CC BY
41https://doi.Org/10.26442/26586630.2019.3.190566
Оригинальная статья
Основные проблемы метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1-го типа
Н.Ю. Филина*, Н.В. Болотова, В.К. Поляков, Е.Г. Дронова
ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Минздрава России, Саратов, Россия
*natalya-filina@rambler.ru
Аннотация
Актуальность. Целью лечения сахарного диабета 1-го типа (СД 1) является достижение оптимального метаболического контроля. В управлении диабетом пациент играет главную роль, поэтому важно научить его правилам инсулинотерапии, самоконтроля. Существует ряд трудностей в терапевтическом контроле диабета у детей и подростков.
Цель. Анализ факторов, препятствующих достижению компенсации СД 1 у детей.
Материалы и методы. Проведен анализ течения диабета 300 детей с СД 1 в возрасте 3-18 лет в зависимости от возраста, продолжительности диабета, социальных факторов, поведения в отношении самоконтроля, лечения и уровня знаний о диабете.
Заключение. Основной причиной хронической декомпенсации у большинства пациентов с СД 1 является недостаток знаний, приводящий к низкой частоте самоконтроля, недостаточной коррекции инсулинотерапии и высокой частоте нарушений техники инъекции инсулина. Социальное неблагополучие семьи является дополнительным фактором декомпенсации диабета у ребенка и требует особого внимания со стороны врача и социальных служб. Неадекватный контроль гликемии и пропуски инъекций инсулина в школе нарушают компенсацию диабета. Использование современных технологий самоконтроля гликемии с возможностью удаленного мониторинга и обучения может существенно способствовать улучшению компенсации диабета.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, дети, подростки, метаболический контроль, обучение.
Для цитирования: Филина Н.Ю., Болотова Н.В., Поляков В.К., Дронова Е.Г. Основные проблемы метаболического контроля у детей с сахарным диабетом 1-го типа. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 3: 99-103. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190566
Original Article
Key problems of metabolic control in children with type 1 diabetes
Natalya Yu. Filina*, Nina V. Bolotova, Vadim K. Polyakov, Elena G. Dronova Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russia *natalya-filina@rambler.ru
Abstract
Objective. The goal of the treatment of type 1 diabetes is to achieve optimal metabolic control. The patient plays a main role in this. Therefore, it is important to teach the patient the rules of insulin therapy, self-control. There are a number of difficulties in the therapeutic control of diabetes in children and adolescents. Therefore, optimization of self-control and therapy using modern technologies in children's practice of treating diabetes is relevant and has great practical value. Aim. To assess the factors that prevent the achievement of compensation for type 1 diabetes in children.
Materials and methods. An analysis of the course of diabetes was carried out for 300 children with type 1 diabetes aged 3-18 years depending on age, duration of diabetes, social factors, behavior regarding self-control and treatment and level of knowledge of diabetes.
Conclusion. The main reason for the chronic decompensation in most patients with type 1 diabetes is a lack of knowledge leading to a low frequency of self-control, a lack of adequate correction of insulin therapy, and a high incidence of insulin injection technique violations. The social disadvantage of the family is an additional factor in the decompensation of diabetes in the child and requires special attention from the doctor and social services. Inadequate glycemic control and missed insulin injections while in school violate diabetes compensation. The use of modern technologies for self-control of glycemia with the possibility of remote monitoring and training can significantly contribute to improving diabetes compensation. Key words: type 1 diabetes, children, adolescents, metabolic control, education.
For citation: Filina N.Yu., Bolotova N.V., Polyakov V.K., Dronova E.G. Key problems of metabolic control in children with type 1 diabetes. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 3: 99-103. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190566
Основной целью лечения сахарного диабета 1-го типа (СД 1) является достижение оптимального метаболического контроля, что обеспечивает хорошее самочувствие, возможности социальной активности, высокого качества жизни пациентов и является единственным доказанным способом профилактики острых и поздних осложнений [1]. Современные технологии контроля и лечения диабета создают хорошие возможности для достижения оптимальной клинико-метаболической компенсации. В последние годы в связи с более широким применением новых аналоговых инсулинов, инсулиновых помп, систем мониторирования глюкозы отмечается положительная тенденция к улучшению уровня компенсации диабета у детей и подростков. Так, по данным нашего исследования 2013-2014 гг., оптимальный контроль
гликемии имели всего 22,5% пациентов с СД 1, 56,2% детей находились в состоянии хронической декомпенсации. Показатель медианы гликированного гемоглобина (ИЬЛ1с) - 9,16% [6,5; 14,4] подтверждал ситуацию неудовлетворительной компенсации у большинства пациентов [2]. Анализируя данные регистра СД г. Саратова и Саратовской области за 2017-2018 гг., несмотря на увеличение числа пациентов с СД за последние 5 лет на 19%, можно отметить значительные позитивные сдвиги. Медиана НЬЛ1с в группе детей и подростков (от 0 до 18 лет) составила 7,84% [5,2; 12,2], число пациентов с хорошей компенсацией (НЬЛ1с<7,5%) увеличилось до 41%. Однако 29,4% больных имеют показатели НЬЛ1с>9%.
В достижении положительных результатов лечения при диабете центральную роль играет сам больной.
Эндокринология / Endocrinology
Недостаточная эффективность современных средств самоконтроля и лечения, по мнению ведущих специалистов, связана с недостаточным уровнем образованности пациентов в вопросах управления диабетом [3]. У детей и подростков трудности терапевтического контроля обусловлены еще и возрастными аспектами поведения, мотивации, усвоения информации, взаимоотношений с членами семьи и окружающего социума [4]. Поиск причин, препятствующих реализации оптимальной эффективности современных технологий самоконтроля и терапии диабета в детской практике, является актуальным и имеет большое практическое значение.
Цель исследования - провести анализ факторов, препятствующих достижению компенсации СД 1 у детей.
Материалы и методы
Проведен анализ течения диабета 300 детей с СД 1 в возрасте 3-18 лет с длительностью заболевания от манифестации до 16 лет в зависимости от возраста, длительности диабета, социальных факторов, поведения относительно самоконтроля и лечебных манипуляций, уровня знаний по вопросам терапевтического управления диабетом. Изучение особенностей течения СД 1 проводилось в сопоставлении с уровнем метаболической компенсации. Уровень ИЬЛ1с определялся в цельной венозной крови на анализаторе BioRad (Diastat, США). Оценку поведения, связанного с диабетом, сопоставляли с записями дневников самоконтроля пациентов (рукописных и электронных) по регулярности самоконтроля, частоте изменения доз инсулина. Дополнительно проведено анкетирование 50 школьников 7-17 лет по вопросам осуществления самоконтроля и лечебных мероприятий во время пребывания в школе. Проведена оценка выполнения техники инъекций инсулина у 100 пациентов по критериям: техника подготовки шприц-ручки, правильность набора дозы инсулина, техника подкожной инъекции, частота смены иглы, места введения инъекции, наличие липодистрофий.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью статистической программы Statistica 6,0 (StatSoft, США).
Результаты
Проведенный нами анализ зависимости показателей НЬЛ1с от длительности заболевания показал, что уровень НЬЛ1с был достоверно ниже в первые 2 года болезни (р<0,001), что связано с наличием остаточной секреции собственного инсулина в этот период. В последующие периоды показатели углеводного обмена ухудшались и средние значения НЬЛ1с достоверно не отличались: 9,08±0,42% при длительности болезни 3-5 лет; 9,42±0,36% при стаже диабета 6-10 лет; 9,12±0,24% при сроке заболевания более 10 лет (см. рисунок).
Высокую значимость в достижении компенсации диабета, по данным многих исследователей, имеет частота проводимого самоконтроля глюкозы крови [5]. При анализе кратности измерений гликемии в течение суток нами было установлено, что достижение компенсации по уровню НЬЛ1с до 7,5% ассоциировано с частотой контроля 6,7±1,2 раза. Пациенты, проводившие менее 4 измерений, не достигали компенсации и имели показатели НЬЛ1с>9%.
Следует отметить, что в группе детей младшего и среднего возраста частота самоконтроля в 2 раза превышала кратность измерений глюкозы в группе подростков. Данный факт объясняется более строгим контролем со стороны родителей и более частой необходимостью измерения гликемии у маленьких детей по причине отсутствия у них ощущений гипогликемии, в то время как в подростковом возрасте дети стараются выйти из-под контроля родителей. При анкетировании подростков установлено, что 24,4% подростков обманывали родителей и докторов по поводу результатов
Показатели НЬД1с (М±о, max, min) в зависимости от длительности диабета.
HbA1c levels (M±s, max, min) according to a duration of diabetes.
HbA1c, %, max HbA1c, %, М±о HbA1c, %, min
1-2-й год 3-5-й год 6-10-й год >10 лет
гликемии, сообщая удовлетворительные результаты без проведенного измерения, 25% подростков признались, что периодически пропускают инъекции инсулина.
Наиболее сложным моментом в жизни ребенка с диабетом, влияющим на поведение в отношении самоконтроля, является начало школьного обучения. В этот период появляются трудности не только с режимными моментами выполнения самоконтроля, введения инсулина, но в большей степени с моментами социализации, требующими от школьника психологической зрелости, умения донести информацию о своем заболевании. Зачастую это становится комплексом неполноценности и дополнительной проблемой, ухудшающей психосоциальное и эмоциональное функционирование. С другой стороны, это может являться дополнительной причиной декомпенсации диабета у школьников, поскольку условия пребывания в школе, отношение окружающих и самого ребенка к диабету не всегда позволяют проводить лечебные мероприятия в нужном объеме.
Проведенное нами анкетирование 50 школьников 7-17 лет с СД 1 позволило выявить особенности поведения, касающиеся лечебных мероприятий во время пребывания в школе, отношений со сверстниками и учителями. Только 46% детей носят с собой в школу глюкометр, 34% школьников признались, что никогда не берут с собой в школу инсулин, 20% детей указали, что приносят инсулин ситуативно (при высоком уровне глюкозы). При анализе причин такого поведения установлено, что 24% детей не измеряют уровень глюкозы и не вводят инсулин в школе, так как скрывают свою болезнь от окружающих. Не берут «диабетические аксессуары» из-за боязни сломать или разбить 12% пациентов, остальные не считают необходимым их наличие в школе. Адекватно проводят инсулиноте-рапию при питании в школьной столовой всего 34% детей, 18% школьников употребляют углеводы без введения инсулина; 12% детей заявили, что никогда не питаются в школе и отказываются от угощений в связи с отсутствием инсулина при себе, 12% учеников питаются редко из-за неудобства введения инсулина. Считают, что школьное питание не подходит по их заболеванию 24% детей.
Информирование окружающих о своем заболевании является важным аспектом в жизни пациента с диабетом. С одной стороны, ребенок не хочет выделяться, боится негативного или жалостливого отношения к себе. С другой стороны, информирование учителей и одноклассников является необходимостью в связи с наличием риска развития острых неотложных состояний, таких как гипогликемия, что может потребовать помощи от окружающих. Данные проведенного опроса показали, что всего 36% детей свободно говорят о своем диабете, не стесняясь сверстников и учителей, 40% ин-
формируют только близких друзей и классного руководителя. При этом 48% опрошенных детей указали на имеющиеся факты развития ситуации гипогликемии на уроке. Адекватно проводили купирование гипоглике-мических состояний во время урока только 34% детей, 16% пациентов принимали легкоусвояемые углеводы, почувствовав ощущения низкой гликемии без ее контроля глюкометром. При симптомах гипогликемии 50% школьников выходили из класса в коридор или ждали окончания урока, чтобы не проявлять при сверстниках своей физической слабости, хотя понимали высокий риск развития неотложного состояния.
Таким образом, более 1/2 детей с СД 1 имеют явные проблемы в школьной жизни, связанные с диабетом, не проводят самоконтроль, не вводят инсулин, стесняются своего заболевания, считая себя «не такими, как все». Этот фактор ухудшает как компенсацию диабета, так и психосоциальное функционирование в связи с неадекватным восприятием своего состояния. Желание быть похожими на своих сверстников, не выделяться из общей группы как характерная черта данного этапа развития личности становится причиной неадекватного поведения в отношении к диабету и соответственно ухудшения компенсации углеводного обмена. Так, в обследуемой нами популяции средний уровень ИЬЛ1с у подростков составлял 9,1±0,47% и был достоверно выше (p=0,001), чем у детей дошкольного возраста (8,2+0,24%).
Еще одним важным фактором, имеющим выраженную связь с уровнем компенсации диабета (r=0,6l4; р=0,003), является фактор социального неблагополучия. Анализ данных социального анамнеза показал, что 49,4% детей с диабетом росли в семьях с неблагоприятной микросоциальной средой (неполные или «конфликтные» семьи, низкий уровень материальной обеспеченности). Медиана НЬЛ1с в этой группе составила 11,2±2,74%, что отличается от показателей НЬЛ1с детей, не имеющих фактора социального неблагополучия в среднем на 1,92+0,42%. Связь социального фактора с уровнем компенсации реализуется прежде всего через частоту проводимого самоконтроля гликемии. Кратность контроля глюкозы крови в группе детей, имеющих факторы социального неблагополучия, была крайне низкой и составляла 2,32+1,6 измерений в сутки.
С учетом всех приведенных факторов корреляционная связь частоты самоконтроля с уровнем НЬЛ1с, по данным нашего анализа, составила r=0,726 (p=0,003). Однако само по себе увеличение частоты самоконтроля не приводит к положительной динамике показателей гликемии. Это связано с тем, что всего лишь небольшая часть, 9% пациентов, способны самостоятельно проводить адекватно коррекцию доз инсулина. Основной причиной, которая видна уже при первом общении с пациентом, является низкая степень образованности по вопросам управления своим заболеванием. Именно за этой причиной скрываются моменты несформированной мотивации, невыполнение самоконтроля и рекомендаций по питанию и лечению. По итогам проведенного нами тестирования знаний о диабете всего 36,2% пациентов продемонстрировали удовлетворительный уровень. Самый низкий уровень знаний отмечен по разделам коррекции доз инсулина, анализу самоконтроля, пациенты плохо определяли состояние гипогликемии и неправильно его купировали. В вопросах питания больным был известен принцип подсчета хлебных единиц, но 70% пациентов допускали ошибки в расчете количества углеводов и соответственно дозы инсулина, что являлось причиной развития эпизодов гипо- и гипергликемии. У большинства пациентов практически отсутствовало понимание о гликемическом индексе продуктов, правильности замены продуктов, «либерализации» диеты.
Наряду с правильностью расчета дозы, схемы и времени введения инсулина на эффективность инсулино-терапии непосредственное влияние оказывает умение
пациента правильно выполнять инъекции [6-8]. При проведении оценки правильности выполнения инъекций инсулина нами выявлено, что 92% пациентов допускали различные ошибки и нарушения при проведении инъекции инсулина, которые являются причиной снижения эффективности инсулинотерапии и плохой компенсации диабета. Наиболее частым нарушением техники проведения инъекций инсулина в обследуемой группе детей являлись повторное использование одноразовых игл, хранение ручки с накрученной иглой, что предрасполагает к попаданию воздуха в шприц-ручку, кристаллизации инсулина внутри иглы и изменению ее проходимости. Нарушения в технике подготовки шприц-ручки к инъекции допускали 50% детей (не контролировали наличие воздуха в шприце и не проверяли иглу на проходимость), что потенцирует неполное введения дозы инсулина. Вытекание инсулина в связи с быстрым извлечением иглы из места инъекции отмечено у 22% пациентов, что также свидетельствует о неполном введении дозы. Только 8% пациентов осуществляли замену игл, как это предусмотрено инструкцией, т.е. перед каждой инъекцией, 13% пациентов меняли иглу 1 раз в день, 15% детей - 1 раз в 2 дня, 44% - 1 раз в 3 дня, 20% - реже, чем в 3 дня. Повторное использование иглы приводит к большей травматизации места инъекции, способствует развитию липодистрофии. К фактору, способствующему развитию липодистрофии по гипертрофическому типу, добавляется неправильный выбор места для инъекций с повторным использованием одного и того же участка, зарегистрированный у 54% пациентов. Все это нарушает динамику работы инсулина. Проведенный нами анализ позволил выявить в 11 раз более высокую частоту нарушений техники инъекций инсулина и формирования липодистрофии у пациентов с декомпенсацией (r=0,721, p=0,003), что указывало на низкий уровень образованности пациентов и в совокупности данных являлось значимой причиной отсутствия компенсации диабета у них.
Пациенты, продемонстрировавшие низкий уровень знаний по тестированию, не осуществляли адекватного самоконтроля и коррекции инсулинотерапии, что отражалось на уровне компенсации углеводного обмена. Важно также отметить, что, несмотря на недостаточный уровень образованности, 80,6% пациентов с длительностью заболевания более 1 года проходили обучение в школе диабета однократно, только при манифестации диабета. В то же время отсутствие повторного обучения и состояние «неприятия» информации при манифестации является веской причиной низкой успешности освоения знаний. Уровень знаний имел сильную связь с показателем HbA1c (r=0,771, p=0,00001), что было связано и с частотой самоконтроля (r=0,748, p=0,003).
При увеличении кратности контроля гликемии практически у всех пациентов с декомпенсацией выявлялась гипергликемия натощак и перед приемами пищи, что свидетельствовало о несоответствии дозы болюсного инсулина, вводимого как на углеводы, так и на понижение гликемии, что наряду с дефицитом базисного инсулина являлось причиной декомпенсации углеводного обмена у этих детей. Иная ситуация наблюдалась при анализе гликемии пациентов с субкомпенсацией диабета (HbA1c 7,5-9,0%): пациенты достаточно часто контролировали глюкозу крови (более 5-7 раз в день), были мотивированы на оптимальный контроль диабета, показатели глюкометра в 72% измерений не превышали целевых значений в течение дня (4,0-10,0 ммоль/л). Основной проблемой была умеренная гипергликемия натощак, которую пациенты не могли скорректировать самостоятельно. При анализе индивидуальных профилей гликемии в 26,3% случаев удалось выявить скрытые гипогликемические состояния, которые носили ночной характер и являлись причиной утреннего подъема гликемии (феномен Сомоджи). Подобные ситуации требо-
Эндокринология I Endocrinology
вали дополнительных ночных измерений гликемии. Другой скрытой ситуацией, затрудняющей достижение компенсации углеводного обмена у 22,8% пациентов этой группы и требующей для диагностики дополнительного самоконтроля, был «феномен утренней зари». Утренний подъем гликемии, обусловленный физиологической активацией контринсулярной системы надпочечников в предутренние часы носил чаще всего временный характер после перенесенных интеркуррент-ных заболеваний или был связан с активностью пубертата у подростков.
Учитывая, что большой вклад в значение ИЬА1с вносит постпрандиальный подъем гликемии, именно этот период необходимо дополнительно контролировать для достижения оптимального контроля диабета [9]. В стандартном режиме самоконтроля дети практически не проводят измерения глюкозы после еды, удовлетворяясь целевыми значениями гликемии препранди-ально. Тем не менее анализ профилей гликемии пациентов с НЬА1с 7,5-9,0% указывал на постпрандиальный подъем выше целевого у 52,6% детей. Наименее компенсированными инсулинотерапией были утренние и вечерние приемы пищи, что требовало соответствующей коррекции доз «пищевого» инсулина в эти периоды с дополнительным постпрандиальным контролем.
У детей с выраженной декомпенсацией углеводного обмена (HbA1c>9,0%) «феномен утренней зари» практически не регистрировался, гипергликемия в утренние часы была продолжением ночной гипергликемии; ги-погликемические состояния фиксировались редко и были следствием введения больших корректирующих доз инсулина [10].
Таким образом, в ситуациях, требующих решения вопроса о коррекции инсулинотерапии, при отсутствии компенсации, необходимы дополнительные точки контроля гликемии:
• при гипергликемии натощак - измерения в ночной период и в предутренние часы (в 24, 2, 4, 6 и 9 ч для исключения скрытой гипогликемии, «феномена утренней зари»);
• для оценки адекватности дозы «пищевого» инсулина: перед приемом пищи, постпрандиально (через 1,5-2 ч после приема пищи и через 3-4 ч). Немаловажным условием проведения успешного самоконтроля является выбор глюкометра. С одной стороны, он должен обладать высокой точностью измерения и соответствовать всем требованиям стандарта ISO 15197:2013. С другой стороны, прибор должен быть современным и удобным в эксплуатации. Таким требованиям отвечает глюкометр Контур Плюс Уан (Contour Plus One). Его точность измерения гликемии превосходит требования стандарта ISO 15197:2013, по данным клинических исследований, 96,3% измерений отличались от результатов, полученных с использованием лабораторного оборудования, не более чем на 10% или 0, 6 ммоль/л (при концентрациях глюкозы соответственно >5,6 ммоль/л и <5,6 ммоль/л) [11]. Наличие мобильного приложения Контур Диабитис (Contour Diabetes) для смартфона является дополнительным элементом привлекательности для детей, подростков, молодых людей. В то же время эта технология позволяет интегрировать проведение самоконтроля с элементами онлайн-контроля и терапевтического обучения. Приложение позволяет сформировать полноценный дневник с пояснениями: о приеме пищи с указанием количества углеводов, дозе инсулина, физической нагрузке с продолжительностью и интенсивностью. Наглядность этих факторов в мобильном приложении является важным образовательным инструментом при самостоятельном управлении СД. В мобильном приложении пациент может настроить свой индивидуальный целевой диапазон гликемии натощак и после еды. Цветовая шкала «умной» подсветки экрана сигнализирует пациенту о гипер- и гипогликемии, при этом сопровождая результаты измерения соответ-
ствующим сообщением о рекомендуемых действиях: например, принять дополнительно глюкозу при гипогликемии и проконтролировать уровень глюкозы через 15 мин. Дневник и сформированный структурированный отчет с построением трендов, диаграмм показателей гликемии (натощак, после еды), процентом результатов измерений в пределах целевого диапазона могут быть отправлены по электронной почте врачу для коррекции терапии. Применение приложения в группе молодых людей с СД 1 позволило им улучшить свои знания и усилить контроль собственного состояния при таком варианте визуального обучения [12].
Очень важной функцией глюкометра Контур Плюс Уан с приложением Контур Диабитис является возможность дистанционного участия родителей в самоконтроле, особенно в периоде активной социализации детей. Установив приложение на своем телефоне, родители могут видеть все результаты измерений ребенка и отметки о действиях в режиме реального времени. Все это способствует достижению оптимальной компенсации диабета в сложных по своему течению и особенностям группах детей младшего возраста и подростков.
Заключение
Основной причиной хронической декомпенсации диабета у большинства пациентов с СД 1 является недостаточный уровень знаний, приводящий к низкой частоте самоконтроля, отсутствию адекватной коррекции инсулинотерапии, высокой частоте нарушений техники инъекций инсулина. Социальное неблагополучие семьи может являться дополнительным фактором декомпенсации диабета у ребенка и требует особого внимания со стороны врача и социальных служб.
Социализация в школьном периоде у многих детей с диабетом может вызывать негативное ощущение себя «не такими, как все» из-за необходимости проведения манипуляций по контролю и лечению. Это отражает дезадаптацию детей в школьных условиях и требует дополнительных мероприятий и условий для устранения факторов, нарушающих социализацию детей с диабетом в школе. Мероприятия должны быть направлены как на пациентов с диабетом, условия их пребывания, так и на общество, окружающее их. Школьникам с диабетом необходима дополнительная психологическая поддержка специалистов психологов, необходимо обеспечить условия для проведения самоконтроля и инсулинотера-пии. Важным моментом профилактики школьной дезадаптации должно являться обучение ребенка в школе диабета. Причем обучение самого ребенка манипуляциям по лечению и контролю должно начинаться в дошкольном возрасте и передачу ответственности за управление диабетом важно начать на этапе подготовки ребенка к школе. Применение современных технологий самоконтроля гликемии с возможностью дистанционного контроля и обучения может значительно способствовать улучшению компенсации диабета.
Еще одним краеугольным камнем является низкая информированность общества о СД, что приводит к неблагоприятному отношению пациентов с диабетом к своему состоянию и желанию скрыть его от окружающих. Необходима дополнительная информированность учителей и школьников о том, что такое СД, об отношении и возможной помощи людям с диабетом в критических ситуациях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: diabetes control and complications trial. J Pediatr 1994; 125 (2): 177-88.
2. Филина Н.Ю. Сахарный диабет 1-го типа у детей и подростков: лечение, реабилитация, качество жизни. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2015.
[Filina N.Yu. Sakhamyi diabet 1-go tipa u detei i podrostkov: lechenie, reabilitatsiia, kachestvo zhizni. Dis. ... d-ra med. nauk. Moscow, 2015 (in Russian).]
3. Аметов А.С., Валитов Б.И., Черникова НА. Терапевтическое обучение больных: прошлое, настоящее, будущее. Сахарный диабет. 2012; 1 (1): 71-7.
[Ametov A.S., Valitov B.I., Chernikova N.A. Terapevticheskoe obuchenie bol'nykh: proshloe, nastoiashchee, budushchee. Sakharnyi diabet. 2012; 1 (1): 71-7 (in Russian).]
4. Martin D, Lange K, Sima A. On behalf of the SWEET group. Recommendations for age-appr Recommendations for age-appropriate education of children and adolescents with diabetes and their parents in the European Union. Pediatr Diabetes 2012; 13 (Suppl. 16): 20-8.
5. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 2018;19 (Suppl. 27): 105-14.
6. Grassi G, Scuntero P, Trepiccioni R Optimizing insulin injection technique and its effect on blood glucose control. J Clin Transl Endocrinol 2014; 1 (4): 145-50.
7. Frid AH, Hirsch LJ, Menchior AR. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Injecting Complications and the Role of the Professional. Mayo Clin Proc 2016; 91 (9): 1224-30.
8. Misnikova IV, Gubkina VA, Lakeeva TS, Dreval AV. A Randomized Controlled Trial to Assess the Impact of Proper Insulin Injection Technique Training on Glycemic Control. Diabetes Ther 2017; 8 (6): 1309-18.
9. Shiraiwa T, Kaneto H, Miyatsuka T Postprandial hyperglycemia is an important predictor of the incidence of diabetic microangiopathy in Japanese type 2 diabetic patients. Biochem Biophys Res Commun 2005; 336 (1): 339-45.
10. Филина Н.Ю., Болотова Н.В., Скучаева Л.В. Субкомпенсация и декомпенсация углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа. Бюллетень сибирской медицины. 2016; 15 (4): 104-10.
[Filina N.Yu., Bolotova N.V., Skuchaeva L.V. Subkompensatsiia i dekompensatsiia ug-levodnogo obmena u detei s sakharnym diabetom 1 tipa. Biulleten' sibirskoi medit-siny. 2016; 15 (4): 104-10 (in Russian).]
11. Bailey T. Accuracy and User Performance Evaluation of a New, Wireless-enabled Blood Glucose Monitoring System That Links to a Smart Mobile Device. J Diabet Sci Technol 2017; 11 (4): 736-43.
12. El-Gayar O, Timsina P, Nawar N, Eid W. Mobile applications for diabetes self-management: status and potential. J Diabetes Sci Technol 2013; 7 (1): 247-62.
Информация об авторах / Information about the authors
Филина Наталья Юрьевна - д-р мед. наук, доц. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского». E-mail: natalya-filina@rambler.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1613-4156
Болотова Нина Викторовна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского». E-mail: kafedranv@mail.ru
Поляков Вадим Константинович - д-р мед. наук, проф. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского». E- mail: polyakov_vk@mail.ru
Дронова Елена Геннадьевна - канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского». E- mail: eldronova@mail.ru
Natalia Yu. Filina - D. Sci. (Med.), Razumovsky Saratov State Medical University. E-mail: natalya-filina@rambler.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1613-4156
Nina V. Bolotova - D. Sci. (Med.), Prof., Razumovsky Saratov State Medical University. E-mail: kafedranv@mail.ru
Vadim K. Polyakov - D. Sci. (Med.), Prof., Razumovsky Saratov State Medical University. E-mail: polyakov_vk@mail.ru
Elena G. Dronova - Cand. Sci. (Med.), Razumovsky Saratov State Medical University. E-mail: eldronova@mail.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 15.08.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 25.09.2019
