CC BY
89
УДК: 616.432-006.55-06
основные виды осложнений при аденомах гипофиза
К.Э.МАХКАМОВ, М.М.АЗИЗОВ
THE MAIN TYPES OF COMPLICATIONS IN PITUITARY ADENOMAS
K.E.MAHKAMOV, M.M.AZIZOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
описаны осложнения, показана возможность их развития во всех периодах заболевания и его лечения. Длительное сдавление АГ структур селлярной области, ишемия и отек головного мозга на фоне вазоспазма приводят к таким изменениям, что проведение оперативного вмешательства не всегда может разорвать порочный круг и предупредить прогрессирование церебральной недостаточности. в этой ситуации необходимо своевременное выявление осложнений и применение комплекса лечебных мероприятий как до, так и после операции, чтобы не допустить дальнейшего усугубления уже имеющийся церебральной недостаточности.
Ключевые слова: аденома гипофиза, осложнение, опухоль, отек мозга.
In article show development possibility pituitary apoplexy before removal of pituitary adenoma and in the postoperative period are described. That long compression structures of sellar area, the ischemia and a hypostasis of a brain leads to such changes, that carrying out surgical treatment not always can interrupt a vicious circle and progressing of cerebral insufficiency. In this situation it is necessary competent and adequate application of a complex of medical actions as before and after operation not to admit the further aggravation already available cerebral insufficiency Keyword: pituitary adenoma, complications, tumor, brain edema.
Клинические проявления аденом гипофиза зависят от стадии развития заболевания и направления роста опухоли [2]. Чем позднее диагностируется опухолевый процесс, тем больше в него вовлекаются окружающие образования и тем выше риск развития осложнений в до - и после- и интраоперационном периоде. Неблагоприятными факторами прогноза лечения являются большой размер опухоли, инвазия и инфильтрация опухоли в окружающие структуры, секреторная активность опухоли [12].
Транссфеноидальному удалению подвергаются аденомы гипофиза в более ранней стадии роста опухоли. Уровень летальности на ранних стадиях развития заболевания в этой группе значительно ниже и составляет 0,8% [10, 13, 5]. После хирургического лечения экс-траселлярных опухолей транскраниальным доступом смертность, по разным данным, достигает 4,2%. Причем чем больше размеры опухоли, тем выше летальность: так, после транссфеноидальных и транскраниальных вмешательств она может варьировать соответственно от 10 до 14% и от 13 до 25% [14,25].
Значительно большее значение имеет гормональная активность опухоли [2]. При соматотропин секретирую-щих аденомах, в большинстве случаев развиваются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные осложнения. До- и интраоперационно отмечались случаи ангиокар-диопатии у больных акромегалией, с болезнью Иценко-Кушинга [21].
У больных с АКТГ-секретирующие аденомами гипофиза с развитием синдрома Иценко-Кушинга послеоперационные осложнения чаще связаны вследствие артериальной гипертензии, кардиомиопатий, нарушениями водно-электролитного баланса в виде гипернатриемии и гипокалиемии, воспалительными заболеваниями со снижением иммунитета [16]. Гормонально активные формы аденомы гипофиза приводят к нарушениям бел-
кового, углеводного, липидного обмена, что неблагоприятно влияет на результаты лечения [18].
Высокий риск анестезии и осложнений определяются пожилым возрастом больного и сопутствующими заболеваниями [20,21,27]. К ним относится трудности интубации, нестабильность гемодинамики, кардиомио-патии, тромбоз глубоких вен [19], тромбоэмболии и т.д.
Специфичными осложнениями трансназального доступа являются деформация носа, переломы с расхождением костей верхней челюсти, повреждение носовой перегородки, некротические изменения слизистой полости носа, аносмия [6]. Кроме того, у больных, оперированных транссфеноидальным доступом, наблюдаются ликворея, воспалительные осложнения оболочек головного мозга, появление или усугубление зрительных нарушений, несахарного диабета, гипофизарной недостаточности, вегетативные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы [26]. Возрастает риск ранения интракавернозного отдела внутренней сонной артерии при инвазивном росте опухоли в кавернозный синус или аномальном взаиморасположении [5]. Несоблюдение правил микрохирургии, травматичность манипуляций микроинструментарием может привести к повреждению ствола мозга [9].
Одной из частых причин, приводящих к летальному исходу пациентов при удалении аденом гипофиза, являются кровоизлияние в не удаленную часть опухоли и соседние структуры [23], их геморрагическое пропитывание с последующим развитием спазма сосудов и отека мозга; нарушение кровообращения в гипоталамусе с развитием отека мозга; травматическое повреждение диэнцефальной области, коагуляция множества мелких сосудов, кровоснабжающих указанные области [9].
Одно из наиболее грозных осложнений при удалении аденом гипофиза - повреждения крупных сосудов виллизиева круга [22]. Это чревато развитием внутри-
Основные виды осложнений при аденомах гипофиза
мозговых гематом и субарахноидальных кровоизлияний или ишемических нарушений в послеоперационном периоде. При остановке кровотечения из сонной артерии возможно развитие таких осложнений как ее окклюзия, стеноз или образование ложной аневризмы [7,17,22]. Описаны случаи образования каротидно-кавернозного соустья, требующего эндоваскулярного вмешательства [7]. На назальном этапе операции могут развиваться интраоперационные кровотечения в результате повреждения внутренних структур носа во время хирургических манипуляций [7].
Тяжесть клинического состояния больного и осложнения после операции обусловлены, кроме всего вышеперечисленного, реакцией гипоталамических и стволовых структур [24]. Это - отек мозга, нарушения мозгового и системного кровообращения, водно-электролитного баланса, диэнцефальные нарушения в виде патологического сна, гипертермии и др. Выраженность и обратимость этих нарушений зависят от тяжести операционной травмы и функциональной резистентности гипоталамуса [4].
Адреналовая недостаточность может также зависеть от недостаточной продукции АКТГ, которая зачастую протекает клинически незаметно и может в послеоперационном периоде проявиться тяжелым гипоталамическим кризом (гипертермия, патологический сон) с дальнейшим развитием коматозного состояния, с нарушением сердечной деятельности, дыхания и часто заканчивающаяся летальным исходом. Необходимо в послеоперационном периоде иметь в виду и придавать большое значение уменьшению болевой реакции пациента, так как чрезмерная реакция симпатоадреналовой и гипота-ламо-гипофизарно-адреналовой систем, регулирующих сердечно-сосудистые реакции, метаболические процессы, механизмы воспаления и иммунитета в ответ на болевой синдром может приводить к увеличению числа осложнений и летальных случаев [8].
Диэнцефальный синдром - тяжелое нарушение, возникающее в результате ишемии и отека мозга, кровоизлияния в не удаленную часть опухоли, что приводит к повреждению кровоснабжающих гипоталамус мелких перфорирующих артерий или уменьшению их кровенаполнения вследствие сдавления медиобазаль-ных отделов гипоталамуса [4]. К основным проявлениям относятся: 1) нарушения сознания (психомоторное возбуждение, галлюцинации) и угнетение его (оглушение, кома); 2) нарушение терморегуляции (гипер- и гипотермия); 3) тахикардия, доходящая до 200 и более ударов в минуту; 4) тахипноэ с развитием дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза имеет место у всех больных с гипотермией, а в терминальном состоянии наблюдается и при нормальной температуре [24].
В зависимости от тяжести поражения послеоперационное течение может протекать по одному из 4 вариантов клинической симптоматики [3]:1) Без нарастания симптомов поражения базально-диэнцефальных отделов мозга (тахикардия, колебания артериального давления, психические нарушения, гипертермия, нарушения мышечного тонуса, асимметрия сухожильных рефлексов), которые проходят в течение первых суток; 2) нарастанием зоны поражения в диэнцефаль-но-базальных отделах мозга и выражается усугублением имевшегося до операции синдрома поражения
диэнцефальных отделов мозга. Продолжительность этого периода обычно до 7 суток; 3) С формированием нескольких очагов поражения мозга, один из которых возникает в зоне операции, другие на отдалении. Это происходит вследствие присоединения к местным реакциям в зоне операции (базально-диэнцефальные отделы мозга) спазма или тромбоза артерий виллизи-ева круга, нарушения кровообращения из-за повреждения венозных сосудов. Клинически характеризуется неустойчивой гемодинамикой, колебаниями температуры и пульса, пирамидным синдромом, речевыми нарушениями, эпилептическими припадками с речевым и двигательным возбуждением; 4) со стойким поражением подбугорья и других областей мозга с нарушением витальных функций; клиническое состояние таких больных определяется, прежде всего, угнетением сознания, отсутствием или неадекватностью спонтанного дыхания, тенденцией к гипотонии, тахикардии и гипотермии, грубыми неврологическими дефектами от различных областей мозга.
Вследствие поражения высших центров регуляции водного обмена, калия и натрия, развиваются нарушение водно-электролитного обмена, которые могут приводить к поражению ЦНС вплоть до развития энцефалопатии и гипо- или гиперосмолярной комы [1].
Одним из грозных соматических осложнений в практике нейроонкологии является развитие язв желудочно-кишечного тракта. Было установлено, что решающую роль в развитии патологического процесса в пищеварительном тракте является гипоталамо-гипофизарная система. После образования язвы желудочно-кишечного тракта возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения, которое может приобрести массивный характер и привести к гибели больного [4].
Назальная ликворея, возникающая при нарушении целостности мозговых оболочек может иметь опасные последствия в виде развития менингита, который может развиться как в первые дни, месяцы или через несколько лет после операции. Для профилактики ликвореи дно турецкого седла, через которое проходило хирургическое вмешательство на гипофизе, закрывают различными материалами, например, участком хряща носа, костным фрагментом носовой перегородки. Разгрузочные люмбальные пункции во многих случаях позволяет устранить назальную ликворею, не прибегая к повторному оперативному вмешательству [11].
Таким образом, осложнения, которые могут возникнуть у больных с аденомами гипофиза как до- и послеоперационном периоде, чрезвычайно многообразны. Определение их причинно-следственных связей и внедрение усовершенствованных методов хирургического лечения аденом гипофиза в свою очередь сводит к минимуму возможность появления этих осложнений и летальных исходов.
ЛИТЕРАТУРА
1. вайншенкер Ю.и. кровоизлияние и некрозы в аденомах гипофиза. Авторефер. дис. ... канд. мед. наук. М 2001; 2-4.
2. кадашев Б.А. Показания к различным методам лечения аденом гипофиза. дис. ... д-ра мед. наук. М 1992.
3. кадашев б.А., коновалов А.н. Осложнения хирур-
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2015, № 1
91
К.Э.Махкамов, М.М.Азизов
гического лечения аденом гипофиза. Аденомы гипофиза. Клиника, диагностика и лечение. Под ред. Б.А. Кадашева. М 2007; 255-269.
4. Попугаев К.А. Кадашев Б.А. и др. Некоторые особенности лечения больных с аденомами гипофиза в послеоперационном периоде. Аденомы гипофиза. Клиника, диагностика и лечение. Под ред. Б.А. Кадашева. М 2007; 276-278.
5. Трунин Ю.К., Коновалов А.Н. Трансназальные опе-
рации. Аденомы гипофиза. Клиника, диагностика и лечение. Под ред. Б.А. Кадашева. М 2007: 226229.
6. Трунин Ю.К., Коновалов А.Н. Трансназальные опе-
рации. Аденомы гипофиза. Клиника, диагностика и лечение. Под ред. Б.А. Кадашева. М 2007; 216225.
7. Ahuja, A., Guterman L.R., Hopkins L.N.. Carotid
cavernous fistula and false aneurysm of the cavernous carotid artery: complications of transsphenoidal surgery. Neurosurgery 1992; 31: 774-778.
8. Bartoloni A., Polati E. Istituto di Aneste-siologia e Rianimazione, Centro di Terapia del Dolore, Universif a deglt Studi. Verona. Chir Ital 1995: 47:3-11.
9. Chen, G., Zuo Н., Transsphenoidal microsurgery for pituitary adenoma: analysis of 3 fatal cases. Chung Hua Erh Pi Yen Hou Ko Tsa Chih 1996; 31: 268-270.
10. Ciric I. Complications of transsphenoidal surgery: results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery 1997; 40(2):225-236.
11. Freidberg S.R. Closure of Cerebrospinal Fluid Leakage after Transsphenoidal Surgery: Technical Note. Neurosurgery 1994; V 35 (1).
12. Giovanelli M., Losa M., Mortini P. Surgical Therapy of pituitary adenomas. Metabolism 1996; 45 (8): 115116.
13. Giovanelli M., Losa M., Mortini P., Acerno S., Giugni E. Surgical results in microadenomas. Acta Neurochir. 1996; 65: 11-12.
14. Jennifer A.L. Verbalis Nat Diabetes Insipidus as a Complication after Pituitary Surgery Clin. Pract Endocrinol Metab. 2007;3(6):489-494.
15. Kadashev B.A., Trunin Ju.K. Surgical treatment of large
and giant pituitary adenomas. 11th International Congress of Neurological Surgery. Amsterdam 1997; 147.
16. Kreutzer J., Vance M.L. Surgical management of GH— secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86(9):4072-4077.
17. Ni D., Wang Z., Yan J. Bleeding and complications related to hemorrhage during transsphenoidal removal of pituitary tumor. 1994; 29. 206-208.
18. 1Patrick L., Ross I.L. Endocrinopaties and other biochemical abnormalities in pituitary apoplexy. Pituitary apoplexy. Mehmet Turgut., Ashok Kumar Mahapatra., Michael Powell. 2014;107-115.
19. Semple P. Complications for Contemporary Transsphenoidal Surgery for Cushing's Disease. poster, AANS New Orleans 1999.
20. Pospiech J., Stolke D., Pospiech F.R. Surgical treatment of pituitary adenomas in elderly patients. Acta Neurochirurg 1996; 65: 35-36.
21. Puchner M.J., Knappe U.J., Ludecke D.K. Growth Hormone Secreting Pituitary Adenomas in Childhood and Adolescence: Features and Results of Transnasal Surgery. Neurosurgery 1995; 36(4):677-683.
22. Raymond, J.J. Hardy R. Czepko, Roy D. Arterial injuries in transsphenoidal surgery for pituitary adenoma; the role of angiography and endovascular treatment. Amer J Neuroradiol 1997; 8: 655-665.
23. Sachin A. Borkar and Ashok Kumar Mahapatra. Postoperative pituitary apoplexy. Pituitary apoplexy 2014; 41-46.
24. Sandeep Mohindra. Cerebral Ischemia in pituitary apoplexy. Pituitary apoplexy. Mehmet Turgut., Ashok Kumar Mahapatra,Michael Powell. 2014 Page 69-72
25. Takakura K., Teramoto A. Management of huge pituitary adenomas. Acta Neurochir 1996; 65: 13-15.
26. Takumi A., Matsumoto K., Ludecke D.K. Growth Hormone Secreting Pituitary Adenomas in Childhood and Adolescence: Features and Results of Transnasal Surgery. poster, AANS, New Orleans 1999
27. Turner H., Adams C, Wass J.A. Pituitary tumours in the elderly: a 20 year experience. Europ J Endocrinol 1999 140(5):383-389.
гипофиз аденомасининг асосий асоратлари турлари
К.Э.Махкамов, М.М.Азизов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада гипофиз аденомасини ривожланиш ва даволаш даврларида юзага келиши мумкин булган асоратлар курсатилган. Гипофиз аденомаси томонидан мия асосидаги кон-томир ва нерв структураларининг узок, муддатли эзи-лиши вазоспазм ва мия тукимаси ишемиясига олиб келади. Утказиладиган жаррохлик муолажаси ушбу асоратларни янада кучайишига олиб келиши мумкинлиги таъкидланган. Бу х,олатларда уз вактида олиб бориладиган комплекс даво чоралари юкорида курсатилган асоратлар зурайишининг олдини олиши мумкинлиги кайд килинган.
Контакт: Азизов Миралим Мирабидович.
Тел.: +99890 9979434
e-mail: [email protected]
