Научная статья на тему 'Основные направления научной деятельности клиники госпитальной хирургии ДВГМУ'

Основные направления научной деятельности клиники госпитальной хирургии ДВГМУ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
169
25
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Качалов С. Н., Кропачева Е. И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Основные направления научной деятельности клиники госпитальной хирургии ДВГМУ»

УДК 378.661 (571.620).096 : 617 С.Н. Качалов, Е.И. Кропачева

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИНИКИ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ДВГМУ

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

История кафедры госпитальной хирургии неразрывно связана с историей и развитием Дальневосточного государственного медицинского университета, Дорожной клинической больницы ДВЖД и всего здравоохранения Дальнего Востока в целом. Организованная в 1934 г. на базе кафедры факультетской хирургии Хабаровского государственного медицинского института, уже к 1937 г. кафедра получает собственную клиническую базу в Дорожной больнице на ст. Хабаровск-1 ДВЖД. С момента выделения кафедры как самостоятельной структурной единицы в 1939 г. ее организатором и заведующим стал профессор A.M. Дыхно. Александр Михайлович был ярким и талантливым ученым, его характеризовали широкий диапазон научных исследований и неутомимая хирургическая деятельность. Под его руководством было защищено 8 кандидатских диссертаций, опубликовано 6 монографий и более 120 научных работ.

С 1951 г. кафедру возглавил профессор М.А. Хелимский. С этого времени база кафедры включала 95 хирургических коек, специализированные травматологические, урологические, онкологические и стоматологические койки. С 1959 г. по инициативе ассистента кафедры М.А. Чередниченко стал проводиться эндотрахеальный наркоз и начала формироваться анестезиологическая служба Хабаровского края. В связи с изменением учебных планов потребовались новые базы для курсов травматологии-ортопедии и стоматологии. Базами кафедры стали соответственно 13-я (сегодня 2-я краевая) и 2-я городские больницы. Впоследствии указанные курсы стали основой для формирования новых кафедр института. В этот период сотрудники кафедры занимаются вопросами профилактики и лечения травматизма, изучением вопросов анестезиологии и реанимации. Под руководством профессора М.А. Хелимского было выполнено 4 докторские и 21 кандидатская диссертация, опубликовано 3 монографии и 130 научных работ.

С 1975 г. руководство кафедрой приняла профессор Е.И. Кропачева, что ознаменовало собой новый период развития. Собственно именно с этого времени кафедра приобретает статус хирургической клиники, объединяющей хирургическое, травматолого-ортопедическое и реанимационно-анестезиологическое отделения. К научной работе активно привлекаются сотрудники Дорожной клинической больницы. В это время определяю-

щее влияние на научные интересы клиники оказывает большой поток поступающих экстренных больных и ведущим направлением научных исследований становится неотложная абдоминальная хирургия.

Одной из таких проблем является перитонит, который привлекал и привлекает внимание исследователей нерешенностью многих вопросов. Поэтому основным направлением научных исследований клиники на протяжении ряда лет явилось совершенствование лечения перитонитов различного происхождения путем применения всевозможных методов детокеикации в виде форсированного диуреза, сбалансированного и синхронного введения гидролизатов, энергетических веществ и витаминов (А.И. Хоменко, 1984). Среди различных методов эфферентной терапии особое внимание заслуживает применение экстракорпоральной детокеикации. Проведенные в клинике исследования показали, что применение гемосорбции и ультрафиолетового облучения крови является одним из наиболее эффективных методов борьбы с интоксикационным синдромом при бактериальных перитонитах (Б.А. Меркешкин, A.A. Рудик, С.И. Чичкань). Практическим результатом научного интереса клиники к проблеме детокеикации явилось создание в Дорожной клинической больнице в 1982 г. лаборатории экстракорпоральной детокеикации, которая сегодня превратилась в отделение гемодиализа и эфферентной терапии.

Гнойно-септические процессы в брюшной полости имеют полимикробный круг возбудителей, включающих аэробные, факультативные и обли-гатные анаэробные микроорганизмы. При распространенных перитонитах в 60-70 % случаев из пе-ритонеального экссудата высевают грамотрицагель-ную флору, которая обладает особо высокой токсичностью и служит причиной развития тяжелых патологических синдромов (A.A. Рудик, 1988). Было установлено, что неспецифическая реактивность организма играет чрезвычайно важную роль в развитии, течении и исходе воспалительного процесса в брюшной полости. Эти факторы (ли-зоцим, бетта-лизины, комплемент и др.) первыми вступают в единоборство с патогенными микроорганизмами (А.И. Хоменко, 1984).

Определение уровня защитных сил организма перед операцией и в различные сроки после нее у больных с распространенными формами перитонита позволило оценить рациональность различ-

ных лечебных мероприятий, прогнозировать гнойно-септические осложнения еще до появления клинических симптомов.

Работами сотрудников клиники доказана необходимость выполнения предоперационной подготовки при тяжелых формах перитонитов для предотвращения грозных осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Наблюдение за динамикой уровня неспецифической защиты позволило рекомендовать таким больным оптимальные анестетики для наркоза, а также патогенетическую терапию в раннем послеоперационном периоде. Основными ее направлениями признаны: восполнение жидкостных потерь, белка, электролитов, борьба с интоксикацией и инфекцией, восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и повышение защитных сил организма.

Дальнейшие исследования позволили установить, что наибольшее угнетение иммунитета отмечено у больных при развитии в брюшной полости грамотрицательной инфекции, которую отличает наличие высокотоксичного компонента клеточной стенки - липополисахарида, который при попадании в системный кровоток служит причиной развития синдрома эндогенной интоксикации.

При комплексной оценке показателей синдрома эндогенной интоксикации и гуморальных (антительных и неантительных) эндотоксинсвязыва-ющих факторов плазмы крови установлено, что в острый период перитонита происходит потребление и угнетение этих факторов. Наибольшие изменения зарегистрированы при наличии грамотрицательной микрофлоры в перитонеальном экссудате. С учетом этих данных предложено эффективное иммунотерапевтическое средство с целенаправленными антиэндотоксическими свойствами — донорская плазма с высоким естественным титром естественных Яе-антител. Для получения плазмы предложен метод скрининга плазмы крови безвозмездных доноров. Применение гипериммунной плазмы позволило существенно оптимизировать лечение перитонитов, снизить летальность и частоту вторичных осложнений.

Эффективным способом снятия эндотоксика-ционного синдрома также является экстракорпоральное облучение крови больного ультрафиолетовыми лучами. В клинике была разработана новая методика применения УФОК на гидратцеллю-лозной мембране в комплексном лечении перитонита (С.И. Шатилов, Е.В. Рыкова, 1990).

При использовании этого метода было отмечено увеличение утилизации кислорода в организме и улучшение обменных процессов. Эти положительные свойства УФОК оказывают благоприятное влияние как компонент комплексных лечебных мероприятий у больных с перитонитом, обусловленным анаэробной неспорообразующей флорой (С.И. Чичкань, 1990).

Включение экстракорпоральных методов деток-сикации в комплексное лечение перитонитов позволило снизить гнойно-септические осложнения с 49 до 40,5%, общую летальность — с 10,3 до 5,6%, а при разлитом перитоните — с 27,2 до 14,5%.

Были проанализированы результаты применения ГС в комплексном лечении больных механической желтухой, осложненной печеночной недостаточностью на фоне своевременной и адекватной коррекции оттока желчи (В.В. Убиенных, В.А. Коновалов, 1990). Лечение проводилось до и после оперативного вмешательства. Получен положительный эффект при применении ГС в ранние сроки заболевания (первые 2-3 дня).

Вместе с тем, широкое применение эфферентных методов лечения требовало дальнейшего совершенствования и разработки новых способов, дающих возможность оказывать влияние на различные звенья патологического процесса ЭИ.

К одному из наиболее эффективных методов экстракорпоральной детоксикации относится плаз-маферез, который наиболее часто применялся в клинике при лечении острого панкреатита (С.Н. Качалов, 1991) и в настоящее время занимает ведущее место в клинической практике, являясь важной составной частью проводимой комплексной терапии.

Во время плазмафереза из крови удаляются различные токсические соединения, продукты аномального метаболизма и распада тканей. Сама процедура плазмафереза менее инвазивна, чем гемосорбция, не приводит к гемодинамическим расстройствам и легче переносится больными. На основании собственного опыта была доказана возможность удаления более одного литра плазмы за сеанс. В целом, за курс лечения у одного больного удалялось более 3,5 л плазмы без развития гипопротеинемии и нарушений гемодинамики. Для предупреждения аллергии и снижения стоимости процедуры была рекомендована модификация плазмафереза, при которой аутоплазма возвращалась больному после дополнительной обработки. Дополнительная обработка включала гепаринзави-симое криоосаждение фибронектина с дальнейшим центрофугированием и отделением осадка. После обработки данная аутоплазма может быть возвращена больному при использовании в качестве замещающего раствора перед следующим сеансом плазмафереза. Применение комбинированного криоплазмафереза в лечении острого панкреатита позволило снизить общую летальность на 6,4,% а летальность при деструктивных формах — на 50%.

Вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки на протяжении всего периода научной деятельности клиники были в центре внимания. В этой тематике клиники можно выделить три периода. Самый продолжительный и мало вариабельный первый период - до начала 80-х гг. Для него характерна общая тенденция, которая заключалась в оценке различных методов оперативного лечения язвенной болезни в раннем и отдаленном периодах после операции. Разрабатывали эти вопросы практически все сотрудники клиники. Добились минимального уровня — 12% пострезекционного синдрома для данного периода.

С внедрением в клиническую практику эндоскопической диагностики изменились и взгляды на

проблему хирургического лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, что соответствует второму периоду в разработке этой тематике. Характерной его особенностью было три научных направления. Это осложнения раннего послеоперационного периода и борьба с ними, совершенствование эндоскопических методов диагностики хирургических осложнений и прогноза рецидивов кровотечений, эндоскопическое лечение обострений язвенной болезни, осложненных кровотечением. Реализуя эти направления, удалось снизить несостоятельность швов культи 12-перстной кишки и гастроэнтероанастомоза до 3%, диагностические ошибки — до 0,15%, консервативно закончить лечение кровоточащих язв удалось у 43% больных, что особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста. В условиях отсутствия современных антисекреторных препаратов применение химической эндоскопической вагото-мии и местной терапии, улучшающей репарацию при язвенной болезни 12-перстной кишки, приводило к ускорению рубцевания язв в 2 раза, тем самым снижая риск рецидивов кровотечения. Послеоперационная летальность при хирургических осложнениях язвенной болезни 12-перстной кишки составила 4,2%.

Общее руководство научной работой этого периода осуществлялось профессором Е.И. Кропа-чевой с активным участием доцентов В.В. Убиенных, Н.В. Ташкинова, А.И. Хоменко, ассистента С.И. Чичкань, сотрудников эндоскопического отделения В.И. Кенигфест, O.K. Камаловой и других.

Третий этап в разработке этой проблемы на кафедре охватывает период с 1995 г. по настоящее время. Он начался с понимания того, что проблему лечения язвенной болезни 12-перстной кишки необходимо решать комплексно и начинать с организационных вопросов. Появившиеся к этому времени современные антисекреторные препараты, знания о хеликобактерной инфекции и ее роли в язвообразовании не привели к уменьшению хирургических осложнений язвенной болезни 12-перстной кишки. Из 140 больных, госпитализированных в 1994 г. в клиники госпитальной терапии и хирургии, у 48 (34%) человек наблюдались хирургические осложнения. У 60% из них было от 2 до 5 осложнений одновременно, что подтверждало неадекватность консервативной терапии и свидетельствовало о позднем направлении больных на хирургическое лечение. Хелико-бактерная инфекция не выявлялась и системно не лечилась. Применению новых функциональных методов оперативного лечения препятствовало отсутствие материальной базы.

Все это свидетельствовало об отсутствии системы в лечении этой категории больных, а для ее создания не было методического обеспечения и научного обоснования. Решая эти задачи, кафедры госпитальной хирургии и терапии объединили усилия и создали программу организационных мероприятий по комплексному лечению язвенной болезни 12-перстной кишки. Нам удалось решить

некоторые важные, на наш взгляд, вопросы: ввели в штатное расписание Диагностического центра врача-гастроэнтеролога, приобрели аппарат для суточного рН-мониторинга, всем больным проводится определение хеликобактериоза тремя методами, подбор антисекреторных препаратов с помощью суточного мониторирования, освоили и широко используется органосохраняющая технология хирургического лечения — радикальная ду-оденопластика в сочетании с антацидными вмешательствами и без них, конкретизированы показания к различным видам функциональных операций в зависимости от базальной секреции, показателей атропинового теста и других клинических данных. Создан реестр язвенных больных, оптимизирована система диспансеризации путем создания клуба. Выпущены методические рекомендации для врачей-хирургов, терапевтов, ренгено-логов и эндоскопистов. Внедрена система санации хеликобактериоза. За этот период времени выполнены функциональные оперативные вмешательства 103 больным. Из них изолированная радикальная дуоденопластика выполнена 55 больным, в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — 11 больным, с медиальной резекцией желудка — 24 больным, селективная проксимальная ваготомия — 13 больным. Изучены ближайшие результаты у 95 больных.

Послеоперационные осложнения развились в 7 случаях. Из них гастростаз наблюдался в 4 случаях, нагноение — в 1 случае, послеоперационный панкреатит — в 1 случае и пневмония — в 1 случае. Послеоперационная летальность составила 2,8%. Только у одного больного летальность была связана с непосредственным осложнением послеоперационного периода панкреатитом. Отдаленный период от 6 мес. до 4 лет изучен у 84 больных по шкале Visik. Хорошие и отличные результаты получены у 77 больных, удовлетворительные — у 7 больных. В рамках данной научной проблемы успешно защищены одна докторская (A.A. Рудик, 2002) и две кандидатские диссертации (В.А. Та-залов, 1999; М.В. Воробьев, 2002).

С 1997 г. клиникой заведует доцент С.Н. Качалов. Ученик клиники, он является продолжателем ее основных традиций. В этот период окончательно формируется хирургическая клиника, включающая хирургическое (заведующий А.И. Хоменко) и урологическое отделения (заведующий C.B. Маршев). Основной целью создания клиники является развитие хирургии высоких технологий, основанной на последних достижениях мировой науки и техники.

Неблагоприятные демографические показатели, высокая летальность от сердечно-сосудистой патологии в России и неудовлетворенность результатами лечения сосудистых больных послужили основанием для внимания сотрудников клиники к решению данной проблемы. С 1998 г. клиника явилась инициатором развития на базе Дорожной клинической больницы ДВЖД направления клинической ангиологии и сосудистой хирургии. В структуре Клинико-диагностического центра орга-

шшыщш

низован прием специалиста-ангиолога. Проведены научно-практическая конференция по проблемам клинической ангиологии и выездной семинар тематического усовершенствования с участием академика РАМН, профессора A.B. Покровского. Создается необходимая диагностическая и лечебная база для осуществления данной программы. Уже сегодня в клинике успешно выполняются различные реконструктивные вмешательства на аорте, периферических артериях и венах. Освоены операции протезирования и шунтирования аорты и сосудов с использованием аутовен и искусственных имплантатов, каротидной эндартерэкто-мии, торакоскопической симпатэктомии и порто-системного шунтирования. Изменены подходы и схемы медикаментозной терапии сосудистой патологии. Ежегодно в клинике выполняется около 120 сосудистых оперативных вмешательств. В рамках программы развития сердечно-сосудистой хирургии успешно защищена кандидатская диссертация (Г.А. Шарандак, 2004).

В настоящее время клиника является крупным мультидисциплинарным центром, в котором осуществляется современное лечение хирургических и онкологических заболеваний органов пищеварительного тракта, мочеполовой системы, заболеваний аорты и периферических сосудов. Несомненным завоеванием сотрудников клиники в последние годы стала успешная реализация клинико-диагностических программ лечения очаговых заболеваний печени и поджелудочной железы, язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, развития минимально инвазивных вмешательств. Реализация указанных программ привела к тому, что в клинике освоены такие сложные оперативные вмешательства, как обширные и сегментарные резекции печени при первичных и метастатических опухолях, панкреатодуоденальная резекция при опухолях поджелудочной железы и пилоросох-раняющая резекция при хронических панкреатитах, экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком и многие другие.

Разделяя общие тенденции развития мировой хирургии в использовании любых возможностей для снижения инвазивности хирургических вмеша-

тельств, сотрудники клиники внедряют минимально инвазивные методы в различных областях. Сегодня клиника обладает опытом выполнения более 2300 лапароскопических холецистэктомий, успешно выполнены лапароскопические резекции печени, тонкой и сигмовидной кишки, лапароскопические вмешательства при кистах почек, печени и варикоцеле. Ряд вмешательств выполняется под ультразвуковым контролем (биопсии органов, дренирование желчного пузыря, протоков и полостей, наложение цистогастроанастомозов). Успешно внедряется технология "бескровной" хирургии, позволяющая выполнять обширные хирургические вмешательства с минимальным использованием донорской крови и ее продуктов.

Клиника является крупным центром подготовки молодых хирургических кадров для региона, города и больницы. Освоенные методы и знания полностью передаются молодым врачам, клиническим ординаторам и интернам, которые активно участвуют в формировании позиции клиники в развитии лечебной помощи. Для расширения кругозора хирургов в направлениях современной хирургии в клинике организована работа "круглых столов", где молодые коллеги могут получить ответы на интересующие вопросы. Расширение направлений развития хирургической помощи привело к открытию в 2005 г. второго хирургического отделения на 40 коек (заведующий Г.А. Шарандак), основной профиль которого включает сосудистую и минимально инвазивную хирургию.

Несмотря на "солидный" возраст, клиника продолжает и сегодня сохранять передовые взгляды на развитие хирургических технологий, оснащается самым современным оборудованием, которое позволяет выполнять обширные хирургические вмешательства с минимальным риском для жизни больных, что привело к уверенности в возможности безопасной хирургии. Осуществлена реконструкция и переоснащение блока интенсивной терапии и существующего операционного блока. Коллектив клиники с уверенностью смотрит в будущее и готов решать и дальше все вопросы эффективного оказания помощи населению и обучению хирургов Дальнего Востока России. - □□□

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.