CC BY
31
УДК 615.28:615.859
А. П. Федоров
Институт экономики и организации промышленного производства СО РАН пр. Акад. Лаврентьева, 17, Новосибирск, 630090, Россия
ООО « Компания О.Ф.К» ул. Молодежная, 8, р. п. Кольцово Новосибирская область, 630559, Россия E-mail: buyer.and@gmail.com
ОСНОВНЫЕ МОДЕЛИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РЕГИОНАХ СИБИРИ
Рассматриваются региональные особенности государственного лекарственного обеспечения в Сибири. Предпринимается попытка структурировать существующий массив данных и классифицировать по отличительным признакам: самостоятельный закуп медикаментов, централизованный закуп медикаментов, смешанная модель закупа медикаментов. Перечисляются преимущества и риски реализации моделей в регионе, а также способы формирования лота, которые используются как инструмент управления степенью конкуренции.
Ключевые слова: лекарственное обеспечение, самостоятельный закуп медикаментов, централизованный закуп медикаментов, смешанная модель закупа медикаментов, конкуренция.
Успешное развитие системы здравоохранения и повышение ее эффективности связано с решением серьезных проблем, главными из которых являются:
• подготовка квалифицированных кадров;
• разработка современных технологий лечения;
• оснащение медицинских учреждений современным медицинским оборудованием;
• обеспечение лекарственными препаратами.
Одной из главных составляющих качества оказания медицинской помощи является лекарственное обеспечение населения.
В связи с этим следует отметить, что рынок лекарственного обеспечения обладает специфическими особенностями. Он не может и не должен быть полностью свободным, он не может и не должен быть полностью рынком «продавца» или «покупателя». Баланс сил, уровень конкуренции должны регулировать государственные органы, чтобы ограничить появление и преобладание на рынке дорогих или некачественных неэффективных лекарственных средств.
От уровня доступности лекарственных средств во многом зависит состояние здоровья общества и в итоге качество и продолжительность жизни. В сибирских регионах эти индикаторы свидетельствуют о серьезном неблагополучии в области демографических процессов. В Сибирском федеральном округе наметилась устойчивая тенденция оттока населения. Ежегодно из сибирских регионов уезжает 40-50 тыс. чел. Это происходит на фоне крайне неблагоприятной демографической ситуации: естественная убыль населения Сибири ежегодно достигает 70-80 тыс. чел. Все это является результатом целого комплекса причин, и состояние и развитие системы здравоохранения занимает не последнее место.
Основные аспекты проблемы обеспечения лекарственными средствами связаны с решением следующих задач:
1818-7862. Вестник НГУ. Серия: Социально-экономические науки. 2012. Том 12, выпуск 3 © А. П. Федоров, 2012
1) необходимо обеспечить высокое качество лекарственных препаратов;
2) необходимо гарантировать доступность лекарственных препаратов.
Существенными характеристиками современных моделей лекарственного обеспечения
в России являются источники финансирования, типы лечебных учреждений, использующих лекарственные препараты, структура подчиненности и распределения финансовых средств, степень полномочий руководителей учреждений здравоохранения.
Лекарственное обеспечение можно разделить на два основных сегмента, которые оплачиваются из двух источников:
1) из бюджетов различных уровней власти (муниципальный, уровень субъекта федерации, федеральный), а также внебюджетных фондов (ОМС, Фонд социального страхования) -государственный источник;
2) из бюджетов полугосударственных и частных юридических (ведомственные бюджеты - РЖД, Газпром; средства страховых организаций по программам ДМС, бюджеты частных медицинских центров) и физических лиц (Розничная продажа в Аптеках) - коммерческий рынок.
По данным DSM Group, объем фармацевтического рынка в 2010 г. составил 667 млрд руб. При этом около 146 млрд рублей составляет закуп за счет бюджетных средств и средств внебюджетных фондов (ОМС). Ежегодный прирост фармацевтического рынка оценивается в 10-15 %.
Финансирование лекарственного обеспечения за счет бюджетной системы страны и за счет государственных внебюджетных средств осуществляется через размещение государственного заказа на рынке лекарственных препаратов путем проведения торгов.
Государственное лекарственное обеспечение
Государственное лекарственное обеспечение характеризуется относительно большими объемами разовых заказов и поставок; длительными и ресурсоемкими точкой заказа и временем поставки, поскольку законодательно закреплена процедура размещения государственного заказа. Для непосредственных исполнителей лечебного процесса (врачей) итоги торгов непредсказуемы.
Можно выделить следующие направления государственного лекарственного обеспечения:
• лекарственное обеспечение лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);
• программа обеспечения населения лекарственными средствами (ОНЛС);
• программа «7 нозологий» (гемофилия, муковисцидоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, миелолейкоз, рассеянный склероз, а также препараты по этой программе получают пациенты, перенесшие трансплантацию органов и / или тканей);
• прочие программы.
Источниками финансирования этих программ являются:
• Фонд обязательного медицинского страхования, федеральные средства по различным программам (здоровье, высокотехнологичная медицинская помощь, модернизация);
• Федеральный и региональный бюджет по программе ОНЛС;
• Федеральный бюджет по программе «7 нозологий».
Ряд ЛПУ узкого направления (туберкулез, СПИД, онкология) также финансируются по специальным федеральным и региональным программам. Существование той или иной программы и ее объем в регионе зависит от административного ресурса и влияния ведущего специалиста нозологии.
В соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» со временем финансирование здравоохранения перейдет на одноканальное финансирование из ФОМС. Для этого увеличиваются налоговые отчисления для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц. Годовой объем затрат государства в 2011 г. вырастет с 3 до 4,5 % расходов федерального бюджета.
Модели лекарственного обеспечения
лечебно-профилактических учреждений
Существуют большие региональные отличия в организации лекарственного обеспечения, которые выявили необходимость детального анализа управленческих решений для выявления эффективной практики.
Закуп лекарственных средств для ЛПУ зависит от политики местных органов исполнительной власти и администрации конкретного ЛПУ и подразделяется на три модели.
1. Самостоятельный закуп медикаментов. В этом случае заявка на медикаменты формируется заведующими в отделениях и направляется в административное звено (фармаколог, заведующая больничной аптекой, главная медсестра, главный врач) для коррекции в соответствии с бюджетом, общим объемом медикаментов для разных отделений, законодательства о размещении государственного заказа. Далее сформированный и откорректированный заказ на медикаменты либо самостоятельно публикуется на сайте для государственного заказа, либо передается в уполномоченный орган. В этом случае лечебно-профилактическое учреждение самостоятельно определяет политику формирования лотов под имеющийся объем средств. Данная модель широко распространена в Новосибирской области.
Очевидные плюсы:
• гибкость системы;
• приемлемое время поставки - время, необходимое на формирование, обработку, размещение заявки, непосредственную поставку медикаментов;
• возможность влиять на состав и содержание заявки, соответственно на качество поставляемой продукции.
Очевидные минусы:
• зачастую недостаток и недостоверность информации об объеме финансирования данного ЛПУ (поскольку оно осуществляется из разных источников) приводит к невозможности организовывать большие годовые или полугодовые аукционы;
• соответственно небольшая сумма лота на аукционе приводит к относительно высокой цене, по которой приобретаются медикаменты;
• высокая коррупционная емкость модели.
2. Централизованный закуп медикаментов. Осуществляется органами исполнительной власти субъекта Федерации или муниципалитета (иногда данную функцию может выполнять Территориальный фонд обязательного медицинского страхования). В этом случае собирается или рассчитывается информация о потребности в медикаментах подконтрольных лечебнопрофилактических учреждений. Заявка корректируется, суммируется и одним или несколькими лотами размещается на сайте для государственного заказа. Все расчеты, подготовку технической документации, связи с поставщиками выполняет данный орган. Лечебнопрофилактическому учреждению остается только организовать приемку, хранение и эффективное использование медикаментов. Соответственно все финансовые средства на медикаменты распределяет орган исполнительной власти. Данная модель широко распространена в Алтайском крае.
Очевидные плюсы:
• при благоприятном стечении обстоятельств относительно низкая коррупционная составляющая затрат;
• доступность достоверной информации об общем объеме финансовых средств дает возможность прогнозировать и планировать, организовывать крупные годовые и полугодовые аукционы;
• относительно низкая цена, по которой приобретаются медикаменты.
Очевидные минусы:
• существует риск длительного времени поставки;
• возможна поставка препаратов, которые не удовлетворяют врачей и пациентов по качественным характеристикам;
• отсутствие возможности влиять на состав заявки, поскольку в общей заявке собрана потребность нескольких учреждений, соответственно медикаменты приобретаются строго
по Международному непатентованному наименованию (МНН) и отсутствует непосредственный контакт с поставщиком;
• высокие организационные риски, т. е. при неблагоприятном стечении обстоятельств некомпетентность или коррумпированность административного звена органов исполнительной власти может транслироваться в масштабах всех подконтрольных учреждений здравоохранения региона. И у честных и компетентных администраторов ЛПУ не будет даже возможности повлиять на закуп медикаментов и, следовательно, эффективно выполнить свою функцию. С другой стороны, если задаться целью, то прокуратуре, УФАС осуществлять мониторинг и контролировать одного крупного заказчика проще, чем десятки небольших аукционов учреждений здравоохранения.
3. Смешанная модель закупа медикаментов, где общий объем финансовых ресурсов лечебно-профилактических учреждений разделяется на две части: одна часть используется для централизованного закупа (обычно закупаются стандартные медикаменты и расходные материалы, не зависящие от специфики учреждений здравоохранения); другую часть учреждение использует по своему усмотрению в зависимости от своей специфики и потребности в медикаментах. В Кемеровской области объем финансовых ресурсов приблизительно распределен в пропорции 80 / 20 % соответственно.
Смешанная модель закупа медикаментов в различной пропорции совмещает отрицательные и положительные стороны двух первых моделей лекарственного обеспечения. Но воровать и систематически совершать ошибки можно даже при использовании идеальной модели - все зависит от конкретных администраторов. Поэтому представляется, что данная модель оптимальна для Сибири: с одной стороны, она характеризуется относительно низкой коррупционной емкостью, более низкими ценами, по которым приобретаются медикаменты, с другой - у непосредственных заказчиков остается возможность самостоятельно проводить аукционы на медикаменты, качество и гарантии поставки которых для него принципиально важны (например, оборудование и медикаменты для реанимации, хирургические инструменты, антибиотики и т. д.).
Программа обеспечения населения лекарственными средствами
Ранее данная программа называлась ДЛО (Дополнительное лекарственное обеспечение).
ОНЛС - это обеспечение населения лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
Система поставок ОНЛС складывается из трех составляющих.
1. Услуга по выдаче лекарственных средств в местах отпуска населению, хранению и распределению лекарственных средств в точки отпуска (уполномоченный склад).
2. Ведение персонифицированного учета, а именно ведение базы данных отдельных категорий граждан.
3. Собственно поставка лекарственных средств.
В зависимости от политики и стимулов администрации местных органов исполнительной власти можно выделить следующие модели.
1. Комплексная модель - три в одном. Когда три или две составляющие системы поставок ОНЛС объединяются в один лот. Таким образом, преимущество среди участников торгов получает поставщик, имеющий разветвленную сеть аптек по всему региону, уже существующую базу данных. Зачастую данным поставщиком является местное региональное государственное предприятие «Фармация» или его эквивалент. Подает заявку в единственном лице и забирает лот по максимальной цене. В той или иной степени оно аффилировано с одним из крупных поставщиков. В разное время эта модель существовала почти во всех регионах Сибири, до сих пор существует в некоторых субъектах РФ.
Плюсы:
• как правило, качественные препараты;
• проверенный поставщик, надежность и бесперебойность поставки.
Минусы:
• очевидная коррупционная составляющая;
• высокая цена, по которой приобретаются медикаменты.
2. Дифференцированная модель, т. е. все составляющие системы поставок ОНЛС разделены по разным лотам. В отличие от первой модели (когда у конкурентов нет даже возможности участвовать в торгах, поскольку заявка будет не соответствовать требованиям) подавать заявку, участвовать, выигрывать и проигрывать можно открыто любым участникам рынка, имеющим лицензию, не включенным в реестр недобросовестных поставщиков (Омская область одна из первых, кто использует данную модель).
Плюсы:
• относительно низкая цена, по которой приобретаются медикаменты.
Минусы:
• возможны перебои с поставкой, так как поставщики всегда разные;
• возможна поставка препаратов, которые не удовлетворяют врачей и пациентов по качественным характеристикам.
Если во главу угла ставить экономию бюджета и допустить, что все торговые наименования по одному из МНН соответствуют друг другу по качественным характеристикам, то дифференцированная модель полностью отвечает тем задачам, которые перед ней ставят. Но, к сожалению, это допущение не соответствует действительности, по мнению многих специалистов, качество препаратов очень сильно зависит от производителя медикаментов и цены.
Формирование лотов
Помимо моделей лекарственного обеспечения, где заказчиком выступает государство, на результат торгов влияет способ размещения заказа и способ формирования лота.
На практике можно выделить два способа формирования лота.
1. Закрытый лот. Подразумевает комплекс мероприятий для ограничения конкуренции, обычно сознательно готовится под конкретного поставщика, поскольку можно создать такие условия исполнения государственного контракта, которые может выполнить только единственный поставщик.
На текущий момент можно выделить следующие инструменты относительно законного ограничения конкуренции.
• Трудновыполнимые условия поставки (сроки оплаты за поставку, время поставки, ведение базы данных, строгая отчетность); для региональных небольших аукционов возможно использование нормы законодательства, которая допускает участие только субъектов малого предпринимательства, для ограничения участия федеральных игроков.
• Высокая начальная цена лота. Известны случаи, когда стоимость лота составляла более 600 млн рублей, обслуживание заявки - 26 млн рублей, а номенклатура лекарств в лоте доходила до 2 тыс. позиций.
• Эксклюзивные лекарственные средства. Включение в лот торговых наименований с эксклюзивной формой выпуска или МНН, которые может поставить только один поставщик.
Иногда администраторы используют закрытый лот для того, чтобы закупить качественные лекарственные препараты зарекомендовавших себя производителей.
Таким образом, закрытый лот - это не всегда «взятка», часто это единственная возможность не допустить недобросовестных поставщиков и дешевые некачественные лекарственные средства.
2. Открытый лот. Способ формирования лота, в котором исключается возможность предоставления преимуществ какому-либо дистрибьютору.
В Омской области в ОНЛС формируют монолоты, т. е. лоты создаются строго по одному МНН и аукционы отыгрываются на значительном демпинге.
Некоторые общие выводы
Во многом законодательство определяет принципы и процедуру государственного лекарственного обеспечения, в частности ФЗ № 94, Приказ Минэкономразвития № 273, а также
ряд других нормативных актов, регулирующих финансирование, оборот лекарственных средств, ценообразование. Готовятся, разрабатываются, принимаются новые акты «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», «Об охране здоровья граждан РФ», «О федеральной контрактной системе в сфере закупок товаров, работ и услуг» и т. д. Но этого не достаточно.
Проблема качества обеспечения работами, услугами, товарами государственных учреждений (в частности, лекарственного обеспечения) носит системных характер и требует обоснования приоритетных направлений при принятии решений. Для ее решения нам нужно ответить на следующие вопросы: что для нас важнее - аудиосистема за несколько миллионов рублей для президента или современное оборудование для больниц, автомобили Daimler AG за десятки миллионов рублей для чиновников или современные лекарственные средства, поддержка отечественного производителя любыми средствами или эффективное лечение населения? Руководители учреждений, регионов, отраслей чутко следят за сигналами, которые дает действующая власть, к сожалению, эти сигналы не однозначны.
Так или иначе на выбор модели лекарственного обеспечения в каждом конкретном лечебно-профилактическим учреждением влияют субъективные факторы, и этот выбор зависит от личных целей, мотивов и позиции руководителя.
Материалы поступил в редколлегию 15.05.2012
A. P. Fedorov
THE BASIC MODEL OF PUBLIC DRUG SUPPLY IN THE REGIONS OF SIBERIA
The article deals with regional features state of drug supply in Siberia. An attempt to structure the data and classify them according to the distinctive features: a separate purchase of medicines, the centralized procurement of drugs, mixed model of purchasing drugs. Lists the benefits and risks of implementation models in the region, as well as ways of formation of the lot, which are used as a tool to control the degree of competition.
Keywords: supply of drugs, self-purchase of drugs, the centralized procurement of drugs, medicines mixed model procurement, competition.
