CC BY
89УДК: 616-01/-099; 616-036.12; 617.3 DOI: 10.37279/2224-6444-2020-10-4-72-77
ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДИКИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ КОМБИНИРОВАННОГО (ПРОДОЛЬНО-ПОПЕРЕЧНОГО) ПЛОСКОСТОПИЯ
Ачкасов Е. Е, Фролов В. А, Березин В. В.
Кафедра спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГАОУ ВО «Первый Московский Государственный Университет имени И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)», 119991, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, Москва, Россия
Для корреспонденции: Березин Владимир Владимирович, аспирант кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации, ФГАОУ ВО «Первый Московский Государственный Университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)», e-mail: docberezin79@yandex.ru
For correspondence: Berezin Vladimir V., graduate student, Department of sports medicine and medical rehabilitation, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), e-mail: docberezin79@yandex.ru Information about authors:
Achkasov E. E., https://orcid.org/0000-0001-9964-5199 Frolov V. A., http://orcid.org/0000-0001-8712-7156 Berezin V. V., https://orcid.org/0000-0001-8511-5154
РЕЗЮМЕ
В статье отражено рассмотрение проблемы лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия и применения различных методов коррекции данной патологии. Рассмотрены основные подходы к лечению комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия, а также проведен краткий обзор экспериментальных исследований и патентных разработок в отношении лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия. Представлен анализ опыта применения различных методов лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия в зарубежной и отечественной практике, выделены проблемные аспекты борьбы с рассматриваемой патологией. Отмечено, что отдельное применение различных методик лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия имеет недостаточную эффективность и сопровождаются риском повторного развития патологии, при том, что наибольший эффект на ранних стадиях развития комбинированного плоскостопия дает применение комплексного лечения с использованием одновременно и медикаментозного лечения и различных ортопедических методов, и ЛФК, и массажа. Определена необходимость дальнейшего научного поиска в отношении наиболее эффективного сочетания различных методов лечения комбинированного плоскостопия, которое дало бы положительную динамику изменений как в отношении стоп и нижних конечностей в целом, так и в отношении всего опорно-двигательного аппарата. Обоснована необходимость рассматривать опорно-двигательный аппарат и стопы как единый механизм, кинематическую цепь, обладающую степенями свободы (подвижность и деформируемость в суставе), в которых происходит передача реактивных или отраженных сил в связующих звеньях цепи.
Ключевые слова: комбинированное (продольно-поперечное) плоскостопие, симптом, патология, метод лечения, опорно-двигательный аппарат, кинематическая цепь.
BASIC APPROACHES AND USED METHODS IN THE TREATMENT OF COMBINED (LONGITUDINAL-TRANSVERSE) PLATFOOT
Achkasov E. E., Frolov V. A., Berezin V. V.
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia.
SUMMARY
The article reflects the consideration of the problem of treatment of combined (longitudinal-transverse) flat feet and the use of various methods of correction of this pathology. The main approaches to the treatment of combined (longitudinal-transverse) flat feet are considered and a brief review of experimental studies and patent developments in relation to the treatment of combined (longitudinal-transverse) flat feet. The analysis of the experience of using various treatment methods for combined (longitudinal-transverse) flat feet in foreign and domestic practice is presented, problematic aspects of the fight against the pathology under consideration are highlighted. It is noted that the separate use of various treatment methods for combined (longitudinal-transverse) flatfoot has insufficient effectiveness and is associated with the risk of re-development of pathology, while the greatest effect in the early stages of the development of combined flatfoot gives the use of complex treatment, using both medication and various orthopedic methods, exercise therapy, and massage. The need for further scientific research in relation to the most effective combination of different treatment methods for combined flat feet was determined, which would give a positive dynamics of changes both in relation to the feet and lower extremities in general, and in relation to the entire musculoskeletal system. The necessity of considering the musculoskeletal system and the feet as a single mechanism, a kinematic chain with
degrees of freedom (mobility and deformability in the joint), in which the transfer of reactive or reflected forces in the linking chain of the chain.
Key words: combined (longitudinal-transverse) flat feet, treatment method, musculoskeletal system, kinematic chain.
Плоскостопие представляет собой врожденную или приобретенную ортопедическую патологию, связанную с деформацией стопы, при которой происходит понижение (уплощение) ее свода. При комбинированном (продольно-поперечном) плоскостопии происходит одновременно поражение поперечного и продольного свода стопы - подошва стопы полностью опирается на землю, а передняя часть ступни сильно расширяется.
Данный вид плоскостопия отличается от других тем, что полностью теряются амортизирующие свойства стопы. Комбинированное (продольно-поперечное) плоскостопие чаще всего развивается постепенно и на обеих конечностях. Гораздо реже встречается ситуация одностороннего поражения стопы, как следствие травмы [1].
Происходящие изменения анатомии стоп ведут к нарушению походки человека, которая становится неуклюжей с сильным разведением в стороны носков. Кроме этого, плоскостопие, которое относится к прогрессирующим заболеваниям, ведет к изменению нагрузки на весь опорно-двигательный аппарат человека, отрицательно влияя на его общее состояние здоровья и выражаясь в болевых ощущениях, нервозности, рассеянности, чрезмерной утомляемости, головных болях и др.
Главная опасность комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия состоит в том, что стопа перестает выполнять амортизационную функцию, что может привести к болезням позвоночника (сколиоз, грыжи, остеохондроз), артрозам, неврологическим расстройствам, гнойным повреждениям стопы, варикозному расширению вен и болезненному сокращению мышц нижних конечностей. Все эти проявления возникают вследствие перераспределения нагрузки со стопы на суставы (тазобедренный, коленный) и позвоночник, которые не приспособлены к подобным нагрузкам и начинают страдать от этого. Поэтому актуальным выглядит поиск наиболее эффективных методов лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия, оказывающего негативное влияние на весь опорно-двигательный аппарат человека.
Обзор основных подходов к лечению комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия
На сегодняшний день существуют различные способы лечения комбинированного (про-
дольно-поперечного) плоскостопия. При этом назначение лечения предполагает проведение тщательных предварительных диагностических мероприятий с целью выявления причин и стадии заболевания, а также недопущения рециди-вирования.
На ранней стадии протекания заболевания применяется консервативное лечение: лекарственные препараты, физиотерапия и лечебно-гимнастические упражнения для коррекции неправильной установки стопы. Препараты помогают снять боль и воспалительные процессы, гимнастика и процедуры укрепляют мышцы и связки, восстанавливают амортизирующие свойства стопы [2].
Эффективное лечение комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия лекарственными средствами, как и другими консервативными методами, возможно на начальных этапах заболевания. Для этого используются препараты местного значения из нескольких фармацевтических групп: анальгетики (обезболивающие); противовоспалительные (НПВС, глюкокортикоиды); хондропротекторы, витамины; лекарства общего воздействия для улучшения кровообращения.
На данном этапе высокую эффективность показывают аптечные средства на основе использования натуральных компонентов, а также народные средства [3].
При прогрессировании болезни переходят на пероральные и инъекционные системные препараты. Для полного исчезновения симптомов комбинированного плоскостопия проводят лечение с помощью физиопроцедур на основе применения лазера, ультразвука, ударно-волновой терапии, лечебных грязей. При более серьезных патологических изменениях курс коррекции дополняется сеансами остеопатии и рефлексотерапии. Применение физиотерапевтических процедур помогает снять отек и воспаление в области подошвы, а противовоспалительные мази и обезболивающие средства не только облегчают состояние, но и помогают справиться с осложнениями в виде бурситов и артрозов [4].
Одним из основных видов консервативного лечения является применение различных видов ортопедических средств, прежде всего, стелек, представляющих собой вкладыши под переднюю часть стопы, задники, стельки с супинатором под пяткой и пронатором в переднем отделе.
Ортопедические стельки учитывают строение стопы и еще ряд дополнительных факторов. Результатом использования ортопедических стелек являются следующие позитивные изменения у больного: нагрузки на ноги становятся меньше; стопы меньше устают; суставы больше не деформируются; улучшаются амортизирующие действия на стопу; уменьшается нагрузка на позвоночник [5].
По мере привыкания мышц и связок к ортопедическим стелькам у пациента нормализуется распределение нагрузок на подошву. При развитии hallux valgus дополнительно используются различные виды корректоров и фиксаторов, шины (ночные, дневные).
Важным аспектом лечения является ношение специальной ортопедической обуви, позволяющей поддерживать физиологический свод стопы. Специальная обувь производится по строгим требованиям: из натуральных материалов высокого качества (кожа, замша, нубук), с гибкой (часто резиновой) подошвой и низким каблуком (до 3-4 см). В настоящее время ортопедическая обувь выпускается в разных стилях, фасонах и моделях, но при ее использовании существуют ряд обязательных требований:
1. размер обуви должен обязательно соответствовать размеру ноги пациента, иначе возможно отсутствие лечебного эффекта, а плоскостопие трансформируется в следующую степень;
2. обязательна фиксация стопы с помощью жесткого задника [6].
Применение различных ортопедических средств при лечении комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия позволяет устранить болезненные симптомы, снизить нагрузку на опорно-двигательный аппарат, предотвратить дальнейшую деформацию стопы, избежать более серьезных проблем с суставами и позвоночником.
Лечение двухстороннего комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия возможно с применением массажа стоп. Массировать следует начиная с пальцев, постепенно переходя на плюсны и далее передвигаясь к таранным суставам. Массаж стопы помогает восстановить иннервацию и нормализовать кровоснабжение [7].
Например, С. В. Сиротиным описана авторская методика профилактики и лечения плоскостопия на основе применения массажа. Согласно предложенному подходу, проводят разогревающий массаж тыльной стороны стопы, разминание мышц, формирующих продольный свод стопы, причем более интенсивное воздействие оказывают на более ослабленные мышцы. Разминание
мышц производят в несколько сеансов до восстановления рессорной функции стопы [8].
Вместе с тем, данный метод не предполагает постоянную компенсацию плоскостопия. Экспериментальное исследование было выполнено на небольшом количестве испытуемых (до 10 человек), что не показывает его достаточной валид-ности. Кроме этого, метод не учитывает коррекции биомеханических нарушений на уровне гру-допоясничного отдела (перехода) позвоночника.
В ходе лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия также рекомендовано регулярно использовать упражнения лечебной физкультуры (ЛФК), что может дать значительный эффект на первоначальной стадии заболевания [9].
При 3-ей степени деформации стопы уже возможно только хирургическое вмешательство. К нему прибегают в случае невозможности снять болевой синдром консервативными методами лечения, поскольку он является следствием сдавления нервных волокон, а также при неэффективности других методов [10].
Краткий обзор экспериментальных исследований и патентных разработок в отношении лечения комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия показал следующее.
Эффективным на ранних стадиях комбинированного (продольно-поперечного) плоскостопия выглядит применение комплексного подхода в лечении.
Так, А. В. Гуровым в рамках диссертационного исследования [11] был проведен эксперимент по комплексной реабилитации при комбинированном плоскостопии 1-ой, 2-ой и 3-ей стадии и патологии опорно-двигательного аппарата. В выборке было представлено 333 человека в возрасте 18-60 лет (163 мужчин, 170 женщин). Из них 68 человек являлись действующими спортсменами в возрасте 18-30 лет и еще 83 человека в возрасте 31-60 лет были ветеранами спорта.
В ходе лечения применялся усовершенствованный автором комплекс физических упражнений, разработанный специалистами ЦИТО М. Б. Цыкуновым и А. Ф. Каптелиным. Кроме этого, использовались индивидуально конструируемые стельки, изготовленные на основе компьютерной плантограммы и гипсового слепка стопы с использованием методики компенсаторного моделирования также использовался и массаж, специфический для различных групп испытуемых, исходя из тяжести заболевания.
В ходе экспериментального исследования была установлена эффективность применяемых методов: у 30% исследуемых с 1-ой степенью развития патологии была достигнута максимальная степень коррекции, у 70% был достиг-
нут профилактический эффект: отсутствовала прогрессия патологии, уменьшились болевые эффекты. Кроме этого, по результатам опроса обследуемых у них повысилась оценка качества жизни.
На 3-ей стадии заболевания применение комплексной методики практически не дало позитивных результатов, что объясняется сложностью клинической ситуации. Таким образом, следует полагать, что применение комплексного подхода в лечении комбинированного плоскостопия показывает наибольшую эффективность на ранних стадиях заболевания.
В другом исследовании П. А. Поповым [12] при восстановительном лечения плоскостопия у лиц, занимающихся спортом, использованы традиционные методики в сочетании с гравитационной терапией и разработанным автором специальным устройством, оказывающим корригирующее и физиотерапевтическое действие.
В зарубежной практике при неоперативном лечении взрослой приобретенной комбинированной плоскостопии также находят применение специальные ортопедические конструкции [13; 14].
Важно отметить, что с точки зрения биомеханики, двигательная функция организма включает в себя: пассивную часть (скелет) и активную часть (поперечнополосатую мускулатуру, сухожилия, фасции, суставы).
Перечисленные структуры образуют кинематические цепи, обладающие степенями свободы (подвижность и деформируемость в суставе), в которых происходит передача реактивных или отраженных сил в связующих звеньях цепи. Это доказывает взаимосвязь всех частей опорно-двигательного аппарата, а также возникновение структуральных нарушений на каком-либо уровне (звенья) цепи, приводящих к паталогии.
Поэтому следует полагать, что воздействием на основные звенья кинематической цепи можно добиться эффективного восстановления функций органов и систем, вовлеченных в патогенез этих расстройств. Исходя из темы данного исследования, важным выглядит поиск безопасного метода коррекции болевого синдрома гру-допоясничного (перехода) отдела позвоночника, вызванного комбинированным (продольно-поперечным) плоскостопием.
Например, Я. В. Голуб и соавторами [15] был предложен динамический тренажер-корректор анатомических и биомеханических характеристик позвоночника и плечевого пояса для применения в неврологии, ортопедии и восстановительной медицине.
Вместе с тем, предложенный метод недостаточно корректирует патологию в позвоночнике.
Экспериментальная методика была апробирована на малом количестве испытуемых (19 человек). Кроме этого, предложенный динамический тренажер-корректор должен использоваться постоянно в течении дня, что делает его применение обязательным и недостаточно комфортным.
В. Р. Горст было предложено изобретение, которое может быть использовано для тракци-онной коррекции деформаций позвоночника, снятия болевого синдрома, устранения верте-бральных блоков [16]. Вместе с тем, апробация применения данного устройства при комбинированном (продольно-поперечным) плоскостопии и оценка его эффективности на сегодняшний день не осуществлялись.
Проведенный научный поиск показывает, что до сих пор не существует четкого алгоритма купирования болевого синдрома в грудопояснич-ном отделе (переходе) позвоночника и коррекции постуральных изменений при восходящей дисфункции как патологии при комбинированном (продольно-поперечном) плоскостопии.
ВЫВОДЫ
1. Главная опасность комбинированного плоскостопия состоит в том, что стопа перестает выполнять амортизационную функцию, что может привести к болезням позвоночника (сколиоз, грыжи, остеохондроз), артрозам, неврологическим расстройствам, гнойным повреждениям стопы, варикозному расширению вен и болезненному сокращению мышц нижних конечностей. Все эти проявления возникают вследствие перераспределения нагрузки со стопы на суставы (тазобедренный, коленный) и позвоночник, которые не приспособлены к подобным нагрузкам и начинают страдать от этого.
2. При 1-ой и 2-ой степенях комбинированного плоскостопия лечение может быть ограничено консервативными методами, включающими процедуры по нормализации биомеханики стопы. Пациентам назначают ношение специальной обуви с ортопедическими стельками, проводят массаж ног, используют лекарственные средства, применяют мази и физиотерапевтические процедуры. При 3-ей степени комбинированного плоскостопия уже возможно только хирургическое вмешательство.
3. На данный момент нет четкого алгоритма купирования болевого синдрома в грудопояс-ничном отделе (переходе) позвоночника и коррекции плоскостопия с учетом анатомических и биомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата. В научной литературе предлагается фармакотерапия, тракционный метод коррекции позвоночника, массаж стоп с целью профилактики и лечения плоскостопия и др. Но
данные методики являются недостаточно эффективными и сопровождаются риском повторного развития патологии.
4. Следует полагать, что наибольший эффект на ранних стадиях развития комбинированного плоскостопия дает применение комплексного лечения, когда используются одновременно и медикаментозное лечение, и различные ортопедические методы, ЛФК, и массаж. Однако, данные методы лечения и реабилитации имеют ряд негативных последствий, так как обладают кратковременным эффектом и в ряде случаев приводят к рецидивирующему течению патологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мелихов Я. П. Актуальные вопросы развития плоскостопия и методы его коррекции. Universum: психология и образование. 2017;6(36):13-15.
2. Mayich D. J., Novak A., Vena D., Daniels T. R., Brodsky J. W. Gait analysis in orthopedic foot and ankle surgery topical review, part I: principles and uses of gait analysis. Foot Ankle Int. 2014;35(1):80-90. doi:10.1177/1071100713508394.
3. Булатов А. А., Емельянов В. Г., Михайлов К. С. Плоско-вальгусная деформация стоп у взрослых (обзор иностранной литературы). Травматология и ортопедия России. 2017;23(2):102-114. doi:10.21823/2311-2905-2017-23-2-102-114.
4. Кузьмин В. И. Теоретические и практические аспекты проектирования медицинских технологий качества лечения больных с деформациями стоп у взрослых: дис.. ..док. мед. наук. Москва; 2019.
5. Виндерлих М. Е. Совершенствование лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с нарушением опорно-рессорной функции стоп: дис.. канд. мед. наук. Пермь; 2019.
6. Алиев Р. Н. Таранно-ладьевидный ар-тродез в комплексном лечении плосковальгус-ной деформации стоп: дис.. канд. мед. наук. Москва; 2014.
7. Куропаткина Н. А., Коршунов А. Научно-теоретические основы лечебной физкультуры и кинезиреабилитации: теория и методика современной лечебной физкультуры: монография. Германия: LAP LAMBERT Acad. Publ.; 2017.
8. Патент РФ на изобретение № 2185136 / 20.07.2002. Бюл. №20. Сиротин С. В. Способ профилактики и лечения плоскостопия.
9. Стельмашонок В. А., Владимирова Н. В. Основы реабилитации, физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры. Мн.: РИПО;2015.
10. Процко В. Г. Хирургическое лечение плосковальгусной деформации стоп у взрослых: дис....док. мед. наук. Москва; 2019.
11. Гуров А. В. Восстановление функции стопы при различных видах плоскостопия с помощью индивидуально конструируемых орте-зов: дис....канд. биол. наук. Москва; 2009.
12. Попов П. А. Оптимизация комплекса восстановительного лечения плоскостопия у лиц, занимающихся спортом: дис....канд. мед. наук. Самара; 2010.
13. Chan J. Y., Greenfield S. T., Soukup D. S., Do H. T., Deland J. T., Ellis, S. J. Contribution of lateral column lengthening to correction of forefoot abduction in stage lib acquired flatfoot deformity reconstruction. Foot Ankle Int. 2015;36(12):1400-1411. doi: 10.1177/1071100715596607.
14. Charwat-Pessler C. G., Hofstaetter S. G., Jakubek D. E., Trieb K. Interference screw fixation of FDL transfer in the treatment of adult acquired flat foot deformity stage II. Arch Orthop. Trauma Surg. 2015;135(10):1369-1378. doi: 10.1007/ s00402-015-2295-6.
15. Патент РФ на полезную модель № 104061 / 10.05.11. Бюл. №13. Голуб Я. В., Голуб В. И., Голуб И. В., Голуб Т. П. Динамический тренажер-корректор анатомических и биомеханических характеристик позвоночника и плечевого пояс.
16. Патент РФ на изобретение № 2278653 / 27.06.2006. Бюл. №18. Горст В. Р. Устройство для тракционной коррекции грудного отдела позвоночника.
REFERENCES
1. Melikhov Ya. P. Actual problems of the development of flat feet and methods of its correction. Universum: Psychology and Education. 2017;6(36):13-15. (In Russ).
2. Mayich D. J., Novak A., Vena D., Daniels T. R., Brodsky J. W. Gait analysis in orthopedic foot and ankle surgery topical review, part I: principles and uses of gait analysis. Foot Ankle Int. 2014;35(1):80-90. doi: 10.1177/1071100713508394.
3. Bulatov A. A., Emelyanov V. G., Mikhailov K. S. Planovalgus foot deformity in adults (review of foreign literature). Traumatology and Orthopedics of Russia. 2017;23(2):102-114. doi: 10.21823/2311-2905-2017-23-2-102-114. (In Russ)
4. Kuzmin V. I. Theoretical and practical aspects of designing medical technologies for the quality of treatment of patients with foot deformities in adults: dissertation of the doctor of medical sciences. Moscow; 2019. (In Russ).
5. Vinderlich M. E. Improvement of medical and preventive care for children and adolescents with impaired support-spring function of the feet: dissertation of the candidate of medical sciences. Perm; 2019. (In Russ).
6. Aliev R. N. Talonavicular arthrodesis in complex treatment of planovalgus deformity of the feet: dissertation of the candidate of medical sciences. Moscow; 2014. (In Russ).
7. Kuropatkina N. A., Korshunov A. Scientific and theoretical foundations of physiotherapy exercises and kinesis rehabilitations: theory and methodology of modern exercise therapy: monograph. Germany: LAP LAMBERT Acad. Publ.; 2017. (In Russ).
8. Patent RU for invention № 2185136 / 20.07.2002. Bul. № 20. Sirotin S. V. Method of prevention and treatment of flat feet. (In Russ).
9. Stelmashonok V. A., Vladimirova N. V. Fundamentals of rehabilitation, physiotherapy, massage and exercise therapy. Minsk: RIPO; 2015. (In Russ).
10. Protsko V. G. Surgical treatment of planovalgus deformity of the feet in adults: dissertation of the doctor of medical sciences. Moscow; 2019. (In Russ).
11. Gurov A. V. Restoring the function of the foot in different types of flat feet with the help of
individually designed orthoses: dissertation of the candidate of biological sciences. Moscow; 2009. (In Russ).
12. Popov P. A. Optimization of the complex of restorative treatment of flat feet in persons going in for sports: dissertation of the doctor of medical sciences. Samara; 2010. (In Russ).
13. Chan J. Y., Greenfield S. T., Soukup D. S., Do H. T., Deland J. T., Ellis, S. J. Contribution of lateral column lengthening to correction of forefoot abduction in stage lib acquired flatfoot deformity reconstruction. Foot Ankle Int. 2015;36(12):1400-1411. doi: 10.1177/1071100715596607.
14. Charwat-Pessler C. G., Hofstaetter S. G., Jakubek D. E., Trieb K. Interference screw fixation of FDL transfer in the treatment of adult acquired flat foot deformity stage II. Arch Orthop. Trauma Surg. 2015;13(10):1369-1378. doi: 10.1007/ s00402-015-2295-6.
15. Patent RU for utility model № 104061 / 10.05.11. Bul. № 13. Golub Ya.V., Golub V.I., Golub I.V., Golub T.P. Dynamic simulator-corrector of anatomical and biomechanical characteristics of the spine and shoulder girdle. (In Russ).
16. Patent RU for invention № 2278653 / 27.06.2006. Bul. № 18. Gorst V.R.Device for traction correction of the thoracic spine. (In Russ).
