CC BY
22
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
role of probiotics and prebiotics. Cell Biosci. 2017;7:54. doi: https://doi.org/10.1186/s13578-017-0183-1 21. Medina-Vera I, Sanchez-Tapia M, Noriega-López L et al. A dietary intervention with functional foods reduces metabolic endotoxaemia and attenuates biochemical abnormalities by modifying faecal microbiota in people with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2019 Apr;45(2):122-131. doi: 10.1016/j.diabet.2018.09.004.
УДК 615.065
Н.В. Иванова
ОСНОВЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ В СФЕРЕ ЛЬГОТНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
ФГБОУ ВО «Псковский государственный университет», г. Псков, Россия zdravuniver@inbox.ru
Аннотация. Рассмотрена специфика льготного лекарственного обеспечения пациентов Псковской области, страдающих сахарным диабетом, в условиях перекрестного финансирование за счет средств федерального и регионального бюджетов. Установлено, что для системы здравоохранения российского региона остро стоят вопросы экономического обоснования всех программ здравоохранения, в том числе и программ льготного лекарственного обеспечения при данном заболевании. Предложены возможные пути совершенствования лекарственного обеспечения пациентов, страдающих сахарным диабетом, в частности, внедрения систем поддержки принятия медико-экономических решений в обеспечении лекарственными препаратами, которые должны быть одинаково ориентированы на рациональное применение лекарственных препаратов и уменьшение затрат.
Ключевые слова: сравнительный ABC/VEN-анализ, фармакоэкономика, льготное лекарственное обеспечение, сахарный диабет 2 типа.
Annotation.
Ivanova N.V. Bases of making medical and economic decisions in the field of
preventive medicinal support for type 2 diabetes at the regional level.
The specifics of preferential drug provision for patients of the Pskov region suffering
from diabetes mellitus in the context of cross-financing from federal and regional budgets is considered. It has been established that for the healthcare system of the Russian region, there are acute issues of economic feasibility of all health care programs, including preferential drug provision for this disease. Possible ways of improving the drug supply of patients with diabetes mellitus are proposed, in particular, the introduction of support systems for making medical and economic decisions in the provision of drugs, which should be equally oriented towards the rational use of drugs and cost reduction.
Key words: comparative ABC / VEN analysis, pharmacoeconomics, preferential drug provision, type 2 diabetes mellitus.
Введение. В настоящее время в России существуют различные льготные программы, которые предоставляют некоторым группам пациентов возможность сохранить свой бюджет, а также получить необходимые лекарства для лечения своего заболевания [1,5,7].
Льготное лекарственное обеспечение пациентов с сахарным диабетом в России в целом осуществляется в настоящее время в соответствии с программами:
1. Федеральная льгота - обеспечение необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП). Основание Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». При этом определенные категории лиц, в том числе инвалиды, имеют право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, куда также входят бесплатные ЛП по рецептам врача в соответствии со стандартами медицинской помощи [4,12,13].
2. Региональная льгота, в том числе обеспечение граждан, имеющих жизнеугрожающие и хронические прогрессирующие редкие (орфанные) заболевания, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
В Псковской области, как и во многих регионах России, сохраняется проблема
дефицита финансовых средств на покрытие потребности льготного
лекарственного обеспечения населения. Современная социальная политика
512
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. преследует одновременно две цели: с одной стороны, необходимо обеспечить
общественные нужды в качественной лекарственной помощи, с другой стороны
- экономно расходовать дефицитные средства [5,15]. В сравнении с развитыми
странами, где значительную часть практически всех необходимых расходов на
приобретение лекарств населением покрывают средства медицинского
страхования, современная российская система льготного лекарственного
обеспечения остаётся узкой по охвату населения. Существующая сегодня
практика льготного лекарственного обеспечения, которую трудно признать
удовлетворительной, продиктована желанием решить острейшую социальную
проблему: люди платят налоги и должны получить в случае необходимости
определенный комплекс лекарственной помощи. В действительности же, по
нашим данным в Псковской области более 30% из числа граждан, имеющих
право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, в том числе лекарственное обеспечение, вынуждены
частично покупать ЛС в аптеках даже при наличии льгот [7]. Сахарный диабет
относится к высоко затратным заболеваниям [1,4,8]. Лекарственные препараты,
технические средства, используемые в диагностике и лечении диабета, с
каждым годом становятся дороже [1,4,5,8]. Однако это не значит, что их
использование невыгодно даже в ближайшем будущем. В связи с этим
возрастает актуальность разработки систем поддержки принятия медико-
экономических решений в сфере льготного лекарственного обеспечения при
данной нозологии.
Во-первых, увеличивается приоритетность медикаментозной составляющей в лечебно-профилактическом процессе ввиду появления большого количества дженерических средств на фармацевтическом рынке Российской Федерации.
Во-вторых, успех амбулаторного лечения заболеваний зависит от оптимального выбора фармакологических вмешательств в рамках льготного лекарственного обеспечения населения, баланса эффективности и экономичности лечения.
В-третьих, по данным регистра в Псковской области на 1 января 2019 года было зарегистрировано около 25 тысяч больных сахарным диабетом обоих типов. В регионе более чем у 1500 человек ежегодно выявляется диабет 2 типа. Сахарный диабет 2 типа является оптимальным «полигоном» для отработки фармакоэкономических исследований - налицо социальная значимость
заболевания, его прямая связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний, разнообразие подходов к фармакотерапии, большое количество лекарственных препаратов для терапии, обладающих различным качеством, стоимостью и перспективами применения [1,2,4,15]. Это основа отбора лекарственных препаратов для системы государственного возмещения на федеральном и региональном уровнях. Включенные в госпрограммы препараты должны быть ценны с клинической точки зрения, соответствовать критериям оптимальной переносимости, удобны для приема больными и обеспечивать разумное расходование средств на фармакотерапию. Системы поддержки принятия решений (СППР) при обслуживании льготных рецептов еще не получили в Российской Федерации необходимого развития [9,10, 11,14]. Значительный вклад в развитие подобных систем могло бы внести применение современных наработок в области системного анализа, включающих подсистему ABC/VEN-анализа [3,6,10, 14].
Материалы и методы. Проведено исследование, целью которого являлось изучение особенности и возможности применения систем поддержки принятия медико-экономических решений в сфере льготного лекарственного обеспечения при сахарном диабете 2 типа на региональном уровне.
Массив данных для исследования был представлен сведениями, содержащимися в реестрах рецептов на лекарственные препараты и средства для самоконтроля гликемии, отпускаемые по федеральной и региональной льготе пациентам с сахарным диабетом 2 типа за период 2016-2018 годов, которые предоставило Государственное казённое учреждение здравоохранения Псковской области «Управление Фармации».
На основании полученных данных был произведен ретроспективный
обзор применения лекарственных препаратов в установленных нами трёх
группах выборки, куда вошли медицинские организации из городов (Псков,
Великие Луки, Остров, Опочки, Невель, Новоржев) и посёлков городского типа
(Локня, Усвяты) Псковской области за период с 2016-2018 года.
В настоящей работе был применен ретроспективный обзор применения
лекарственных средств (ЛС) при сахарном диабете 2 типа за трехлетний период.
В качестве исследования потребления ЛС, выделяемых по льготным
программам, применен ABC и VEN - анализ, позволяющий классифицировать
затраты на ЛС по степени их важности, учитывая терапевтическую значимость
каждого отпускаемого ЛС. ABC - анализ позволил рассмотреть потребление ЛС
в экономической перспективе, опираясь на принцип: «отделение жизненно
514
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. важного меньшинства от тривиального большинства», предложенный
итальянским экономистом Вильфредо Парето. Этот принцип также получил
название «правило 80/20» и, применительно к медицине, гласит: 80% расходов
должно идти на 20% наиболее эффективных (жизненно важных) назначений.
VEN - анализ позволяет устанавливать приоритеты отбора лекарственных
препаратов в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital
drugs), необходимые (Essential drugs) и второстепенные (Non-essential drugs). В
нашем исследовании при классифицировании препаратов по системе VEN
использовались формальный и экспертный подходы. В данной работе VEN-
анализ использовался параллельно с ABC-анализом. Сравнительный ABC/VEN-
анализ дал возможность оценить динамику расхода лекарственного бюджета по
отдельным препаратам на протяжении трёх лет в период за 2016-2018 года в
Псковской области по сахарному диабету.
Результаты. В ходе проведенного сравнительного ABC/VEN-анализа было установлено, что к классу «А», на которые было израсходовано до 80 % финансовых средств, были отнесены 8 торговых наименований лекарственных препаратов высокой ценовой группы, а также препараты с высокой частотой назначения (инсулины, ингибиторы ДПП - 4, метформин в 2016 - 2017 гг.). Все отнесенные в класс А лекарственные препараты оказались жизненно важными и необходимыми.
Установлено, что расходование лекарственного бюджета по городам Псков и Великие Луки позволило с учетом имеющихся финансовых ресурсов расширить перечень закупаемых препаратов на 25 - 30% относительно районных центров и поселков городского типа Псковской области.
По Псковской области в 2016 - 2018 годах отмечается достаточно высокий уровень закупок второстепенного препарата тиоктовая кислота, который предназначен для лечения диабетической нейропатии. Так, доля затрат на препараты тиоктовой кислоты в 2016 году составила по региону 27% от объема средств, направленных на приобретение лекарств группы В. Данный препарат приобретался в основном по федеральной льготе
Одновременно с 2016 года уровень расходов на средства для самоконтроля гликемии соответствовал классу С (до 5 % финансовых средств) и имел четкую тенденцию к снижению. В 2018 году количество региональных льготников в Псковской области, которые получали социальную помощь по лечению сахарного диабета, составляло 16 078 человек, однако только 2 295
человек смогли получить бесплатные тест-полоски (в 2017 году количество льготников - 15 451 человек, получили тест-полоски - 1 474 человека). По федеральному бюджету в 2018 году количество человек, которые смогли получить льготное лекарственное обеспечение, равно 3 329 человек, а бесплатные тест-полоски получили только 740 человек (в 2017 году количество федеральных льготников - 3 322 человека, получили тест-полоски - 329 человек).
Обсуждение. В ходе проведенного сравнительного АВС/УЕ^анализа было установлено, что в течение рассмотренного трехлетнего периода ассортимент закупаемых сахароснижающих препаратов был достаточно стабилен.
В то же время, интерпретация результатов функционирования системы льготного лекарственного обеспечения при сахарном диабете 2 типа на региональном уровне в 2016 - 2018 годах свидетельствует о быстром росте в стоимостном выражении доли ингибиторов ДПП-4 в системе государственных закупок Псковской области.
Расширение перечня закупаемых препаратов по городам Псков и Великие Луки на 25 - 30% относительно районных центров и поселков городского типа Псковской области свидетельствует о межмуниципальных диспропорциях в доступности ЛП пациентам на амбулаторном этапе.
Достаточно высокий уровень закупок второстепенного препарата тиоктовая кислота, который предназначен для лечения диабетической нейропатии, свидетельствует о высокой распространенности осложнений сахарного диабета.
Залогом надёжного контроля и профилактики осложнений сахарного
диабета является регулярное измерение уровня сахара в крови. Поэтому
присутствие в доме портативного устройства, который позволяет быстро узнать
уровень сахара в крови становится жизненно необходимым условием.
Подавляющее большинство таких устройств требует приобретение тест-
полосок, правильное использование которых обеспечивает точность и
адекватность экспресс-теста. Покупка тест-полосок для диабетиков -
постоянная статья расхода, с которой приходится мириться и закладывать её в
бюджет. В настоящее время закупка тест-полосок в Псковской области является
недостаточной. Пациенты вынуждены покупать их за своё счет, однако многие в
целях экономии личного бюджета, пренебрегают регулярным измерением
сахара в крови, тем самым рискует ухудшить состояние здоровья за счёт
раннего развития осложнений, что повлечет за собой гораздо большие расходы
516
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России. на лечение, чем регулярная покупка тест-полосок.
Заключение.
1. Проведенное сравнительное исследование рациональности льготного лекарственного обеспечения по методологии сравнительного ABC/VEN анализа позволяет оценить тенденции приобретения групп препаратов в зависимости от степени важности и доли затрат в разрезе муниципальных образований.
2. Результаты АВС-анализа оцениваются врачом-экспертом на предмет оптимальности расходования денежных средств федерального и регионального бюджетов, могут послужить основанием для планирования будущих закупок, а так же для корректировки и повышения эффективности назначений врачей.
3. Текущая ситуация льготного лекарственного обеспечения лечения сахарного диабета 2 типа характеризуется недостаточной эффективностью расходов и требует применения систем поддержки принятия медико-экономических решений, в том числе для выравнивания межмуниципальных диспропорций в лекарственном обеспечении.
4. С позиций современной клинической диабетологии рост доли ингибиторов ДПП-4 в системе государственного возмещения Псковской области является оправданным, однако резкое снижение расходов на средства контроля гликемии может усугубить и без того недостаточный уровень контроля диабета на амбулаторном этапе, повысить распространенность основных осложнений, ухудшить прогноз и привести к росту расходов для системы регионального здравоохранения.
5. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности увеличения финансирования высокозатратных препаратов диабетической группы, технических средств, используемых в диагностике и лечении сахарного диабета, дополнительного проведения частотного анализа назначения.
Библиографический список
1. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения: учебное пособие - 3-е издание, переработанное и дополненное. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - Т. 3.- 256 с.: ил.
2. Белоусов Ю.Б., Клиническая фармакология: национальное руководство [Электронный ресурс] / под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 976 с. - ISBN 978-5-9704-2810-8 -Режим доступа: http://www.rosmedlib.ru
3. Борисова О. А., Джупарова И. А. Оптимизация лекарственного обеспечения в формулярной системе с использованием методов АВС-, VEN-анализов // Journal of Siberian Medical Sciences. 2014. №6.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., ред. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Сахарный диабет 2015; 18 (1S): 1-112.
5. Егорова, А.О. Разработка методического подхода к исследованию структуры отпуска лекарственных препаратов больным сахарным диабетом / А.О. Егорова, Л.Н. Задираченко, О.И. Кныш //Медицинская наука и образование Урала. - 2014. - Т.15. - №3 (79). - С.89-92.
6. Зиганшина, Л.Е. Методические рекомендации по проведению ABC-, VEN- и частотного анализа потребления отдельными категориями граждан лекарственных средств при помощи информационных систем / Л.Е. Зиганшина, Р.Р. Ниязов, Е.И. Полубенцева и др. - М. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. - М., 2007. - 32 с.
7. Иванова Н.В. Экономические аспекты программы льготного лекарственного обеспечения населения на примере региона//Экономика здравоохранения. - 2008. - №9. - С. 28 - 31.
8. Ионова Т.И., Никитина Т.П., Родионова А.Ю., Курбатова К.А. Фармакоэкономический анализ применения пероральных сахароснижающих средств у больных сахарным диабетом 2-го типа по данным реальной клинической практики. Качественная клиническая практика. 2016. - №1. - С. 41-46.
9. Кошкаров, A.A. Анализ и синтез системы поддержки принятия решений при медико-экономическом контроле назначения льготных лекарств / A.A. Кошкаров // Научный журнал Куб^У [Электронный ресурс]. - Краснодар: Куб^У, 2016. - №05(119). С. 926 -937.
10. Куликов А. Ю. Теоретические основы нового метода фармакоэкономического анализа: «совместный анализ» / А. Ю. Куликов, М. М. Литвиненко // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2009. - Т. 2, № 2 - С. 15-19.
11. Прикладная фармакоэкономика [Электронный ресурс]: учебное пособие / Под ред. В. И. Петрова. - Электронные текст. данные.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 336 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN5970403709.html. - Загл. с экрана. - ЭБС «Консультант студента», по паролю.
К 185-летию великого русского российского ученого и гражданина России -Дмитрия Ивановича Менделеева и 150-летию его наследия -«Периодического закона для химических элементов». К 170-летию Ивана Петровича Павлова - выдающегося русского российского исследователя в области физиологии, первого нобелевского лауреата России.
12. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ф3 (ред. от 27.12.2018) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": статья 44 [Электронный ресурс]. - Электрон. текст. дан. - Режим доступа :http://www.consultant.ru/document/cons doc LAW 121895/. - Загл. с экрана. -СПС «Консультант плюс».
13. Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ (ред. от 01.04.2019) «О государственной социальной помощи»: Статья 6.2. Набор социальных услуг [Электронный ресурс]. - Электрон. текст. дан. - Режим доступа: https://sudact.ru/law/federalnyi-zakon-ot-17071999-n-178-fz-o/glava-2/statia-6.2/ . -Загл. с экрана. - Судебные и нормативные акты РФ.
14. Халафян А.А., Кошкаров А.А., Фабрицкая Е.Ю. Система поддержки принятия решений на основе АВС/УЕ^анализа льготного потребления лекарственных препаратов // Фундаментальные исследования. - 2016. - № 4-2. - С. 323-327;
15. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. Фармакоэкономика сахарного диабета второго типа. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. — 352 с.: ил.
Автор:
Иванова Наталья Владимировна, д.м.н., декан медицинского факультета ФГБОУ ВО «Псковский государственный университет», главный клинический фармаколог Комитета по здравоохранению Псковской области, Псков, 180000, ул. Советская, 21, 8112- 720448, 8- 9113636709.
УДК 616.83-022.6:577.322.525(7)
П.Д. Бубнова, И.Р. Свечкарева, К.Г. Косякова КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПРИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 1
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, karina.kosyakova@szgmu.ru
Резюме. В статье рассматриваются особенности течения различных клинических форм прионных заболеваний. Данные патологии являются инфекционными заболеваниями, которые представляют серьезную эпидемиологическую опасность. Сравнение симптомов, сопровождающих различные проявления прионных болезней позволяет дифференцировать
