CC BY
190ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ
BASIS OF REHABILITATION IN DYSPLASIA CONNECTIVE TISSUE
УДК: 616-018.2-053.8:575.1-07 Стяжкина Светлана Николаевна, доктор медицинских наук, профессор Ижевская государственная медицинская академия Россия, г. Ижевск Басс Александра Николаевна, студент 4 курс, факультет «Лечебный» Ижевская государственная медицинская академия. Россия, г. Ижевск Шкляева Юлия Владимировна, студент 4 курс, факультет «Лечебный» Ижевская государственная медицинская академия. Россия, г. Ижевск Bass A.N. morozova. al eksandra. 9 5 @mail .ru Shklyaeva U.V. shklyaeva.98@mail .ru
Аннотация
Данная статья посвящена изучению вопросы, связанные с реабилитацией пациентов при дисплазии соединительной ткани, которые вызывают затруднения у практикующих врачей. В статье представлены краткий обзор литературы по данному вопросу, принципы реабилитации и профилактики, а также показания к применению природных, физических и преформированных факторов в программах восстановительной медицины.
Summary
This article is devoted to the study of issues related to the rehabilitation of patients with connective tissue dysplasia, which cause difficulties for practitioners. The article provides a brief review of the literature on this issue, the principles of rehabilitation and prevention, as well as indications for the use of natural, physical and preformed factors in restorative medicine programs.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, реабилитация, профилактика, восстановительная медицина
Keywords: connective tissue dysplasia, rehabilitation, prevention, rehabilitation medicine.
Актуальность: проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) определяется широкой распространенностью признаков нарушения морфогенеза (частота встречаемости ДСТ составляет от 13 до 70%, согласно данным различных источников), а также предрасположенностью к возникновению приобретенной патологии, трудностями дифференциальной
диагностики и особенностями течения отдельных клинических форм. Обращаемость за медицинской помощью лиц с ДСТ в 6 раз чаще, чем других категорий пациентов. Поэтому на ряду с основным лечением пациентов с ДСТ важна своевременная реабилитация.
Цель: Изучение основных принципов реабилитации при дисплазии соединительной ткани Задачи:
1) изучить сведения литературы по данному вопросу
2) провести структурный анализ принципов реабилитации у пациентов с данной патологией
3) продемонстрировать эффективность реабилитации у пациентов с данной патологией.
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) [dis — нарушения, plasia — развитие, образование] — нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах. ДСТ - генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением, определяющее особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарств [1]. Система первичной профилактики ДСТ включает в себя:
■ скрининг факторов риска ДСТ;
■ изучение потребностей популяции в профилактическом вмешательстве; изучение уровня осведомленности населения и медицинских работников о ДСТ;
■ изучение недостатка ионов магния в окружающей среде;
■ проведение профилактического вмешательства, включая измене образа жизни населения, создание клубов и школ здоровья,
■ разработка стратегического плана профилактики;
■ образование медицинских работников;
■ просвещение населения,
■ законодательные изменения с конкретной коррекцией факторов риска контролем состояния здоровья популяции.
Вопросы тактики ведения пациентов с ДСТ на данное время являются открытыми.
Единых общепризнанных подходов к лечению и реабилитации пациентов на
сегодняшний день не разработано. Учитывая, что в настоящее время медицине недоступна генная терапия, врачу необходимо использовать любые способы, которые помогут остановить прогредиентностъ течения заболевания. Наиболее приемлем синдромальный подход к выбору терапевтических вмешательств: коррекция синдрома вегетативных нарушений, аритмического, сосудистого, астенического и других синдромов, а также лечения сопутствующих заболеваний.
Цель реабилитации больных ДСТ не отличается от цели реабилитации при другой патологии. Отличия заключаются в характере задач, необходимых для ее достижения. При ДСТ в них входят аспекты лечения и компенсации многогранных проявлений заболевания и его осложнений. Важным условием эффективной реабилитации пациентов с различными нозологическими формами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) является правильный выбор медицинских средств: немедикаментозных, медикаментозных либо хирургических.
Многолетний опыт диспансерного наблюдения за семьями больных с различными вариантами наследственных заболеваний соединительной ткани и ДСТ, анализ литературных данных позволил сформулировать основные принципы лечения этих пациентов: 1) Немедикаментозная терапия:
Режим дня. При отсутствии значительных функциональных нарушений ведущих органов и систем пациентам с ДСТ показан общий режим с правильным чередованием труда (учебы) и отдыха. Исключение составляют пациенты с несовершенным остеогенезом, которым с целью профилактики возникновения переломов нужно вести щадящий образ жизни (носить корсеты, использовать костыли, избегать травматизации).
Требуют ограничения нагрузки на пораженные суставы и больные с остеоартрозом на фоне ДСТ. Им не рекомендуются бег, прыжки, поднятие и перенос тяжестей, приседания, быстрая ходьба, особенно по пересеченной местности, подъем в гору и ходьба по лестнице. Целесообразно избегать фиксированного положения, например, длительного сидения или стояния в одной позе, что ухудшает приток крови к больным суставам. При поражении суставов верхних конечностей следует ограничить перенос тяжестей, отжимание вручную тяжелых вещей, игру на музыкальных инструментах, печатанье на тугой клавиатуре.
Ритм оптимальной двигательной активности для больных с остеоартрозом на фоне ДСТ — это разумное чередование нагрузки (10-15 минут) с периодами покоя (5-10 минут), во время которых сустав должен быть разгружен в
положении лежа или сидя. Для восстановления кровообращения после нагрузки в этих же положениях следует выполнить несколько движений в суставах (сгибание, разгибание, велосипед).
Лечебная физкультура показана всем пациентам с ДСТ. Рекомендуются регулярные (3-4 раза в неделю, по 20-30 минут) умеренные физические тренировки, направленные на укрепление мышц спины, живота, конечностей. Упражнения проводятся в бесконтактном статико-динамическом режиме, в положении лежа на спине. Физические упражнения не должны повышать нагрузки на связочно-суставной аппарат и увеличивать объем подвижности суставов и позвоночника.
Методику лечебной физкультуры важно обсудить со специалистом. Необходимо учесть характер патологии, клинико-рентгенологические, биохимические критерии поражения опорно-двигательного аппарата. Полезно назначать комплексы упражнений, выполняемых в положении лежа на спине. Большинству пациентов противопоказаны висы и вытяжения позвоночника, разновидности контактного спорта, изометрические тренировки, тяжелая атлетика, ношение больших грузов. Хороший эффект оказывают гидропроцедуры, лечебное плаванье, снимающее статическую нагрузку на позвоночник. Санаторный этап реабилитации (санаторно-курортное лечение) является оптимальным для больных с ДСТ, так как с помощью нескольких природных и преформированных лечебных факторов позволяет оказывать лечебное действие на патогенетические звенья имеющихся у пациента заболеваний. Оптимальным является лечение в местных и региональных здравницах, сходных по метеоклиматическим условиям с местожительством пациента, так как практически не потребуется адаптация и акклиматизация.
Постановка задач санаторной реабилитации больных ДСТ зависит от клинических проявлений заболевания. Так, в стадии сформировавшегося стабильного течения направленность реабилитационных мероприятий иная, чем в стадии реконвалесценции.
Задачи реабилитации больных ДСТ можно считать выполненными, если удается достичь хорошего самочувствия пациента; профилактики прогрессирования метаболических осложнений; улучшения качества жизни.
Учитывая, что на данном этапе развития медицинской науки воздействие на этиологические факторы ДСТ на генном уровне невозможны, ведущим направлением реабилитации является активное использование природных и преформированных лечебных факторов, а также патогенетически обоснованной медикаментозной терапии. Физиотерапия
Преформированные физические факторы — это различные виды энергии, получаемые с помощью специальных физиотерапевтических аппаратов и применяемые с лечебной целью.
Физиотерапия оказывает прямой эффект на метаболизм соединительной ткани. При этом учитывают как общие противопоказания к физиотерапии, так и особенности реакции больных ДСТ на некоторые методы физического воздействия, в частности повышенную чувствительность их кожи к тепловым процедурам, к электрическому току высокой плотности.
Физиотерапевтические методы лечения улучшают трофику тканей, их кровоснабжение, стимулируют окислительно-восстановительные процессы, а также активность ферментных систем, участвующих в белковом, липидном и углеводном метаболизме.
При ДСТ перспективны следующие виды физиотерапевтических процедур: интерференцтерапия, амплипульстерапия, электросон, электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия.
При ДСТ могут применяться и другие виды физиотерапевтических процедур: ДМВ-терапия, УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, фонофорез лекарственных веществ, чрезкожная электронейростимуляция, ультратонотерапия, гальванизация,
Длительность клинической эффективности курса физиотерапевтических процедур составляет 5-6 месяцев.
2) Диетотерапия (использование продуктов питания, обогащенных белком,
витаминами и микроэлементами). Основные рекомендации диетотерапии при ДСТ:
■ физиологическая диета по составу продуктов;
■ соответствие калорийности пищи характеру и степени энергетических затрат, массе тела;
■ дробное питание (3-4 основных приема пищи и 2 дополнительных приема);
■ ограничение потребления насыщенных жиров (около 40-50% от общего количества жиров должны составлять жиры растительного происхождения);
■ включение в рацион продуктов питания с высоким содержанием пищевых волокон;
■ отказ или сокращение приема алкоголя (менее 30 мл. в день, так как способствует выведению магния и калия из организма);
■ магниевая диета (употребление продуктов с достаточным содержанием магния).
По данным различных источников потребность в магнии составляет у мужчин от 350 до 800 мг в сутки, у женщин - от 300 до 800 мг. Повышенная потеря
магния наблюдается у пациентов в состоянии стресса, при диарее, употреблении лекарственных препаратов (диуретики, химиотерапевтические препараты), при сниженном всасывании и т.д.
Также отмечено, что ДСТ часто ассоциируется с пониженным содержанием магния в крови и тканях. Поэтому употребление продуктов, богатым магнием, является необходимым для пациентов с ДСТ. Наиболее хорошо всасываются органические соли магния, неорганические - хуже. К продуктам, наиболее богатым магнием, относятся гречневая крупа, пшено, ячмень, хлеб с отрубями, зерновой хлеб, семена подсолнечника, орехи, горох, фасоль, соя, шпинат, листья салата, арбуз. Способ приготовления пищи обычный, но предпочтение отдается варке и тушению.
Диета при ДСТ должна быть полноценной по белковому, жировому и углеводному составу, удовлетворять потребности организма в витаминах, минеральных и биологически активных веществах и полностью покрывать энергетические затраты пациента.
3) Медикаментозная симптоматическая терапия Направления медикаментозной терапии при ДСТ.
1. Стимуляция коллагенообразования (аскорбиновая кислота), кроме случаев кальциурии и оксалатно-кальциевой кристаллурии, кальцитрин, карнитин, солкосерил в сочетании с витаминами группы В (В1, В2я кислота, В6), препаратами меди, цинка, магния, кальция;
2. Коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозаминогликанов: хондропротекторы из класса хондроитинсульфатов (хондроитинсульфат, хондроксид, ДОНА);
3. Стабилизация минерального обмена: а-кальциферол (витамин D2 и его активные формы), кальций D3);
4. Коррекция уровня свободных аминокислот крови (метионин, глутаминовая кислота, глицин);
5. Улучшение биоэнергетического состояния организма (рибоксин, милдронат, лецитин, лемонтар).
4) Патогенетическая терапия (стимуляция коллагенообразования, коррекция нарушений синтеза и катаболизма гликозоаминогликанов, стабилизация минерального и витаминного обменов, улучшение биоэнергетического состояния организма)[2,3].
На базе Республиканской больницы медицинской реабилитации (РБМР) Удмуртской Республики (пос. Кизнер) представлены все современные методики восстановительной медицины, применение которых позволит
компенсировать имеющиеся нарушения со стороны внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, характерные для лиц с дисплазией соединительной ткани.
Лечение в условиях РБМР позволяет проводить комплексную реабилитацию, состоящую из положительного воздействия лечебных грязей, физиопроцедур, ванн, массажа и занятий лечебной физкультурой. Немаловажная роль в лечении дисплазии соединительной ткани отводится
и такому фактору, как смена обстановки, времяпровождение на свежем воздухе и снятие стрессовых воздействий- нормализация эмоционального фона имеет огромное значение в устранении иммунологического, а также гуморального дисбаланса в организме, что, безусловно, не может не отразиться положительными сдвигами в метаболизме страдающих структур соединительной ткани, не говоря уже о повышении качества жизни хронически больного человека.
Наиболее распространенным и эффективным методом лечения лиц с дисплазией соединительной ткани является бальнеотерапия и грязелечение. Для разных заболеваний костно-мышечной системы вода должна иметь определенный химический состав.
Цель лечения - замедлить прогрессирование дегенеративно- дистрофических процессов и улучшить обмен веществ в хрящах, кровоснабжение суставов и мышц.
Солевые (хлоридно-натриевые) ванны с ионами магния и кальция, сульфат - ионами способствуют не только лечению дисплазии соединительной ткани, но также оказывают лечебное воздействие на весь организм больного. При применении хлоридно- натриевых ванн стимулируются рецепторы кожи, что приводит к усилению кровоснабжения всех тканей и органов, улучшению питания печени, миокарда, скелетных мышц, активизации деятельности эндокринных желез и повышению устойчивости всего
организма к заболеваниям. Кроме того, солевые ванны способствует повышению работоспособности и настроения, также они обладают противовоспалительным действием.
Йодобромные ванны особенно полезны больным, которые имеют такие побочные заболевания как нарушение обмена веществ, эндокринные дисфункции и заболевания сердечнососудистой системы. Ванны с бромом и йодом полезны пациентам, страдающим бессонницей, имеющим эмоциональную неустойчивость, повышенную тревожность. Грязелечение воздействует практически на все системы организма. Грязь с успехом применяется при заболеваниях костно-мышечной системы, ДСТ,
лечение грязью в таких случаях дает мощный противовоспалительный эффект, способствует снижению венозного и артериального давления. Массаж, представленный в РБМР: ручной классический, сегментарный (отдельных частей тела), массаж головы и лица, вакуумный, баночный, медовый, мыльный, механический компрессионный, аппаратный массаж стоп Шиацу, сухой массаж стоп и кистей с эфирными маслами, подводный душ -массаж, гидромассаж вихревой, пузырьковый гидромассаж [3]. Вывод: только в комплексном, своевременном и адекватном лечении можно добиться наилучших результатов реабилитации пациентов. Восстановительная терапия при ДСТ только тогда будет по-настоящему эффективной, когда завершится понимание врачами первичного звена четкого структурирования этапов лечения. Этапы лечения: амбулаторный этап (диагностика, проведение дифференциального диагноза, определение функциональных резервы организма) - специализированные отделения больниц восстановительного лечения - санаторно-курортное лечение (подходящее именно этому, конкретному пациенту) на курортах России или за ее пределами.
Литература
1. Российские рекомендации «Наследственные нарушения соединительной ткани», 2009. - 24c.
2. Стяжкина С.Н. Дисплазия соединительной ткани. Современные представления об этиопатогенезе, классификации, клинической картине, принципах лечения и профилактике: методич. пособие. - 1-е изд. - LAP LAMBERT Academic Publishing, 2016. - С. 6-52
3. Основы реабилитации при дисплазии соединительной ткани: уч.-метод. пособие/Т.Е.Чернышева, Р.Р.Кильдиярова, Е.Г.Бутолин [и др.]; под ред. проф. Т.Е.Чернышовой. - Ижевск, 2012.- 104 с.
Literature
1. Russian recommendations "Hereditary connective tissue disorders", 2009. -24C.
2. Styazhkina S. N. connective tissue Dysplasia. Modern concepts of etiopathogenesis, classification, clinical picture, principles of treatment and prevention: methodic. stipend. -1st ed. - LAP LAMBERT Academic Publishing, 2016. - Pp. 6-52
3. Fundamentals of rehabilitation for connective tissue dysplasia: Uch. - method. a manual/T. E. Chernyshev, R. R. kildiyarova, E. G. Butlin [and others]; edited by prof. Izhevsk, 2012, 104 p.
