УДК 638.15-085
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПЕРИНАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В НЕОНАТОЛОГИИ
Г.А. ШИШКО, Ю.А. УСТИНОВИЧ, А.В. САПОТНИЦКИЙ, С.П. ГОРЕТАЯ, М.В. АРТЮШЕВСКАЯ, И.М. КРАСТЕЛЕВА
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь
Младенческая смертность в 2008 году в Республике Беларусь составила 4,5 на 1000 родившихся живыми, что является одним из самых низких уровней этого показателя в мире. Расценивая этот уровень, как несомненный успех отечественного здравоохранения, необходимо констатировать, что результат достигнут на фоне высокой заболеваемости новорожденных - 212 на 1000 родившихся живыми. Сочетание низкой младенческой смертности и высокой заболеваемости новорожденных предопределяют высокий риск роста ранней инвалидизации. Так первичная детская инвалидность в 2000г. составляла 15,12 на 10000 детского населения, а в 2005г. -17,56. В ее структуре - врожденные аномалии развития, болезни нервной системы, психические расстройства [1]. Болезни нервной системы и психические расстройства у детей имеют прямую связь с многофакторным действием на мозг ребенка патологических процессов в перинатальном периоде
В связи с этим, стратегическим направлением работы службы охраны материнства и детства в обеспечении демографической безопасности страны следует считать стабилизацию младенческой смертности и снижение инвалидизации.
Одним из важнейших факторов решения этой проблемы является оптимизация ранней интенсивной терапии новорожденных именно в первые часы жизни, которые оказывают существенное влияние на состояние здоровья человека во всей последующей жизни. И не случайно в первом десятилетии XXI века в клинической практике первые часы жизни оцениваются как «золотой час». Приоритетными контингентами новорожденных являются дети с такими заболеваниями, как врожденные аномалии развития, асфиксия новорожденного, респираторный дистресс-синдром (РДС), врожденная пневмония, инфекции специфичные для перинатального периода, кровотечения и внутричерепные кровоизлияния, в частности, желтухи.
Анализ данных статистики (форма №32) свидетельствует о тенденции к уменьшению за последние 5 лет числа заболевших врожденными аномалиями развития и асфиксией новорожденного и увеличению остальных нозологических форм при значительном снижении летальности.
Выбор тактики лечения с целью минимизации потенциальных осложнений в перинатальном периоде основан на констатации того факта, что инфекции и гипоксические состояния - частые комбинации в неонатологии и перинатологии. Это объясняет то, что оперативное родоразрешение не решает проблему асфиксии, так как асфиксия новорожденного может быть следствием полиорганной дисфункции плода из-за внутриутробного инфицирования. Для решения этой проблемы необходимо:
1. Формирование прегавидарного здоровья детей и молодежи, как результат здорового образа жизни (ЗОЖ), но это более социальная и морально-этическая проблема, чем медицинская.
2. Микробиологический скрининг GBS всех беременных для принятия решения о превентивной терапии плода и новорожденного.
3. Внедрение новых технологий для диагностики гипоксии плода (КОС плода) для принятия решения об оперативном родоразрешении.
Нашими исследованиями доказана эффективность ранней сурфактантной терапии РДС еще в прошлом веке [2,3]. Доказано, что на современном этапе необходимо начать использовать сурфак-тантную терапию у недоношенных детей, родившихся в тяжелой асфиксии, а также при аспирации мекония в ходе первичной реанимации в родблоке.
Ранняя (в первые минуты) сурфактантная терапия позволяет сократить длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ); «смягчить» параметры; избежать применения ИВЛ, ограничившись CPAP; снизить частоту развития и степень тяжести БЛД.
Перинатальный контекст оптимизации сурфактантной терапии:
1. Прогнозирование развития РДС и обоснование ранней сурфактантной терапии на основании экспресс-анализа амниотической жидкости.
2. Особое внимание беременным с сахарным диабетом и нарушением жирового обмена.
Нарушения в системе гемостаза являются общепатологической закономерностью тяжелых состояний. Исследования системы гемостаза и нейросонография должны стать ургентными методами мониторинга реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Цель - неотложная коррекция нарушений гемостаза для снижения риска трансформации внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) первой степени в ВЖК второй, третьей и четвертой степеней.
Токсичность билирубина для доношенных детей может проявляться в диапазоне от 25 до30 мг% (425- 510 мкмоль/л), но имеются когортные исследования, указывающие на возможную токсичность билирубина, проявляющуюся в дальнейшем снижением IQ и глухотой при уровне 20 мг% (340 мкмоль/л). Для недоношенных детей токсические уровни билирубина гораздо ниже. Риск неврологических осложнений для недоношенных детей с массой 1250-2500грамм при геста-ционном возрасте 28-36 недель возникает при уровне билирубина 18-20 мг% (306-340 ммоль/л), а у младенцев с массой тела менее 1250грамм - при уровне билирубина 10-20 мг% (170-340 мкмоль/л). Нечеткость диапазонов токсического уровня билирубина связана с проницаемостью гематоэнцефалического барьера, которая зависит от многих факторов (срок гестации, ацидоз, гипоксия, инфекции и вероятно многие другие до конца не исследованные факторы). Гипербилиру-бинемия свыше 200 мкмоль/л увеличивает риск развития ДЦП в 4,6 раза для детей с РДС с массой тела менее 1500г. [Г.А. Шишко, Ю.В. Рожко, 2004г.]
Необходимо исключить из практики (при гипоксии и инфекции) случаи гипербилирубинемии свыше 340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношенных.
Следует особо подчеркнуть, что отсутствие контроля за болевой реакцией у новорожденных может привести к негативным как к непосредственным (тахикардия, гипоксия, ВЖК, гипотензия), так и отдаленным результатам, касающимся неврологического развития детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жарко, В.И. Состояние здоровья женщин и детей Республики Беларусь / В.И. Жарко, Л.А. Постоялко, И.В. Мит-рошенко, К.У. Вильчук // Здоровая мать - здоровый ребенок. Сборник материалов VIII съезда педиатров Республики Беларусь. - 2006. - С.8-12
2. G. Shishko,O. Svirskaja, S. Riabenkov. Alveofact usage in therapy of respiratory distress syndrome. III Alveofact work-shop.Abstracts. Visegrad 18-19 April 1999 - p.16.
3. Шишко, Г.А. Влияние терапии экзогенным сурфактантом на течение респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных / Г.А. Шишко, Ю.А. Устинович, О.Я.Свирская // 7 съезд педиатров Республики Беларусь. -Минск,1999. - С. 177-178.
THE MAIN DIRECTIONS OF OPTIMISATION OF MEDICAL-DIAGNOSTIC PROCESS IN PERINATOLOGY AND INTENSIVE THERAPY IN NEONATOLOGY
G.A. SHISHKO, J.A. USTINOVICH, A.V. SAPOTNITSKIJ, S.P. GORETAJA, M.V. ARTJUSHEVSKAJA, I.M. KRASTELEVA
Summary
The combination of low infantile death rate and high disease of newborns predetermine high risk of growth early disablement. Illnesses of nervous system and mental frustration at children have a direct bond with multifactorial action on a brain of the child of pathological processes in a perinatological period. In this connection, a strategic direction of work of a protection service of motherhood and the childhood is necessary to consider a stabilisation of infantile death rate and decrease disablement.
Поступила в редакцию 11 мая 2009г.