CC BY
37ОСНОВЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОЗДОРОВИТЕЛЬНОЙ МЕТОДОЛОГИИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЦНС
1 2 3
Игамова С.С. , Джурабекова А.Т. , Шомуродова Д.С. ,
Ниезов Ш.Т.4
1Игамова Саодат Суръатовна - ассистент;
Джурабекова Азиза Тахировна - заведующий кафедрой,
профессор;
Шомуродова Дилноза Салимовна - PhD, ассистент, 4Ниезов Шухрат Тошмирович - кандидат медицинских наук,
ассистент, кафедра неврологии и нейрохирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в наше исследование включены дети первого года жизни с последствиями перинатального поражения головного мозга, группа сравнения, здоровые дети (контрольная группа). Дети были рождены в отделении акушерства 1-й клиники и в дальнейшем проходили реабилитацию в отделении детской неврологии 1-й клиники Самаркандского медицинского института и центра социальной адаптации. Критерием включения в исследование явилось наличие последствий перинатального поражения головного мозга гипоксического генеза. В исследование не вошли пациенты с генетическими и хромосомными заболеваниями, также с врожденными аномалиями. В результате обследования, отмечено положительное лечебно-корреляционное мероприятие по методу адаптивного физического воспитания по системе реабилитации центра социальной адаптации, в течение года дети восстановились до нормативного уровня, это связано с беспрерывным наблюдением, по предложенной методике. Ключевые слова: гипоксия, реабилитация, дети до 1 года, новорожденный, нейросонография.
Актуальность. Гипоксические повреждения головного мозга занимают ведущее место в структуре ППНС у новорожденных детей, несмотря на это, их патогенез и этиология остаются во многом неясны. Перинатальная асфиксия является одной из основных причин перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее структуре. Развивающийся мозг новорожденного чрезвычайно чувствителен к воздействию гипоксии, которая не только вызывает очаговые повреждения мозговой ткани, но и задерживает развитие сосудистой системы, нарушает клеточную дифференциацию. По данным зарубежных авторов, частота гипоксических поражений у доношенных новорожденных составляет не более 0,6%, тогда как у недоношенных детей колеблется в широких пределах (3370%). Однако нужно отметить, что гипоксия это неспецифический патологический процесс, основной механизм повреждения, а не первопричина. Перечень неврологической симптоматики чрезвычайно широк, от легкой задержки психомоторного развития до тяжелых форм детского церебрального паралича. Для снижения заболеваемости и инвалидизации необходимы разработки дифференцированных программ лечения детей, особенно первого года жизни.
Цель работы. Обосновать комплекс оздоровительных мер в реабилитации детей с перинатальным поражением нервной системы (ППНС) гипоксического генеза до 1 года.
Материалы и методы исследования. В наше исследование включены дети первого года жизни с последствиями перинатального поражения головного мозга, группа сравнения, здоровые дети (контрольная группа). Дети были рождены в отделении акушерства 1-клиники и в дальнейшем проходили реабилитацию в отделении детской неврологии 1-клиники Самаркандского медицинского института и центра социальной адаптации. Критерием включения в исследование явилось наличие последствий перинатального поражения головного мозга гипоксического генеза. В исследование не вошли пациенты с генетическими
и хромосомными заболеваниями, также с врожденными аномалиями. У детей первого года жизни основными моментами было изучение психоневрологического развития по месяца; клинико-неврологический осмотр, нейрофизиологические исследования: нейросонография (НСГ), в некоторых необходимых случаях проводилась магнитно- резонансная томография (МРТ), биоэлектрическая активность головного мозга оценивалась методом электроэнцефалографии (ЭЭГ. Из лабораторных методов, такие как НГР-1аИа -гипоксия индурцированный фактор в сыворотке крови и морфометрия ретикулоцитов в мазке крови у детей. За период 2018 года в родильном отделении 1 клиники СамМИ было 3764 родов, из них летальность составила 6-0,2%, мертворождаемость 8%, перинатальная смертность 10%, недоношенных детей 70. На основании результатов проведенного поиска в основную группу были включены 127 младенцев с перинатальной патологией, контрольная группа, здоровых детей 30. Из основной группы дети проходили наблюдение, I - подгруппа (45 детей) в отделении детской неврологии клиники, II - подгруппа (52 детей) в течении года в центре реабилитации социальной адаптации г. Самарканда.
Результаты и обсуждения. На первом этапе в исследование вошли новорожденные (127) основной группы были оценены по шкале Апгар ниже 6 баллов при рождении, доношенные дети, возраст старше 6 дней. Клиника этого периода характеризовалась общемозговыми симптомами, изменениям рефлекторной сферы. Очаговая симптоматика присутствовала в виде нистагма у 15 детей, бульбарные нарушения у 4 детей; нарушения мышечного тонуса: гипотония (32), гипертонус у 21 ребенка, дистония у 11 детей, гиперрефлексия у 43 детей. Изменения безусловных рефлексов наблюдалось практически у всех детей. Нарушение сознания в первые сутки наблюдалось у 28 новорожденных детей. Синдром угнетения ЦНС был у 14 детей. Гипертензионный синдром был у 15 новорожденных. Этиологическими факторами выше перечисленных
симптомов была асфиксия, родовая травма, внутриутробная инфекция, хронические заболевания матери. Данные нейросонографии в этот период показали гиперэхогенность перивентрикулярной зоны у 20 детей, псевдокисты у 11 детей, щелевидная желудочковая система вследствие сдавления паренхимы у 18 детей. Кровоизлияние у 3 детей. Результаты количественого определения гипоксией индуцированного фактора (ШШа), в норме 0.055-10 нг/мл, у 45 детей выше нормы. Анализы морфометрии реткулоцитов в периферической крови показали увеличение среднего диаметра ретикулоцитов у 50 детей с ППНС гипоксического генеза. Все дети выхаживались в кювезном режиме, из них 13 детей были переведены в отделение патологии новорожденных.
Следующим этапом было наблюдение этих же детей в возрасте 3 месяца. Все дети прошли повторное клинико-неврологическое обследование. Изучение детей перенесших ППНС, установило, что в отличии от основной группы отклонение в физическом развитии доэтапно высокое 65,5% по сравнении со здоровыми детьми, низкий рост и дефицит массы тела. Нервно- психическое развитие в 82% имели отклонения, что отражает степень созревания ЦНС. Основными нарушениями являлись, задержка развития речи (20,7%), сенсорные развития (16,4)% двигательные навыки (35,2%). Нарушения поведения основной группы людей трудность засыпания, плохой сон, плохой аппетит. Лечение детей основной группы (дети с ППНС), в двух направлениях: стационарное (1- Клиника СамМИ, отделение детской неврологии), и в РЦСАД (в основном городские жители, так как имели возможность амбулаторно получать процедуры). Стационарное лечение было традиционным, вторая группа детей имела возможность более широкое реабилитирование. В сравнении с I - подгруппой стационарного лечения. При поступлении в отделение у детей поднималось температура тела, присоединялось ОРВИ, ОКИ, болели в пять раз чаще второй группы и детей контрольный группы соответственно. В систему лечебно- коррекционных мероприятий особое
место принадлежало специально разработанному комплексу физических упражнений в режиме укрепляющих мышцы плечевого пояса, грудных мышц, массаж, физио-процедуры, у всех детей второй группы заведен индивидуальный дневник социальной адаптации. Также метод закаливания воздухом и водой.
В третьем этапе в возрасте 6-6,5 месяцев дети перенесшие ППНС основной группы четко имели разницу в подгруппах, дети с центра социальной адаптации отличались лучшими показателями в физическом и по соматическому состоянию здоровья. Истощаемость когнитивных функций чаще была выражена в нарушениях объема концентрации внимания, в первой группе 47%, во второй 26% по сравнении с контрольной. Общий уровень познавательных процессов был ниже 30%, во 2-й - 21% соответственно. Моторное развитие было низким по сравнению с контрольной группой, не удерживали голову (I группа- 11 детей, II группа- 3 детей), не удерживали предметы/игрушки (I группа- 9 детей, II группа -3 детей) не переворачивались, не пытались ползать. У 8 детей основной группы при нейросонографии диффузное повышение эхогенности паренхимы головного мозга, при КТ или МРТ - множественные кортикальные или субкортикальные патологические очаги (рис. 1).
Рис. 1. Диффузные изменения мозгового вещества: расширение межполушарной борозды, субарахноидалъных пространств, наличие внутренней симметричной вентрикулодилатации и расширение мозговых борозд
У 2-х детей отмечалось быстрое нарастание окружности головы не связаны с рахитом, и с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и вегето- висцеральными нарушениями при перинатальной энцефалопатии. В данной ситуации программа реабилитации в центре предусматривала более осложненные виды лечебной физкультуры, в целях улучшения формирования двигательных умений, навыков и физических качеств, такие, как фитбол ^ееШаП, игра с мячом), методика Монтессори, плавание в бассейне, закаливание солнечными лучами. Каждая процедура сопровождается обговариванием со стороны тренера, детского психолога с участием родителей (родителя). Так в первой группе отмечались замедленное мышление, инертность, низкий уровень наглядно- действенно мышления, все дети были привязаны к матери, или наоборот к были безразличны к действиям врача. Во второй группе дети были более активными, бодрыми, нормально реагировали на окружение. Рост, вес ребенка соответствовал больше контрольной здоровой группе. Речевые расстройства (не «гулит», не фиксирует взгляд на голос) были больше в
первой группе 5,8%. Уровень познавательных процессов детей в основной группе по сравнению в двух группах тоже имел разницу в 1,5 раза (выше во второй группе).
Ближе к году (10-12 мес), дети имели четкость различия в психо-неврологическом, физическом развитии. Следует отметить что из основной группы у 11 детей (7 из первой группы и 4 из второй группы) были выделены дети с прогнозом формирования ДЦП (спастическая и гемипаретическая формы). Остальные дети перенесенные ППНС имели положительную динамику в неврологических и поведенческих расстройствах. Характеристика
биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ), на наш взгляд в этот период является оценивающим звеном в реабилитации детей. Патологический характер изменений по типу диффузных изменений межполушарной ассиметрией регистрировался у 9- месячных пациентов (10) с прогнозами формирования ДЦП. Умеренно выраженные изменения преобладали у детей основной первой группы - 14,9%, во второй группе были больше детей с общемозговыми диффузными изменениями. Снижение порога судорожной готовности было у детей основной группы (у 4 детей), клинических судорог не было, со слов матерей несколько раз были аффективно-респираторные симптомы. В процессе реабилитации в РЦСА были подключены мероприятия физического воспитания в качестве подвижных и сюжетных игр («Пчелки», «Лиса и зайцы», «Гуси-лебеди»), подключили музыкальное сопровождение; продолжали активизировать такие процедуры как массаж, лечебная гимнастика, бассейн. (рис. 1.) Для детей с прогнозами ДЦП была рекомендована реабилитация упражнениями по этапам.
Средства и методики
Физиотерапия (0 мес-1 год)
(климато-, свето-, грязе-, злектро-,водолечение}
Массаж {0 мес-1 год)
[корригирующий, лечебно- профилактический, оздоровительный)
Дыхательная гимнастика {от 1 года)
(пародоксальное дыхание,йога, цигун)
Двигательная рекреация {от 1 года)
(ходьба, терренкур, туризм, танцы, бег, плавание, велопрогулки)
Игровая терапия {от б мес)
(подвижные игры, Монтессори, сказкотерапия)
Креативно-художественные виды терапии (0 мес и выше)
(арт-, песок-, глино-,музыка-,свето-, смех о-, сенсотерапия)
Спортивная терапия (от 1 года)
(паралимпия, специальная олимпиада, дефлимпия)
Психопрофилактика (0 мес и выше)
(специальная психология, психотерпаия, аутогенная тренировка)
Питание (0 мес и выше)
(фитотерапия, специально разработанные диеты}
Рис. 1. Алгоритм средств и методики комплексной реабилитации в адаптивном физическом воспитании
Для детей первого полугодия жизни с ППНС рекомендуется проведение обследования по следующей схеме (с учетом нейроонтогенеза):
- консультация невролога - ежемесячно;
- нейросонография - в 1, 3, 6 месяцев;
- ЭЭГ - в 3 и 6 месяцев;
- определение уровня НШ - в 1 месяц.
- Морфометрия ретикулоцитов - в 1,6 месяцев
Для детей второго полугодия жизни с ППНС рекомендуется проведение обследования по следующей схеме (с учетом нейроонтогенеза):
- консультация невролога - в 9 и 12 месяцев;
- нейросонография - в 9 и 12 месяцев;
- ЭЭГ - в 9 и 12 месяцев;
- Морфометрия ретикулоцитов - в 1,6 месяцев
Оценивая результаты психоневрологических функций у детей основной I подгруппы получавших реабилитацию по стандартной программе ниже, чем во второй подгруппе (РЦСА), на 20%. Дети во второй группе по таким параметрам, как способность к контакту, внимание, несомненно были выше по сравнению с I подгруппой, приближенно к контрольной группе. Этот же факт, мы наблюдаем в особенностях черепных нервов, мышечному тонусу, устойчивости при стоянии, рефлексах, удержанию головы, ползанью. Состояние здоровья (соматостатус) был выше во второй группе, рост, вес приближались к норме.
Выводы. Гипоксические повреждения головного мозга оказывает неблагоприятное влияние на соматического состояния здоровья детей, неврологическое и психоречевое развитие. В результате обследования, отмечено положительное лечебно-корреляционное мероприятие по методу адаптивного физического воспитания по системе реабилитации центра социальной адаптации, в течении года дети восстановились до нормативного уровня, это связано с тем, что полученное беспрерывное наблюдение, по предложенной методике. Включает в себя не только упор на психоневрологическое улучшение и по соматическому оздоровление детей, способствуя гармоничному росту и развитию в дальнейшем.
Список литературы
1. Абдуллаева Н.Н., Вязикова Н.Ф., Шмырина К.В. Особенности эпилепсии у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Dobrokhotov readings. С. 31.
2. Игамова С.С., Джурабекова А.Т., Хамедова Ф.С. Комплексный подход к противосудорожной терапии при симптоматической эпилепсии и головная боль у больных с новообразованиями головного мозга // Российский Журнал Боли, 2015. С. 100.
3. Игамова С.С., Вязикова Н.Ф. Электроэнцефалографические особенности эпилепсии в детском возрасте. Международный научный журнал «Инновационная наука». 6/2015. С. 236.
4. Мавлянова З.Ф., Кулмирзаева Х.И. Клинико-нейровизуализационная картина ишемического инсульта в остром периоде //Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2015. № 2.
5. Мавлянова З.Ф., Кулмирзаева Х.И. Клинико-нейровизуализационная картина ишемического инсульта в остром периоде //Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2015. № 2.
6. Мавлянова З.Ф. Рефлексотерапия и ароматерапия в лечении больных дисциркуляторной энцефалопатией // Современная фармация: проблемы и перспективы развития, 2015. С. 428-431
7. Ниёзов Ш.Т., Джурабекова А.Т., Мавлянова З.Ф. Эффективность озонотерапии в комплексном лечении миелитов у детей // Врач-аспирант, 2011. Т. 45. № 2.3. С. 516-521.
8. Утаганова Г.Х., Джурабекова А.Т., Мавлянова З.Ф. Натальные шейно-спондилогенные поражения (к оценке лечения задержки нервно-психического развития) //РМЖ, 2009. Т. 17. № 15. С. 956-958.
9. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин АМ. Хирургические болезни детского возраста // Ташкент: Изд-во «Ибн-Сино», 2001.
10. Шомуродова Д.С. Оптимизация диагностики и прогнозирования неврологических осложнений гестозов (обзор литературы) // Вопросы науки и образования, 2018. № 26 (38)
