CC BY
531
МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ
Обзор Review
THE BASIS OF TOPICAL ANTIMICROBIAL THERAPY IN DERMATOLOGY
УДК 619:616.5-002-036.5
А.Н. Герке, A. Gerke,
к.в.н., ветеринарный врач-дерматолог, DVM, PhD, Member of ESVD, член Европейского общества ветеринарных St. Petersburg дерматологов (ESVD), Санкт-Петербург
ключевые слова key words
МЕСТНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ TOPICAL ANTIMICROBIAL THERAPY •
• ИНФЕКЦИИ КОЖИ • ШАМПУНЬ SKIN INFECTIONS • SHAMPOO •
• ХЛОРГЕКСИДИН • ПЕРЕКИСЬ БЕНЗОИЛА CHLORHEXIDINE • BENZOYL PEROXIDE
аннотация
В связи с участившимися случаями безуспешной системной терапии при кожных инфекциях использование местных антисептиков становится все более популярным. Хотя многие антимикробные средства используются в ветеринарной дерматологии, опубликованные данные имеются лишь об эффективности немногих из них. Существует ряд исследований, подтверждающих эффективность хлоргексидина и, в меньшей степени, перекиси бензоила при бактериальных инфекциях кожи собак. Данный обзор рассматривает различные средства и методы местной терапии, применяемые при кожных инфекциях, вызванных бактериями, дрожжами, дерматофитами, и предлагает основные принципы для применения средств топикальной терапии для домашних животных.
summary
The importance of topical antimicrobial therapy emerged as significant options as systemic therapy becomes more limited. Although many antimicrobial topicals are marketed in veterinary dermatology, the efficacy has been reported for only a minority of agents. There is good evidence for the efficacy of chlorhexidine and, to a lesser degree, benzoyl peroxide in canine bacterial skin infections. This review will discuss different types of topical agents and topical treatment options for cutaneous infections with bacteria, yeasts, dermatophytosis and provide guidelines for topical treatment in companion animals.
До недавнего времени местным антисептикам отводилась второстепенная роль при лечении пиодермии, поскольку полагали, что они не могут быть эффективными при распространяющейся пиодермии и бактериальном фолликулите. Тем не менее, с появлением штаммов стафилококков с множественной устойчивостью к антибиотикам ветеринарные врачи-дерматологи вынужде-
ны пересматривать актуальность местных антисептиков для лечения пиодермии [9]. При многих хронических и стойких инфекциях важную роль играют биопленки, структурированные микробные сообщества, которые прикреплены к поверхности клеток и недосягаемы для многих антибиотиков [28]. Кроме того, широкое распространение кожных инфекций, вызванных резис-
66
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАТЕРИАЛЫ
тентной микрофлорой, представляет собой серьезную терапевтическую проблему в медицине. В сложившейся ситуации местная (топикальная) терапия является альтернативным терапевтическим подходом в борьбе с развитием множественной резистентности у микроорганизмов. Более быстрое наступление клинического выздоровления, сокращение продолжительности системной противомикробной терапии, эффективное удаление микроорганизмов и дебриса с поверхности кожи, минимальные побочные эффекты и значительное снижение риска случайного возникновения резистентных штаммов являются несомненными преимуществами топикальной терапии [9]. Кроме того, появление устойчивости у микроорганизмов к антисептикам, используемым наружно, очень маловероятно [24], поскольку эти вещества в высокой концентрации, как правило, оказывают бактерицидное действие [13]. В одном из недавних исследований, штаммы мультирезистентного S. pseudintermedius были выявлены в 39 (78%) из 50 проб, полученных с кожи собак с пиодермией [33]. Устойчивость микроорганизмов к антибиотикам, как правило, не сопровождается резистентностью к большинству антисептиков, поэтому местное использование антимикробных продуктов может быть полезным в лечении инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам бактериями [24, 36]. В лечении грибковых инфекций местная терапия снижает контаминацию спорами грибов окружающей среды и ускоряет клиническое выздоровление, а купание с «обычными» гигиеническими шампунями животных с дерматофитозами, напротив, способствует распространению спор [22]. Противогрибковые шампуни используются в качестве вспомогательного лечения дерматофитоза, хотя и не всегда эффективны в качестве монотерапии [6]. При оценке противогрибкового эффекта шампуня, содержащего комбинацию 2% хлоргек-сидина и 2% миконазола, оказывающих синергическое действие, в исследованиях in vitro и in vivo были получены противоречивые результаты. Так, in vitro это сочетание антисептиков было эффективно против Microsporum canis и Candida albicans [5, 30]. Однако в исследовании Сью Патерсон на кошках с микроспорией, несмотря на более быстрое клиническое выздоровление при использовании шампуня, содержащего 2% хлоргексидина и 2% миконазола, не сокращались сроки микологического выздоровления по данным посевов [29].
Противогрибковые ополаскивания, такие как серная известь (Lime Sulfur) и энилконазол (Имаверол®, ELanco), используемые один-два раза в неделю без последующего смывания, показали высокую эффективность при дер-матофитозе у собак и кошек, в то время как повидон-йод оказался неэффективным. Существуют рекомендации, что местное лечение дерматофитоза необходимо соче-
К ВОПРОСУ О ТОПИКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОЖИ
КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Местная (топикальная) терапия часто используется при лечении болезней кожи у человека и животных. Прежде всего, это связано с тем, что мы можем наносить препарат непосредственно на пораженный орган - кожу, создавая в ней необходимую бактерицидную концентрацию антисептика. Кроме того, местное применение антисептиков не способствует выработке микроорганизмами устойчивости к антибиотикам. При правильном использовании местная терапия может быть эффективна не только при локальном поражении, но и может оказать существенную помощь при лечении генерализованных поражений кожи, таких как дерматофитоз, малассезиозный дерматит и пиодермия, вызванная мультирезистентными штаммами бактерий. Возможные побочные эффекты не носят системного характера, ограничиваясь лишь местным раздражением. Очевидно отсутствие влияния на кишечную микрофлору и функцию внутренних органов. Так ли все просто?
Эффективность и безопасность местной терапии требует правильного использования, поэтому очень важно достигнуть взаимопонимания с владельцем. Воздействие местного препарата ограничено временем непосредственного контакта его с кожей. Так, слизыва-ние животным местно нанесенного препарата может привести не только к снижению его эффективности, но и неблагоприятным последствиям - от гиперсаливации и рвоты до системных нарушений с поражением внутренних органов. Многие препараты даже при нанесении на кожу проникают в кровоток, причем степень этого системного воздействия зависит не только от концентрации действующего вещества, но и от основы и вспомогательных компонентов. ^
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
67
МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
► На рынке продуктов для мелких домашних животных существует множество препаратов, отличающихся по форме, действующему веществу и его концентрации. Нужно иметь в виду, что основа может оказывать существенное влияние на действие и биодоступность препарата. Например, хлоргексидин, показавший свою высокую антимикробную эффективность in vitro, быстро разрушается при контакте с детергентами, имеющими анионную группу (сапонины, натрия лаурил сульфат и пр.) и мылами. Даже остатки мыла или гигиенического шампуня, используемого перед обработкой животного спреем с хлоргексиди-ном, могут инактивировать действующее вещество. Присутствие гноя и крови также способно ослабить действие многих антисептиков. Кроме того, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, которые могут оказать как синергический эффект, так и навредить пациенту или снизить эффективность обоих препаратов. На данный момент существует ограниченное количество исследований, отвечающих требованиям научно-доказательной медицины, однако накоплен богатый клинический опыт. Дальнейшие исследования необходимы для выработки оптимальных протоколов (например, частота использования, длительность лечения и оптимальное время контакта антисептиков с кожей). Общими рекомендациями является применение местной антимикробной терапии на протяжении минимум 7 дней после клинического выздоровления; время контакта препарата с кожей должно быть достаточным и составлять, по меньшей мере, 10 минут. Кроме того, настоятельно рекомендуется дать подробные указания владельцам по использованию местной терапии.
тать с системной терапией. При отсутствии возможности (физической, медицинской или материальной) проведения системной терапии прибегают к местной терапии с использованием серной извести (Lime Sulfur) в разведении 1:16 или 0,2% эмульсии энилконазола (Имаве-рол®, Elanco) до подтверждения микологического выздоровления, т.е. пока не будут получены 2-3 последовательных отрицательных результата посева [21, 24].
Основные принципы топикальной терапии
Явным преимуществом местной терапии при кожных болезнях является непосредственное нанесение препарата на пораженную область, а также отсутствие нежелательных системных эффектов. Минусами могут быть недостаточная эффективность и местное раздражение, вызванные как активными веществами, так и самой основой или наполнителями. Для получения
клинического эффекта от нанесенного на поверхность кожи препарата необходимо, чтобы он проник через роговой слой и другие слои эпидермиса в дерму в соответствующей концентрации. Таким образом, физико-химические свойства этого соединения и фармацевтической композиции являются определяющими факторами клинической эффективности. Основным механизмом проникновения препаратов в кожу является пассивная диффузия. Липофильные и неионизированные агенты могут легко проникать через кожный барьер, но, напротив, роговой слой слабопроницаем для гидрофильных и ионизированных веществ. Также следует учитывать, что роговой слой является не только барьером, но и резервуаром липофильных соединений. На диффузию через роговой слой значительное влияние оказывает форма наносимого препарата. В ветеринарии использование растворов предпочтительнее из-за удобства их нанесения на шерстный покров, тем не менее они и обладают самой слабой способностью проникновения в кожу. При использовании медицинских мазей необходимо учитывать риск развития побочных эффектов ввиду накопления активного вещества в роговом слое. Добавление усилителей проницаемости к препарату может значительно усиливать проникновение вещества в кожу, этими свойствами обладают диметилсульфоксид, пропиленгликоль, различные липидные композиции, изопропилмиристат и другие [15] . Таким образом, только препараты, способные обеспечить достаточное прохождение активного ингредиента лекарственного средства через роговой слой как наиболее важный компонент кожного барьера, могут рассматриваться как альтернатива антибиотикотерапии в дерматологии.
Антисептические шампуни
Антисептические шампуни часто используются для лечения поверхностной пиодермии в качестве монотерапии и в сочетании с системными антибиотиками для терапии глубоких пиодермий. Как правило, использование лечебных шампуней является методом выбора при поражении значительной части кожного покрова животного. Пригодность шампуня для конкретного пациента будет зависеть от множества факторов: вида, породы, темперамента животного, возможности и желания владельца, сезона года. Существенным преимуществом лечебных шампуней является быстрый клинический ответ (снижение запаха, улучшение внешнего вида животного), обычно высоко оцениваемый владельцем. Купание с лечебным шампунем сокращает длительность лечения, помогает удалить дебрис, продукты воспаления, микроорганизмы и аллергены с кожи и шерсти животного, а также снижает обсеменения окружающей среды
68
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАТЕРИАЛЫ
патогенной микрофлорой. При правильном использовании отмечают также умеренный противозудный эффект, связанный с удалением продуктов воспаления, микробиальных токсинов и аллергенов. Лечебные шампуни содержат детергенты или поверхностно-активные вещества и различные антисептики. Для того чтобы купание в биоцидных шампунях могло быть эффективным, концентрация действующего вещества в нем должна превышать минимальную бактерицидную. Как и при использовании любых других средств местной терапии, нужно учитывать индивидуальную переносимость шампуня. По мнению автора, предпочтение стоит отдавать ветеринарным продуктам. Так, шампуни для человека с рН 5,5, содержащие различные отдушки, могут вызвать раздражение на коже животного. Нужно предупреждать владельца, что случайное слизывание шампуня животным может привести к интоксикации. Время воздействия действующего вещества коротко и обусловлено лишь временем нахождения животного в намыленном состоянии, но оно должно быть достаточным, чтобы активный ингредиент пропитал роговой слой, а затем препарат смог проникнуть и в более глубокие слои. Как правило, шампунь наносится на животное минимум дважды, причем при повторном нанесении выдерживается необходимая экспозиция в намыленном состоянии (от 5 до 15 минут в зависимости от шампуня и состояния кожи). При измерении объема шампуня, используемого при купании собак, было обнаружено, что обычно достаточно 20-30 мл/м2 поверхности тела. Это составляет примерно 400-1200 мг/м2 хлоргексидина глюконата, содержащегося в шампуне [9]. Необходимо уделить внимание тщательному смыванию лечебного шампуня (порой на это требуется до 15 минут), поскольку остатки моющего вещества на коже могут привести к раздражению, сухости и дерматиту кожных складок, а в итоге -к усилению/возникновению зуда и шелушения.
Средства для местного нанесения: растворы, лосьоны, гели, кремы и мази
Показаниями к использованию этих форм местных антисептиков являются локализованные поражения кожи, например дерматит кожных складок, пиодермия, мозоли, пиотравматический дерматит, акральный дерматит, акне, а также они используются в качестве дополнения к системному лечению. Эти препараты для местного применения лучше всего подходят для лечения кожи тех областей, где животное не может легко слизать препарат, или в случаях, когда имеется возможность принять меры по предотвращению слизывания нанесенного препарата (отвлечение внимания, защитный воротник и т.д.). Для покрытых шерстью участков лучше подходят препараты
с низкой вязкостью. Кроме того, желательно обстричь шерсть, чтобы облегчить контакт лекарства с поверхностью кожи. В тех случаях, когда поражены обширные участки кожи, предпочтительнее использование шампуня, спрея или раствора, чем геля, крема и мази. Присутствие экссудата и крови может инактивировать действующее вещество и привести к неэффективности лечения, поэтому необходимо проводить предварительное очищение перед нанесением препарата.
Растворы имеют низкую вязкость, в качестве растворителя используют воду, спирт или масло. Лосьоны имеют более высокую вязкость, чем растворы, и оказывают более выраженное смягчающее действие. Если лосьоны содержат спирт, они оказывают также подсушивающее действие. Гели имеют более высокую вязкость, чем лосьоны. Они часто содержат полутвердые эмульсии и загуститель (полимер или полисахарид). Гели меньше загрязняют шерсть, легко наносятся, быстро впитываются и оставляют тонкую пленку загустителя. Кремы подходят для влажных участков или экссудативных кожных поражений. Кремы легко впитываются, но могут сильно загрязнять и склеивать шерсть. Активный ингредиент в креме, как правило, растворен в эмульсии масла и воды в пропорции 1:1. Они используются чаще всего на бесшерстных участках или на коже с редкой шерстью, таких как носовое зеркало или лапы. Мази содержат больше масла или жира, чем воды. Они остаются на коже дольше, чем кремы и гели. Мази обычно имеют увлажняющие эффекты, поскольку они покрывают слоем жира поверхность кожи, предотвращая испарение влаги, поэтому подходят для сухой кожи [23]. На степень проникновения лекарственного вещества существенно влияет также и степень гидратации кожи, например на предварительно увлажненной коже скорость проникновения препаратов увеличивается.
Местные антисептики
Хлоргексидин
Этот антисептик, наиболее часто используемый ветеринарными дерматологами, входит в состав шампуней, гелей и раствора (фабричный 20% концентрат разводят дистиллированной водой до нужной концентрации). Для контроля пиодермии у кошек лучше использовать протирание лосьоном или 2% раствором хлоргексидина во избежание стресса от купания или опрыскивания.
Имеются данные, подтверждающие эффективность хлоргексидина в высоких концентрациях (0,5-4%) против метициллин-резистентных штаммов стафилококков [24]. Для получения хорошего результата от шампуней, содержащих хлоргексидин, ключевыми момен-
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
69
МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
тами являются время контакта и частота применения. Шампуни с хлоргексидином хорошо проникают в пораженную кожу через плотный волосяной покров, но при последующем промывании остаточная активность может быть недолгой. Однако она может сохраняться до 7 дней на шерсти и коже животного при использовании шампуней, содержащих активный ингредиент в форме липосом. После того, как шампунь наносится на кожу, липидная мембрана этих липосом прикрепляется к коже и шерсти. Положительный заряд на поверхности липосом способствует связыванию с отрицательно заряженной кожей и волосом. При высыхании активный ингредиент постепенно высвобождается, что приводит к длительной антисептической активности [16]. Продолжительность остаточного действия не зависит от концентрации хлоргексидина.
При лечении поверхностной пиодермии у собак, вызванной Staphylococcus pseudintermedius, был получен хороший результат от купания с шампунем с 4% хлоргексидином 1-2 раза в неделю и сопутствующего нанесения спрея с содержанием 2% хлоргексидина через день [25]. В другом исследовании только шампуни, содержащие 3-4% хлоргексидина, показали высокую эффективность против большинства микроорганизмов, в том числе мультирезистной флоры (синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa и дрожжеподобных грибов Malassezia pachydermatis) [18]. Имеются данные, свидетельствующие о появлении штаммов микроорганизмов, у которых развилась устойчивость даже к антисептикам, включая хлоргексидин. Тем не менее, этими данными, полученными in vitro, во многих случаях можно пренебречь, поскольку при топикальной терапии антисептики используются в высоких концентрациях, способных губительно действовать даже на резистентные штаммы. Чувствительность микроорганизмов к местным антисептикам не связана с выработкой устойчивости к антибиотикам [2, 35]. Нужно помнить, что в некоторых случаях у собак или кошек могут возникнуть местные реакции на хлоргексидин, и в этом случае становится необходимым использовать другой антибактериальный препарат для лечения [23].
Перекись бензоила
Перекись бензоила является мощным биоцидом, разрушающим бактериальные мембраны. При нанесении на кожу, он распадается на бензоил-перекисные радикалы, кислород, бензойную кислоту и соли (бензоаты), тем самым оказывая антимикробное действие. Данные об эффективности перекиси бензоила разноречивы. Так, в одном исследовании антимикробное действие было слабее, чем у хлоргексидина в высоких концентраци-
ях [36]. В другом исследовании у 75% собак с пиодермиями, которым проводили лечение шампунями с 2,5% перекисью бензоила и хлоргексидином в монорежиме, был получен одинаково хороший ответ без использования любой другой терапии [20]. Дополнительными преимуществами перекиси бензоила является кератолити-ческое свойство и очищение устья фолликула. Перекись бензоила оказывает также обезжиривающее действие за счет гидролиза сала и подавления работы сальных желез. В высокой концентрации (более 5%) может вызывать сухость и шелушение кожи, поэтому требует сопутствующего использования увлажняющих средств. С особой осторожностью шампуни с перекисью бензоила назначают собакам с атопическим дерматитом. Кроме того, перекись бензоила противопоказана кошкам. На нашем рынке есть ветеринарные шампуни (Paxcutol®, Virbac Animal Health; Пероксидерм®, Vetoquinol S.A.; Доктор с перекисью бензоила) и медицинский препарат в форме 2,5-10% геля (Базирон АС®, Laboratoires Galderma).
Этиллактат
Этиллактат входит в состав шампуней (Этидерм®, Virbac Animal Health), отличающихся мягким действием, восстанавливающим структуру шерсти. Этидерм содержит сферулиты - уникальную запатентованную технологию, способствующую постепенному высвобождению действующих веществ даже после удаления шампуня с шерсти, что создает защитный слой на коже и шерсти [24]. Антибактериальная эффективность данного продукта достаточна низка, в исследовании in vitro потребовалось от 30 до 60 минут экспозиции шампуня, содержащего этиллактат для подавления роста микроорганизмов [37].
В другом исследовании при использовании шампуня, содержащего этиллактат, совместно с системной терапией цефалексином при пиодермии владельцы собак отмечали более быстрое восстановление шерстного покрова и устранение запаха. Однако при исследовании in vitro у этих собак было выявлено даже большее число бактерий на фоне терапии, чем в группе собак, получавших только цефалексин. По-видимому, использование шампуней с этиллактатом оправдано в случаях непереносимости других шампуней совместно с системной терапией для повышения доверия владельца [3].
Эфирные масла
Эфирные масла, полученные из растительных материалов, таких как корица, лаванда, розмарин и чайное дерево, традиционно используются для различных медицинских целей, благодаря их анти-
70
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАТЕРИАЛЫ
бактериальным, противогрибковым, противовирусным, инсектицидным и антиоксидантным свойствам. Эфирное масло Leptospermum scoparium, широко известное как масло чайного дерева, имеет долгую историю использования коренными жителями Австралии и Новой Зеландии [4]. Масло чайного дерева обладает противомикробной активностью против клинических изолятов S. pseudintermedius, включая MRSP и MSSP штаммы. Несомненным преимуществом является воздействие на биопленки как фактор резистентности бактерий. Способность задерживать рост зависит от концентрации эфирного масла, которая достигает 85,1% ± 16,4 при использования 1% раствора и 51,8% - 0,01% раствора. Таким образом, использование эфирных масел имеют важное клиническое значение не только для профилактики рецидивов, но и в комплексной терапии кожных инфекций, вызванных бактериями, образующими биопленки, в том числе обусловленных резистентными стафилококками [33].
Эфирные масла доступны в составе ветеринарных шампуней (Меладерм®, VetoquinoL, Шампунь с маслом чайного дерева, Global Vet; EFA Treatment Shampoo® для собак и кошек, Dermoscent), очищающего мусса для собак и кошек Essential Mousse®, не требующего смывания (Dermoscent) и в виде капель спот-он EssentiaL-6® для собак и кошек (Dermoscent) и PYOspot® для собак (Dermoscent).
Деготь
Деготь является не только антисептиком, а также обладает противозудным и кератомодулирующим действием. В низких концентрациях (менее 3%) деготь обладает кератопластическим эффектом, способствует регенерации кожи, а в высоких (более 3%), напротив, обладает кератолитическими свойствами, оказывая цитостатическое действие на клетки базального слоя эпидермиса. Кератолитические свойства дегтя оказываются полезными при малассезиозном дерматите за счет размягчения и отторжения избыточного рогового слоя эпидермиса. Деготь противопоказан кошкам. Побочными эффектами является сухость кожи, окрашивание шерсти белых животных и местное раздражение, что чаще проявляется при использовании его в высоких концентрациях [32].
Уксусная и борная кислоты
Согласно опубликованным данным уксусная кислота в сочетании с борной кислотой (раствор, влажные салфетки MaLAcetic®, Dechra) могут быть полезными
при лечении кожных инфекций. Этот раствор имеет низкое значение рН и создает подсушивающий эффект. Комбинация имеет противомикробное действие in vitro после 30-минутной инкубации в соотношении 1:2 против S. pseudintermedius и P. aeruginosa, 1:8 - 1:16 против М. pachydermatis [24]. Напротив, в исследовании антисептических свойств шампуней кислые шампуни на основе уксусной и борной кислот не обладали антибактериальной активностью, хотя и проявляли слабое антигрибковое действие против Malassezia [25].
Хлорсодержащие препараты
Продукты на основе ионов хлора (хлорноватистой кислоты и гипохлорита натрия) являются эффективными антибактериальными агентами. Еженедельные ванны с гипохлоритом натрия (бытовой отбеливатель, содержащий около 3% гипохлорита, разбавленный в воде) в течение 10-15 минут являются достаточно эффективными для борьбы с пиодермией стафилококковой этиологии и используется в медицине, однако имеется ряд трудностей для применения на домашних животных.
Хлорноватистая кислота, которая в качестве монотерапии имеет ряд преимуществ перед бытовым отбеливателем (нетоксична, рН нейтральна,не обесцвечивает), является коммерчески доступной в виде спрея Ветерицин (Vetericyn®, OcuLus Innovative Science, США). Препарат используется для обработки ран и, по меньшей мере, один раз в день для лечения поверхностных бактериальных инфекций кожи [22]. Автор получил переменный успех от данного продукта и использует его только в случаях непереносимости хлоргексидина и других антисептиков.
Йод
Йод оказывает быстрое антисептическое действие, проникает в бактериальные клетки, вызывая их гибель вследствие повреждения внутриклеточных жирных кислот, нуклеотидов и белков. Таким образом, йод является хорошим бактерицидным, фунгицидным, противовирусным и спороцидным агентом. Тем не
ПРОИЗВОДСТВО ВЕТЕРИНАРНОГО ОБОРУДОВАНИЯ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
71
МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
менее, водные растворы йода неустойчивы, а спиртовые разрушают клетки эпидермиса, создавая эффект химического ожога. Повидон-йод характеризуется замедленным высвобождением ионов йода и лучшим проникновением, обеспечивает мягкий обезжиривающий эффект. Повидон-йод выпускается в виде раствора, геля и жидкого мыла для обработки рук хирургов. Повидон-йод может вызывать раздражение кожи и желтоватое окрашивание шерсти у некоторых животных, также возможны реакции гиперчувствительности к препаратам йода [24, 32].
Мупироцин
Мази, содержащие 2% мупироцина, которые предусмотрены для человека, являются высокоэффективными против стафилококков. Недостатками является отсутствие активности в отношении грамотрицательных бактерий, в частности P. aeruginosa [36]. Мупироцин используется в медицине для борьбы с мультирезистентными стафилококками, выпускается в виде 2% назальной мази (Бактробан®, Глаксо Оперэйшнс) и 2% дерматологической мази (Бактробан®, SmithKLine Beecham; Супироцин®, Гленмарк Фармасьютикалз Лтд). Есть мази, содержащие комбинацию мупироцина и кортикостероида (Супироцин® Б, Гленмарк Фармасьютикалз Лтд). В виде назальной мази мупироцин используется у людей для деколонизации слизистой носа MRSA. К сожалению, зарегистрированы устойчивые к мупироцину штаммы золотистого стафилококка (MRSA) [19].
Мази, содержащие мупироцин, могут быть эффективны при лечении глубокой локализованной пиодермии, например в межпальцевых пространствах, пиодермии мозолей, акне у собак и кошек. При исследовании 12 образцов метициллин-резистентных Staphylococcus pseudintermedius, полученных от животных, не было выявлено штаммов, устойчивых к мупироцину. В связи с этим разумное использование этих медицинских препаратов может быть полезным при лечении локализованной пиодермии у животных, но для уменьшения вероятности дальнейшего развития резистентности этот антибиотик в ветеринарии может быть использован только как антибиотик резерва, при доказанной неэффективности других средств [19, 24].
Полигексанид
Полигексанид (в составе медицинских растворов Пронтосан® и Лавасепт®, геля Пронтосан®) представляет собой полимер бигуанид, оказывающий выраженное противомикробное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий,
внутриклеточных бактерий (хламидии и микоплазмы), грибов (включая Candida spp. и Aspergillus spp.) [1, 17].
Положительными свойствами полигексанида являются широчайший спектр антимикробной активности, воздействие на биопленки, вырабатываемые рядом бактерий для формирования резистентности, отсутствие раздражающего эффекта, возможность использования на язвенной поверхности, для промывания полостей. Препарат не оказывает влияние на процессы грануляции и эпителизации. В исследовании in vitro полигексамид и хлоргекси-дин показали аналогичную противомикробную эффективность против трех наиболее распространенных патогенных микроорганизмов, выделенных от собак с инфекциями кожи и наружным отитом. Так, растворы, содержащие эти антисептики, оказывали бактерицидный эффект против S. pseudintermedius, P aeruginosa и M. pachydermatis уже за 3-5 минут экспозиции [7, 11].
В отличие от хлоргексидина, пока нет сообщений о полигексамид-резистентных штаммах микроорганизмов, возникновение которых теоретически маловероятно из-за его неспецифического физико-химического действия на бактериальную оболочку [14]. Существенным недостатком является высокая стоимость этих препаратов.
Фузидиевая кислота
2% фузидиевая кислота (медицинский препарат Фуцидин® в форме 2% мази и 2% крема, Leo Pharmaceutical Product) имеет достаточно узкий спектр действия, но высокую эффективность против стафилококков, при этом отмечено медленное развитие резистентности к фузидиевой кислоте [31]. В сочетании с глюкокортикоидами фузидиевая кислота способствовала быстрому выздоровлению при пиотравматичес-ком дерматите у собак [23].
Медицинский мёд
Высокое содержание сахаров в мёде угнетает рост микроорганизмов. За счет высокой гигроскопичности мёд, обезвоживая бактерии, проявляет свой антисептический эффект. Кроме того, мёд имеет низкое значение рН и содержит фермент глюкозоксидазу, ее воздействие приводит к выделению перекиси водорода. Однако натуральный мёд может быть загрязнен спорами Clostridium botulinum, поэтому медицинский мёд должен быть подготовлен в гигиенических, стандартизированных и контролируемых условиях. Для стерилизации используют у-излучение,которое инак-
72
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАТЕРИАЛЫ
тивирует споры, но не влияет на биологическую активность мёда. Несколько исследований подтвердило антибактериальное действие в отношении синегнойной палочки P. aeruginosa и метициллин-резистентно-го золотистого стафилококка S. aureus. Тем не менее, исследования были проведены in virto со штаммами, полученными от больных людей. Мёд также обладает противовоспалительными свойствами, его успешно использовали для ускорения заживления ран у кроликов [27]. В экспериментальном исследовании, где медицинский мед наносили один раз в день в течение 14 дней 13 собакам с поверхностной пиодермией (интер-триго), был получен хороший результат, аналогичный ежедневному купанию в шампуне с 3% хлоргексиди-ном. Кроме того, владельцы отметили, что нанесение мёда было более удобным, чем купание собаки [24].
Сульфадиазин серебра
Кремы, содержащие 1% сульфадиазина серебра (Дермазин®, Lek; Сульфаргин®, Гриндекс АО), широко доступны в качестве медицинских препаратов, имеют высокую активность в отношении стафилококков в целом, а также могут быть эффективными против мупироцин-устойчивых штаммов MRSA [31]. Сульфадиазин серебра был использован в ветеринарной медицине при лечении пиодермии, вызванной P aeruginosa. Крем наносили 2 раза в день, ремиссия наблюдалась спустя 3 недели [8]. Установлен синергизм при сочетании сульфадиазина серебра и энрофлоксацина для лечения локализованных инфекций [34].
Препараты из группы азола
Препараты группы азолов (миконазол, клотримазол, энилконазол и климбазола) часто используются при местной терапии грибковых инфекций. Азолы ингибируют синтез эргостерола, основного компонента клеточной стенки грибковой клетки. При малассезиозном дерматите у собак шампунь, содержащий 2% микона-зола и 2% хлоргексидина, показал высокую эффективность, при этом отмечено клинически значимое снижение зуда, эритемы, запаха, а также уменьшение количества дрожжей и кокков при цитологическом исследовании. Шампунь был использован каждые 3 дня в течение 3 недель [26].
Обработка животных лосьонами после мытья повышает эффективность шампуня при грибковых поражениях кожи. Ополаскивание (без последующего смывания) энилконазолом (Имаверол®, ELanco) может быть достаточно эффективным при дерматофитозах
у собак и кошек, в ряде случаев даже без системного лечения. В одном исследовании, кошек погружали в 0,2% энилконазол 2 раза в неделю в течение 4-8 недель. У всех кошек наблюдалось клиническое улучшение и негативные посевы на 28-й день терапии. Энилконазол хорошо переносится кошками и собаками в целом, однако при слизывании эмульсии возможна гиперсаливация, анорексия, рвота, идиопатическая мышечная слабость и слегка повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ), приходящий к норме без дополнительного лечения [10]. В связи с этим рекомендуется предотвращать слизывание препарата до полного высыхания при помощи защитного воротника. При малассезиозном дерматите энилконазол (Имаверол®, Elanco) в виде лосьона без последующего смывания оказался эффективен в сочетании с системной терапией кетоконазолом. Остальные препараты этой группы можно использовать в качестве вспомогательной терапии, соблюдая осторожность ввиду возможного развития местных реакций, не допуская слизывания кремов и лосьонов.
Кроме того, для эффективного контроля локализованного малассезиозного дерматита можно использовать крема, спреи, лосьоны и ушные капли, содержащие миконазол, клотримазол,кетоконазол. Некоторые из этих продуктов содержат также глюкокортикоиды и антибактериальные вещества [24].
Заключение
В настоящий момент существует множество антисептиков для местного применения у людей и животных, тем не менее, лишь по немногим из них были проведены клинические исследования, и еще меньшее число из них было оценено в двойных слепых рандомизированных исследованиях. Существуют убедительные доказательства, основанные на исследованиях in vitro и в естественных условиях по эффективности шампуней, содержащих 2-3% хлоргексидина против бактерий, шампунь с 2-3% перекисью бензоила или сочетанием 2% хлоргексидина с 2% миконазолом против кожных инфекций, вызванных бактериями и дрожжевыми грибами Malassezia spp. у собак. Кроме того, есть доказательства эффективности фузидиевой кислоты, сульфадиазина серебра и медицинского мёда против бактериальных инфекций кожи собак на основе только одного открытого исследования [24]. По эффективности других антисептиков имеются либо противоречивые данные, либо малое количество исследований, поэтому нет достаточных доказательств, поскольку только дважды слепое рандомизированное исследование может доказать эффективность этих процедур. ■
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
73
МАТЕРИАЛЫ
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
Литература
1. Banovic F., Bozic F., Lemo N. In vitro comparison of the effectiveness of polihexanide and chlorhexidine against canine isolates of Staphylococcus pseudintermedius, Pseudomonas aeruginosa and Malassezia pachydermatis. Veterinary Dermatology 2013; 24 (4): 409-489.
2. Batra R., Cooper B.S., Whiteley C. et al. Efficacy and limitation of a chlorhexidine-based decolonization strategy in preventing transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an intensive care unit. Clin. Infect. Dis. 2010; 50:210-217.
3. Campbell K.J., Weisger R., Cross T Effects of four antibacterial soaps/shampoos on surface bacteria of the skin of dogs. 11th Annual Meeting of the American Association of Veterinary Dermatology 1995 in Proceedings; 43-44.
4. Christoph F., Kaulfers P.M., Stahl-Biskup E. A Comparative study of the in vitro antimicrobial activity of tea tree oils s.l. with special reference to the activity of f-triketones. Planta Med. 2000; 66:556-560.
5. Codd J.E., Deasy P.B. Synergistic antifungal interaction between miconazole nitrate and chlorhexidine acetate. International Journal of Pharmaceutics 1998; 173:3-11.
6. De Boer D.J., Moriello K.A. Inability of two topical treatments to influence the course of experimentally induced dermatophytosis in cats. J. Am.Vet.Med. Assoc. 1995; 207:52-57.
7. Egli-Gany D., Brill F., Hintzpeter M. et al. Evaluation of the antiseptic efficacy and local tolerability of a polihexanide-based antiseptic on resident skin flora. Adv. Skin Wound Care 2012; 25:404-408.
8. Hillier A, Alcorn J.R., Cole L.K., et al. Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs: 20 cases. Veterinary Dermatology 2006; 17:432-439.
9. Hillier A, Lloyd D. H, Weese J. S.,. Blondeau J. M,. Boothe D., Breitschwerdt E., Guardabassi L., et al. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Veterinary Dermatology 2014; 25 (3):163-243.
10. Hnilica K.A., Medleau L. Evaluation of topically applied enilconazole for the treatment of dermatophytosis in a Persian cattery. Veterinary Dermatology 2002; 13: 2328.
11. Hubner N.O., Matthes R., Koban I. et al. Efficacy of chlorhexidine, polihexanide and tissue-tolerable plasma against Pseudomonas aeruginosa biofilms grown on polystyrene and silicone materials. Skin Pharmacol. Physiol. 2010; 23:28-34.
12. Jacques M., Aragon V, Tremblay Y.D.N. Biofilm formation in bacterial pathogens of veterinary importance. Anim. Health Res. Rev. 2010; 11: 97-121.
13. Jeffers J.G.Topical therapy for drug-resistant pyoderma in small animals. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2013; 43(1): 41-50.
14. Kaehn K. Polihexanide: a safe and highly effective biocide. Skin Pharmacol. Physiol. 2010; 23: 7-16.
15. Kietzmann M., Stahl J. Principles of topical therapy (formulations, penetration, permeation). Annual 26th Congress of ESVD-ECVD 2013/Valencia, Spain. Proceedings book: 73-74.
16. Kloos I., Straubinger R.K., Werckenthin C, Mueller R.S. Residual antibacterial activity of dog hairs after therapy with antimicrobial shampoos. Veterinary Dermatology 2013; 24:250-254.
17. Lee W.R., Tobias K.M., Bemis D.A. et al. In vitro efficacy of a polyhexamethylene biguanide-impregnated gauze dressing against bacteria found in veterinary patients. Veterinary Surgery 2004; 33:404-411.
18. Lloyd D.H., Lamport A.I. Activity of chlorhexidine shampoos in vitro against Staphylococcus intermedius, Pseudomonas aeruginosa and Malassezia pachydermatis. Veterinary Record 1999; 144:536-7.
19. Loeffler A, Baines S.J., Toleman M.S., et al. In vitro activity of fusidic acid and mupirocin against coagulase-positive staphylococci from pets. J. Antimicrob. Chemother. 2008; 62:1301-1304.
20. Loeffler A, Cobb M.A., Bond R. Comparison of a chlorhexidine and a benzoyl peroxide shampoo as sole treatment in canine superficial pyoderma. Vet. Rec. 2011; 169:249.
21. Moriello K. A. Treatment of dermatophytosis in dogs and cats: review of published studies. Veterinary Dermatology 2004; 15 (2): 99-107.
22. Moriello K.A., De Boer D.J. Feline dermatophytosis. Recent advances and recommendations for therapy. Veterinary Clin. North. Am. Small animal practice 1995; 25: 901 - 921.
23. Morris D.O. How I treat pyoderma with topical. SEVC Barcelona Proc. book (Poster) 2013.
24. Mueller R.S., Bergvall K., Bensignor E. et al. A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast. Veterinary Dermatology 2012; 23:330-341.
25. Murayama N., Nagata M., Terada Y. et al. Efficacy of a surgical scrub including 2% chlorhexidine acetate for canine superficial pyoderma. Veterinary Dermatology 2010; 21:586 -592.
26. NegreA, BensignorE., Guillot J. Evidence-based veterinary dermatology: a systematic review of interventions for Malassezia dermatitis in dogs. Veterinary Dermatology 2008; 20: 1-12.
74
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ | 2-3 АПРЕЛЯ 2015 ГОДА
IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СИМПОЗИУМ
МАТЕРИАЛЫ
27. Oryan A., Zaker S.R. Effects of topical application of honey on cutaneous wound healing in rabbits. Zentralbl. Veterinarmed. 1998; 45:181-188.
28. Osland A.M., Vestby L.K., Fanuelsen H. et al. Clonal diversity and biofilm-forming ability of methicillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius. J. Antimicrob. Chemother. 2012; 67: 841-848.
29. Paterson S. Miconazole/chlorhexidine shampoo as an adjunct to systemic therapy in controlling dermatophytosis in cats. J. Small Animal Practice 1999; 40:163-166.
30. Perrins N., Bond R. Synergistic inhibition of the growth in vitro ofMicrosporum canis by miconazole and chlorhexidine. Veterinary Dermatology 2003; 14: 99102.
31. Schuenck R.P., Dadalti P., Silva M.G., et al. Oxacillin- and mupirocin-resistant Staphylococcus aureus: in vitro activity of silver sulphadiazine and cerium nitrate in hospital strains. J. Chemotherapy 2004; 16:453-458.
32. Scott D. W, Miller Jr., W H. & Griffin, C E. Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology, 6th Edit. Saunders, W.B., Philadelphia, 2001.
33. Song C-Y, Nam E-H, Park S.-H, Hwang C.-Y. In vitro efficacy of the essential oil from Leptospermum scoparium (manuka) on antimicrobial susceptibility and biofilm formation in Staphylococcus pseudintermedius isolates from dogs. Veterinary Dermatology 2013; 24 (4): 404-487.
34. Trott D.J., Moss S.M., See A.M. et al. Evaluation of disc diffusion and MIC testing for determining susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates to topical enrofloxacin/silver sulfadiazine. Aust. Vet. J. 2007; 85: 464-466.
35. Vali L., Davies S.E., Lai L.L., Dave J., Amyes S.G. Frequency of biocide resistance genes, antibiotic resistance and the effect of chlorhexidine exposure on clinical methicicilin resistant Staphylococcus aureus isolates. J. of Antimicrobial. Chemoterapy 2008; 61:524 - 532.
36. Werner A, Russel A.D. Mupirocin, fusidic acid and bacitracin: activity, action, and clinical uses of three topical antibiotics. Veterinary Dermatology 1999; 10: 225-240.
37. Young R., Buckley L., McEwan N., Nuttal T Comparative in vitro efficacy of antimicrobial shampoos: a pilot study. Veterinary Dermatology 2012; 23 (1): 36-38.
