CC BY
139
УДК 616.716.1/4-073.7+572.7
ОСНОВНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЛЯ СЕКЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
В.П. Конев
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России
E-mail: [email protected]
MAIN MORPHOLOGICAL PHENOMENONS FOR SECTIONAL DIAGNOSTICS OF DYSPLASIA OF THE CONNECTIVE TISSUE
V.P. Konev
Omsk State Medical Academy
Дается анализ морфологических феноменов, встречающихся в секционных наблюдениях лиц с дисплазией соединительной ткани. Указывается на взаимоотношения между феноменами, связанными с опорно-двигательным аппаратом и патологией кожи и висцеральных органов. Даются рекомендации по анализу морфологических феноменов при дисплазии соединительной ткани в диагностическом аспекте.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, секционная диагностика.
The analysis of the morphological phenomena found in sectional observations of persons with a dysplasia of a connective tissue is given. Mutual relations between the phenomena bound to a locomotorium and a pathology of a skin and visceral organs is underlined. References under the analysis of morphological phenomena are made in dysplasia of connective tissue in diagnostic aspect.
Key words: dysplasia of a connective tissue, sectional diagnostics.
Введение
С современных позиций под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) понимается нарушение ее развития в эмбриональном и перинатальном периодах в результате генетического изменения формирования внеклеточного матрикса, следствием чего является возникновение различных многоуровневых нарушений в организме [1,
3, 6]. Вызванные генетическими дефектами изменения компонентов соединительной ткани формируют комплексную картину фенотипичных проявлений ДСТ, а определенный набор их как в количественном, так и качественном отношениях определяет структуру, начиная от малых форм - дизморфий, до целостных синдромаль-ных явлений и самостоятельных нозологических форм.
Понятие ДСТ прочно вошло в клинический обиход, и на данном этапе диагностика строится, в основном, на основании фенотипических признаков с использованием алгоритмов, разработанных В.М. Яковлевым и Г.И. Нечаевой [2, 5, 7]. К настоящему времени добавились алгоритмы исследования некоторых генов, кодирующих основные структуры коллагена, однако эти методы применяются лишь в ограниченных пределах.
Особый интерес в этом плане представляет собой секционная диагностика ДСТ, применяемая как в сфере патологической анатомии, так и в судебной медицине. Прежде всего, речь идет о выявлении важного фонового состояния или заболевания, каковым является манифестация ДСТ. В отдельных случаях это представляет собой основное заболевание или основную причину смерти.
К сегодняшнему дню накоплен достаточный опыт секционных исследований, который в конечном итоге позволяет установить хотя бы ориентировочные критерии, по которым может быть поставлен диагноз ДСТ на вскрытии [4, 8, 10]. Существующая литература описывает достаточно большие массивы секционных наблюдений лиц с ДСТ, в основном, умерших внезапно или от травм.
Морфологические изменения в тканях и органах при ДСТ, в принципе, неспецифичны и проявляются сходно при различных дисплазиях в разной степени выраженности [8, 9]. Они выявляются уже в антенатальном и прогрессивно развиваются в последующих периодах жизни организма. Фенотипические и органные проявления зависят от преимущественности поражения плотной или рыхлой соединительной ткани. Именно этим и объясняется преобладание тех или иных нарушений: формообразования костной и хрящевой тканей, поражений кожи, сосудистых и клапанных образований сердца, выделительной системы и других органов [3, 7].
Существуют достаточно большие комплексы симптомов, относящихся к коже: гиперэластичность, наличие келлоидных рубцов, морщинистая кожа. Гистологически в коже выявляется следующее: коллагеновые фибриллы утолщены, имеют неправильные очертания на поперечных срезах, спирально изогнуты, фрагментированы при одновременном увеличении содержания эластических волокон. В то же время наблюдаются резкие изменения формы и ориентации эластических волокон, что является отражением нарушений архитектоники фибриллярных структур в целом [2, 7, 8, 10].
Патология скелета и опорных тканей. Дисплазия плотной оформленной соединительной ткани наиболее ярко проявляется в виде скелетных изменений и включает: астеническое телосложение, долихостеномелию, арах-нодактилию, килевидную и воронкообразную деформации грудной клетки, сколиозы, кифозы и лордозы позвоночника, синдром “прямой спины”, плоскостопие и др. [1, 4, 7]. Эти состояния могут быть как самостоятельными (локализованными) нозологическими формами (воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника), так и синдро-мальными, в виде отдельных групп симптомов генерализованных заболеваний, таких как синдромы Марфана, Элерса-Данлоса и др. [7].
В основе деформации грудной клетки лежит неполноценность реберных хрящей, нарушения формирования их структур. Она выражается в наличии дистрофических изменений хондроцитов, появлении хондрино-вых волокон, не имеющих пучковости, состоящих из рыхло упакованных тонких и толстых волокон, отдельных волокон с продольными щелями.
Наиболее выраженными проявлениями аномалий скелета при ДСТ являются искривления позвоночника и деформации грудной клетки, которые ведут к существенным расстройствам кардио-респираторной системы. Деформация грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению объема грудной полости, сдавлению, смещению и ротации сердца и крупных сосудов с нарушением притока и оттока крови [6, 7]. Уменьшение стерно-вертебраль-ного расстояния вызывает сдавление легких со снижением их объема и вентиляционной способности. Создавшиеся торакальные условия ведут к редукции сосудистого русла малого круга кровообращения и повышению давления в системе легочной артерии.
Выявление внешних признаков ДСТ включает в себя астенический тип телосложения. Во всех наблюдениях отмечались преобладание длины тела над шириной, вы-тянутость грудной клетки, сочетание с кифозами различной степени выраженности. Грудная клетка астеников имела вид узкой и плоской, величина реберного угла составляла менее 90°. Астеническое телосложение часто сочеталось с деформацией грудины. Все астеники характеризовались слабым развитием подкожно-жирового слоя, имеющего на животе толщину в пределах 0,2-0,4 см. В более старших возрастных группах (старше 30 лет) отмечалось незначительное увеличение жировой клетчатки, характеризующейся неравномерным развитием и расположением преимущественно в области живота. Все лица с астеническим типом конституции имели слабое развитие скелетной мускулатуры, что вместе с вышеперечисленными факторами обуславливало совершенно определенный тип телосложения, характеризующийся узкими формами туловища и тонкими длинными конечностями. Для астеников была характерна долихостено-мелия, констатировавшаяся в 68,2% из всего массива наблюдений.
Деформации грудной клетки были представлены различными видами воронкообразной деформации. Деформаций крайних степеней не наблюдалось, выявленные
имели преимущественно 1-ю, реже 2-ю степени. Грудина при воронкообразной деформации имела вогнутые внутрь грудной клетки мечевидный отросток и часть тела. В одном из случаев при наличии выраженного угла сочленения тела с рукояткой наблюдалось отсутствие мечевидного отростка. Степень воронкообразной деформации груди оценивалась по стерно-вертебральному соотношению и составляла превышение наибольшего стер-но-вертебрального расстояния над наименьшим от 1,5 до 2 раз в 60% случаев и до 1/5 раз - в 40% случаев.
Одновременно с этим наблюдались и нарушения архитектоники кости, связанные с нарушенным окостенением. Встречались как обычные воронкообразные деформации, так и плосковороночные формы.
Величина метакарпального индекса составляла больше 8,0, что позволяло устанавливать наличие арахнодак-тилии. Принципиального значения эти формы для рассматриваемой проблемы не имели и по диагностической значимости не дифференцировались.
Деформации позвоночника отмечалась в самых разнообразных вариантах (сколиозы, кифозы, гиперлордозы) и комбинациях (в виде кифосколиозов). Степень выраженности искривлений позвоночного столба колебалась от самых незначительных (в пределах 5%), до имеющих высокую степень выраженности. Преимущественно искривлению были подвергнуты грудной и поясничный отделы позвоночника. В 30% случаях деформация позвоночного столба была выявлена еще при жизни, однако в заключительных клинических диагнозах практически не указывалась. Упоминаний о перенесенных травмах позвоночника, либо его заболеваниях в медицинских документах не было и катамнестически не прослеживалось. Гистологически во всех случаях были выявлены нарушения строения губчатой костной ткани на протяжении всего позвоночного столба, свидетельствующие об универсальности процесса.
Изменения со стороны суставов: устанавливались избыточная подвижность в суставах, продольное плоскостопие, наличие hallus valgus, “натоптышей”, свидетельствующих о поперечном плоскостопии и являющихся следствием слабости подошвенного апоневроза.
Обязательному исследованию подлежали вены нижних конечностей, целью которого являлось установление варикозного их расширения. Исследовались как поверхностные вены, так и глубокие вены бедра и голеней.
Наибольшее количество изменений, вызванных дисплазией соединительной ткани, наблюдалось со стороны сердечно-сосудистой системы. У лиц с признаками астенического телосложения в 52 случаях (34,4%) было установлено капельное сердце: уменьшенное в объеме (средний вес 240,0+15,0 г), развернутое во фронтальной плоскости, что часто сопутствовало полному или частичному перекруту аорты и легочного ствола. Патогистологически в миокарде выявлялись очаги неравномерной гипертрофии кардиомиоцитов, последние представлялись несколько вытянутыми, окруженными рыхлой соединительной тканью, включающей в себя липоциты. При окраске пикрофуксином отмечалась довольно грубая кол-лагенизация стромы миокарда. В 46 случаях (30,5%) у лиц с признаками ДСТ были установлены признаки гиперт-
рофии стенок сердца: в 29 случаях (63,0%) левого желудочка; в 6 (13,0%) - правого; в 11 (24,0%) случаях - обоих желудочков. Частота гипертрофий в первой возрастной группе составила 12 случаев (24,5%), во второй - 18 случаев (26,9%), в третьей - 18 случаев (51,4%). Во всех случаях гипертрофия сопутствовала скелетной патологии различного характера, что позволяло считать ее морфологическим выражением торакодиафрагмального сердца.
Наряду с изменениями в формообразовании сердца, наблюдались изменения и его клапанов (n=21, 13,9%), которые были представлены пролапсами митрального и трикуспидального клапанов. При внешне сохраненной конфигурации клапанов аорты и легочной артерии, створок митрального и трехстворчатого клапанов патогистологически выявлялись очаги деструкции волокнистых структур, альцианофилия, миксоматозная дегенерация соединительной ткани. Клеточный состав последней по сравнению с контролем был значительно обеднен.
Наиболее часто изменения касались хорд и сосочковых мышц. Стабильно встречались аномально расположенные хорды, протягивающиеся как между самими сосочковыми мышцами, так и между сосочковой мышцей и стенкой желудочка. Хорды в большинстве случаев были укорочены до 1,5-2 см (1,7±0,3 см). Сосочковые мышцы были резко укорочены, гипертрофированы, патогистологическое исследование показало склерозирование и очаговое фиброзирование волокон.
Артерии. В числе первых признаков имело место понижение резистивных свойств аорты. Показатель диастаза (расстояние между разошедшимися после полного поперечного рассечения аорты краями) не превышал 3,0 см (в среднем 2,7±0,3 см) при норме 4,5-5,0 см. В возрастной группе 15-25 лет со стороны аорты изменения касались ее извитостью и некоторым снижением периметра, однако в средней возрастной группе и, главным образом, в старшей (36-40 лет), пониженная эластичность аорты сопровождалась ее расширением как на всем протяжении, так и на отдельных участках. При патогистологическом исследовании во всех возрастных группах были обнаружены нарушения в волокнистом строении стенки аорты: коллагеновые и эластические волокна представлялись дезориентированными, расположенными разрозненными группами, местами с формированием неполноценных пучков, спиралеобразование у большинства волокон отсутствовало, часть волокон была фрагментирована. Внутренняя эластическая мембрана аорты была истончена, мышечные группы замещены грубыми прослойками коллагена, в отдельных местах встречались группы мелких кист. По периферии vasa vasorum наблюдались разрастания рыхлой соединительной ткани. В ряде случаев в стенках аорты отмечались кровоизлияния и разрастания грануляционной ткани вследствие организации пристеночных тромбов.
Обнаруживались микроаневризмы сосудов вилизие-ва круга. Аневризмы имели истинный характер и неправильно-мешотчатую форму. Располагались аневризмы исключительно в зоне отхождения ветвей передней мозговой артерии слева или справа. При их патогистологическом исследовании были установлены выраженные
дефекты среднего слоя, мышечная пластинка отсутствовала и стенка аневризмы была представлена только внутренней пластинкой, укрепленной неправильно переплетающимися коллагеновыми волокнами с признаками ги-алиноза.
Вены. Нередко выявлялось выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, при этом диагностика этой патологии была осуществлена прямым осмотром конечностей. Изменения отмечались как на одной конечности, так и на обеих одновременно.
Гистологически наблюдались деструктивные изменения, связанные с деградацией волокнистых структур: отсутствие упорядоченности эластических волокон, грубая коллагенизация стенок, накопление альцианофильной субстанции в основном веществе. Расположенные в футляре, образованном слабо развитой мускулатурой, окруженные рыхлой соединительной тканью вены представлялись расширенными, неспособными противостоять обратному току крови, что лежало в основе их маранти-ческого тромбоза.
Патология органов дыхания. При установлении патологического формообразования грудной клетки выявлялась патология, отражающая наличие у пациента бронхолегочного синдрома. Патология бронхолегочной системы встретилась и была представлена, с одной стороны, изменениями архитектоники как на макро-, так и на микроуровне, с другой стороны, воспалительно-склеротическими изменениями в трахеобронхиальном дереве и легочной паренхиме. Изменения на макроуровне выражались наличием буллезной эмфиземы, дилатацией просветов трахеи, бронхов, отсутствием одного или нескольких хрящевых колец и пролабированием внутренней оболочки. Во всех случаях нами было отмечено наличие явлений хронического бронхита с атрофией слизистой оболочки, выраженной пролиферацией соединительнотканных элементов и диффузным перибронхиальным пневмосклерозом.
Изменения желудочно-кишечного тракта. Внимание уделялось установлению гастроптоза, долихосигмы, ди-вертикулеза, атипичного положения желчного пузыря, атрофических процессов в слизистой оболочке.
При этом установлено, что связки, поддерживающие желудок и двенадцатиперстную кишку, в анатомически оптимальном положении при дисплазии соединительной ткани оказываются удлиненными по сравнению со средними нормами по РФ, в структуре связок нарушается упорядоченность волокон, снижение числа эластических структур и накопление продуктов, свидетельствующих о дезорганизации соединительной ткани. Эти предпосылки влекут за собой нарушение моторно-эвакуаторной функции, рефлюксных проявлений и хронического воспаления, обусловленного нарушением моторно-эвакуа-торной функции, даже у лиц без язвенной болезни только с наличием ДСТ.
Патология почек при ДСТ проявлялась нарушением анатомической формы, топографии, структуры и, соответственно, функции органа. В 5 случаях (3,3%): опущение одной из почек (п=2), подковообразная почка (п=1), агенезия почки (п=1). Почки при нефроптозе сохраняли обычную макроструктуру, однако при патогистологи-
ческом исследовании были выявлены выраженный стро-мальный нефросклероз и атрофия слизистой лоханок, что позволило признать в исследуемом материале существование затухшего воспалительного процесса. Кроме этого, встречались аномалии почечных сосудов, которые являлись основным и пусковым звеном в возникновении вазоренальной гипертензии. Структурные изменения, сопровождающиеся нарушением уродинамики, лежат в основе восходящей инфекции мочевыводящих путей с поражением почечной паренхимы и развитием вследствие этого почечной недостаточности.
Наиболее часто из малых стигм встречались неправильный рост зубов и диастема, сандалевидная щель, деформация ушных раковин. Как правило, малые стигмы ДсТ встречались в комбинации друг с другом и дополняли абрис тела, формируемый крупными стигмами.
Заключение
Мы изложили основные критерии и морфологические симптомы, которые могут быть отнесены к дисплазии соединительной ткани в ходе секционного исследования. Следует подчеркнуть, что нозологическая принадлежность к дисплазии соединительной ткани всех указанных выше признаков пока не установлена. Однако для уточнения диагноза можно использовать критерии, применяемые для диагностики у живых лиц. Прежде всего, это патология костного скелета (сколиоз, деформации грудной клетки, астенический тип конституции, плоскостопие). Наличие этих признаков является обязательным для установления группового понятия - дисплазия соединительной ткани. Выявление одного или нескольких признаков патологии внутренних органов или так называемых “малых стигм ДСТ” позволяет достоверно оценить представленный фенотип, как дисплазию соединитель-
ной ткани. Важно при этом четко оценивать непосредственную причину смерти и ее патогенетическую связь с теми или иными диспластическими синдромами. Это позволит учитывать при секционной диагностике дисплазию соединительной ткани.
Литература
1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия : руководство.
- М. : Медицина, 1990. - 384 с.
2. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г., Мареев В.Ю. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотен-зинпревращающего фермента // Consilium medicum. - 2001.
- № 2. - С. 61-65.
3. Бобков А.Х. Морфология дыхательной системы. Болезни органовдыхания : руководство для врачей : в 4 т. / под ред. Н.Р. Палеева. - М. : Медицина, 1989. - Т. 1. - С. 9-32.
4. Бубнов Ю.И., Кошечкин В.Л. Генетическая конституция как основа предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям // Новости спортивной и медицинской антропологии. - М., 1990. - Вып. 2. - С. 63-64.
5. Галахов И.Е., Матова Е.Е. Гистология миокарда в случаях внезапной смерти: внезапная смерть // под ред. А.М. Ви-херта, Б.М. Лауна. - М. : Медицина, 1982. - С. 130-150.
6. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. - М. : Медицина, 1987. - 400 с.
7. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., Аббакумова Л.Н. Дисплазия соединительной ткани : руководство для врачей. - СПб. : Элби-СПБ, 2009. - 701 с.
8. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания. - М. : Медицина, 1990.
- Т. 4. - С. 197-198.
9. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология). - М. : Медицина, 1981. - 312 с.
10. Смертность населения Российской Федерации, 1998 год : статистические материалы // Здравоохр. Рос. Федерации.
- 2001. - № 3. - С. 47-56.
Поступила 14.04.2011
