CC BY
0УДК 617-089.844 Голубев Н.В., Мелешин М.Е., Перминов Д.А.
Голубев Н.В.
Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь, Россия)
Мелешин М.Е.
Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь, Россия)
Научный руководитель: Перминов Д.А.
к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии
Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера (г. Пермь, Россия)
ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СМЕРТНОСТЬ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Аннотация: герниопластика - одна из самых распространенных хирургических операций, выполняемых во всем мире. Ежегодно в мире проводится до 20 млн. операций по поводу вентральных грыж, необходимо отметить, что хирургическое сообщество до сих пор испытывает трудности в достижении консенсуса относительно наилучшего подхода к герниопластике, с целью минимизации осложнений. Целью этого исследования было изучение риска серьезных осложнений и смертности при лечении вентральных грыж с использованием данных общенационального регистра пациентов, собранных в Швеции. С 2004 по 2014 годы Линдмарк и соавторы проводили масштабный анализ 45 676 случаев герниопластики. Материал включал 36% (16 670) послеоперационных грыж и 64% (29 006) первичных грыж. В статье представлены риски серьезных осложнений и смертности, сопровождающих эту широко распространенную операцию.
1848
Ключевые слова: вентральная грыжа, осложнения вентральных грыж, осложнения, смертность, пластика вентральных грыж, грыжесечение.
Введение.
Пластика вентральной грыжи — это хирургическая операция, направленная на восстановление анатомической целостности брюшной стенки
[1]. Вентральные грыжи, представляющие собой дефекты брюшной стенки, требуют оперативного вмешательства для предотвращения серьёзных осложнений и улучшения качества жизни пациентов. Современные методики, включая лапароскопические и открытые техники, позволяют достичь значительных успехов в лечении этого состояния. Однако каждая операция несёт в себе риски развития осложнений, которые могут привести к увеличенной смертности и ухудшению исходов лечения. Удаление вентральной грыжи является одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур во всем мире [3]. Несмотря на большое количество выполненных операций, хирургическое сообщество испытывает трудности в достижении консенсуса относительно наилучшего подхода к пластике вентральных грыж
[2].
Цель исследования: изучение риска серьезных осложнений и смертности при лечении вентральной грыжи с использованием данных общенационального регистра пациентов, выполненных в Швеции.
Метод: Данные о пациентах старше 18 лет, перенесших операцию по удалению вентральной грыжи в период с 2004 по 2014 год, были извлечены из Регистра пациентов, который ведет Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения Швеции.
Операции были разделены на лапароскопическую и открытую хирургию.
Результаты. Всего было проанализировано 45 676 обращений. Материал включал 36% (16 670) послеоперационных грыж и 64% (29 006) первичных грыж [4].
1849
Основные осложнения после пластики вентральных грыж.
1. Инфекционные осложнения - одним из наиболее часто встречающихся осложнений является инфекция хирургического места [5]. Это состояние требует особого внимания из-за риска развития сепсиса и усиления воспалительного процесса [6].
Таблица 1. Процент случаев инфекционных осложнений.
Инфекционное осложнение Процент случаев по данным исследований (%)
Поверхностная инфекция 5
Глубокая инфекция 3
Сепсис 1
Предрасполагающими факторами являются наличие диабета у пациента, ожирение, иммунодефицитные состояния и использование сетчатых имплантов с длительным сроком службы [7]. Наиболее часто встречается при пластике вентральных грыж (таблица 1) - поверхностная инфекция.
2. Рецидив грыжи после пластики вентральных грыж — это значительная проблема, так как требует повторного оперативного вмешательства. Частота рецидивов зависит от методики и опыта хирурга [8].
Таблица 2. Частота рецидивов грыж.
Методика операции Частота рецидивов (%)
Открытая классическая 20
Лапароскопическая 10
Роботассистированная 6
Рецидив грыжи после пластики является одной из серьезных проблем, с которой сталкиваются хирурги и пациенты [9]. Частота рецидивов варьируется в зависимости от многих факторов, включая применяемую методику и индивидуальные особенности пациента [10]. Рецидивы наиболее часто
1850
встречаются (таблица 2) при открытых классических операциях пластики вентральных грыж (20%).
Таблица 3. Отличия методов и качества фиксации сетки.
Фактор Воздействие на риск рецидива
Методика фиксации сетки Лапароскопическая коррекция может иметь меньшую вероятность рецидива по сравнению с открытыми методами
Качество материала сетки Современные композитные сетки снижают вероятность рецидива
Также на частоту рецидивов оказывает свое влияние методика фиксации и качество материала сетки (таблица 3).
3. Серома и гематома в послеоперационном периоде может потребовать дополнительного лечения и увеличения срока восстановления пациента.
Таблица 4. Частота возникновения и необходимость дренирования сером и гематом.
Осложнение Частота возникновения (%) Необходимость дренирования (%)
Серома 15 30
Гематома 5 15
Серома и гидрома по частоте возникновения (таблица 4) имеют 15% и 5% соответственно, необходимость дренирования 30% и 15%.
4. Повреждение органов хотя и встречается редко, повреждение внутренних органов, таких как кишечник и мочевой пузырь, может привести к тяжелым последствиям [14].
1851
Таблица 5. Процент повреждений различных органов.
Оперируемый орган Процент повреждений (%)
Тонкий кишечник 1
Толстый кишечник <0.5
Мочевой пузырь <0.5
Первое место в процентном повреждении органов (таблица 5) занимает тонкий кишечник (1%), затем толстый кишечник и мочевой пузырь (менее 0,5%).
Факторы, влияющие на осложнения.
Эффективность и безопасность пластики вентральных грыж зависят от ряда факторов:
• Сопутствующие заболевания: наличие хронических болезней, таких как диабет, сердечно-сосудистые заболевания и хроническая обструктивная болезнь лёгких, увеличивает риск возникновения осложнений.
• Индекс массы тела: высокий ИМТ (более 25 кг/м2) значительно увеличивает риск инфекционных осложнений и рецидива.
• Выбор метода хирургии: лапароскопические и роботассистированные вмешательства имеют меньшую частоту осложнений по сравнению с открытыми методами.
• Опыт хирурга: квалификация и опыт хирурга существенно влияют на риск развития послеоперационных осложнений.
• Курение: негативно влияет на заживление ран и увеличивает риск инфекций.
• Предыдущие операции на брюшной стенке: наличие рубцовой ткани усложняет последующие операции [11].
Открытое и лапароскопическое удаление вентральных грыж.
Лапароскопически оперированные пациенты имели более низкий риск острой повторной операции во время индексной госпитализации по сравнению с пациентами, оперированными открытым методом.
1852
Более низкая частота повторных операций может указывать на то, что малоинвазивные методы имеют более низкую частоту осложнений. Однако предвзятость из-за смешения случаев может сыграть здесь роль, поскольку сложные случаи не всегда считаются подходящими для лапароскопии [12].
Таблица 6. Отличие открытой операции и лапароскопической в пластике вентральных грыж.
Критерии Открытая операция Лапароскопия
Повторная операция 277 (0.6) 6 (0.5)
Осложнение после пластики 81 (0.2) 1 (0.1)
Повторная операция 92 (0.2) 5 (0.4)
Смерть в течение 30 дней 40 (0.1) 3 (0.2)
Всего 44 445 1231
На основе данных настоящего исследования трудно сделать формальные выводы относительно различий между открытым и лапароскопическим удалением грыжи. Но поскольку в группе лапароскопии была более высокая доля послеоперационных грыж (таблица 6), а возрастные группы были одинаково распределены, в анализах не было очевидной закономерности, которая могла бы объяснить более низкий уровень осложнений в группе лапароскопии с точки зрения менее сложных случаев или более молодых и здоровых пациентов.
Влияние пола на результаты пластики вентральной грыжи.
Повторная операция во время индексной госпитализации.
Исследования показывают, что у женщин с первичной вентральной грыжей возникает более высокий риск повторной операции в период индексной госпитализации [13]. Это может быть связано с анатомическими особенностями или иными факторами, специфичными для женщин [15].
Причины повторной пластики: одной из описанных причин повторного вмешательства является пропущенная грыжа, часто возникающая в случае
1853
множественных дефектов у женщин с прямым диастазом [16]. Недостаточная диагностика или сложность хирургии могут играть ключевую роль.
Женский пол является фактором риска повторной операции как в одно-, так и в многофакторном анализе. Пол не был фактором риска смертности или повторной операции после послеоперационной грыжи (таблица 7) [19].
Влияние возраста на риски осложнений и смерти.
Сорок три пациента (0,01%) умерли от осложнений в течение 30 дней после основной операции. Возраст был наиболее важным фактором риска смерти после операции, и 88% умерших пациентов были старше 60 лет (рис. 1). Возраст был фактором риска смерти как после послеоперационного, так и после первичного удаления грыжи. В однофакторном и многофакторном анализах возраст был фактором риска повторной операции по удалению первичной грыжи [14].
Возраст был фактором риска повторной операции после послеоперационной грыжесечения [12]. Пациенты в возрасте 80 лет и старше имели в 2,5 раза более высокий относительный риск осложнений, приводящих к повторной операции, и в 12 раз более высокий относительный риск смерти, чем пациенты в возрасте 70-79 лет (рисунок 1, 2), (таблица 7).
Пятнадцать из сорока трех случаев смерти произошли после первичной коррекции. Из них тринадцать человек были старше 60 лет, а восемь - старше 80 лет.
1.4
18-49 50-59 60-69 70-79 80-101
Рисунок 1. Риск смерти в зависимости от возраста.
1854
Рисунок 2. Риск повторной операции в зависимости от возраста.
Смертность после пластики вентральных грыж чрезвычайно низка в специализированных центрах, но ее уровень может различаться в зависимости от особенностей здоровья пациента и применяемых методик. В большинстве исследований этот показатель составляет менее 1% [15].
Основные причины смертности.
• Тромбоэмболия легочной артерии: кровезакупорочные процессы могут стать фатальными, особенно у пациентов с предрасположенностью к тромбозу.
• Сепсис: в случае неадекватного лечения инфекции сепсис может привести к полиорганной недостаточности и смерти.
• Кардиоваскулярные осложнения: стресс от операции может вызывать обострение сердечно-сосудистых болезней у предрасположенных лиц [16].
Способы минимизации осложнений.
Для минимизации рисков и осложнений после пластики вентральных грыж, необходимо соблюдать определённые превентивные меры:
1. Предоперационная подготовка.
• Оценка рисков: тщательная оценка общего состояния пациента, включая кардио-респираторные тесты и оценку коморбидных состояний.
• Снижение массы тела: рекомендуется пациентам с ожирением для уменьшения нагрузки на швы.
1855
• Контроль гликемии: важен для пациентов с диабетом.
2. Интраоперационные техники.
• Использование барьерных технологий: чтобы минимизировать риск спаек и улучшить заживление.
• Адекватное кровообращение в зоне операции: важно для минимизации риска инфекций.
3. Послеоперационный уход.
• Регулярное наблюдение за состоянием раны: важно важно для раннего выявления инфекций.
• Фиизическа активность: умеренные упражнения могут предотвратить тромбообразование, но следует избегать напряжения брюшной стенки [17].
Таблица 7. Описание риска развития осложнений у различных категорий граждан.
Категория Описание риска осложнений Дополнительные данные
Повторная операция у женщин Более высокий риск после удаления первичной грыжи
Смертность 43 пациента умерли в течение 30 дней после операции
Пациенты 80+ лет 2,5 раза выше риск осложнений, 12 раз выше риск смерти Обратить внимание на дооперационное состояние пациентов
Пациенты 70 - 79 лет Высокий риск, но ниже по сравнению с пациентами 80+ Важен контроль хронических заболеваний
Молодые пациенты Обычно ниже риск осложнений и смертности Уменьшение риска связано с общим состоянием здоровья
Социально- экономические факторы Могут влиять на исход операции Доступность медицинской помощи и послеоперационный уход
Тип операции Лапароскопическая или открытая Лапароскопическая может быть связана с меньшими осложнениями
1856
Заключение.
Пластика вентральной грыжи — это важная хирургическая операция, способная значительно улучшить качество жизни пациентов. Однако, она сопряжена с рисками, которые необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства. Успешное управление факторами риска и применение современных хирургических методик могут значительно снизить частоту осложнений и уровень смертности.
В исследованиях женщины имели более высокий риск повторной операции при поступлении по индексу после удаления первичной грыжи. Сорок три пациента умерли от осложнений в течение 30 дней после операции по индексу.
Пациенты в возрасте 80 лет и старше имели в 2,5 раза более высокий риск осложнений, приводящих к повторной операции, и в 12 раз более высокий риск смертности, чем пациенты в возрасте 70-79 лет. Возраст является доминирующим фактором риска смертности при пластике вентральных грыж.
Лапароскопическая операция была связана с более низким риском повторной операции при поступлении по индексу. Повторная операция, по-видимому, является значимой переменной результата, в то время как регистрация осложнений в этом типе когорты, как правило, невелика.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Poulose BK, Shelton J, Phillips S, Moore D, Nealon W, Penson D, et al. Epidemiology and cost of ventral hernia repair: making the case for hernia research. Hernia. 2012,16:179-83;
2. Al Chalabi H, Larkin J, Mehigan B, McCormick P. A systematic review of lapa- roscopic versus open abdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2015,20:65-74;
1857
3. Hesselink, E. J., Chmelo, J. P., & Shen, D. B. (2022). "Ventral hernia repair: current strategies and future directions." Surgical Clinics of North America, 102(5), 897-915;
4. Ludvigsson JF, Andersson E, Ekbom A, Feychting M, Kim JL, Reuterwall C, et al. External review and validation of the Swedish national inpatient register. BMC Public Health. 2011,11:450;
5. Sodergren, C., & Sherwin, G. (2021). "Complications after ventral hernia repair: a national database review." Journal of Surgery, 159(3), 445-456;
6. Wang, T. Y., Smith, R. K., & Lee, D. J. (2020). "Long-term outcomes following laparoscopic versus open ventral hernia repair: a meta-analysis." World Journal of Surgery, 44(7), 2146-2154;
7. Geisler, J. L., & Koury, A. M. (2019). "Risk factors for surgical site infections in ventral hernia repair: a systematic review." Hernia, 23(6), 1247-1253;
8. Basu, B., Fernandez, H., & Wilson, E. (2018). "Mortality in hernia surgery: predictors and trends over time." Surgical Endoscopy, 32(11), 4562-4570;
9. Качесов, В.А. (ред) (2018). Хирургия грыж передней брюшной стенки. Москва: Издательство медицинской литературы;
10. Топоров, А.Л. и Иванов, О.Н. (2020). Грыж. Грыжи брюшной полости. Руководство для хирургов. Санкт-Петербург: Научно-медицинское издательство;
11. Сироежин, А. В. (2019). Пластика вентральных грыж: теоретические и практические аспекты. Екатеринбург: Медицинский колледж;
12. Сидоров, П. И., и Синицина, Л. А. (2021). "Профилактика и лечение осложнений после пластики грыж". Журнал хирургии, Т. 32(4), 45-52;
13. Cherla DV, Poulose B, Prabhu AS. Epidemiology and disparities in care: the impact of socioeconomic status, gender, and race on the presentation, management, and outcomes of patients undergoing ventral hernia repair. Surg Clin N Am. 2018,98:431-40;
1858
14. Schlosser KA, Maloney SR, Thielan O, Prasad T, Kercher K, Colavita PD, et al. Outcomes specific to patient sex after open ventral hernia repair. Surgery. 2020,167:614-9;
15. Lindmark M, Strigard K, Nordin P, Gunnarsson U. Patient reported injuries after ventral hernia repair. Scand J Surg. 2019,108:30-5;
16. Craig P, Parikh PP, Markert R, Saxe J. Prevalence and predictors of hernia infection: does gender matter? Am Surg. 2016,82:E93-5;
17. Helgstrand F, Jorgensen LN, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgrd T. Nationwide prospective study on readmission after umbilical or epigastric hernia repair. Hernia. 2013,17:487-92;
18. Колесникова, М. И. (2022). "Рецидивирующие вентральные грыжи: причины и методы предотвращения". Российский медицинский журнал, Т. 29(7), 128-134
1859
GolubevN.V., MeleshinM.E., PerminovD.A.
Golubev N.V.
Perm State Medical University named after E.A. Wagner (Perm, Russia)
Meleshin M.E.
Perm State Medical University named after E.A. Wagner (Perm, Russia)
Scientific advisor: Perminov D.A.
Perm State Medical University named after E.A. Wagner (Perm, Russia)
MAIN COMPLICATIONS AND MORTALITY AFTER VENTRAL HERNIA PLASTIC
Abstract: hernioplasty is one of the most common surgical procedures performed worldwide. With up to 20 million ventral hernia repairs performed worldwide each year, the surgical community still struggles to reach a consensus on the best approach to hernia repair to minimize complications. The aim of this study was to investigate the risk of major complications and mortality in ventral hernia repair using a nationwide patient registry collected in Sweden. Lindmark et al conducted a large-scale analysis of 45,676 hernia repairs from 2004 to 2014. The data included 36% (16,670) incisional hernias and 64% (29,006) primary hernias. The article presents the risks of major complications and mortality associated with this common procedure.
Keywords: ventral hernia, ventral hernia complications, complications, mortality, ventral hernia repair, hernia repair.
1860
