Дупляков Д.В., Горбачева О.В., Головина Г.А. Синдром постуральной ортостати-ческой тахикардии. Вестн. аритмологии. 2011; 66: 50-5. / Dupliakov D.V., Gorbacheva O.V., Golovina G.A. Sindrom postural'noi ortostaticheskoi takhikardii. Vestn. aritmologii. 2011; 66: 50-5. [in Russian]
21. Школьникова М.А Критерии оценки и прогноз критической синусовой бра-дикардии у детей без органического поражения сердца. Вестн. аритмологии. 2002; 30: 22-30. / Shkol'nikova M.A. Kriterii otsenki i prognoz kriticheskoi sinuso-voi bradikardii u detei bez organicheskogo porazheniia serdtsa. Vestn. aritmologii. 2002; 30: 22-30. [in Russian]
Сведения об авторах
Пшеничникова Ирина Игоревна - ассистент каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: nivieria@gmail.com
Захарова Ирина Николаевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ФГБОУ ДПО РМАНПО, гл. педиатр Центрального федерального округа РФ, заслуженный врач РФ
