CC BY
11
Основные принципы формирования республиканской программы «Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков»
Т.Г. Дмитриева, Н.В. Савина (nadvsawina@mail.ru)
Медицинский институт Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, г. Якутск
Резюме
В Республике Саха (Якутия) 11,6% всего населения и 4,5% -коренного являются носителями вирусов гепатитов В и С. Частота носительства HBsAgу беременных женщин двухкратно превышала соответствующий федеральный показатель. Самое большое увеличение числа случаев вирусных гепатитов отмечается в возрасте от 10 до 14 лет. Для решения проблем, связанных с ростом числа больных хроническими гепатитами этой возрастной группы, разработана программа «Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков», направленная на организацию специализированной медицинской помощи этому контингенту больных, обеспечение всех звеньев здравоохранения подготовленными специалистами и современными технологиями диагностики и лечения. Ключевые слова: хронические вирусные гепатиты, дети, подростки, программа
Basic Principles of Formation the Republican Program «The Chronic Viral Hepatitis at Children and Adolescents»
T.G. Dmitrieva, N.V. Savina (nadvsawina@mail.ru) Medical Institute of M.K Ammosov North-Easten Federal University, Yakutsk Abstract
In the Republic of Sakha (Yakutia) 11.6% of the total population and 4.5% of the indigenous population are carriers of hepatitis B and C. The frequency of carriers of HBsAg in pregnant women, 2-fold higher than the corresponding Federal rate. The greatest increase in the number of cases of viral hepatitis noted in age from 10 to 14 years. To help address problems associated with increasing number of patients with chronic hepatitis of children and adolescents creation the program «The Chronic viral hepatitis in children and adolescents», which has the purpose to obtain the specialized medical aid to children and teenagers with a chronic virus hepatites. Maintenance of all parts of public health services with the prepared experts, modern technologies of diagnostics and treatment. Key words: the chronic viral hepatitis, children, adolescents, the program
Вирусные гепатиты человека представляют собой глобальную проблему, все еще далекую от своего решения. Особую социально-экономическую и клинико-эпидемиологическую значимость имеют хронические гепатиты. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и летальности, широкой распространенностью среди населения гемоконтактных гепатитов (В, С, D). По данным ВОЗ, в мире насчитывается 2 млрд людей, имеющих признаки текущей или завершившейся инфекции, вызванной вирусом гепатита, в том числе более 400 млн хронических носителей вируса и свыше 170 млн больных хроническим гепатитом С. Число инфицированных вирусными гепатитами В и С в нашей стране составляет не менее 7 млн человек, среди них почти 1 млн - дети в возрасте до 14 лет и в два раза больше - детей до 18 лет (В.Ф. Учай-кин, С.Б. Чуелов, 2004).
Распространенность вирусов гепатитов В и С на территории Российской Федерации характеризуется выраженной мозаичностью, варьируя в широких пределах. Исследования, выполненные в различных регионах страны, позволили определить диапазон колебаний частоты обнаружения HBsAg - от 1,2 до 11%, а антител к вирусу ГС - от 0,7 до 4,5% (И.В. Шахгиль-дян с соавт., 2002 - 2005; С.Н. Кузин с соавт., 2004;
М.И. Михайлов с соавт., 2000 - 2004; О.Н. Ершова, 2006, и др.). Большая частота обнаружения маркеров гепатитов В и С отмечена в целом ряде регионов России, одним из которых является Республика Саха (Якутия).
По официальным данным, в 2003 году в Якутии 11,6% популяции и 4,5% коренного населения были антиген-позитивными по гепатитам В и С. При этом частота носительства HBsAg у беременных женщин двухкратно превышала соответствующий федеральный показатель - 2 и 1,1% соответственно (И.В. Шахгильдян, 2002; В.Ф. Учайкин, С.Б. Чуелов, 2006; Л.Р. Федосеева, 2008). В 2006 году в среднем по республике распространенность HBsAg среди взрослого населения составляла 7,8%. В северных (арктических) улусах этот показатель достигал 10 - 14% (А.П. Слепцов, 2006).
Серьезную озабоченность вызывают показатели заболеваемости вирусными гепатитами у детей, особенно в возрасте 1 - 2-х, 3 - 6 и 7 - 10 лет. Самое большое увеличение числа случаев отмечается в возрасте от 10 до 14 лет. В арктических улусах Республики Саха (Якутия) частота обнаружения HBsAg у детей от 0 до 14 лет составляет 4,2% (в центральной зоне РФ - 2,7%) (С.Н. Семенов, 2007).
В этиологической структуре хронических гепатитов у детей в последние годы произошли существенные изменения. Отмечается отчетливое снижение количества ежегодно регистрируемых случаев острого ГВ (ОГВ): в 2005 году - 1,9 на 100 тыс. детей, тогда как пять и десять лет назад эти показатели были соответственно 9,9 и 15,3. Наблюдается также снижение уровня носитель-ства вируса ГВ среди детей - до 8,1 на 100 тыс. населения в 2005 году - по сравнению с 21,4 и 22,8 в 1995 и 2000 годах соответственно (В.Ф. Учайкин, С.Б. Чуелов, 2006). Возрастает доля гепатита С - от 25% (1995 г.) до 51% (2005 г.). Удельный вес других вирусных гепатитов не превышает 2%. Изменение эпидемиологии вирусных гепатитов, особенно у детей, во многом обусловлено введением в Национальный календарь прививок вакцинации против вирусного гепатита В у новорожденных и подростков. Так, показатели заболеваемости в Свердловской области уменьшились в 13 раз, в Москве - в 9,5 раза (И.В. Шах-гильдян, М.И. Михайлов, 2006).
Однако в нашей республике такого значимого изменения структуры вирусных гепатитов не наблюдается. В настоящее время хронический вирусный гепатит В (вместе с D-вирусной инфекцией) составляет 56,9% (С.Н. Семенов, 2007). У детей этот показатель еще выше.
Изменения в эпидемиологии и клиническом течении заболевания требуют кардинальных изменений в подходах к диспансеризации детей, страдающих хроническими гепатитами.
На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев хронические вирусные гепатиты у детей являются диагностической находкой. Однако достижение положительных результатов лечения напрямую зависит от сроков диагностики и соответственно - от своевременно назначенной терапии. Поэтому актуальной становится идея активного поиска, который мог бы быть осуществлен в рамках программы всеобщей диспансеризации детей в Российской Федерации. В ходе профилактических осмотров в детских коллективах хронические вирусные гепатиты не выявляются практически никогда. Невысокая эффективность профилактических осмотров в выявлении хронических вирусных гепатитов у детей связана как с отсутствием лабораторного скрининга, так и с недостаточной настороженностью медицинских работников.
Скрининг позволит выявлять заболевание на более ранних стадиях, обследовать контактных лиц, проводить отбор лиц для вакцинации против гепатита В вне Календаря прививок.
Отдаленным результатом лечения больных с хроническим ГВ (ХГВ) в 35%, с хроническим ГС (ХГС) -более чем в 45% становится выздоровление. Таким образом, раннее выявление и лечение больных с ХВГ - суть профилактики развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы у этой категории пациентов.
В условиях Республики Саха (Якутия) проблема диспансерного наблюдения за детьми с хроническими вирусными гепатитами особенно сложна. Большие расстояния, сложность транспортных схем, недостаток педиатров-инфекционистов на местах и слабость лабораторной базы определяют необходимость разработки республиканской программы с учетом местных особенностей.
Целью такой программы являются организация специализированной медицинской помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами и обеспечение всех звеньев здравоохранения подготовленными специалистами и современными технологиями диагностики и лечения.
Задачи программы:
• Организация лабораторного скрининга на основные маркеры вирусных гепатитов в рамках школьных медицинских осмотров для максимально раннего выявления случаев хронических гепатитов у детей.
• Обеспечение республиканского финансирования современных технологий диагностики, лечения и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.
• Организация регистра детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.
• Разработка и внедрение стандартизированных протоколов диагностики, диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.
• Организация подготовки медицинских кадров для первичного звена здравоохранения в сфере вирусных гепатитов у детей.
• Информационное обеспечение медицинских работников и населения по вопросам распространения, выявления, лечения, исходов и профилактики хронических вирусных гепатитов у детей.
При учете детей с хроническими вирусными гепатитами следует определить клинические группы, что необходимо для выбора тактики наблюдения и лечения. Заполнение учетной документации, тактика врача, сроки наблюдения и порядок диспансеризации, деонтологические соображения определяются клинической группой (табл. 1).
Важный критерий организации помощи детям с хроническими вирусными гепатитами - полное клиническое, лабораторное и морфологическое подтверждение диагноза.
На современном уровне определение маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа должно применяться только для постановки диагноза. В дальнейшем при наблюдении за такими больными основная задача - выявление активной репликации вируса с помощью по-лимеразной цепной реакции. В Якутске для этого имеется достаточное количество оснащенных лабораторий, однако не налажена схема планового
Таблица 1.
Характеристика клинических групп больных
Группа Этиология (вирусная) Характеристика
Острый ВГ ГВ Больные в периоде реконвалесценции ОГВ (6 мес)
ГС Больные в периоде реконвалесценции ОГС (12 мес)
Хронический ВГ в периоде ремиссии ГВ Больные ХГВ с отсутствием виремии (ГВ-)
ГС Больные ХГС с отсутствием виремии (ГС-)
Хронический ВГ в периоде активной репликации ГВ Больные ХГВ с доказанной виремией (ГВ+)
ГС Больные ХГС с доказанной виремией (ГС+)
Хронический вирусный микст-гепатит в периоде ремиссии ГВ, ГС, го Больные с отсутствием виремии по всем вирусам
Хронический вирусный микст-гепатит в периоде активной репликации ГВ, ГС, го Больные с виремией по одному и более вирусам
обследования больных из улусов. Нам представляется возможным сбор сывороток от больных в улусных больницах и доставка этого материала в лабораторию в замороженном виде.
Нерешенность многих вопросов в организации помощи детям с хроническими вирусными гепатитами связана с отсутствием специальности детского инфекциониста и как следствие -штатных единиц в медучреждениях. Учитывая местные условия, можно выделить ставку врача-педиатра для работы с больными детьми по инфекционной патологии. Это позволит организовать на местах диспансерное наблюдение, лабораторную диагностику, контроль за больными, получающими противовирусную терапию. Подготовка таких специалистов могла бы быть проведена на базе Института последипломного образования врачей (ИПОВ) Якутского госуниверситета (ЯГУ) и ДГКБ № 2 г. Якутска.
Программа включает четыре раздела:
1. Организация мероприятий по созданию кабинетов детских инфекционистов в Якутске (ДГКБ № 2) и в центральных улусных больницах.
2. Организация подготовки и повышение квалификации врачей из центральных улусных больниц на базе ИПОВ ЯГУ и ДГКБ № 2.
3. Работа по определению республиканских стандартов диагностики и реабилитации детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.
4. Информационное обеспечение сопровождения реестров детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами.
Ожидаемые результаты
Реализация программы «Хронические вирусные
гепатиты у детей и подростков» позволит:
• Обеспечить высокий уровень медицинских технологий и внедрение единых стандартов диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов у детей и подростков.
• Создать единый республиканский регистр детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами для планирования потребности в затратах и контроля качества лечения и диспансеризации больных.
• Улучшить выявляемость хронических вирусных гепатитов у детей и подростков.
• Выполнение программы при ее соответствующем финансировании позволит совершить качественный скачок в совершенствовании специализированной помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами. ш
