CC BY
94
И.Общая заболеваемость взрослого населения России в 2019 году. Статистические материалы. Часть IV Москва. 2020.
12.Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2015 году. Статистические материалы. Часть VII. Москва. 2016.
13.Общая заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2015 году. Статистические материалы. Часть VIII. Москва. 2016.
14.Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2017 году. Статистические материалы. Часть VII. Москва. 2018.
15.Общая заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2017 году. Статистические материалы. Часть VIII. Москва. 2018.
16.Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2019 году с диагнозом, установленным впервые в жизни. Статистические материалы. Часть VII. Москва. 2020.
17.Общая заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2019 году. Статисти-
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2022
ческие материалы. Часть VIII. Москва. 2020.
18.Заболеваемость взрослого населения России в 2020 году с диагнозом, установленным впервые в жизни. Статистические материалы. Часть III. Москва. 2021.
19.Общая заболеваемость взрослого населения России в 2020 году. Статистические материалы. Часть IV Москва. 2021.
20.Заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 56 лет у женщин и с 61 года у мужчин) по России в 2020 году с диагнозом, установленным впервые в жизни. Статистические материалы. Часть VII. Москва. 2021.
21.Общая заболеваемость населения старше трудоспособного возраста (с 56 лет у женщин и с 61 года у мужчин) по России в 2020 году. Статистические материалы. Часть VIII. Москва. 2021.
22.Разумова, Т. В., Зуевская, Т. В., Павлов, П. И., Зу-евский, В. П. Анализ особенностей половозрастного состава населения ХМАО-Югры за 20182019 гг. Медицинская наука и образование Урала. 2021; 2:45-49. https://doi.org/10.36361/1814-8999-2021-22-2-45-49.
© Гусельников С. Р., Шастин А. С., Панов В. Г., Газимова В. Г., Цепилова Т. М., 2022
УДК 616.379-008.64
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ У ЛИЦ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Степанченко О.А.,
канд. мед. наук, доцент
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Баринов Е.Х.,
заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, профессор
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Хохлова Т.Ю., канд. мед. наук, доцент
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Горбачев А.В.,
врач —судебно-медицинской эксперт БСМЭ МО, г. Москва
В общей структуре мировой смертности среди неинфекционных заболеваний сахарный диабет занимает 5 место. Основной причиной смерти больных сахарным диабетом, как во всем мире, так и в РФ, являются сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза. Цель данной работы заключается в изучении проблем организации медицинской помощи больным сахарным диабетом в лечебных учреждениях и выявлении профессиональных ошибок. Проанализированы причины врачебных ошибок.
Ключевые слова: сахарный диабет, хроническая гипергликемия, факторы риска, смертность, клинические ошибки
Введение
В настоящее время происходит стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), преобладающую долю в который вносит СД 2 типа (более 90% всех случаев заболевания) [1, 2]. Численность больных СД в мире к концу 2019 года превысила 463 млн. человек, реальная численность в Российской Федерации (РФ) приближается к 10 млн. человек, что составляет около 7% взрослого населения. В рейтинге стран по количеству людей с диагнозом СД Россия находится на 4 месте [3].
Согласно данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) от 40 — 60% случаев СД не диагностированы, подобная ситуация наблюдается и в РФ [1, 4].
Эксперты IDF предполагают, что к 2030 г. каждый 10-ый житель планеты будет страдать СД в связи с увеличением заболеваемости до 600 млн. человек [1, 5]. В России к 2030 г. прогнозируется увеличение числа больных СД до 14 млн. человек. Вызывает беспокойство «омоложение» СД 2 типа [6], в мире около 50% всех больных СД 2 типа приходится на возраст 40—59 лет, т.е. людей активного трудоспособного возраста.
Высокие темпы роста заболеваемости СД обусловлены кардинальным изменением образа жизни, которое привело к распространению ожирения с развитием метаболического синдрома. Ведущим механизмом в патогенезе метаболического синдрома и СД 2 типа является инсулинорезистентность, запускающая каскад патологических реакций, способствующих развитию артериальной гипертензии (АГ), дисли-пидемии, гиперкоагуляции и провоспалитель-ных нарушений, что инициирует раннее генерализованное развитие атеросклероза [7,8,9].
Цель исследования
Изучение проблем организации медицинской помощи больным сахарным диабетом в лечебных учреждениях и выявление профессиональных ошибок.
Материалы и методы
С целью изучения проблем организации медицинской помощи больным сахарным диабетом в лечебных учреждениях и выявления профессиональныхошибок, проанализировано
200 медицинских карт стационарных больных из различных стационаров г. Москвы и 50 медицинских карт амбулаторных больных из городских поликлиник г. Москвы.
Результаты и их обсуждение
Хроническая гипергликемия, приводя к генерализованной дисфункции эндотелия и выраженному усилению окислительного стресса, ускоряет атеросклеротическое поражение сосудистой стенки. Повреждение сосудистой стенки зависит в большей степени от нестабильности уровня глюкозы крови, т.е. чем выше амплитуда колебаний гликемии, тем больше повреждается сосудистая стенка [10]. Вариабельность гликемии — независимый предиктор сердечнососудистой смертности [11]. Ранним признаком повышенной проницаемости сосудов, является микроальбуминурия, отражающая распространённость сосудистых повреждений при СД 2 типа и являющаяся фактором риска смертности [7]. Уровень С - реактивного протеина, общепринятого маркера воспалительных изменений, в большинстве случаев повышен при СД 2 типа и коррелирует со степенью атеросклероза и риском сердечно-сосудистых событий [7, 12].
Осложнения СД, обусловленные хронической гипергликемией, приводят к ухудшению качества жизни, стойкой утрате трудоспособности и преждевременной смерти. Выделяют острые (диабетические комы) и хронические (системные микро- и макрососудистые) осложнения СД. К микроангиопатиям относятся ретинопатия и нефропатия, к макроангиопатиям — ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), цереброваскулярные заболевания острые и хронические, заболевания (атеросклероз) сосудов нижних конечностей. К осложнениям СД также относятся диабетическая нейропатия, нейроостеоартропатия, синдром диабетической стопы, в основе которых лежат как микро-, так и макроангиопатия [13]. В общей структуре мировой смертности среди неинфекционных заболеваний СД занимает 5 место [5].
Основной причиной смерти больных СД как во всем мире, так и в РФ, являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза, по разным источникам от 65 до 80% [5, 14, 15, 16, 17, 18]. В РФ в настоящее время от ССЗ умирает 72,6% больных СД 2 типа [3, 19]
Важно учитывать, что имеющиеся показатели смертности возможно занижены, т.к. при составлении статистики смертности у лиц с СД возникают объективные сложности. Это связано с тем, что согласно всемирной практике в медицинской документации редко указывается непосредственная причина наступления смерти пациента с СД. В РФ последнее время наблюдаются те же тенденции, что искажает структуру смертности и усложняет анализ непосредственных причин смерти [20].
По данным федерального регистра СД в РФ в 2020 г. зарегистрировано 143 323 случаев смерти пациентов с СД, из них: СД 2 типа — 96,2%, СД 1 типа — 2,7%, другие типы СД — 1,1%. Сердечнососудистая патология - инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и острые сердечно-сосудистые события (нарушения ритма, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы, внезапная сердечно-сосудистая смерть, кардиогенный шок, отек мозга) продолжает занимать ведущие позиции и стали причиной смерти 52,0% пациентов с СД 2 типа и 38,1% пациентов с СД 1 типа. Острые и хронические диабетические осложнения (комы, гангрены, терминальная стадия диабетического поражения почек) явились причиной смерти только 9,4% лиц СД 1 типа и 2,5% лиц СД 2 типа [21]. В связи с неутешительными прогнозами в отношении смертности от ССЗ у лиц с СД— увеличении до 24,2 млн к 2030 году [1], изучение причин смертности, факторов риска, особенностей течения ССЗ, а также анализ наиболее распространенных клинических ошибок при наблюдении больных СД становится особенно актуальным.
Согласно мировой статистике основной причиной смерти у лиц с СД в 50-70% случаев является ОИМ [14, 18]. По данным исследований GUSTO-I [22] и MONICA [23] риск смерти от
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2022
первого ОИМ на фоне СД 2 типа в 2—4 раза выше,
чем у лиц без нарушений углеводного обмена.
ОИМ самая частая причина внезапной сердечной смерти (ВСС), обусловленная не только макро- и микроангиопатией, но и диабетической вегетативной кардионейропа-тией [17, 21, 23, 24, 25]. Высокие показатели смертности от 15 до 34% регистрируется как на догоспитальном этапе, так и в течение первого года после инфаркта миокарда, а также сохраняются в течение 5 последующих лет, достигая 45% [14, 25], что связано с особенностями «диабетического сердца» [27].
Быстрое прогрессирование атеросклероза у пациентов СД проявляется диффузным и мультисосудистым поражением коронарных артерий [13,26] со снижением коронарного резерва сердца и сочетается с нарушением реологических свойств крови, метаболических процессов в миокарде и нередко наличием диабетической кардиопатии [27, 28, 29].
Однако даже при отсутствии выраженных атеросклеротических изменений коронарный резерв у пациентов СД нередко ниже, чем у здоровых лиц того же возраста. Выявлена достоверная связь между степенью снижения коронарного резерва, уровнем глюкозы натощак и концентрацией в крови гликированного гемоглобина (НЬА1с) [30].
Инсулинорезистентность и
гиперинсулинемия оказывает влияние на процессы свертывания крови с повышением концентрации прокоагулянтов и снижением концентрации и активности антитромботических факторов, нарушением фибринолиза, а именно уменьшением активности тканевого активатора плазминогена и повышением синтеза и активности ингибитора активатора плазминогена-1. Повышенное содержание ингибитора активатора плазминогена-1 в сосудистой стенке приводит к нарушению миграции гладкомышечных клеток и формированию нестабильных бляшек со сниженным содержанием гладкомышечных клеток [2, 7, 9].
У больных СД 2 типа разрывы атеросклеротических бляшек происходят в 3 раза чаще по сравнению с общей популяцией. Пациенты с СД 2 типа и ИБС
часто погибают при спонтанном разрыве нестабильных атеросклеротических бляшек, которые на момент стресс-тестирования не создают гемодинамически значимых стенозов в просвете коронарных артерий [14, 30].
В остром периоде как ОИМ, так и ОНМК активируется симпатический отдел вегетативной нервной системы, с выработкой контринсулярных гормонов (катехоламинов и кортизола) в ответ на острую сосудистую катастрофу в организме, что приводит к гипергликемии [2, 31] и повышению свободных жирных кислот (СЖК) в крови [14, 32].
Выброс катехоламинов снижает
чувствительность к инсулину, развивается инсулинорезистентность, которая с одной стороны уменьшает утилизацию глюкозы в миокарде с преобладанием окисления СЖК, а с другой стороны — снижает действие инсулина на жировую ткань, что сопровождается еще большим повышением концентрации СЖК и увеличению их поступления в клетки миокарда [2, 14].
Гипергликемия приводит к развитию метаболической ишемии. У пациентов СД с предшествующим неудовлетворительным гли-кемическим контролем эти процессы накладываются на хроническую гипергликемию, инсулинорезистентность и избыток СЖК, которые имели место до развития ОИМ, что значительно увеличивает сдвиг метаболизма в сторону жирных кислот. Большое количество СЖК подвергается свободнорадикальному окислению, недоокисленные жирные кислоты повреждают эндотелий коронарных артерий и миокард [32] и являются биохимическими медиаторами нарушения сердечного ритма с высоким риском развития внезапной смерти [14].
Клиническая картина ОИМ при одной и той же площади поражения миокарда зависит от наличия и выраженности диабетической кардиопатии, к которой относится диабетическая кардиомиопатия с формированием сердечной недостаточности (СН) и диабетическая вегетативная кардиоваскулярная нейропатия.
При развитии кардиоваскулярной нейропатии снижается активность
парасимпатической и повышается тонус симпатической нервной системы, что
способствует развитию желудочковой аритмии [14]. Кардиоваскулярная вегетативная нейропатия является независимым
фактором риска сердечно - сосудистой смертности [13], особенно это касается случаев внезапной смерти [24, 33] и смерти после ОИМ [26,34]. В течение первых 5 — 10 лет заболевания смертность вследствие диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии наблюдается в 27 — 56% случаев.
У пациентов с СД с кардиоваскулярной нейропатии выявляется высокая частота безболевых форм ОИМ [13, 19, 35], связанная с нарушением болевой перцепции, в 5 раз превышающая частоту безболевых форм среди пациентов без нарушения углеводного обмена. Это приводит к поздней госпитализации пациентов с СД, в 13,7% случаев промежуток времени между возникновением симптомов ОИМ и госпитализацией превышал 24 ч, а у лиц без СД 2 типа только в 7,5% случаев [35].
Для больных СД характерна высокая частота постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, острой сердечной недостаточности, ТЭЛА, повторных инфарктов миокарда, жизнеугрожающих аритмий [34, 36]. Кроме этого, согласно результатам исследований, после инфаркта часто развиваются эпизоды гипотензии, атриовентрикулярные блокады, асистолия, ОНМК [15], хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [37].
Вопреки сложившемуся убеждению, ХСН является распространенным осложнением СД 2 типа (24 — 40% случаев) и развивается в 3 раза чаще, чем у лиц без нарушений углеводного обмена [13, 37, 38, 39]. Согласно результатам последних исследований, летальность больных СД с СН составляет 30 - 68% [39, 40, 41].
Обращает внимание раннее развитие СН независимо от классических факторов риска, таких как артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [29, 42], нередко в дебюте СД [43]. Предполагают, что это связано с общими патогенетическими факторами СН и СД, такими как оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, изменения гомеостаза, повышение активности ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, обусловленные инсулинорезистентностью,
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
гипергликемиеи, накоплением конечных продуктов гликирования. Завершают эти процессы атеросклеротические и фиброзные изменения, которые приводят к дисфункции миокарда [9, 37, 41].
Хроническая гипергликемия ассоциирована с повышенным риском развития ХСН: при повышении уровня НЬА1с на 1% риск развития ХСН повышается на 8 — 36% [13].
В исследовании Faden G. at al. у 68% пациентов через 5 лет после постановки диагноза СД выявлялась клинически значимая СН, у 28% из них ранее не диагностируемая [29].
Поэтому так важно для предотвращения формирования СН, именно на ранних стадиях СД, воздеиствовать на инсулинорезистентность и гипергликемию, чтобы предупредить кардио-ренометаболические нарушения,
которые приводят к дисфункции миокарда. [15,40] При отсутствии терапевтических воздеиствии прогрессирует артериальная гипертензия (АГ), снижается скорость клубочковой фильтрации, снижается фракция выброса левого желудочка, которые являются маркерами летальности при СН.
У больных СД 2 типа выделяют следующие формы ХСН, имеющие в своей основе разные патофизиологические механизмы: ХСНсФВ — СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛВ) — более 50%, преобладающая в большинстве случаев, ХСНнФВ - СН со сниженной ФВЛВ -менее 40% [ 37, 41] и ХСНпФВ - СН с промежуточной ФВ ЛЖ - 40-49% [13, 42]. Наличие диабетической кардиомиопатии может приводить к развитию более тяжелой формы сердечной недостаточности [26].
Исследование DECLARE-TIMI 58, в котором участвовали 17160 пациентов, продемонстрировало высокий риск смертности у больных СД с СН, наихудший прогноз наблюдался при сочетании СН и хронической болезни почек - 63,7%, СН и инсульта - 54% случаев [42].
Острые нарушения мозгового
кровообращения (ОНМК) являются второй по частоте причиной смерти среди больных СД 2 типа в РФ [14]. В острый период инсульта погибает 35% больных, к концу года умирает каждый второй больной, перенесший инсульт
опыт и инновации №3 2022 [12]. В мире летальность больных с инсультом и СД составляет 40,3 — 59,3%, а при геморрагическом инсульте достигает 70 - 100% [42].
Высокая частота летальных исходов инсульта при сопутствующем СД связана с множеством факторов. Это и затруднения при диагностике на догоспитальном этапе (ошибочно диагностируют диабетическую кому кетоацидотическую или гипогликемическую), и декомпенсация обменных нарушений, обусловленная стресс реакций [31], и особенности течения ОНМК при СД, осложнения СД, сопутствующие заболевания, а также трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением по поводу ОНМК и СД. Кроме этого, у пациентов с инсультом и СД отмечается высокий риск раннего развития вторичных гнойно-септических осложнений, что также способствует увеличению частоты летальных исходов.
Ранее считали, что ОНМК развиваются у больных СД 2 типа с длительным анамнезом заболевания, однако в последние годы появляются данные о небольшой продолжительности диабета [12].
В структуре ОНМК у больных СД преобладает ишемический тип. Это происходит, в первую очередь, вследствие прогрессирования эндотелиальной дисфункции, запускающей процессы атерогенеза. Нередко
ишемические очаги при СД подвергаются геморрагической трансформации [12].
Ведущими патогенетическими подтипами ишемического инсульта (ИИ) при СД являются атеротромботический и лакунарный [12].
Согласно данным аутопсии частота лакунарных инсультов, в том числе и множественных, при СД выше в 2,5 раза. Ведущей причиной лакунарного инфаркта является диабетическая микроангиопатия на фоне артериальной гипертензии. Лакунарные инфаркты у больных СД 2 типа и АГ ассоциированы с развитием повторного инсульта и деменции.
При атеротромботическом варианте инсульта острая ишемия возникает вследствие тромботических осложнений атеросклероза, которые развиваются в области нестабильных атеросклеротических бляшек, подверженных разрывам. В результате ОНМК может
произойти даже при отсутствии выраженных облитерирующих поражений сосудов мозга.
Для атеротромботического ИИ,
ассоциированного с СД, характерны обширные очаги поражения [12], с быстро нарастающим массивным отеком головного мозга. Результаты экспериментальных исследований позволяют предполагать, что это связано с гипергликемией, которая в условиях ишемии может усугублять локальный лактатацидоз, глютаматергическую нейротоксичность, и способствовать повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Течение ИИ у лиц с СД в большинстве случаев тяжёлое, с глубокими расстройствами сознания и выраженной очаговой неврологической симптоматикой. Тяжесть состояния
больных обусловлена недостаточностью мозгового кровообращения, вследствие диабетических микро- и макроангиопатий, что уменьшает возможность создания коллатерального кровообращения.
Декомпенсация углеводного обмена как до развития ОНМК, так и в течение острого периода у пациентов с СД коррелирует с неблагоприятным исходом [31]. Значимыми предикторами худшего прогноза ИИ являются: атеротромботический подтип, длительный анамнез СД, исходный уровень неврологического дефицита (>7 баллов по шкале NIHSS), повышение уровня С-реактивного белка, НЬА1с >7% и гликемии при поступлении > 7 ммоль/л [12].
Геморрагический инсульт (ГИ), по сравнению с ИИ, выявляется в 5 - 6 раз реже у больных СД, на фоне АГ, или как осложнение гипогликемической или кетоацидотической диабетической комы. Наиболее частая локализация ГИ при СД -область внутренней капсулы и подкорковых узлов, в этом случае отмечается быстрое прогредиентное нарастание неврологических симптомов. Геморрагический инсульт у лиц с СД в большинстве случаев осложняется выраженным отеком мозга, вторичным стволовым синдромом и прорывом крови в желудочки мозга и сопровождается выраженной декомпенсацией углеводного обмена, обусловленной активацией симпатического
отдела вегетативной нервной системы в ответ на острую мозговую катастрофу [31, 50], что еще более утяжеляет течение инсульта.
Одна из главных проблем в современной терапевтической практике - это несвоевременная диагностика СД. РФ занимает 7 место в мире по гиподиагностике сахарного диабета 2 типа [1]. По данным масштабного российского эпидемиологического исследования NATION от возникновения заболевания до установления диагноза СД 2 типа может пройти от 6 до 10 лет [4].
Международные исследования
INTERHEART, INTERSTROKE
рассматривают сахарный диабет одним из главных независимых факторов кардиоваскулярного риска. К важным предикторам сердечно-сосудистых событий относят так же артериальную гипертензию и дислипидемию. Большинство больных СД относятся к высокому сердечнососудистому риску, за исключением молодых больных СД 1 типа без больших факторов риска, которые относятся к среднему сердечно-сосудистому риску [38].
Исследования MiSAD и ADDITION продемонстрировали возможности
предотвращения ССЗ у больных СД 2 типа на основе ранней диагностики и скрининга СД.
Риск развития макрососудистых осложнений начинает повышаться уже на стадии предиабета [7, 9, 30]. Еще на ранних стадиях СД происходит формирование эндотелиальной дисфункции, которая является ведущим механизмом развития диабетической макроангиопатии [9, 32].
Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2 — 4 раза [11, 13]. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. У 40 - 50% больных СД в возрасте старше 40 лет имеется по меньшей мере одно ССЗ [13]. Риск развития острого инфаркта миокарда у больных СД 2 типа в 6 — 10 раз выше, чем в популяции в целом [16, 18, 34].
Риск инсульта у пациентов с СД повышается в 1,8 — 6,23 раз. Вариабельность показателей повышенного риска инсульта зависит от степени компенсации углеводного обмена и артериальной гипертензии [46], возраста пациента, выраженности атеростеноза [12]. СД резко увеличивает риск развития инсульта
у молодых пациентов, а также у женщин, у которых этот риск достоверно выше, чем у мужчин [12]. СД 2 типа также ассоциирован с риском повторного инсульта, причем этот риск увеличивается в 2,8 раз в первые 3 месяца заболевания. У 40% выживших пациентов повторный инсульт развивается в течение 5 лет.
Повышение исходного уровня HbAlc ассоциировано с повышением риска развития основных неблагоприятных сосудистых событий. Крупномасштабные контролируемые исследования, такие как UKPDS и DCCT, продемонстрировали увеличение частоты макроангиопатий у пациентов с уровнем HbAlc >7%. Частота нефатального инфаркта миокарда, госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и необходимости в реваскуляризации
миокарда в исследовании ACCELERATE были ассоциированы с повышением уровня HbA1c. Увеличение частоты желудочковых аритмий, в частности желудочковой экстрасистолии наблюдалось у больных ИБС с повышением уровня HbAlc >8,5% [16]. Повышенный уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) коррелирует с риском ОНМК и частотой летального исхода. Повышение HbAl только на 1% от целевых значений увеличивает риск ОНМК на 17%.
Поэтому так важна ранняя профилактика сердечно-сосудистых нарушений у больных СД. Эффективным способом профилактики и лечения диабетических осложнений является достижение целевого контроля гликемии. Согласно крупномасштабным исследованиям, достижение целевого контроля гликемии у пациентов с СД достоверно снижает риск всех микрососудистых осложнений [13,59], а в отношении влияния на развитие и прогрессирование атеросклеротических ССЗ вопрос остается открытым [2]. Тем не менее, адекватный гликемический контроль вносит весомый вклад в снижение риска развития макроангиопатических осложнений у пациентов с СД. При адекватном контроле углеводного обмена прогноз ОИМ у больных СД не отличается от прогноза у лиц, не имеющих СД [14]. Риск инсульта у пациентов с СД старше 55 лет при контроле всех
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №3 2022
факторов риска сравним с лицами без СД [42].
Оценка данных контроля углеводного обмена имеет важное значение для мониторинга эффективности сахароснижающей терапии и своевременного принятия решения о необходимости ее интенсификации. Для этого необходимо регулярное исследование (1 раз в 3 мес.) уровня гликированного гемоглобина А1с (НЬА1с) [21, 38], а также ежедневное исследование уровней тощаковой и постпрандиальной гликемии. В настоящее время можно использовать системы непрерывного мониторирования глюкозы, дающие объективную оценку гликемического профиля, в т.ч. вариабельности глюкозы [13].
Однако интенсивный контроль глюкозы повышает риск гипогликемических
состояний, в том числе и гипогликемических ком, что также ухудшает сердечнососудистый прогноз, повышая смертность [11], а кроме этого, увеличивает риск когнитивных расстройств и деменции.
В связи с этим важен персонализированный подход к установлению целевого уровня НЬА1с для каждого конкретного пациента с учетом всех возможных рисков и коморбидных состояний, с целью снижения развития тяжелых гипогликемий и гипогликемических ком. Пациентам среднего возраста без атеросклеротических ССЗ рекомендован целевой уровень НЬА1с менее 7%, а с наличием атеросклеротических ССЗ и/или риском тяжелой гипогликемии — менее 7,5%, пожилым же функционально независимым пациентам— менее 7,5% и 8,0% соответственно [13, 21].
К важным предикторам сердечно-сосудистых событий относят также АГ и дислипиде-мию. Риск сосудистых катастроф у больных с СД 2 типа и АГ повышен в 8 раз, риск сердечно-сосудистой смертности увеличен в 2 — 3 раза [46]. АГ на фоне декомпенсации углеводного обмена значительно увеличивает риск инсульта, как геморрагического, так и ишеми-ческого. Риск острой церебральной ишемии повышают колебания системного артериального давления, обусловленные поражением сосудистого русла, характерные для лиц с СД, на фоне сниженной сосудистой реактивности. Цереброваскулярные заболевания у больных
СД 2 типа сопровождается выраженными протромботическими изменениями [12].
Повышение риска инсульта у пациентов с СД 2 типа наблюдается при повышении показателей: НЬА1 >7,0%, АД (систолического >140 мм рт.ст. или диастолического > 80 мм рт.ст.), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) >, 2,5 ммоль/л; а также наличии альбуминурии (макро-или микроальбуминурии) и курении. При наличии факторов риска вероятность развития инсульта у лиц с СД 55 - 65 лет увеличивается в 2,79 раз, а у лиц моложе 55 лет - в 6,23 раза.
Для профилактики развития и прогрессиро-вания ССЗ, кроме нормализации гликемии, необходим мультифакторный подход с контролем негликемических факторов риска — назначение антигипертензивной терапии препаратами с органопротективными эффектами, контроль показателей атерогенного спектра крови - общего холестерина, ХЛПНП сыворотки крови, антиагрегантная терапия, и самое главное, и как правило, самое сложное, изменение образа жизни пациента (отказ от курения, снижение избыточной массы тела, ограничение потребления соли, увеличение физической активности) [18].
В сравнительном анализе групп, где пациенты получали комплексное лечение (гипотензивные и гиполипидемические средства, кардиотропные и антитромботические препараты), смертность от ОИМ в большинстве случаев была меньше, чем при терапии одним-двумя препаратами (отношения шансов выживания составляли от 1,2 до 2,1 в зависимости от варианта фармакотерапии и хирургического лечения) [14].
Одной из наиболее распространенных ошибок при наблюдении больных СД является отсутствие постановки индивидуальных целей терапии перед началом лечения по всем контролируемым показателям — гликемия, НЬА1с, АД, липидограмма, микроальбуминурия с определением времени их достижения. При этом крайне важно обсуждение целей терапии совместно с пациентом, что способствует повышению комплаентности. Необходимо пересматривать цели терапии 1 раз в 3 мес. и корректировать лечение. Но на практике прием эндокринолога нередко
ограничивается выпиской рецептов и в лучшем случае коррекцией гликемии. В результате пациент не получает комплексного лечения.
Одним из ведущих фактором риска развития ОИМ и ОНМК является «диабетическая дислипидемия» [11]. К «диабетической дислипидемии» относят гипертриглицеридемию, которая выявляется у 20 — 50% пациентов, чаще у женщин; увеличение концентрации ХЛПНП; снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП). В условиях гипертриглицеридемии изменяется метаболизм липидов, повышается коагуляционные свойства крови и угнетается фибринолиз. Выраженность «диабетической дислипидемии» достоверно коррелирует с уровнем гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Гипертриглицеридемия натощак увеличивает на 30% сердечно-сосудистый риск у мужчин и на 75% у женщин [42].
Поэтому нельзя забывать о лечении дислипидемии — одного из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа. У пациентов с СД, получавших гиполипидемическую терапию — симвастатин в течение 5 лет, продемонстрировано снижение риска кардио-васкулярной патологии в 2 раза [34]. Целевые уровни ХЛНП у больных с высоким риском составляют менее 1,8, с очень высоким риском — менее 1,4, с очень высоким риском, перенесших повторное сосудистое событие в течение 2 лет, целевые значения ХЛНП — менее 1 ммоль/л [13].
К больным с очень высоким риском относятся лица, имеющие атеросклеротические ССЗ или поражение других органов мишеней (протеинурия, СКФ менее 30 мл/мин/1.73 м2, гипертрофия левого желудочка, ретинопатия) или с 3 и более большими факторами риска [38].
Важно помнить, что применение статинов ассоциировано со снижением сердечно - сосудистой смертности и уменьшением числа неблагоприятных сердечно - сосудистых событий [13].
Согласно современным рекомендациям, назначают розувастатин в суточной дозе 20 — 40 мг или аторвастатин 80 мг. Больным с СД очень
высокого риска и нецелевыми показателями ХЛНП, несмотря на комбинированную терапию статином в максимально переносимой дозе и эзетемибом, показано назначение ингибиторов пропротеиновой конвертазы суб-тилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) — эво-локумаба и алирокумаба [13]. Однако пациенты, не получая достаточных разъяснений со стороны врача, либо не хотят принимать гиполипидемические препараты, либо принимают в недостаточной дозе, считая эти лекарственные средства «вредными для здоровья».
Профилактика атеротромботических
осложнений крайне важна для пациентов сахарным диабетом. Проведение терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) в дозе 75 — 150 мг рекомендовано для вторичной профилактики ССЗ [38]. Для первичной профилактики ССЗ терапия АСК может быть назначена некоторым больным СД с высоким кардиоваскулярным риском (если 10-летний риск сердечно-сосудистых событий >10%) в дозе 75 — 100 мг и низким риском желудочно-кишечного кровотечения [68]. Больным с резистентностью к АСК, которая может быть связана с низкой приверженностью к приему препарата, декомпенсацией углеводного обмена и нарушениями тромбогенеза, и доказанной аллергией к АСК, рекомендуется прием клопидогрела (75 мг/сут) [13].
Исследование COMPASS продемонстрировало снижение суммарного риска развития инсульта, сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда на 24%; снижение частоты развития инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 42% и 22% соответственно при одновременном воздействии на тромбо-цитарное и коагуляционное звенья гемостаза (ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки с АСК 100 мг/сут.) у больных СД с атеросклеротиче-скими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Частой клинической ошибкой является игнорирование записей в дневнике самоконтроля и отсутствие проведения совместного с пациентом анализа дневника, что позволило бы найтихарактерные ошибки и провести коррекцию питания и схемы инсулинотерапии.
Необходимо отметить, что для проведения
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №3 2022
самоконтроля необходимо, чтобы больной был обучен для осуществления самоуправления СД. Обучение больных должно проводится с момента диагностики заболевания и регулярно на всем его протяжении [13]. Тем не менее, многие пациенты с СД так и не проходят обучение в «Школе диабета». Значительно затрудняет обучение больных когнитивный дефицит, который ассоциирован как с предшествующей хронической гипергликемией, так и с числом перенесённых тяжёлых гипогликемий.
При проведении пероральной
сахароснижающей терапии ошибки со стороны пациента сводятся к неверному режиму приема препаратов, превышению допустимых доз при развитии резистентности к ним. Ошибки со стороны врача - назначение некорректных комбинаций, а также игнорирование определенных классов сахароснижающих средств (ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и агонистов рецепторов глюкагонопдобного пептида, а именно лираглутида, дулаглутида, семаглутида), имеющих доказанные преимущества при наличии атеросклеротичеких ССЗ и проявившие эффективность в качестве первичной профилактики ССЗ. У пациентов с ХСН приоритетным классом сахароснижающих препаратов является только ингибиторы натрий - глюкозного котранспортера 2-го типа, а именно дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин [11, 42], показавшие обнадеживающие результаты в отношении улучшения сердечно-сосудистых исходов. Кроме того, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа эффективны в качестве первичной профилактики у пациентов с наличием сосудистых факторов риска [13]. В исследовании DAPA-HF назначение дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ сопровождалось снижением риска сердечнососудистой смерти. Тяжелым пациентам с ХСН 3-4 ФК канаглифлозин противопоказан [42].
Кроме того, продолжают широко использоваться небезопасные сахароснижающие препараты, увеличивающие риск прогресси-рования СН, такие как глибенкламид (препарат сульфанилмочевины), саксаглиптин (ингибитор дипептидилпептидазы-4) [11] и даже
в некоторых случаях тиазолидиндионы, хотя широко известно, что они вызывают задержку жидкости и увеличивают риск обострений ХСН [42]. Также необходимо помнить, что инсулин приводит к задержке натрия и может привести к нарастанию ХСН [42]. Пациентам с атеросклеротичекими ССЗ без ХСН не рекомендован только глибенкламид [38].
Необходимо помнить о сахароснижающих препаратах, снижающих риск инсульта, к которым относится метформин, тиазолидиндионы и агонисты рецепторов глюкагонопдобного пептида. В частности, дулаглютид в дозе 1,5 мг/нед. в исследовании REWIND продемонстрировал устойчивое снижение риска ССЗ, наибольший вклад в который внес нефатальный инсульт. В исследовании отмечено снижение риска всех видов инсульта на 24%, а тяжёлого инвалидизирующего ИИ (с исходом по шкале Ренкина более или равно 3 баллам) на 26%.
Нередко больные СД находятся длительное время в состоянии декомпенсации углеводного обмена. Длительная декомпенсация углеводного обмена приводит к развитию и прогрессиро-ванию сердечно - сосудистых осложнений, в т.ч. и кардиоваскулярной формы диабетической вегетативной нейропатии с развитием внезапной смерти [24]. В связи с этим, несвоевременное назначение инсулинотерапии, связанное с поздним направлением врачами общей практики к эндокринологу, неоправданными страхами больного (болезненности инъекций, невозможности в дальнейшем отмены инсулинотерапии) и отсутствием должного разъяснения со стороны врача, является недопустимой ошибкой.
Несмотря на важность оценки факторов сердечно - сосудистого риска нередко ее не проводят, что приводит к недостаточному объему наблюдения таких пациентов и негативным последствиям. Пациенты с уже установленным диагнозом СД своевременно не направляются как на обследование к специалистам, в частотности к кардиологу, так и на инструментальные исследования.
К обязательным методам обследования относится ЭКГ, которое должно проводится не реже чем 1 раз в год, а при наличии у больного более 2 факторов риска необходимо
ЭКГ с нагрузочными тестами. У больных СД 2 типа на ЭКГ чаще наблюдается удлинение интервала QT, что повышает вероятность возникновения фатальной аритмии и ВСС. Предвестником ВСС может быть снижение вариабельности ЧСС, которое является следствием диабетической вегетативной кардиоваскулярной нейропатии и наблюдается преимущественно у пациентов, которым СД 2 типа был поставлен более 5 лет назад [33].
В настоящее время не рекомендовано проводить рутинный скрининг ИБС у пациентов СД без клинических проявлений ИБС. Однако, учитывая высокую частоту безболевых форм ИБС [11], скрининг может быть проведен у части пациентов с СД с высоким СС риском [13]. Предикторами наступления ВСС и ОИМ у пациентов с СД 2 типа по данным исследования MiSAD являются наличие ССЗ у родственников (относительный риск — ОР 2,99), ретинопатии (ОР 2,07), критическое снижение перфузии миокарда при стресс-тестировании по данным сцинтиграфии миокарда (ОР 4,57).
Пациентам СД в большинстве случаев целесообразно проведение суточного мониторирования АД, что позволяет оценить прогнозсердечно-сосудистых осложнений,а при наличии жалоб на нарушение ритма необходимо холтеровское мониторирование ЭКГ.
Гиперинсулинемия — независимый фактор риска каротидного атеросклероза. СД 2 типа часто сопровождается значимыми стенозами сонных артерий, при этом выраженность и распространенность атеростеноза ассоциированы с длительностью заболевания [8, 12]. По данным ультрасонографии асимптомная окклюзия более 50% просвета внутренних каротидных артерий в результате атеросклероза встречается в 5 раз чаще у пациентов с СД [12]. В связи с этим, не следует забывать очень рекомендовать дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов больным СД с высоким сердечно-сосудистым риском.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
Заключение
Таким образом, высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД связывают с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией и гипергликемией. Эти метаболические нарушения запускают процессы активации свободнорадикальных процессов, эндотелиальную дисфункцию [32], изменения в клетках интимы сосудов, нарушение выработки вазодилятаторов, дислипидемию, повышение адгезии и активацией тромбоцитов, нарушение фибринолиза [2, 9, 32], вызывающих раннее развитие атеросклероза коронарных и церебральных артерий [9, 12].
Факторами риска смерти при СД 2 типа являются малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, пол, возраст, длительность СД, наличие макро- и микрососудистых осложнений, декомпенсация углеводного обмена, гипогликемические состояния [15].
Своевременное воздействие на
патогенетические звенья как СД, так и сердечнососудистых заболеваний: гипергликемию, артериальную гипертензию, дислипидемию, ожирение [9, 16, 18], включающее в себя изменение образа жизни (повышение физической активности, гипокалорийное питание, контроль массы тела, отказ от курения) и оптимизацию схем лечения с использованием ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа или агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида, позволяет значительно снизить смертность среди больных СД [11, 13].
Литература
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th ed. Brussels: IDF; 2019:1-176.
2. Мартынов, А.И, Акатова, Е.В., Николин, О.П., Урлаева, И.В. Гипергликемия и острый коронарный синдром. Фарматека, 2015.№9. С.34-38.
3. Шестакова М.В., Викулова, О.К., Железнякова, А.В. и др. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? Терапевтический архив, 2019; 91 (10): 4-13. DOI: 10.26442/00403660.201 9.10.000364.
4. Дедов, И.И., Шестакова, М.В., Галстян, Г.Р. Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION). Сахарный диабет, 2016. - Т. 19. - №2.
опыт и инновации №3 2022
- C. 104-112.
5. Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y et al. IDF Diabetes Atlas: global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract. 2017;128:40-50. doi: 10.1016/j.dia-bres.2017.03.024. - DOI - PubMed.
6. Гарганеева, А.А., Кужелева, Е.А., Борель, К.Н., Кондратьева, Д.С., Афанасьев, С.А. Сахарный диабет 2 типа и острый инфаркт миокарда: прогностические варианты взаимодействия у пациентов разных возрастных групп. Сахарный диабет, 2018; 21(2):105-112 doi: 10.14341/DM8828.
7. Суслина, З.А., Максимова, М.Ю., Степанченко, О.А., Синева, Н.А., Водопьянов, Н.П. Факторы риска инсульта. Учебное пособие для врачей. М.:Практика, 2010.С. 1-22.
8. Bornfeldt IKE, Tabas I. Insulin resistance, hyperglycemia, and atherosclerosis. Cell Metab. 2011;14(5):575-585. doi: 10.1016/j.cmet.2011.07.015. - DOI - PMC
- PubMed.
9. Дедов, ИИ, Шестакова, МВ. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. Москва: МИА; 2011.
10.Денисова, А.Г. Кардиоваскулярные нарушения при сахарном диабете 2-го типа: клинико-ин-струментальные аспекты прогнозирования и оптимизации терапии, докторская дис., 2020.
11.Остроумова, О.Д., Голобородова, И.В., Фомина, В.М. Сердечно-сосудистые риски у больных сахарным диабетом 2 типа. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2018;17(4):81-94 http:// dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2018-4-81-94.
12.Антонова, К.В. Цереброваскулярная патология при сахарном диабете 2 типа: патогенетические факторы и варианты течения, докторская дис., 2020.
13.Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Под редакцией Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. - 10-й выпуск. Сахарный диабет, 2021. 24(S1):1-221. DOI: 10.14341/DM12802.
14.Какорин, С.В., Шашкова, Л.С., Власонич, О.Б., Мкртумян, А.М. Современный взгляд на инсули-нотерапию у больных сахарным диабетом 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда.
15.Эффективная фармакотерапия, 2008. № 3:18-22.
16.Rawshani A, Rawshani A, Franzen S, et al. Mortality and cardiovascular disease in type 1 and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017;376(15):1407-1418. doi: 10.1056/NEJMoa1608664. - DOI - PubMed.
17.Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet. 2010; 26;375:2215-2222.
18.Асфандиярова, Н.С. Смертность при сахарном диабете 2 типа. Сахарный диабет. 2015; 18(4):12-21. https://doi.org/10.14341/DM6846.
19.Balakumar P, Maung-U K, Jagadeesh G. Prevalence and prevention of cardiovascular disease and diabetes mellitus. Pharmacol Res. 2016 Nov;113(Pt A):600-609. doi: 10.1016/j.phrs.2016.09.040. Epub 2016 Sep 30.PMID:27697647.
20.Калашников, В.Ю., Викулова, О.К., Железняко-ва, А.В., Исаков, М.А. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом по данным Федерального регистра Российской Федерации (2013-2016гг.). Сахарный диабет, 2019; 22(3).
21.Коваленко, В. Л., Подобед, О. В. Диагноз и причины смерти при сахарном диабете. Архив патологии, 2012; 74(6): С.51-54.
22.Дедов, И.И., Шестакова, М.В., Викулова, О.К., Железнякова, А.В., Исаков, М.А. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистиче-ский анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета на 01.01.2021. Сахарный диабет, 2021. Т. 24. №3. С. 204-221. doi: https://doi. org/10.14341/DM12759.
23.Mak K-H, Moliterno DJ, Granger CB, et al. Influence of Diabetes Mellitus on Clinical Outcome in the Thrombolytic Era of Acute Myocardial Infarction fn1fn1The GUSTO-I study was supported by a combined grant from Bayer, New York, New York; CIBA-Corning, Medfield, Massachusetts; Genetech, South San Francisco, California; ICI Pharmaceuticals, Wilmington, Delaware; and Sanofi Pharmaceuticals, Paris, France. J Am Coll Cardiol. 1997;30(1):171-179. doi: 10.1016/s0735-1097(97)00118-6.
24.Chun BY, Dobson AJ, Heller RF. The Impact of Diabetes on Survival Among Patients With First Myocardial Infarction. Diabetes Care. 1997; 20(5):704-708. doi: 10.2337/diacare.20.5.704.
25.Меркулов, Ю. А., Калашников, А. А., Пятков, А. А., Щербенкова, А. Л., Чернова, П. А., Меркулова, Д. М. Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011;111(9):77-79.
26.Nauta ST, Deckers JW, Akkerhuis KM, van Domburg RT. Short- and long-term mortality after myocardial infarction in patients with and without diabetes: changes from 1985 to 2008. Diabetes Care. 2012;35(10):2043-2047. doi: 10.2337/dc11-2462.
27.Гарганеева, А.А., Кужелева, Е.А., Борель, К.Н., Кондратьева, Д.С., Афанасьев, С.А. Сахарный диабет 2 типа и острый инфаркт миокарда: прогностические варианты взаимодействия у пациентов разных возрастных групп. Сахарный диа-
бет, 2018. 21 (2):105-112 doi: 10.14341/DM8828.
28.Соколов, Е.И. Диабетическое сердце. Москва. «Медицина», 2002.
29.Young ME. Adaptation and Maladaptation of the Heart in Diabetes: Part II: Potential Mechanisms. Circulation. 2002;105(15):1861-1870. doi: 10.1161/01. cir.0000012467.61045.87.
30.Faden G., Faganello G., De Feo S. The increasing detection of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes mellitus without overt cardiac disease: data from the SHORTWAVE study. Diabetes Res Clip Pract. 2013 Sep; 101 (3); 309-16.
31.Дедов, И.И., Александров, А.А. Сахарный диабет и коронарный резерв миокарда: перспективы статинов. РМЖ.2005; 28:1944.
32.Степанченко, О.А. «Особенности течения мозгового инсульта при изменении содержания глюкозы в крови и спинномозговой жидкости», кандидатская дис., 2005.
33.Howangyin KY, Silvestre JS. Diabetes mellitus and ischemic diseases: molecular mechanisms of vascular repair dysfunction. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2014;34(6):1126-1135. doi: 10.1161/ATVBA-HA.114.303090. Siscovick DS, Sotoodehnia N, Rea TD, et al. Type 2 diabetes mellitus and the risk of sudden cardiac arrest in the community. Rev Endo-cr Metab Disord. 2010;11(1):53-59. doi: 10.1007/ s11154-010-9133-5.
34.Денисова, А.Г. Кардиоваскулярные нарушения при сахарном диабете 2-го типа: клинико-ин-струментальные аспекты прогнозирования и оптимизации терапии, докторская дис., 2020.
35.Winzap P, Davies A, Klingenberg R, Obeid S, Roffi M, Mach F et al. Diabetes and baseline glucose are associated with inflammation, left ventricular function and short- and long-term outcome in acute coronary syndromes: role of the novel biomarker Cyr 61.Cardiovasc Diabetol. 2019 Oct 31;18(1):142. doi: 10.1186/s12933-019-0946-6.
36.Какорин, С.В., Искандарян, Р.А., Мкртумян, А.М. Перспективы снижения смертности больных сахарным диабетом 2 типа от острого инфаркта миокарда по данным многоцентровых рандомизированных исследований. Сахарный диабет, 2016. Т.19. №2. С. 141-149. doi: 10.14341/ DM200412-6.
37.Seferovic PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 2018;20(5):853—72. DOI: 10.1002/ejhf.1170.
38.Дедов, И.И., Шестакова, М.В., Майоров, А.Ю., Шамхалова, М.Ш., Сухарева, О.Ю., Галстян,
Г.Р., Токмакова, А.Ю., Никонова, Т.В., Суркова, Е.В. и др. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. Сахарный диабет, 2020; 23(2S): 4-102. https://doi. org/10.14341/DM12507.
39.Zareini B, Blanche P, D'Souza M, Elmegaard Malik M, N0rgaard CH, Selmer C, Gislason G, Kris-tensen SL, K0ber L, Torp-Pedersen C, Schou M, Lamberts M. Type 2 Diabetes Mellitus and Impact of Heart Failure on Prognosis Compared to Other Cardiovascular Diseases: A Nationwide Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Jul;13(7):e006260. doi: 10.1161/CIRC0UTC0MES.119.006260. Epub 2020 Jun 23. PMID: 32571092.
40.Багрий, А.Э., Супрун, Е.В., Михайличенко, Е.С., Голодников И.А.Хроническая сердечная недостаточность и сахарный диабет 2 типа: состояние проблемы. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(4): 3858.doi:10.15829/1560-4071-2020-3858.
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ: опыт и инновации №3 2022
41.Кобалава, Ж.Д., Ешниязов, Н.Б., Медовщиков, В.В., Хасанова, Э.Р. Сахарный диабет 2-го типа и сердечная недостаточность: инновационные возможности управления прогнозом. Кардиология. 2019; 59 (4):76-87.https://doi.org/10.18087/ саМю.2019.4.10253.
42.Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал, 2020. 25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083.
© Степанченко О.А., Баринов Е.Х., Хохлова Т.Ю., Горбачев А.В., 2022
