CC BY
44
.. . - ISSN 2071-5021
Информационно-аналитическим вестник Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения»
02.06.2009 г. УДК: 615.099.036.8
11 ->
Иванова А.Е. , Семенова В.Г. , Кондракова Э.В. , Михайлов А.Ю.
Основные тенденции и региональные особенности смертности российских подростков
1ФГУ ПНИИОИЗ Росздрава. Москва
2Кубанский институт менеджмента и предпринимательства, г. Краснодар
0
3Российский Университет дружбы народов. Москва
Ivanova A.E.1, Semenova V.G.1, Kondrakova E.V.2, Mihajlov A.J.3
The basic tendencies and regional features of death rates among Russian adolescents
1 Federal Public Health Institute. Moscow
Cuban’ Institute of Management and Business, Krasnodar
о
Peoples' Friendship University of Russia. Moscow
В статье обсуждаются закономерности смертности российских подростков за долгосрочный период, что позволяет выделить 3 этапа, характеризующиеся разнонаправленными тенденциями: стабильное снижение показателя в советский период вплоть до 1987 гг., рост его в 1987-1995 гг. и не всегда устойчивое сокращение в период после 1996г. Определены причины смерти, определявшие тенденции на каждом этапе, установлено возрастание социально обусловленной составляющей смертности, включающей соматические (болезни органов дыхания, инфекции) и внешние причины: диагностированные (убийства, отравления, повреждения без уточнений) и маскированные (симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния). Установлено, что региональный - северо-восточный - вектор подростковой смертности также практически полностью определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия.
In the article, consideration is given to the laws of death rates among Russian adolescents during the longterm period that allows to allocate 3 stages, which are characterized by various directed tendencies: stable decrease in the indicator during the Soviet period until to 1987, its growth in 1987-1995, and not always steady reduction during the period after 1996. The causes of death, which define tendencies at each stage are determined; also stated is an increase of social induced component of death rate including somatic causes (respiratory diseases and an infections) and the external reasons: diagnosed (murders, poisonings, damages without specifications) and masked (symptoms, characters and inexactly designated conditions). It is stated that the regional - northeast vector of adolescent death rates is also practically fully defined by the external reasons of death, first of all, suicides, murders and other forms of violence.
Ключевые слова: смертность подростков, социально обусловленные причины смерти, региональный вектор смертности
Key words: death rates of the adolescents , social induced causes of death, regional vector of death rates
Введение
В подростковом возрасте важнейшей причиной смерти являются несчастные случаи. Показатели смертности от внешних причин среди 15-19-летних уменьшились в большинстве европейских стран, однако на пространстве бывшего СССР они, по-видимому, выровнялись на уровне 28-29 на 100 000 населения [3].
Каждая четвертая смерть среди подростков в Европейском регионе связана с алкоголем. Иными словами, в рамках Региона употребление алкоголя - это один из
причинных факторов гибели 55 000 подростков каждый год. По-видимому, снижается возрастная планка экспериментирования с алкоголем. Свыше половины 11-летних детей в большинстве стран сообщают о том, что они уже пробовали спиртные напитки. Хотя между странами и наблюдаются существенные различия в величине этого показателя, обнаружить какой-либо четкой субрегиональной или географической тенденции не удается. К 13 годам число попробовавших алкоголь выше среди мальчиков, чем среди девочек, однако к 15 годам это различие практически стирается. Большую обеспокоенность вызывают показатели сообщаемых случаев опьянения. Так, до 67% 15-летних подростков сообщают, что они были пьяными по крайней мере два раза. Во всех обследованных странах показатели достижения состояния опьянения выше среди мальчиков по сравнению с девочками независимо от возрастной группы. Злоупотребление алкоголем может быть как симптомом, так и причиной проблем психического характера. Оно часто ассоциируется с насилием среди молодежи и является существенным стрессогенным фактором на уровне семей и местных сообществ [3].
В Европейском регионе в целом постоянно растут показатели заболеваемости и смертности, связанной с проблемами психического здоровья. Важными причинными факторами являются, в частности, стрессы, депрессия и сформировавшаяся зависимость. Разрушение традиционных социальных и семейных структур, особенно в странах, переживающих серьезные социальные, политические и экономические перемены, также способствует повышению уровней психических болезней. В настоящее время от 10% до 20% детей страдают от одной или нескольких проблем психического или поведенческого характера. Исторически повышение частоты самоубийств, как правило, ассоциировалось с возрастом. Однако в последнее время в ряде стран был отмечен вторичный пик этого показателя в возрастной группе 15-24 года. Самоубийства, показатели которых особенно возрастают среди молодых мужчин, часто связаны с депрессией. Гендерные различия также играют свою роль. В частности, молодые мужчины, более чем женщины предрасположены к самоубийствам. В европейских странах отмечаются одни из самых высоких показателей самоубийств в мире, однако между странами Региона наблюдаются весьма существенные различия [7].
Средний показатель самоубийств среди 15-19-летних в 90 странах (местностях), основанный на данных за разные годы и для разных стран, составил 7,4 на 100000 (10,5 для индивидов мужского пола и 4,1 — для женского). В 13 странах показатели самоубийств в 1,5 раза и более превышали средний, среди них Шри-Ланка с самым высоким показателем, далее
— Литва, Россия и Казахстан. В 24 странах показатели были выше среднего, но меньше чем в 1,5 раза, среди этих стран Норвегия, Канада, Латвия, Австрия, Финляндия, Бельгия и США. Возможно, более низкие показатели самоубийств в европейских странах (хотя в этом регионе они также широко варьируют в разных странах) обусловлены, помимо влияния психосоциальных и культуральных факторов, и тем, что врачи осознают важность адекватного лечения психических расстройств, психосоциальные проблемы решаются и предпринимаются попытки устранить вредное воздействие стресса. Однако это не относится ко всему европейскому региону, поскольку в странах с переходной экономикой показатели самоубийств как среди взрослых, так и среди подростков очень высокие [15-18].
Ежегодно около 14 млн. женщин и девушек в возрасте 15-19 лет — и состоящих в браке и незамужних — рожает детей. Для этой возрастной группы осложнения во время беременности и родов являются главной причиной смертности, а большая доля случаев приходится на небезопасные аборты. Ситуация обстоит еще более рисковано для девочек в возрасте до 15 лет [5].
Каждые 14 секунд происходит одно заражение ВИЧ среди молодежи, на долю которой (все чаще и чаще - это женщины) приходится почти половина всех новых случаев инфицирования ВИЧ в мире [5].
Сексуальное насилие и торговля людьми ломают жизни женщин и девочек во всем мире. Согласно отчету о результатах социологического опроса о половой жизни молодежи, который был проведен в 2002 году при технической и финансовой поддержке ЮНФПА, 9,4 % молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет однажды подвергались сексуальному насилию [6].
Состояние здоровья российских подростков существенно хуже, чем у их сверстников в других странах. Об этом свидетельствуют данные самооценки здоровья 15 - летних юношей и девушек. Так, считают себя здоровыми:
в Швейцарии - 93%;
во Франции - 55%;
в Германии - 40%;
в России - 28% опрошенных юношей и девушек [14].
Потери за счет смертности российских подростков и их динамика
Основными факторами, определяющими уровень и тенденции подростковой смертности, являются факторы социально-экономические, что определяется доминированием внешних причин в структуре смертности. Кроме того, основные закономерности изменения смертности подростков отличаются особой спецификой, выделяющей эту возрастную группу как собственно из детского, так и из взрослого населения России. В-третьих, анализ динамики подростковой смертности за длительный период позволяет выделить 3 этапа, характеризующиеся разнонаправленными тенденциями: стабильное снижение показателя в советский период вплоть до 1987 гг., стабильный рост его в 1987-1995 гг. и не всегда устойчивое сокращение в 1996-2006 гг.
Актуальность проблемы смертности подростков определяется не столько ее масштабами, сколько крайне ранним возрастом, в которых наступила смерть. Так, например, в течение 2006 г. в возрасте 15-19 лет в целом по России умерло 12684 человека (9126 юношей и 3558 девушек). При этом смерть в подростковых возрастах оборачивается потерей непрожитой (что важно в общечеловеческом аспекте) и, соответственно, непроработанной (что важно в экономическом аспекте) практически всей жизни. Именно явная преждевременность смертей в 15-19 лет и обусловливает существенный масштаб потерь. Согласно международно принятому критерию ПГПЖ (потерянные годы потенциальной жизни), потери в благополучном 2006 г. составили 665910 человеко-лет (479115 человеко-лет в мужской и 186795 человеко-лет в женской популяции).
Специфической чертой смертности населения России в последние 25 лет, отличающей ее от подавляющего большинства европейских стран, является отсутствие генерального тренда, разнонаправленность тенденций, обусловленная социально-экономическими изменениями, происшедшими за этот период. Второй особенностью, отмечаемой всеми демографами, является крайне высокая мужская сверхсмертность, а также существенные гендерные различия в темпах изменения показателей и зачастую в их направленности, что лишает проведение анализа среди всего населения какого бы то ни было смысла. Именно поэтому настоящее исследование будет основываться не на тенденциях последнего десятилетия (1996-2006 гг.), а захватывать более чем 25-летний период (1980-2006 гг.), включающий «эпоху реформ», начавшуюся в России с 1984 г. (приход к власти М.С.
Горбачева и проведение им антиалкогольной кампании и радикальные социальноэкономические преобразования 90-х годов прошлого века), и проводиться отдельно для юношей и девушек 15-19 лет. Несомненный интерес, на наш взгляд, имеет сопоставление итогов 2006 г. с последним годом советского периода (1991).
Из рис. 1 видно, что позитивные тенденции подростковой смертности сформировались в советский период, однако проведение антиалкогольной кампании заметно ускорило их темпы (в 1980-1984 гг. показатель снижался ежегодно на 2% у юношей и на 0,5% у девушек, в 1984-1987 гг. - на 6% и 3,1% соответственно), вследствие чего в 1987 г. были достигнуты минимальные в период исследования значения, составившие 125,8 и 51,8 на 100000 соответствующего населения.
Однако эффект антиалкогольной кампании к 1987 г. оказался исчерпанным, что привело к формированию негативных тенденций, у юношей заметно ускорившихся в период гайдаровских реформ, после 1991 г.: так, если среднегодовые темпы роста показателя в 19871991 гг. составили 6,4%, то в 1991-1995 гг. - 8,6%. У девушек темпы роста показателя были постоянными в советский и постсоветский периоды (5,5% ежегодно). Вследствие этого подростковая смертность в 1987-1995 гг. выросла соответственно на 89% и 62%, достигнув в 1995 г. максимальных за период исследования значений (237,7 и 83,9 на 100000 соответствующего населения).
После 1995 г. начали формироваться позитивные тенденции, прерванные экономическим кризисом 1998 г.: если в 1995-1997 гг. смертность снизилась на 22,2% и 11,7%, то в 1997-2000 гг. выросла на 12,9% и 6,9% соответственно. Однако после 2000 г. в России наблюдается социально-экономическая стабилизация, приведшая к формированию позитивных тенденций, по устойчивости и темпам сопоставимых с тенденциями 80-х годов (ежегодное снижение на 3,6% у юношей и 2,9% у девушек). Вследствие подобной динамики смертность российских юношей за последнее десятилетие (1996-2006 гг.) снизилась на 26,3%, девушек - на 20,5%, однако сопоставление показателей с 1991 г., последним годом советского периода, приводит к более скромным результатам: в 1991-2006 гг. смертность российских юношей снизилась на 5,8%, девушек - на 4,1%.
Тенденции смертности городских и сельских подростков обладают некоторым своеобразием. При этом следует отметить, что общая смертность сельских подростков (как и смертность во всех остальных возрастных группах) значительно превышала показатели среди городских подростков: у юношей этот разрыв, достаточно сходный в благополучных 19891 и 2006 гг., составил 43,3% и 41% соответственно, у девушек за этот же период сократился с 67,8% до 31,8% соответственно. Следует отметить, что превышение смертности сельского населения над таковыми у городского не является специфической чертой России, подобная ситуация наблюдается в подавляющем большинстве развитых стран.
Что является спецификой России, это темпы изменения смертности на разных этапах социально-экономических преобразований в стране. Резкое сокращение разрыва между смертностью городских и сельских подростков (до 15%-18% у юношей и 19%-26% у девушек) наблюдалось в 1994-1995 гг., в разгар социально-экономического кризиса, что подтверждает выдвинутую А.Е. Ивановой с соавторами концепцию «догоняющего» характера смертности городского населения в «острой» фазе реформ: так, в 1989-1995 гг. темпы роста смертности городских подростков составили 60,1% среди юношей и 36% среди девушек против 28,3% и 2,4% у их сельских ровесников, при более медленных темпах ее снижения в 1995-2006 гг. (39,2%- и 26,5% - ном против 25,4% и 23,3%-ном соответственно), на фоне достаточно близких, особенно у юношей, закономерностях изменения показателей (рис. 2).
Рнс. 2. Дннаынкаподростковой смертности (на 100000) в городских н сельских поселеннях Росснн в 1989-2006 гг.
300
250 -
200
150 -
100 -
50
1939 1992 1 99 5 1 99 3 200 1 20 04
-гврод
-села
юноши девушки
А 110 -
/л/ \, 90 -
70 .
50 -
I О «ч
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1989 1992 1995 1993 2001 200+
-ГІ^ОД
-сел»
Отметим, что сколько-нибудь детальный нозологический анализ в разрезе места проживания (город/село) не представляется надежным: из 12684 подростков, умерших в 2006 г., в селе проживало только 4798 человек (3516 юношей и 1282 девушки). Поскольку в настоящее время в России в селе проживают не более четверти населения, это представляется вполне предсказуемым.
Причины смертности подростков
В 2006 г. смертность 15-19-летних юношей и девушек впервые в постсоветский период оказалась хоть и незначительно (на 5,8% и 4,1%), но ниже, чем в 1991 г. -последнем «советском» году, причем у юношей это было обусловлено большинством ведущих причин. У девушек достичь предреформенных уровней травматической
смертности не удалось (рост на 8,1%), однако смертность от соматической патологии, как эндогенной [2] (новообразования и болезни нервной системы), так и экзогенной (болезни органов дыхания) снизилась заметно.
Снижение смертности в 1980-1987 гг. было обусловлено абсолютно всеми ведущими классами причин смерти. Безусловно, позитивные тенденции определялись в первую очередь снижением смертности от травм и отравлений (на 34,8% и 13,9% соответственно). Особо следует отметить опережающие темпы снижения смертности от таких экзогенных причин, как болезни органов дыхания (на 40% и 31,4% соответственно), обусловленных у 15-19летних пневмониями. Однако в этот период снижалась и смертность от эндогенной патологии: так, онкологическая смертность сократилась на 12,2% и 5,6%, смертность от болезней нервной системы - на 15,4% и 12,8% соответственно. В этот период достаточно существенно (на 23,6% и 20,5%) снизилась и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом можно констатировать, что в 1980-1987 гг. позитивные тенденции у девушек были менее выраженными, нежели у юношей, причем эта ситуация была обусловлена всеми ведущими причинами смерти.
Рост подростковой смертности в 1987-1995 гг. также определялся всеми ведущими причинами, но в первую очередь - травмами и отравлениями - более чем в 2 раза за 8 лет. При этом наименее выраженными негативные тенденции оказались для эндогенных патологий: онкологическая смертность выросла всего на 3,5% и 4,4%, смертность от болезней нервной системы - на 20% и 8,8% соответственно. Интересно, что в этот период среди юношей удалось минимизировать негативные, а среди девушек - сохранить, хотя и существенно замедлившиеся, позитивные тенденции смертности от болезней органов дыхания (соответственно 8,3%-ный рост и 16,7%-ное снижение). Разнонаправленными оказались и тенденции смертности от сердечно-сосудистых болезней: у юношей наблюдался 40%-ный рост показателя, у девушек уровни кардиологической смертности в 1987 и 1995 гг. были одинаковыми (3,1 на 100000)11.
Однако самыми высокими темпами в 1987-1995 гг. росла смертность от неточно обозначенных состояний: искомые показатели выросли в 4,8 раза у юношей и в 2,7 раза у девушек. Отчасти такие темпы определялись крайне низкой исходной значимостью данных
причин в структуре подростковой смертности. В 1987 г. они занимали 11-е место в структуре смертности юношей и 12-е - у девушек.
Рис. 4. Динамика подростковой смертности (на 100000) от болезней органов дыхания, системы ьф ово о ор ащения в Ро ссии в 1930 -2 006 гг.
годы
-бшкяшорги»! цыллння -болезни с к темы крох оочрЫДОЕНН
годы
бо.ТГЗНН фП1И1 ДЫЛООН
-болеиш сжтчпы »фог ообраи*ння
Можно заключить, что реформы (как советского, так и постсоветского периода) гораздо ощутимее сказались на юношах, нежели на девушках, причем это было обусловлено как экзогенными, так и эндогенными причинами.
Несмотря на нестабильность позитивных тенденций 1996-2006 гг. (напомним, что в конце 1990-х - начале 2000-х годов наблюдался рост смертности, обусловленный экономическим кризисом 1998 г.), итоги этого периода выглядят обнадеживающими: у юношей смертность снизилась на 26,3%, у девушек - на 20,5%. При этом у юношей снижение общей смертности было обусловлено всеми ведущими причинами, как экзогенными, так и эндогенными: так, смертность от травм и отравлений снизилась на 27%, от болезней органов дыхания - на 38,1%, от сердечно-сосудистых заболеваний - на 7,8%; онкологическая смертность снизилась на 11,1%, смертность от болезней нервной системы -на 23,7%. Смертность от неточно обозначенных состояний у юношей в 2006 г. по сравнению с 1996 г. не изменилась (5,6 на 100000). У девушек ситуация складывалась не столь однозначно: при выраженных позитивных тенденциях от таких эндогенных заболеваний, как новообразования и болезни нервной системы (снижение на 25,8% и 34,4%) и таких экзогенных причин, как травмы и отравления и болезни органов дыхания (снижение на 20,8% и 28,6%), наблюдался заметный рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и неточно обозначенных состояний (соответственно на 34,4% и 31,8%) (рис. 1-3).
Таким образом, и в период постсоветского снижения смертности ситуация у девушек по сравнению с юношами выглядит весьма неоднозначно: во-первых, более выраженные позитивные тенденции отмечались только для эндогенных патологий (новообразования и болезни нервной системы), во-вторых, у девушек сформировались негативные тенденции кардиологической смертности и смертности от неточно обозначенных состояний на фоне соответствующих позитивных или нейтральных у юношей.
Сравнивая тенденции в мужской и женской популяции за длительный период, можно отметить, что девушки медленнее реагируют на перемены, независимо от их направленности: и темпы позитивных (и советских, и постсоветских), и темпы негативных
тенденций у девушек были заметно ниже, чем у юношей. Кроме того, у юношей происходящие изменения определялись, как правило, всем спектром ведущих причин, у девушек такой согласованности не наблюдалось.
Неточно обозначенные состояния
Смертность от неточно обозначенных состояний у подростков следует рассматривать как резервуар латентной смертности от внешних причин
На фоне позитивной динамики смертности от основных причин в сравнении с последним советским годом рост смертность от неточно обозначенных состояний выросла соответственно в 2,2 раза и на 70,6% (рис. 2).
Что же представляют собой «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния» (по МКБ-1Х) или «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках», согласно МКБ-Х, - единственный класс причин смерти, который, несмотря на максимальные темпы роста смертности в период реформ, в течение долгого времени оказывался вне круга интересов как отечественных, так и зарубежных исследователей?
Согласно МКБ-Х, в этот класс входят 99 состояний, объединенных в 13 блоков. 12 из них, в которые входит 95% описанных в этом классе состояний (R00-R.94.8X подразумевают оставшуюся не ясной врачам соматическую патологию. При этом учитываются абсолютно все органы и системы человеческого организма, с одной стороны, и проведение многочисленных современных высокотехнологичных исследований, с другой, от «симптомов и признаков, относящихся к системам кровообращения и дыхания», до «отклонений от нормы, выявленных при диагностических исследованиях с получением изображений и функциональных исследованиях, при отсутствии диагноза».
13-й блок (Неточно обозначенные в неизвестные причины смерти) включает только 4 состояния: внезапная смерть грудного ребенка ^95); другие виды внезапной смерти по неизвестной причине ^96), куда вошли мгновенная смерть ^96.0) и смерть, наступившая менее чем через 24 часа с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения ^96.1); а также смерть без свидетелей ^98) и другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти ^99).
Таким образом, если первые 94 рубрики ассоциируются с долгой и продолжительной болезнью, когда сделано все, но медицина, к сожалению, не всесильна, то рубрики R95-R99 -со смертью внезапной и обусловленной внешней причиной.
Анализ данных Росстата показал, что в 2006 г. в России подростковая смертность от класса причин «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» определяется тремя причинами: «другими неточно обозначенными и неуточненными причинами смерти» ^99) на 90,5% среди юношей, на 88,2% среди девушек, «смертью без свидетелей» ^98) - на 6,4% и 8,1% соответственно, «внезапной смертью по неизвестной причине» (Д96)ш - на 3,1% и 3,7%.
Проведенные в отдельных регионах России исследования медицинских свидетельств
о смерти [9-12] показали, что в реальности диагнозы R98-R99 ставятся при обнаружении трупа в разной степени разложения, мумифицирования либо обугливания в самых различных местах (дома, в водоеме, в лесу, в огороде, теплотрассе и т.д.). Такая картина может наблюдаться только в том случае, когда человек внезапно оказался в совершенно беспомощном состоянии. Причиной этого может быть как внезапная резкая дезадаптация систем организма (сердечно-сосудистый криз, ураганный отек легких, либо состояние типа
гипогликемии на фоне сахарного диабета или отека Квинке) так и внешняя причина смерти (не обязательно насильственная). Поскольку речь идет о подростках (в этих возрастах вероятность внезапной соматической смерти минимальна), можно с высокой степенью вероятности предположить, что их смерть последовала от внешних причин (не обязательно насильственных). Таким образом, смертность от неточно обозначенных состояний у подростков следует рассматривать как резервуар латентной смертности от внешних причин.
Наиболее негативные, по сравнению с другими причинами, тенденции подростковой смертности от неточно обозначенных состояний в постсоветский период свидетельствуют о 2 обстоятельствах: фактически искажении витальной статистики, с одной стороны, существенном ухудшении качества населения страны и маргинализации значительных слоев общества - с другой.
Сведения о социальном статусе подростков отсутствуют, т.к., согласно Федеральному закону о ЗАГС от 1997 г., такие важнейшие социальные признаки, как профессия и образование, в текущую разработку не включены. Трудно объяснить массовые смерти подростков (по существу, еще детей) от неизвестных причин среди адаптированного населения, однако среди социально дезадаптированных слоев возможна ситуация, когда причины смерти подростков остаются неизвестными: их судьба не интересует ни собственную семью, ни правоохранительные органы, ни общественность.
Если выдвинутая нами гипотеза верна, то отмечаемый всеми исследователями рост уровня жизни в стране с начала 2000-х годов, не может не сказаться на подростковой смертности. Действительно, этот период характеризовался не только устойчивым снижением общей подростковой смертности, но и впервые за два десятилетия позитивными тенденциями смертности от неточно обозначенных состояний (рис. 1, 3).
При этом вызывает настороженность то, что в наиболее благополучные последние годы исследования (2003-2006 гг.) и у юношей, и у девушек начала быстрыми темпами (на 31,5% и 59,3%) расти смертность от кардиологической патологии (рис. 4). Следует отметить, что у 15-19-летних подростков сердечно-сосудистые заболевания физиологически не обусловлены^, и даже реализация накопленных поведенческих рисков (алкоголизм, курение) явно преждевременна. Однако безусловным риском для этой категории населения является наркомания. В медицинском свидетельстве о смерти наркоманов может быть (по просьбе близких или по каким-то иным причинам) записан «сердечно-сосудистый» диагноз (острая сердечная недостаточность, флебиты и пр.). В свете современного состояния российской статистики смертности, можно предположить, что рост кардиологической смертности в последние годы обусловлен распространением наркомании среди молодежи - часть смертей, обусловленная потреблением наркотиков, учитывается в той или иной рубрике болезней системы кровообращения.
Травмы и отравления
Реальные масштабы подростковой смертности от травм и отравлений заметно превышают ее официально объявленный уровень за счет неточно обозначенных состояний, маскирующих внешние причины, а также сердечно-сосудистых заболеваний, с латентной смертностью наркоманов. Реальные масштабы смертности от убийств, суицидов и отравлений существенно выше официально объявленных за счет повреждений с неопределенными намерениями.
Характеризуя значимость соматической патологии у подростков, следует помнить, что вклад каждого отдельного класса не превышает 5% у юношей и 8% у девушек: смертность подростков, как ни в какой другой возрастной группе, определяется внешними причинами - в
2006 г. отрыв смертности от травм и отравлений от новообразований, занимающих 2-е место, был почти 17-кратным у юношей и 8,5-кратным у девушек (рис. 1, 3).
Какими же причинами была обусловлена смертность подростков от внешних причин?
Ведущей внешней причиной подростковой смертности являются дорожнотранспортные происшествия. Российскими исследователями отмечался специфический характер смертности от ДТП, тенденции которой не совпадают ни с какими другими причинами, причем эту специфику можно выделить, только анализируя динамику смертности за длительный период.
Из рис. 5 видно, что эти закономерности начинают формироваться уже у 15-19-летних: в 1980-1986 гг. - 35%-ное снижение смертности у юношей и крайне незначительные изменения (1%-ный рост) у девушек, в 1986-1989 гг. - рост на 79,8% и 53,1%, в 1989-1997 гг.
- 42,1%- и 11,3%-ное снижение, в 1997-2004 гг. - рост на 34,6% и 19,5% соответственно. В последние годы исследования смертность вследствие дорожно-транспортного травматизма снова стала снижаться и у юношей и у девушек. Таким образом, анализ длительной динамики подростковой смертности показывает, что она складывается из дуг с различным периодом: минимумы приходятся на 1986-1987 и 1997 гг., максимумы - на 1989 и 2003-2004 гг. Поскольку 2006 г. приходится на самое начало нисходящей ветви дуги, в ближайшие годы можно ожидать снижения дорожно-транспортной смертности у подростков. При этом следует учитывать гендерную специфику: если у юношей генеральный тренд является нисходящим, то у девушек, безусловно, восходящим. Особенно явными «дугообразный» характер изменений дорожно-транспортной смертности и ее гендерные особенности становятся при анализе долговременных трендов: так, у юношей уровни дорожнотранспортной смертности в 2006 г. практически не отличались от таковых почти 40 лет назад, в 1968 г. (32,6 против 31,1 на 100000), у девушек они выросли более чем вдвое (16 против 7,4 на 100000)у
Специфической особенностью дорожно-транспортной смертности являются ее позитивные тенденции в 1989-1997 гг., в разгар экономического кризиса в России. Таких тенденций не было отмечено для какой-либо другой внешней причины смерти. Тем не менее, если не учитывать дугообразных закономерностей изменения дорожно-транспортной
смертности, то в целом за постсоветский период (1991-2006 гг.) смертность российских юношей снизилась на 15,5%, а девушек - выросла на 16,8%, тогда как за последние десятилетие (1996-2006 гг.) рост показателя, составивший 16,8% и 7,4% соответственно, отмечен и у юношей, и у девушек. Следует подчеркнуть, что напрашивающееся простейшее бытовое объяснение этого роста возросшей интенсивностью транспортных потоков и автомобилизацией молодежи не подтверждается реальными данными. С одной стороны, этому противоречат долговременные тренды смертности от дорожно-транспортных происшествий, с другой, - гендерные диспропорции в темпах изменения показателя: так, в 1980-2006 гг., т.е. более чем за четверть века, смертность юношей снизилась на 14,2%, девушек - выросла на 64,9%, а в целом показатели практически не изменились.
Второй важнейшей причиной подростковой травматической смертности являются самоубийства. Из рис. 5 видно, что, в отличие от дорожно-транспортных происшествий, динамика суицидальной смертности подростков характеризуется традиционными для России тенденциями: сокращение смертности в 1980-1987 гг. (на 28,8% и 27,6%), рост в 1987-1995 гг. (более чем 2-кратно), возврат к снижению смертности в последнее десятилетие (на 10,4% и 9% соответственно). В целом в период реформ (1991-2006 гг.) суицидальная смертность юношей выросла на 28,2%, девушек - на 9,2%.
Поскольку убийства (нападения) являются причиной, полностью социально обусловленной, оценка насильственной смертности представляется крайне актуальной. Из рис. 6 видно, что в 1980-1987 гг. показатели официально зарегистрированной смертности от убийств снизились на 47,8% и 13,8%, в 1987-1995 гг. - выросли в 3,5 и 2,9 раза, в 1996-2006 гг. наблюдалось 35%- и 31,5%-ное снижение показателя. Вследствие такой динамики, по официальным данным, смертность юношей от убийств в 1991-2006 гг. снизилась на 18,5%, девушек - выросла на 11,1%.
К сожалению, нет оснований полагать, что насильственная смертность исчерпывается официально объявленными показателями. Нельзя забывать, что в России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями (по МКБ-Х) или повреждений без уточнений (по МКБ-1Х). Согласно МКБ-Х, блок «повреждения с неопределенными намерениями» ^10^34) включает «случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный
инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений», т.е. по условию подразумевает насильственную компоненту. Из рис. 6 видно, что смертность от этих размытых причин российских юношей в 1980-1987 гг. снизилась на 11,8%, девушек - выросла на 27,3%, в 1987-1995 гг. темпы роста смертности были соответственно 4,5- и 4,8-кратными, в последнее десятилетие показатели снизилась примерно на треть (на 30,4% и 35,4% соответственно). Таким образом, в период реформ (1991-2006 гг.) смертность российских юношей от повреждений с неопределенными намерениями выросла на 25%, девушек - на 27,3%.
Детальная реконструкция картины смертности от этих размытых причин требует специального исследования, однако, данные Росстата позволяют сделать некоторые предварительные выводы.
Таблица 1
Структура смертности российских подростков от повреждений с неопределенными намерениями в 2006 г.
Причина смерти Код по МКБ-Х Юноши Девушки Всего
число % число % число %
Отравления лекарствами Y10, Y11, Y14 15 1,9 14 5,8 29 2,8
Отравления алкоголем Y15 3 0,4 3 1,2 6 0,6
Отравления наркотиками Y12 18 2,3 5 2,1 23 2,2
Отравления химическими веществами Y16, Y17, Y19 66 8,4 35 14,5 101 9,8
Повешение Y20 163 20,7 41 17,0 204 19,9
Утопление Y21 42 5,3 12 5,0 54 5,3
Огнестрельные ранения Y22-Y24 48 6,1 4 1,7 52 5,1
Воздействия огня и дыма Y26 19 2,4 4 1,7 23 2,2
Контакт с острым предметом Y28 30 3,8 5 2,1 35 3,4
Контакт с тупым предметом Y29 116 14,8 23 9,5 139 13,5
Падения Y30-Y31 98 12,5 41 17,0 139 13,5
ДТП Y32 8 1,0 7 2,9 15 1,5
Другие уточненные повреждения Y33 100 12,7 23 9,5 123 12,0
Другие неуточненные повреждения Y34 60 7,6 24 10,0 84 8,2
Итого Y10-Y34 786 100,0 241 100,0 1027 100,0
В 2006 г. смертность российских подростков от повреждений с неопределенными намерениями на 20,7% и 17% определялась повешениями ^20), на 14,8% и 9,5% -контактами с тупым ^29) и на 3,8% и 2,1% - с острым предметом ^28), на 12,5% и 17% -падениями ^30^31), на 12,7% и 9,5% - «другими уточненными повреждениями, не уточненными как случайные или преднамеренные» ^33), на 7,6% и 10% - «неуточненными повреждениями с неопределенными намерениями» ^34). Удельный вес разного рода
отравлений составил 11,1% и 19,1% соответственно, причем вклад отравлений наркотиками ^12) составлял 2,3% и 2,1% соответственно, а 6,5% и 10% приходились на отравления разного рода химическими веществами ^16, Y19) - естественно, намерения при реализации всех этих смертей оказались неопределенными (табл. 1).
Отметим, что смерть от «других уточненных повреждений, не уточненных как случайные или преднамеренные» ^33), а также «неуточненных повреждений с неопределенными намерениями» ^34) наступала вследствие тяжелейших черепно-мозговых или сочетанных травм. Анализ медицинских свидетельств о смерти, проведенных в ряде регионов России, показал, что аналогичная клиническая картина сопутствует смерти вследствие «применения физической силы», проще говоря - уличных драк или избиений.
Таким образом, если оставить в стороне вопрос о намерениях, а исходить из клинической картины и механизма реализации того или иного события, то все смерти вследствие огнестрельных ранений, контактов с тупым и острым предметом, а также уточненных и неуточненных повреждений следует отнести к убийствам (нападениям), смерти вследствие повешения и падения - к суицидам. Таким образом, смертность от повреждений с неопределенными намерениями российских юношей обусловлена убийствами почти наполовину (на 45%), суицидами - на треть (33,2%), девушек - соответственно на 32,8% и 34%.
Более сложным представляется вопрос о разного рода отравлениях: с одной стороны, подобные инциденты могут быть следствием суицидов, с другой - нельзя забывать, что подростки, особенно из малообеспеченных слоев, часто экспериментируют с химическими веществами, используя их как суррогаты наркотиков.
Ситуация с определением и кодировкой причин смерти не могла сложиться случайно. Согласно действующей нормативно-правовой базе, тактика выбора причины смерти, которая доводится до судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов, базируется на установлении возможностей: так, убийство будет выбрано лишь в том случае, когда не было других возможностей нанести обнаруженные повреждения [1]. О том, как творчески можно подойти к МКБ-Х, свидетельствует тот факт, что смерти 6 российских подростков в 2006 г. (3 юношей и 3 девушек) были отнесены к «отравлениям и воздействиям алкоголем с неопределенными намерениями» ^15), что в российских реалиях звучит просто анекдотически.
Таким образом, если оставить в стороне вопрос о намерениях, то истинный уровень смертности вследствие убийств в 2006 г. возрастает у юношей в 1,5 раза, у девушек - на 28,3%, вследствие самоубийств - соответственно на 14,5% и 20,6%. Даже смертность вследствие алкогольных отравлений, у подростков еще весьма незначительная, возрастает у юношей на 2,8%, у девушек - на вполне ощутимые 13% (табл. 2).
Таблица 2
Официальные и оценочные уровни смертности российских подростков от некоторых внешних причин в 2006 г. (на 100000 соответствующего населения).
Причина смерти юноши девушки
официальные расчет официальные расчет
убийства 12,8 18,9 5 6,4
самоубийства 30,9 35,4 7,1 8,5
прочие случайные отравления 5,8 7 2,6 3,1
случайные отравления алкоголем 1,8 1,9 0,4 0,5
Безусловно, эти данные следует рассматривать как сугубо оценочные, тем не менее, представляется, что они существенно ближе к реальной ситуации, нежели официальные показатели.
Алкогольная компонента в смертности российских подростков не является значимой, однако ощутимый вклад в нее вносят неалкогольные (прочие случайные) отравления: в эту рубрику входят смерти вследствие наркотических отравлений (Х42). Динамика смертности подростков от неалкогольных причин представляется крайне выразительной: в 1992-2000 гг. показатели растут практически линейно (в 2,6 раз у юношей и в 2,1 раз у девушек) - в 2000 г. смертность российских подростков от неалкогольных отравлений немногим уступает смертности от убийств и повреждений с неопределенными намерениями. Затем, совершенно внезапно, за 2 года показатели снижаются в 2,5 и 1,8 раза, практически до уровней 1992 г., и в последние годы исследования останавливаются на этом уровне (рис. 7).
Таким образом, можно констатировать, что краткий перечень причин смерти, принятый в России, не позволяет в явном виде выделить смертность подростков, обусловленную потреблением наркотиков: она скрыта как в рубрике «неалкогольные (прочие) отравления» (Х42), так и в рубрике «повреждения с неопределенными намерениями» ^12). Резервуаром более чем вероятного недоучета наркотической смертности могут выступать еще 2 источника: во-первых, болезни системы кровообращения (достаточно в качестве основной патологии указать не ее изначальную причину (наркомания, отравление наркотиками), а механизм смерти (острая сердечная недостаточность, флебиты) -представляется, что озадачивающей рост кардиологической смертности в 2003-2006 гг., в период общих позитивных тенденций не является случайным. Во-вторых, таковым могут выступать неточно обозначенные состояния: под рубриками R96-R99 может учитываться любая внезапная или неисследованная (в силу объективных или субъективных причин) смерть, в том числе и обусловленная наркотиками.
Однако, если оставить в стороне эти статистические гипотезы, официально объявленная смертность российских подростков от неалкогольных отравлений, с ее наркотической компонентой, в постсоветский период выросла крайне незначительно (на 7,4% и 4% соответственно), а в последнее десятилетие снижается опережающими темпами на 45,8% и 39,5% соответственно (рис. 6).
Последней значимой внешней причиной смерти российских подростков являются утопления, смертность от которых в 1980-1987 гг. снизилась на треть среди юношей и на 17,9% среди девушек, в 1987-1995 гг. выросла на 62,9% и 87%, в последнее десятилетие возобновились позитивные тенденции (31,3% и 34,3%-ное снижение показателя). Вследствие такой динамики можно констатировать, что в 2006 г. подростковая смертность от утоплений практически не отличалась от таковой в 2001 г. (9 против 9,6 и 2,3 против 2,4 на 100000 соответствующего населения) (рис. 6). Такие итоги можно было бы только приветствовать, если не вспоминать о трупах подростков, найденных на берегах водоемов и в водоемах, род смерти которых оказался не установленным, а смерти пошли в статистическую разработку под рубрикой R98 (смерть без свидетелей) и R99 (другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти), т.е. в классе «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния».
Таким образом, снижение травматической смертности в 1980-1987 гг. у юношей было обусловлено всеми ведущими причинами, причем опережающими темпами (на 47,8%) снизилась смертность от убийств. У девушек, при позитивных тенденциях общей смертности от внешних причин, наблюдался 27,3%-ный рост смертности от повреждений (без уточнений) и 4,5%-ный - от неалкогольных отравлений.
Рост травматической смертности в 1987-1995 гг. и у девушек, и у юношей также определялся всеми ведущими причинами, причем минимально (на 25,3% и 55,9% соответственно) выросла смертность от дорожно-транспортных происшествий; максимально выраженные негативные тенденции отмечались для повреждений с неопределенными намерениями (рост в 4,5 и 4,8 раза) и убийств (рост в 3,5 и 2,9 раза соответственно).
Позитивные тенденции 1996-2006 гг. формировались за счет всех причин, кроме дорожно-транспортных происшествий, смертность от которых выросла на 16,8% у юношей и на 7,4% у девушек. В этот период наиболее существенно (на 45,8% и 39,5% соответственно) снизилась смертность от неалкогольных случайных отравлений, убийств (35% и 31,5%) и повреждений с неопределенными намерениями (35,4% и 30,4%).
В целом же, сравнивая показатели 2006 г. - самого благополучного года постсоветского периода с 1991 г., можно отметить 6,2%-ное снижение смертности от внешних причин у юношей и 8,1%-рост ее у девушек. При этом позитивные тенденции в мужской популяции определялись снижением смертности от убийств и дорожнотранспортных происшествий (на 18,5% и 15,5%), тогда как смертность от самоубийств и повреждений с неопределенными намерениями выросла на 28,2% и 25%. Негативные тенденции в женской популяции определяются всеми ведущими внешними причинами, причем наиболее высокими темпами (на 27,3%) также выросла смертность от повреждений с неопределенными намерениями.
Завершая анализ смертности подростков от внешних причин, следует отметить особенность, выявленную при анализе смертности от основных классов причин смерти -опережающее возрастание уровней и значимости размытых причин смерти: повреждений с неопределенными намерениями, с одной стороны, и «Симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний», с другой. При этом размытость, неопределенность показаний при постановке диагноза в медицинском свидетельстве о смерти позволяет успешно манипулировать социально значимыми показателями, например, снижать общую смертность от внешних причин за счет неточно обозначенных состояний, смертность от убийств и наркотических отравлений - за счет повреждений с неопределенными намерениями. К сожалению, реальный масштаб смертности от внешних причин не ограничивается этими 2 классами: выше мы отмечали возможность снижения смертности, обусловленной наркоманией, за счет сердечно-сосудистых заболеваний - достаточно в качестве основной причины смерти указать на ее механизм (вместо наркомании - флебит, вместо передозировки наркотиков - острую сердечную недостаточность, без уточнения этиологии).
Региональные особенности смертности
В отношении смертности подростков отчетливо сформировался северовосточный вектор нарастания смертности. Дальневосточный регион практически в целом и республики Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который практически полностью определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия (повреждения с неопределенными намерениями)
На протяжении всего советского, и особенно, постсоветского периода уровни детской смертности и ее динамика отличались заметным региональным разнообразием, которое аккумулирует суммарную роль социальных, климато-географических, этно-культурных факторов, а также различий в существующих возможностях охраны и укрепления здоровья детей и подростков. Общей закономерностью на протяжении длительного периода являлось сокращение межрегиональной вариации показателей здоровья и смертности, которое обеспечивалось ускоренным прогрессом на неблагополучных территориях. Это был результат целенаправленной политики, касавшейся не только здоровья детей и подростков, но в целом регионального социально-экономического развития. В постсоветский период - с конца 80-х - начала 90-х годов ХХ в. поляризация регионов заметно усилилась, прежде всего, под влиянием проводимых реформ, а механизмы межрегионального выравнивания заметно ослабли. Все это не могло не привести к новым тенденциям региональной вариации, в том числе и показателей смертности, что необходимо учитывать при разработке соответствующей региональной политики. Настоящий раздел работы посвящен оценке этих новых явлений, явившихся своеобразным результатом более чем десятилетия существования регионов страны в новых социально-политических и экономических реалиях.
Анализ смертности подростков дается на середину наступившего десятилетия (2005 г.) по 77 территориям России без учета автономных образований, сформировавшихся в качестве субъектов федерации в 90-х годах. Это связано, во-первых, с начавшимся процессом воссоединения ранее разделившихся территорий, во-вторых, с крайне малой численностью населения большинства таких субъектов, что требует применения специфических методов регионального анализа.
Основой регионального анализа смертности является картографическое представление данных. Для обеспечения сопоставимости сравнительного анализа при построении всех карт принят единый принцип - деление всей совокупности территорий на пять групп. Меньшее количество групп нецелесообразно, поскольку разброс показателей по регионам составляет, как правило, несколько раз или даже десятков раз. Большее количество групп, как показывает практика, сложнее воспринимается при визуальном анализе.
Поскольку в подавляющем большинстве случаев распределение территорий по уровню смертности от отдельных причин обладает явной асимметрией, т.е. наличием крайних значений или групп, далеко отстоящих от основной массы территорий, при построении карт принят принцип деления совокупности территорий на квантили, т.е. на группы, в каждую из которых входит 25% территорий. Это обеспечивает лучшую визуализацию данных. Принцип, в соответствии с которым, разбиение на группы происходит в зависимости от величины показателя, при асимметричном распределении относит основную массу территорий в одну группу. Этот принцип использован при описательном анализе. Таким образом, совмещение двух подходов позволяет оценить основные закономерности регионального распределения смертности и сфокусировать внимание на группах риска.
Смертность подростков по территориям России различается в середине текущего десятилетия почти в 22 раза: от 532,0 на 100 тыс. в Чукотском АО до 24,5 на 100 тыс. в Ингушетии. Как максимум, так и минимум распределения существенно отстоят от следующих в ранжированном ряду территорий, что увеличивает региональный разрыв. Так, показатель Чукотского АО превышает следующий за ним уровень республики Тыва (306,7) в
1,7 раза. В свою очередь, показатель для Ингушетии вдвое ниже в сравнении с уровнем
Дагестана (48,2), который занимает предыдущую позицию. Если исключить крайние значения, как на полюсе максимума, так и на полюсе минимума, то региональный разброс подростковой смертности сокращается до 6 раз и около 60 российских территорий образуют сравнительно однородную группу, показатели подростковой смертности в которой варьируют в достаточно узком (в сравнении с общим региональным разбросом) диапазоне: 89,6-170,3 на 100 тыс. лиц 15-19 лет. Группа с низкими уровнями смертности образована, преимущественно территориями Южного округа и прилегающими к нему областями, а также столичными мегаполисами (карта 1). Сюда вошли, помимо Ингушетии и Дагестана, Чечня (50,5), Кабардино-Балкария (68,5), Ставропольский край (71,0), Карачаево-Черкесия (88,2), Краснодарский край (89,6), Адыгея (90,8), а также Белгородская область (82,9), Чувашия
(88.2), и Москва (79,5) с Санкт-Петербургом (77,9). В свою очередь, максимальные уровни смертности подростков фиксировались в 2004 г., помимо Чукотского АО и Тывы, в Читинской области (263,7), Еврейской АО (212,6), Бурятии (193,7), Иркутской области (193,1), республике Алтай (179,6), Кемеровской (175,0) и Магаданской (174,7) областях.
Поскольку общая смертность подростков в решающей мере определяется внешними причинами, очевидно, что контуры регионального распределения общей и травматической смертности очень близки. Различия смертности от травм и отравлений на середину текущего десятилетия составляют 57 раз: от 425,6 на 100 тыс. в Чукотском АО до 7,5 на 100 тыс. в Ингушетии. Причем, как свидетельствует региональный анализ, полюсность общей смертности определяется именно внешними причинами. Так, показатель травматической смертности подростков в Чукотском АО превышает уровень следующей за ним в ранжированном ряду Тывы (219,1) почти в два раза (а по показателям общей смертности - в
1,7 раза), тогда как показатель смертности от травм в Ингушетии меньше уровня в Дагестане
(22.2) более чем в три раза (а по показателям общей смертности - в два раза).
Карта 1
Если исключить экстремальные значения, то различия смертности от внешних причин среди подростков сокращаются до 10 раз. При этом состав групп с минимальными и максимальными уровнями смертности от травм практически идентичен тому, который характерен для групп, выделенных по уровню смертности от всех причин (см. карта 1, 2). Таким образом, минимальные уровни травматической смертности среди подростков оказались, помимо Ингушетии и Дагестана, в Чечне (30,3), Кабардино-Балкарии (45,3), Ставропольском крае (49,1), Краснодарском крае (65,0), Адыгее (57,1), Карачаево-Черкесии
(66,2), в Белгородской области (62,9), а также в Москве (50,5) и Санкт-Петербурге (56,7). Соответственно, максимальные уровни травматической смертности среди 15-19-летних отмечаются, помимо Чукотского АО и Тывы, в Читинской области (214,4), Бурятии (170,2), Еврейской АО (166,0), республике Алтай (160,7), Иркутской (151,5) и Кемеровской (145,3) областях.
Основными внешними причинами смертности подростков являются дорожнотранспортные происшествия, которые определяют более четверти всех случаев смерти от травм в этом возрасте; самоубийства, на долю которых приходится около пятой части смертности подростков от внешних причин; убийства, которые определяют более десятой части травматической смертности подростков; повреждения без уточнений, вклад которых в смертность подростков от внешних причин приближается к убийствам.
Смертность подростков от дорожно-транспортных происшествий различается по территориям России в 38 раз: от 61,6 на 100 тыс. в Псковской области до 1,6 на 100 тыс. в Чечне. Столь существенный разрыв на этот раз формируется на полюсе минимальных значений, поскольку показатели в Чечне и Ингушетии (1,9) почти в три раза ниже уровней смертности в Дагестане (6,5), занимающем предыдущие позиции в ранжированном ряду территорий. На полюсе максимальных значений отрыв «лидера» также существует, но он не так велик: так показатели Псковской области превышают уровни смертности в следующей в ранжированном ряду Калининградской области (52,3) на 18%.
Карта 2
Смертность детей в возрасте 15-19 лет от травм и отравлений (на 100 тыс.)
Если исключить из рассмотрения показатели Чечни и Ингушетии, то региональный разброс сокращается с 38 до 9 раз. В группе с сравнительно однородной ситуацией в отношении смертности от дорожно-транспортного травматизма подростков оказывается 58 из 79 территорий, показатели в которых варьируют в узком (в сравнении с общим региональным разбросом) диапазоне: 16,0-36,0 на 100 тыс. В группу с низкими показателями, помимо Чечни, Ингушетии, Дагестана, вошли: Северная Осетия (10,6), Чувашия, Марий-Эл (14,2), Саратовская область (14,8), а также Камчатская область (15,5) и Якутия (9,4), Коми (16,0), Мурманская область (13,3) и Санкт-Петербург (15,2). Группа с максимальными уровнями смертности подростков от дорожно-транспортных происшествий образована, помимо Псковской области, Тверской (51,5), Калининградской (52,3), Ленинградской (48,3), Владимирской (43,0), Новгородской (40,9), Рязанской (35,6), Московской (45,6) областями, а также Еврейской АО (46,7) и республикой Алтай (47,3). Таким образом, даже по составу групп с низкими и высокими уровнями видно, что региональное распределение смертности подростков от дорожно-транспортного травматизма отличается существенной спецификой в сравнении с общим распределением по уровню травматической смертности в целом (см. карты 2 и 3).
Различия в смертности подростков от самоубийств по территориям России еще больше, чем вариация смертности от ДТП: 110 раз - от 255, 4 на 100 тыс. в Чукотском АО до 2,3 на 100 тыс. в Чечне. Причем в случае самоубийств масштабы разброса формируются на полюсе максимальных значений. Так, показатель Чукотского АО более чем втрое превышает показатель следующего за ним в ранжированном ряду Алтая (70,9). Если исключить экстремальный показатель Чукотского АО из рассмотрения, то региональный разброс смертности подростков от суицидов сокращается до 30 раз, что также не свидетельствует об однородности ситуации в стране по этому признаку.
Карта 3
Карта 5
Смертность детей в возрасте 15-19 лет от повреждений с
I | 2-ан
| | Нжпя Россия
I-----1 3
I | Пег данных
^ Мин = 0.7__________у
Так, в группе территорий, показатели которых варьируют в пределах квадратичного отклонения от средней (8,6-42,5 на 100 тыс.) оказался только 51 из 79 российских регионов.
В группу с низкими показателями вошли, помимо Чечни, Дагестан (3,1), Северная Осетия
(4,6), Кабардино-Балкария (5,8), Карачаево-Черкесия (7,4), Ставропольский край (3,2), Рязанская (3,2), Брянская (4,4), Ростовская (5,8), Орловская (5,9), Курская (7,2), Калужская
(7,2), Ульяновская (8,2), Белгородская (8,4) области и Москва (3,4). В группу с высокими показателями вошли, помимо Чукотского АО, Алтай (70,9), Бурятия (70,4), Читинская область (66,6), Якутия (55,1), Тыва (54,8), Хакасия (49,1), Иркутская (44,9), Камчатская (43,5) области, Еврейская АО, Удмуртия (55,4), Калмыкия (61,2). Таким образом, состав территорий на полюсах высоких и низких значений обнаруживает большее сходство региональных особенностей самоубийств в подростковом возрасте и общей смертности от внешних причин в данной возрастной группе (см. карты 2 и 4).
Различия в смертности от убийств по территориям России в середине текущего десятилетия составляют 29 раз: от 76,7 на 100 тыс. в Тыве до 2,6 на 100 тыс. в Адыгее. На полюсе максимальных значений также можно отметить превышение (в 1,8 раза) крайнего показателя над следующим в ранжированном ряду, которым в данном случае является Чукотский АО (42,6). Однако, например, на фоне регионального распределения подростковой смертности от самоубийств, оно не является столь экстремальным. Вместе с тем, если исключить локальный максимум из рассмотрения, то региональный разброс смертности сокращается до 16 раз. Самая неблагоприятная обстановка сложилась, помимо Тывы и Чукотского АО, в Еврейской АО (41,5), Читинской области (39,8), Иркутской области (37,5), Бурятии (33,3), Кемеровской области (22,5), Курганской области (22,1), Якутии (21,8). В
значительной мере состав этого анклава совпадает с группой неблагополучной по подростковым самоубийствам. Что касается группы с низкими уровнями смертности от убийств, то ее состав лишь отчасти пересекается с тем, что был выявлен при анализе суицидов (см. карта 4, 5). Так, в группу с низкими уровнями смертности подростков от убийств вошли, помимо Адыгеи, Тамбовская область (3,3), Мордовия (4,1), Татарстан (4,3), Астраханская область (4,3), Дагестан (4,4), Ингушетия (3,8) и Калмыкия (3,4). Присутствие и Ингушетии, и Калмыкии в этой группе является статистическим артефактом, поскольку колебания показателей от года к году в этих территориях составляют 2-4 раза.
Повреждения без уточнений, под рубрикой которых скрываются не распознанные несчастные случаи, убийства или суициды (в соответствии с комментарием МКБ-10), обладают определенной спецификой регионального распределения смертности в сравнении с каждой из этих причин. Вместе с тем, близость регионального профиля подростковой смертности от повреждений без уточнений к региональным закономерностям смертности от убийств или суицидов, позволяет хотя бы косвенно судить о преимущественном составе данной рубрики. По территориям России показатели смертности варьируют более чем в 40 раз: от 29,1 на 100 тыс. в Сахалинской области до 0,7 на 100 тыс. в Дагестане. При этом в Ингушетии, Чукотском АО, Кабардино-Балкарии, республиках Алтай и Калмыкия случаев смерти от повреждений без уточнений в середине текущего десятилетия зафиксировано не было. Что касается Ингушетии и Кабардино-Балкарии, то, учитывая объективно низкий здесь уровень травматический смертности, в том числе от суицидов и убийств, показатель смертности от повреждений без уточнений также низок, даже в те годы, когда случаи смерти от этой причины регистрируются. Что касается Чукотского АО, Алтая и Калмыкии, то отсутствие зарегистрированных случаев смерти от повреждений без уточнений отнюдь не свидетельство благополучия, поскольку от года к году показатели колеблются в несколько раз. Косвенным подтверждением высказанной точки зрения является состав группы с низкими уровнями смертности от повреждений, куда помимо Пермской (0,8), Владимирской (0,8), Белгородской (0,8), Московской (1,3) и Пензенской (1,7) областей входят также Чечня
(1,6) и Дагестан (0,7). При этом, на полюсе высоких значений подростковой смертности от повреждений без уточнений присутствуют традиционно неблагополучные по всем основным внешним причинам смерти Сахалинская (29,1), Камчатская (28,0), Читинская (27,7) области и Красноярский край (16,8). Вместе с тем, нельзя не обратить внимание, что Ростовская (26,6), Рязанская (28,1), Орловская (23,4), Ульяновская (19,0), Саратовская (17,9) области и Мордовия, которые и по уровню убийств и по уровню суицидальной смертности подростков входили в число относительно благополучных регионов, в действительности, с учетом повреждений без уточнений, смертность от которых здесь максимальна в сравнении с другими российскими регионами, могут оказаться группой повышенного риска (см. карты 46).
Заключение
Анализ подростковой смертности за длительный 26-летний период показал, что ведущими факторами ее изменения являются социально-экономические сдвиги, происходящие в России в этот период. Об этом свидетельствует полное совпадение тенденций показателей с событиями, происходящими в стране. Так, заметное снижение подростковой смертности в начале 80-х годов прошлого века совпало с введением обязательного среднего образования, в дальнейшем позитивные тенденции заметно ускорились в связи с антиалкогольной кампанией 1985-1987 гг. Как и следовало ожидать от конъюнктурных изменений, эффект антиалкогольной кампании был очень быстро исчерпан, и начался рост смертности, заметно ускорившийся после 1991 г., с началом гайдаровской «шоковой терапии». Позитивные тенденции второй половины 90-х годов были прерваны экономическим кризисом 1998 г., однако стабилизация и улучшение экономической ситуации
начала 2000-х годов привели к формированию позитивных тенденций подростковой смертности.
Можно утверждать, в отношении смертности подростков Россия преодолела кризис 90-х годов: в 2006 г. были отмечены самые низкие ее уровни в период реформ. Причем в 2006 г. показатели впервые оказались ниже, чем в 1991 г. - последнем году советского периода (на 5,8% у юношей и 4,1% у девушек). Вместе с тем, следует обратить внимание на следующие обстоятельства. Во-первых, эти позитивные сдвиги обусловлены не всеми ведущими классами причин смерти, во-вторых, наиболее высокими темпами снижалась смертность от эндогенных заболеваний - от новообразований (на 29,4% и 31,9% соответственно) и болезней нервной системы (на 16,7% и 41,7% соответственно). На этом фоне заметно - на 16,4% и 34,4% - выросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, причем есть основания полагать, что ее рост в существенной степени маскирует смертность от наркотических отравлений.
Что касается лидирующей (с огромным отрывом) в этих возрастах смертности от внешних причин, то у юношей в этот период она снизилась всего на 6,2%, у девушек -выросла на 8,1%. Причем у девушек этот рост формировался за счет всех ведущих внешних причин, у юношей позитивные сдвиги были обусловлены снижением смертности от дорожно-транспортных происшествий и официально зарегистрированных убийств (на 15,5% и 18,5%).
Поскольку дорожно-транспортные происшествия являются ведущей причиной подростковой смертности, и снижению обусловленных ими потерь придается особое значение как Всемирной Организацией Здравоохранения, так и лицами, принимающими решения в России, следует особо подчеркнуть, что динамика смертности от ДТП характеризуется специфическими тенденциями. Достаточно указать на ее стабильное 42,1%-ное снижение у юношей и 11,3%-ное - у девушек, наблюдаемое в разгар кризиса в 1989-1997 гг., и последующий рост в период стабилизации и общих позитивных сдвигов. Анализ динамики подростковой смертности, понимание закономерностей ее изменения позволяет утверждать: в краткосрочной перспективе следует ожидать снижения смертности и юношей, и девушек, однако генеральные тренды дорожно-транспортной смертности юношей являются позитивными, девушек - негативными.
Особую тревогу вызывает отмеченный в постсоветский период 25%- и 27,3%-ный рост смертности от повреждений с неопределенными намерениями. Эти размытые причины маскируют значительную часть смертности от таких социально обусловленных и социально значимых причин, как убийства и отравления наркотиками. Еще одним вероятным резервуаром смертности от внешних причин является класс «Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния», смертность от которых в постсоветский период выросла в максимальной степени - в 2,2 раза у юношей и 1,7 раз у девушек. Таким образом, зачастую конкретная причина смерти подростка остается неизвестной. Чтобы оценить масштаб проблемы, укажем, что в постсоветский период (1992-2006 гг.) причина смерти оказалась не установленной для 27067 подростков. Причем, согласно официальной статистике, от повреждений с неопределенными намерениями погибли 14493 юноши и 4675 девушек, от неточно обозначенных состояний - 5578 юношей и 2321 девушка. Напомним также, что в благополучном 2006 г. неточно обозначенные состояния занимали 4-е место среди всех причин смерти подростков, а повреждения с неопределенными намерениями - 3-е место у юношей и 4-е - у девушек среди внешних причин, т.е., безусловно, входили в число приоритетов снижения смертности.
Таким образом, реальные масштабы подростковой смертности от травм и отравлений заметно превышают ее официально объявленный уровень за счет неточно обозначенных
состояний, а также сердечно-сосудистых заболеваний, с латентной смертностью наркоманов. Реальные масштабы смертности от убийств, суицидов и отравлений существенно выше официально объявленных за счет повреждений с неопределенными намерениями.
К сожалению, российское Министерство здравоохранения, как никакой другой правительственный орган, призванное бороться со снижением смертности и хотя бы поэтому заинтересованное в адекватной информации, 24 апреля 2003 г. издает приказ № 161, в котором утверждается, что «Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают - род смерти не установлен». Однако представляется, что ситуация, когда конкретная причина гибели подростков остается неизвестной, не определяется только министерскими инструкциями, узаконившими кардинальное ухудшение витальной статистики - это следствие гораздо более глубоких социальных процессов, приведших к ухудшению качества населения, к его маргинализации, что отмечалось российскими исследователями.
В связи с результатами проведенного анализа следует остановиться еще на одном, крайне важном, на наш взгляд, обстоятельстве: анализ смертности без учета гендерного фактора позволяет выделить только приоритеты смертности юношей - за счет многократного превышения их смертности над смертностью девушек, и проблемы здоровья российских девушек остаются в тени. Между тем, проведенный анализ показал, что тенденции в женской популяции, как правило, оказываются худшими, нежели у юношей, причем, как правило, это формируется за счет всех основных причин смерти.
В отношении смертности подростков отчетливо сформировался северо-восточный вектор нарастания смертности. Дальневосточный регион практически в целом и республики Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия (повреждения с неопределенными намерениями). Даже по составу групп с низкими и высокими уровнями видно, что региональное распределение смертности подростков от дорожно-транспортного травматизма отличается существенной спецификой в сравнении с распределением по уровню травматической смертности в целом, что означает наличие специфических факторов, детерминирующих смертность подростков от насилия и дорожнотранспортного травматизма.
Завершая исследование смертности российских подростков, следует напомнить, что позитивные тенденции последнего десятилетия не были устойчивыми. В 1998 году их прервал экономический кризис, который был исчерпан достаточно быстро - в 2000 г. снижение смертности возобновилось. Однако в 2007-2008 г. страна столкнулась с новым вызовом - ростом инфляции: сейчас, по данным Института социологии РАН, 43% российского населения являются малообеспеченными. Сразу отметим: это - не бедность первой половины 90-х годов, однако это значит, что 70%-80% доходов в этих группах населения идут только на питание. Более того, впервые с 1998 г. социологи отмечают рост числа бедных (т.е. лиц, чьи доходы ниже прожиточного минимума) в стране. Представляется, что только направленные инвестиции в человеческий капитал, в социальную сферу, образование и экономику могут сохранить позитивные тенденции подростковой смертности и сужение регионального разброса смертности, прежде всего, за счет ускоренного улучшения ситуации на неблагополучных территориях.
Список литературы
1. Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., Редько А.Н. Информационное обеспечение
исследований по проблемам смертности в России. //Общественное здоровье и
профилактика заболеваний. М., 2006. № 6. с. 31-39
2. Демографический энциклопедический словарь/Гл.ред. Валентей Д.И. М.:Советская энциклопедия - 1985
3. Здоровье детей и подростков в Европейском регионе ВОЗ. Факты и цифры ЕРБ ВОЗ. Копенгаген, Вена, 8 сентября 2003 г. http://www.euro.who.int/document/mediacentre/fs0203r.pdf
4. Милле Ф., Школьников М.В. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России в 1965-1994 // Donnees Statistiques. - No.2. - 1996. - 140 p.
5. Народонаселение мира в 2003 г. Счет им - один миллиард: инвестирование в здоровье и права подростков. /Резюме для прессы. http://www.un.org/russian/esa/social/population/wpr_press2003.htm
6. Основные положения презентации Отчета о состоянии народонаселения мира за 2003 год. http://undp.by/pdf/keymessages.doc
7. Показатели самоубийств среди молодых людей в возрасте 15-19 в странах мира. //Обзор современной психиатрии. Вып. 26. 2005. http://www.psyobsor.org/1998/26/3-1.php
8. Семенова В.Г. Обратный эпидемиологический переход в России. М.: ЦСП,
2005. - 287 с.
9. Семенова В.Г. Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/30/
10.Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Потенциал травматической смертности населения России трудоспособных возрастов (на примере Кировской области). //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. -2005. - №2. - С. 11-14.
11.Семенова В.Г., Дубровина Е.В., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Оценки реальных уровней насильственной смертности в России. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. -2005. - №3. - С.14-23.
12.Семенова В.Г., Иванова А.Е., Дубровина Е.В. Смертность российской молодежи: долгосрочные тренды и современные особенности. //Российская молодежь: проблемы и решения. М.: ЦСП, 2005. с. 318-361.
13.Семенова В.Г., Боровков В.Н., Меркулов С.Е. Смертность от дорожнотранспортных происшествий в России - реальные тенденции и группы риска. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. М., 2007. № 2. с. 13-21.
14.Стеньшинская Е.В.. Здоровье подростков как общественная ценность. http://www.vob.ru/eparchia/otdel/medikal/podrostki.htm
15.Diekstra RFW. The epidemiology of suicide and parasuicide. //Arch Suicide Res 1996; 2: 1-29.
16.La Vecchia C, Lucchini F, Levi F. Worldwide trends in suicide mortality, 1959-1989. //Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 53-64.
17.Mittendorfer Rutz E, Wasserman D. Trends in adolescent suicide mortality in the WHO European Region. //Eur Child Adolesc Psychiatry 2004; 13: 321-331.
18.Schmidtke A, Weinracker B, Apter A. Suicide rates in the world: update. //Arch Suicide Res 1999; 5: 81-89.
1 При региональном анализе смертности от отдельных причин возможна ситуация, когда в некоторых регионах с малой численностью населения случаев смерти в данном году зафиксировано не было. На карте эти территории остаются неокрашенными и обозначены категорией меню «нет данных».
I К сожалению, анализ смертности российского населения в разрезе город/село до 1989 г. не представляется возможным ввиду отсутствия информации.
II Высокие темпы роста отчасти обусловлены малым числом случаев, а следовательно низкими уровнями показателей.
III Установить, какими причинами была обусловлена смертность от неточно обозначенных состояний в советский период, представляется затруднительным: до 1988 г. включительно в этот класс включались смерти от особо опасных инфекций, убийств и самоубийств, а также несчастных случаев (статистика этих случаев имела более высокую степень секретности, нежели форма №5, и фиксировалась в отдельном отчете) [4].
1v Если не считать врожденных пороков сердца, которые относятся к врожденным аномалиям системы кровообращения (Q20-Q28)/
v Анализ долговременных трендов смертности от дорожно-транспортных происшествий проведен Ф. Милле и В.М. Школьниковым [4], В.Г.Семеновой [8, 13].
Иванова Алла Ефимовна, е-mail: [email protected]
