CC BY-ND
22
34
ЗНиСО ОКТЯБРЬ №10 (271)
2. Порозова А.Д. Характеристика содержания химических веществ в воде подземных источников водоснабжения населения Ульяновского Поволжья //Здоровье населения и среда обитания. 2008. № 1 (178). С. 11—14.
3. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Радиационный контроль и гигиеническая оценка источников питьевого водоснабжения и питьевой воды по показателям радиационной безопасности. Оптимизация защитных мероприятий источников питьевого водоснабжения с повышенным содержанием радионуклидов: МУ 2.6.1.1981—05 (утв. Роспотребнадзором 25.04.2005; ред. от 04.08.2010): [Электронный ресурс]. Режим доступа: Ы1р://^^^сошикаП:. ru/document/cons_doc_LAW_129484/.
4. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 07.07.2009 № 47 «Об утверждении СанПиН 2.6.1.2523—09» (вместе с «НРБ-99/2009. СанПиН
2.6.1.2523—09. Нормы радиационной безопасности: Санитарные правила и нормативы») (зарегистрировано в Минюсте России 14.08.2009 № 14534).
5. Kashirin I.A., A.I. Ermakov, S.V. Malinovskiy etal. //Appl. Rad. Isotopes. 53. 2000. Vol. 53. P. 303308.
6. UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation). Report: Summary of low-dose radiation effects on health. N.Y.: United Nations, 2010.
Контактная информация:
Поцелуев Николай Юрьевич, тел.: +7(913) 244-49-28, e-mail: pocelueff@gmail.com
Contact information: Poceluev Nikolay, р^га: +7(913) 244-49-28, e-mail: pocelueff@gmail.com
r-b
УДК 616-022.36
ОСНОВНЫЕ ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
В.В. Кудрявцев
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва, Россия
Обнаружены недостатки в регистрации и выявлении манифестных и субклинических форм ротавирусного энтерита, случаев носительства ротавируса. Обоснованы основные пути оптимизации системы эпидемиологического надзора заротавирусной инфекцией, предложены стандартные определения случаев ротавирусного энтерита и его бессимптомной формы. Установлена необходимость включения вакцинации против ротавирусного энтерита в национальный календарь профилактических прививок. Ключевые слова: ротавирусный энтерит, эпидемиология, определение случая, надзор, распространенность.
V.V. Kudryavtsev □ THE MAIN ROUTES OF THE OPTIMIZATION OF THE EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE FOR ROTAVIRUS INFECTION □ Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia.
Detected shortcomings in the registration and identification of clinical and subclinical forms of rotaviral enteritis, cases of rotavirus carriage. It justifies main ways of optimization of the system of epidemiological surveillance for rotavirus infection, proposed standard definitions of cases of rotavirus enteritis and asymptomatic forms. The necessity of including vaccination against rotavirus enteritis in the national calendar of preventive vaccination was established. Key words: rotavirus enteritis, epidemiologic surveilance, case definition, preventive vaccination.
Введение. В последние годы в Российской Федерации регистрируется порядка 60 % случаев острых кишечных инфекций (ОКИ) среди детского населения, их них более 70 % случаев имеют вирусную этиологию, причем ассоциируемых в подавляющем большинстве с ротавирусами [4, 8—11].
Большая роль вирусной этиологии подтверждается также различными зарубежными
исследованиями [12]. В развитых странах весь комплекс методов диагностики позволяет установить этиологию всех ОКИ в 56—80 % случаев [2, 6]. Однако доля ОКИ неустановленной этиологии в нашей стране остается очень высокой (70 % от всех случаев ОКИ), что свидетельствует о том, что в нашей стране уровень зарегистрированных случаев заболевания ротавирусной
ОКТЯБРЬ №10 (271) ЗНиСО
35
инфекцией (РВИ) представляет собой лишь ^ вершину айсберга.
^ В 2014 г. в России вакцинация против РВИ была включена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Вместе с тем четкие показа-с= ния к проведению прививок против РВИ в данном документе не указаны. Отсутствуют также критерии определения неблагополучной эпидемической ситуации по РВИ на конкретной территории. Отсутствие объективных представлений об истинном уровне распространенности РВИ в нашей стране серьезно усложняет возможность принятия эпидемиологически обоснованных управленческих решений в отношении проведения вакцинации по эпидемическим показаниям.
Цель исследования — оценить масштаб реальной распространенности РВИ, систему выявления и регистрации новых ее случаев для оптимизации системы эпидемиологического надзора за РВИ.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости РВИ по отдельным европейским странам, субъектам Российской Федерации и их административным территориальным образованиям с различной численностью и плотностью населения (на примере г. Москвы, Подольского района Московской области и г. Калининграда) с использованием методов математического моделирования эпидемического процесса на основе простейшей модели «паразит—хозяин» [3, 5].
Выборка данных о случаях ротавирусной инфекции проводилась из базы данных EpiNorth, формы № 2 учета сведений об инфекционных и паразитарных заболеваниях по различным субъектам Российской Федерации за период 1999—2013 гг., а также из журналов и баз данных первичной регистрации случаев инфекционных заболеваний по г. Москве и Подольскому району Московской области за период 2007—2011 гг. и по г. Калининграду — за период 2007—2013 гг.
Результаты и обсуждение. Заболеваемость РВИ по различным территориям распределяется крайне неравномерно. Проведенный анализ показал, что во всех европейских странах, в которых проводилось изучение эпидемиологических особенностей РВИ, отмечается рост заболеваемости с различными темпами. Исключением является Финляндия, где на фоне проведения вакцинации против РВИ заболеваемость снижалась и составляла 9,2 %. Рост заболеваемости РВИ в многолетней динамике связан прежде всего, с
нашей точки зрения, с улучшением системы выявления новых случаев РВИ.
Эпидемическая ситуация по РВИ и уровень зарегистрированных случаев заболевания в различных субъектах Российской Федерации различаются. Как показало исследование, показатели заболеваемости РВИ по федеральным округам среди совокупного населения различаются в 14,5 раза, а среди детей в отдельных округах — в 20 раз. При этом в каждом федеральном округе есть субъекты, в которых заболеваемость РВИ регистрируется на низком уровне. До сих пор остаются регионы, в которых практически не регистрируется заболеваемость или регистрируются только единичные случаи.
Анализ заболеваемости РВИ по территориям с различной численностью и плотностью населения показал, что наиболее высокие показатели заболеваемости по среднемно-голетним данным в период 2007—2011 гг. регистрировались в г. Калининграде (211,4 случаев на 100 тыс. населения), а наименьшие — в г. Москве (33,8 случаев на 100 тыс. населения). Подольский район Московской области занимал срединное положение среди изучаемых территорий (102,0 случаев на 100 тыс. населения). Неравномерность заболеваемости отмечается и внутри отдельных территориальных образований таких субъектов, как г. Москва и Подольский район Московской области.
Групповые случаи заболеваний РВИ регистрировались в основном в детских дошкольных учреждениях и в основном на фоне сезонного подъема заболеваемости. Соотношение выявленных манифестных форм и случаев выявленного носительства на уровне одного детского дошкольного учреждения (ДДУ) г. Калининграда составляло приблизительно 1 : 4.
Среди всех зарегистрированных случаев в г. Калининграде соотношение острых и бессимптомных форм РВИ составляет приблизительно 3 : 1. Различия в соотношении манифестных форм и случаев носительства в целом по городу и в конкретном ДДУ свидетельствует о том, что выявление случаев РВИ в рамках эпидемиологического обследования очага в ДДУ проводится на более высоком уровне, чем в городе в целом.
В Подольском районе Московской области соотношение манифестных форм и носительства РВИ составляло 6 : 1, в г. Москве — 7 : 1. Таким образом, система выявления случаев носительства менее совершенна в г. Москве в сравнении как с
36
ЗНиСО ОКТЯБРЬ №10 (271)
Подольским районом Московской области, так и с г. Калининградом.
С помощью методов математического моделирования эпидемического процесса РВИ были рассчитаны точные возраста максимальной заболеваемости, значения контактных чисел и риски инфицирования в различных возрастных группах. Несмотря на более низкие зарегистрированные уровни заболеваемости РВИ в г. Москве, интенсивность развития эпидемического процесса РВИ оказалась выше по сравнению с г. Калининградом и Подольским районом Московской области [5]. Связь интенсивности развития эпидемического процесса РВИ с численностью и плотностью населения была показана коллегами также в других регионах страны [1].
Оценка системы выявления РВИ на различных территориях с помощью разработанной нами оригинальной методики на основе методов математического моделирования при проведении сравнения соотношения риска инфицирования с показателем заболеваемости на разных территориях показала, что среди изучаемых территорий система организации и выявления случаев лучше организована в г. Калининграде, что и определяет наиболее высокие уровни заболеваемости в регионе. В связи с этим низкие показатели заболеваемости РВИ в г. Москве вызваны низким уровнем определения выявляемости и регистрации РВИ.
С помощью методов математического моделирования была также рассчитана скорость перехода из группы восприимчивых в группу невосприимчивых с учетом рассчитанных рисков инфицирования в группе от 1 до 17 лет. В результате было показано, что зарегистрированный уровень заболеваемости РВИ в анализируемой группе в среднем по России приблизительно в 15 раз ниже теоретического.
Представленные данные свидетельствует о том, что система эпидемиологического надзора за РВИ не соответствует современным требованиям и нуждается в совершенствовании и повышении эффективности.
С нашей точки зрения, повышению качества выявления случаев РВИ будет способствовать внедрение стандартных определений случая ротавирусного энтерита с различным типом клинического течения, которые в Российской Федерации на сегодняшний день отсутствуют. Внедрение таких стандартных определений позволит сформировать единый подход и требования
к выявлению и регистрации случаев, связанных с ротавирусной инфекцией. ^
Нами предлагаются следующие опре- ^ деления случая ротавирусного энтерита (А08.0) с учетом современных представле- ^ ний о клинических и эпидемиологических особенностях вышеуказанной инфекции с= согласно классификации случаев заболеваний [7]:
1) подозрение на ротавирусный энтерит — это любой случай острой кишечной инфекции неустановленной этиологии с тремя и более эпизодами диареи в течение 24 часов;
2) вероятный случай ротавирусного энтерита — это любой случай острой кишечной инфекции неустановленной этиологии с тремя и более эпизодами диареи в течение 24 часов, в случае если за последние семь суток был контакт с пациентом с подтвержденным диагнозом «ротавирусный энтерит» либо диагноз подтвержден с использованием лабораторных тестов с низкой валидностью;
3) подтвержденный ротавирусный энтерит — это случай острой кишечной инфекции с обнаружением антигена или РНК ротавирусов в образцах биоматериала, как правило, в фекалиях.
Отсутствие объективных данных об уровнях распространенности РВИ в России требует внедрения в систему эпидемиологического анализа методов математического моделирования, что позволит оценить истинный уровень интенсивности развития эпидемического процесса и качество системы выявления случаев РВИ на различных территориях.
Показателями качества выявления случаев ротавирусного энтерита на определенной территории следует считать:
— соотношение выявленных клинических и субклинических форм 1 : 4;
— выявление не менее 61 % клинически выраженных форм с легким течением;
— соответствие зарегистрированного уровня заболеваемости расчетному теоретическому.
Таким образом, реальная распространенность РВИ намного выше зарегистрированных уровней. Внедрение стандартного определения случая ротавирусного энтерита, методов математического моделирования эпидемического процесса РВИ, а также критериев и показателей качества системы выявления и регистрации в систему эпидемиологического надзора позволит получить более объективное представление об эпидемической ситуации по РВИ. Это будет способствовать принятию
ОКТЯБРЬ №10 (271) ЗНиСО
37
своевременных управленческих решений по ^ проведению профилактических мероприятий ^ в отношении РВИ, прежде всего вакцинации на неблагополучных в отношении РВИ территориях.
Несмотря на более высокую интенсив-с= ность развития эпидемического процесса в крупных населенных пунктах, существует вероятность формирования массивных очагов РВИ и в сельской местности. В связи с этим вакцинация против РВИ должна проводиться на всех территориях России среди детей с шестинедельного возраста трехкратно с интервалом 4—6 недель и с обязательным введением первой дозы не позднее 12 недель жизни, а последней дозы — не позднее 32 недель в соответствии с инструкцией производителя иммунобиологического препарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булатова С.И. и др. Эпидемиологические аспекты ротавирусной инфекции на территории республики Марий Эл / С.И. Булатова, Д.В. Лоскутов, М.В. Конина //Здоровье населения и среда обитания. 2015. № 7. С. 29—32.
2. Васильев Б.Я. и др. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция / Р.И. Васильева, Ю.В. Лобзин. СПб.: Лань, 2000. C. 272.
3. Герасимов А.Н. Математические модели системы «паразит—хозяин»: Автореферт дис. ... д-ра физ.-мат. наук. М.: 2009.
4. Грязова И.И. и др. Роль ротавирусов в этиологии острых кишечных инфекций в г. Апатиты Мурманской области / И.И. Грязова, Н.А. Панькова //Здоровье населения и среда обитания. 2013. № 2 (239). С. 30—31.
4. Кудрявцев В.В. и др. К вопросу о распространенности ротавирусной инфекции на различных территориях / А.Я. Миндлина, А.Н. Герасимов, Е.А. Бабура, Т.Ю. Курганова, В.И. Цыганова //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2014. № 3 (76). С. 22—28.
5. Лукьянова А.М. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных диарей у детей / А.М. Лукьянова, М.К. Бехтерева, Н.Н. Птич-никова // Журнал инфектологии. 2014. № 1 (6). С. 60—66.
6. Организация работы в очагах инфекционных и паразитарных болезней: МУ 3.1.3114/1—13 (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22.10.2013).
7. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году: Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2013. С. 176.
8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад. М.: Роспотребнадзор, 2014. С. 191.
9. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году: Государственный доклад. М.: Роспотребнадзор, 2015. С. 206.
10. Щевелева Т.Н. и др. Сравнительный анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории Российской Федерации и Саратовской области / Т.Н. Щевелева, К.Э. Абросимова, Е.О. Тихонова //Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5 (5). С. 613.
11. Kotloff Karen L et al. Burden and etiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (The Global Enteric Vulticenter Study, GEMS): A Prospective, Case-control study / K.L. Kotloff, J.P. Nataro, W.C. Blackwelder, D. Nasrin [et al.] // Lancet. 20.07.2013. 20;382(9888):209-22. Doi: 10.1016/S0140-6736(13)60844-2.
Контактная информация:
Кудрявцев Виталий Вячеславович, тел.: +7 (499) 248-30-00, e-mail: kudr.vit@gmail.com
Contact information: Kudryavtsev Vitaly, р^пс: +7 (499) 248-30-00, e-mail: kudr.vit@gmail.com
>
