CC BY
249
Основные методы коррекции дыхательной недостаточности в реальной клинической практике
С.А. Прибылов1, Н.Н. Прибылова2, Е.А. Шабанов3
Кафедра внутренних болезней ФПО ФГБОУ ВО "Курский государственный медицинский университет"
1 Д.м.н., зав. кафедрой 2 Д.м.н., профессор 3 К.м.н., ассистент кафедры
Главной задачей лечения дыхательной недостаточности (ДН) является обеспечение нормальной оксигенации тканей и органов.
Одно из основных направлений в лечении ДН — кислородотерапия. Кроме того, улучшение транспорта кислорода может быть достигнуто за счет использования положительного давления в дыхательных путях, применения некоторых лекарственных средств, изменения положения тела (прональная позиция), оптимизации сердечного выброса и гематокрита, респираторной поддержки.
Следует подчеркнуть также необходимость проведения адекватной базисной терапии основного заболевания в каждом конкретном случае.
Кислородотерапия
Выделяют показания к проведению ургентной и длительной кислородотерапии. Показанием к назначению ургентной кисло-родотерапии является снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2) <60 мм рт. ст., определенное с по-
мощью газоанализатора, или сатурации (насыщения) кислородом гемоглобина артериальной крови (SaO2) <90%, верифицированное с помощью пульсоксиметра.
Основными показаниями к проведению длительной кислородо-терапии являются снижение РаО2 <55 мм рт. ст. или SaO2 <88% в покое при дыхании воздухом; РаО2 56—59 мм рт. ст. или SaO2 89% при наличии cor pulmonale или гемато-крите >55%.
Абсолютных противопоказаний к проведению кислородоте-рапии нет. Целью кислородотера-пии является коррекция гипоксе-мии и достижение значений РаО2 60-65 мм рт. ст. или SaO2 90-93%. К более высоким показателям сатурации можно не стремиться, поскольку они мало влияют на функционирование тканей, но усугубляют риск кислородиндуцированной гиперкапнии. Из-за сигмовидной формы кривой диссоциации окси-гемоглобина повышение РаО2 более 60 мм рт. ст. приводит лишь к незначительному увеличению SaO2 и содержания кислорода в артериальной крови.
В БМУ "Курская областная клиническая больница" используются различные системы доставки кислорода в дыхательные пути пациента в зависимости от клинической ситуации. Дозируют кислород с помощью флоуметра, который определяет FiO2 в дыхательном контуре.
При проведении кислородотера-пии важной задачей является выбор интерфейса.
Носовые канюли позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с содержанием 02 ^Ю2) до 24—40%, простая лицевая маска — до 35—50%, маска с расходным мешком — до 90%; маска Венту-ри обеспечивает точные значения FiO2: 24, 28, 31, 35, 40%. Если адекватная оксигенация не может быть достигнута при помощи повышения FiO2, следует рассмотреть вопрос о респираторной поддержке.
Носовые канюли наиболее часто используются в терапии хронической ДН (ХДН), но у них есть своя ниша и в острых ситуациях. Однако при применении носовых канюль нельзя использовать поток выше 5—6 л/мин (могут возникнуть сухость слизистых носоглотки, за-
Забор воздуха
Флоуметр
Кислород к больному
Компрессор
Принцип работы кислородного концентратора.
труднение отхождения секрета, носовые кровотечения).
У пациентов, дышащих ртом, а также с повышенной раздражительностью слизистой носа более предпочтительно использование простой лицевой маски. Маска обычно имеет объем "мертвого" пространства от 40 до 100 мл. Для обеспечения "вымывания" С02 рекомендован поток 02 более 5 л/мин. Но надо учитывать, что при использовании маски есть риск аспирации желудочного содержимого во время рвоты. Кроме того, маска неудобна тем, что при откашливании и приеме пищи ее приходится снимать (т.е. прерывать терапию).
Работа маски Вентури основана на принципе Бернулли: объемная скорость жидкости или газа повышается при прохождении через трубку с более узким просветом. Кислород, проходя через узкое от-
верстие, приобретает высокую скорость и создает область пониженного давления, что обеспечивает захват воздуха и формирует кислородно-воздушную смесь. Маска Вентури является системой выбора у пациентов с высоким риском кислородиндуцированной гипер-капнии.
Длительная кислородотерапия на сегодняшний день — один из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ): при развитии и сохранении гипоксемии на фоне базисного лечения она способна продлить жизнь пациента на 6—7 лет.
Длительная кислородотерапия осуществляется посредством применения кислородных концентраторов. В основе принципа работы прибора — физическое разделение
газов из смеси при комнатной температуре. Комнатный воздух, пройдя через войлочный и губчатый фильтры, поступает в безмасляный компрессор, откуда под давлением 4 атм попадает в колонки с цеолитом, "молекулярное решето" алюминиевого силиката. Азот воздуха связывается с цеолитом, а кислород проходит сквозь него. При насыщении колонки азотом поток воздуха переключается на вторую колонку, а первая вентилируется в атмосферу, потом наоборот. Длительность жизни кристаллов цеолита составляет приблизительно 20 000 ч, или 10 лет. Далее через небольшой резервуар и увлажнитель газ подается пациенту, поток регулируется флоуметром (рисунок). Чем больше поток, тем меньше концентрация кислорода, большинство домашних концентраторов производят поток до 5 л/мин.
В пульмонологическом отделении БМУ "Курская областная клиническая больница" для лечения пациентов с ДН, нарушением газового состава крови, которым не требуется проведения инвазивных респираторных пособий, используется кислородный концентратор Sim O2 (Sim Italia s.r.l., Италия). Так, этот прибор был успешно применен у 87 больных ХОБЛ типов С и D по классификации GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease — Глобальная инициатива по хронической об-структивной болезни легких) 2016 г. в дополнение к проводимой базисной ингаляционной терапии.
По выражению С.Н. Авдеева, "к кислороду надо относиться как к лекарству, только дозирование необходимо осуществлять не в мг, а в
л/мин". Таким образом, при назначении кислородотерапии больным ХОБЛ требуется персонализированный подход.
Одна из современных методик подачи кислорода — высокопоточная кислородотерапия (ВПКТ). Как следует из названия, при этом методе используется высокий поток инспираторного газа — 60 л/мин. Современные приборы для подачи кислорода на таких потоках качественно кондиционируют смесь, что обусловливает хорошую переносимость и клиническую эффективность ВПКТ. Метод используют при тяжелой гипоксемической ДН. Интерфейс доставки — это канюли, но они толстые и широкие, хорошо фиксируются. Сам прибор состоит из увлажнителя, смесителя, шлангов и канюль. Метод можно использовать в качестве длительной оксигенотерапии в домашних условиях, но в этом случае поток уменьшают до 40 л/мин. Высокопоточная кислородотерапия подходит для лечения нетяжелых форм ночного апноэ сна, интерстициальных заболеваний легких (по показаниям, в случае необходимости). Еще одна ниша ВПКТ — применение после хирургических операций при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Однако если имеется выраженная гиперкапния, то выбор следует сделать в пользу неинвазивной вентиляции легких.
Неинвазивная вентиляция легких
Использование положительного давления в дыхательных путях возможно как при спонтанном дыхании больного — метод терапии постоянным положительным
давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure — СРАР), так и при проведении респираторной поддержки - метод с положительным давлением в конце выдоха (positive end-expiratory pressure — PEEP). При СРАР положительное давление создается на вдохе и на выдохе, а при PEEP — только на выдохе. Неинвазивная вентиляция легких в режиме CPAP осуществлялась нами у 4 пациентов с идиопатическим легочным фиброзом, у 27 пациентов с эмфиземой легких, у 56 больных ХОБЛ типов С и D.
При назначении кислородоте-рапии требуется индивидуальный подход в выборе системы доставки и дозировании потока.
СРАР-терапия проводится при помощи герметичной носовой (или лицевой) маски и генератора воздушного потока. Она находит свое применение в качестве самостоятельного метода при лечении ДН у больных с синдромом ночного апноэ сна, с трахеомаляцией, рестриктивными заболеваниями грудной клетки, отеком легких. Доказанными эффектами СРАР являются предотвращение и расправление ателектазов, повышение легочных объемов, уменьшение вентиля-ционно-перфузионного дисбаланса и внутрилегочного шунтового кровотока, повышение оксигенации, комплайнса легких, перераспределение жидкости в ткани легких.
Одной из серьезных проблем при проведении респираторной поддержки с использованием вспомогательных режимов вентиляции (СРАР, BiPAP (bilevel positive airway
pressure — режим с двумя уровнями положительного давления)) является отлучение пациента от аппарата при стабилизации состояния. У некоторых пациентов формируется психологическая зависимость от аппарата, боязнь "задохнуться" при отключении от него, что создает трудности при переводе на спонтанное дыхание. Безусловно, более часто с подобной проблемой приходится сталкиваться у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, которым требуется респираторная поддержка и у которых до обострения заболевания уже имелась ХДН.
Другую проблему представляет категория пациентов с неэффективным спонтанным дыханием, которые нуждаются в проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в "жестких" режимах вентиляции. Так, в 2015—2016 годах под нашим наблюдением находилось 7 пациентов с ХДН, обусловленной ХОБЛ типов С и D, у которых в течение 1—3 мес имели место трудности при попытке перевода на спонтанное дыхание. Следует подчеркнуть, что у этих пациентов, находившихся на ИВЛ более 10—14 сут, проводилась массивная антибактериальная терапия современными цефалоспоринами и респираторными фторхинолонами. Такие больные иногда по несколько месяцев пребывают в отделении анестезиологии и реанимации, с целью оптимизации пути доставки кислорода им устанавливается тра-хеостома, при этом сохраняется повышенный риск нозокомиальной инфекции. Часто у таких пациентов развиваются рецидивирующие пневмонии, обусловленные наряду с вышеуказанным слабостью дыха-
Краткий курс
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
тельной мускулатуры и гиповенти-ляцией легких. Развитие госпитальных пневмоний у больных ХОБЛ с ХДН III степени было зафиксировано в 7 случаях.
Анализируя современное состояние вопроса относительно лечения бронхиальной астмы, следует отметить, что с развитием ингаляционной терапии уменьшилась частота тяжелых жизнеугрожающих обострений заболевания с развитием астматического статуса. Однако в случае необходимости проведения респираторной поддержки у таких пациентов от врачей-пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов требуется "ювелирное искусство", так как важно выбрать оптимальный способ подачи кислорода и не допустить развития пневмоторакса.
В последние годы появляются всё новые способы подачи кислорода пациенту, позволяющие
осуществлять респираторную поддержку у тяжелого контингента больных, и большинство из них носят неинвазивный характер. Это связано с тем, что наложение искусственного сообщения между дыхательными путями пациента и аппаратом (интубация) увеличивает риски присоединения нозоко-миальной инфекции, что, в свою очередь, определяет необходимость пересмотра тактики антибактериальной терапии и повышает стоимость лечения.
При наличии выраженной ги-перкапнии выбор следует сделать в пользу неинвазивной вентиляции легких.
Следует отметить, что при необходимости проведения респираторной поддержки пациенту врач-пульмонолог должен работать в тесном сотрудничестве с врачом
анестезиологом-реаниматологом. Современные методы терапии ДН подразумевают стремление к минимизации инвазивных вмешательств, более широкое распространение методик неинвазивной вентиляции легких, а также создание портативных приборов, что значительно облегчает их использование, в том числе в амбулаторной практике.
Рекомендуемая литература
Дон Х. Принятие решения в интенсивной терапии. Пер. с англ. М., 1995.
Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / Под ред. С.Н. Авдеева. В 2-х т. М., 2014. Т. 1. С. 25-29.
Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. В 2-х т. М., 2007. Т. 1. С. 273-284.
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. М., 2006.
Царенко С.В. Практический курс ИВЛ. М., 2007.
Интенсивна?! терапии в пульмонологии: Монографии / Под ред. С.И. Авдеева (Сери^ монографий Российского респираторного общества; гп. ред. серии А.Г. Чучалин)
Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 а, ил. Т. 2. 312 с., ил.
Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
ИНТЕНС В ПУ.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ II пульмонологии
Там i
