Основные критерии выбора тактики лечения при массивной и тяжёлой кровопотере Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-005.1 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-2-175-179

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МАССИВНОЙ И ТЯЖЁЛОЙ КРОВОПОТЕРЕ

ХАШУРАЛИЕВ Н.К., 2БАХОВАДИНОВ Б.Б., ХМУХИДДИНОВ Н.Д.

!Кафедра хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава Российской Федерации

Цель исследования. Оптимизация и разработка критериев тактики лечения больных при массивной и тяжёлой кровопотере.

Материал и методы исследования. Проанализированы показатели системы гемостаза у 200 больных, получивших терапию в различных лечебно-профилактических учреждениях республики, в том числе с привлечением специализированных реанимационно-трансфузиологических бригад центров крови республики и специалистов ГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава Российской Федерации, г. Санкт-Петербурга.

Результаты. В 72% случаев рецидивные язвенные гастро-дуоденальные кровотечения развивались в первые 3 суток поступления пациентов в стационар и начала гемостатической инфузионно-трансфузионной терапии: 16,66% случаев - через 3 часа, 27,77% случаев - через 6 часов, 55,57% - в первые 12 часов. Считаем целесообразным выполнение оперативного вмешательства в течение первых 3 часов при неэффективности консервативной гемостатической терапии. Пациентам, у которых имеются эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза, в течение 24 часов от момента поступления в стационар должны проводиться отсроченные оперативные вмешательства. Плановое оперативное лечение производится пациентам в удовлетворительном состоянии после достижения восстановления патологической дисфункции органов и систем, как правило, через 7-14 дней после госпитализации. Заключение. Основными критериями при выборе тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений являются: объём и тяжесть кровопотери, отсутствие гемостатического эффекта от консервативной терапии в первые часы с момента поступления пациента в стационар, степень анестезиологического и хирургического рисков, характеристика источника кровотечения. При диагностической фиброгастродуоденоскопии целесообразно выделить профузное (струйное) и диффузное продолжающееся кровотечение, а также устойчивость системы коагуляции и фибринолиза.

Ключевые слова: язвенные кровотечения, кровопотеря, гемостаз, критерии лечения, консервативная терапия, хирургическое лечение

THE MAIN CRITERIA IN THE SELECTION OF TREATMENT TACTICS IN MASSIVE AND HEAVY BLOOD LOSS

1ASHURALIEV N.K., 2BAKHOVADINOV B.B., 1MUKHIDDINOV N.D.

!The Department of Surgical Diseases and Endosurgery of the SE "Institute of Postgraduate Education in Health Sphare of the Republic of Tajikistan"

2The State Budget Educational Institution of Higher Education "The First St. Petersburg's State Medical University named after Academician I.P. Pavlov" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Study Purpose. Optimization and development of treatment tactics criteria in massive and heavy blood loss. Material and Methods. The parameters of the hemostasis system of 200 patients who received therapy in various hospitals of the republic, including with the help of specialized resuscitative and transfusiological team of blood centers, are analyzed. Results. In 72% of cases, the recurrent ulcerative gastro-duodental bleeding developed during the first 3 days of admission to hospital and at the beginning of hemostatic infusion-transfusion therapy, including in 16.66% of cases after 3 hours, in 27.77% of cases - after 6 hours at 55.57% in the first 12 hours. In the case of ineffectiveness of the conservative haemostatic therapy, an operational intervention performance within the first 3 hours recommended. To the patients with the endoscopic signs of unstable hemostasis, the delayed surgical intervention within 24 hours since the admission to hospital should be performed. Planned surgical treatment is performed to patients with satisfactory condition, after rehabilitation of the pathological dysfunctions of organs and systems, usually in the 7-14 days after hospitalization.

Паёми Академияи илмх;ои тибби Тоцикистон - Чилди VIII, №2, 2018

Conclusion. The main criteria for choosing ulcerative gastroduodenal bleeding tactics may be the volume and severity of blood loss, the absence of a hemostatic effect from conservative therapy in the first hours after admission to hospital, as well as the degree of anesthesia and surgical risk, and the characterization of the source of bleeding. By the diagnostics of the fibrogastroduodenoscopy, it is advisable to pick out profusion (jet) and diffusion continued bleeding, as well as the stability of the coagulation and fibrinolysis system. Key words: ulcer bleeding, loss of blood, hemostasis, treatment criteria, medical therapy, surgical treatment

Актуальность

Кровотечения являются одной из основных проблем современной медицины, т.к. часто сопровождают различную патологию и провоцируют развитие тяжелых осложнений со стороны различных органов и систем: шок, ишемию, сердечно-сосудистую недостаточность, острое повреждение почек и др. Например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняется кровотечением от 12% до 40,3% случаев, риск его рецидива достигает 60% [1-3]. Смертность при острых массивных желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) составляет более 10% [4, 5]. Летальность от кровотечений, осложнённых ДВС-синдромом, зависит от своевременной диагносностики и коррекции нарушений системы гемостаза. Если качественная корригирующая ин-фузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) осуществляется в первые несколько часов от начала кровотечения, летальность составляет не более 3-5%, если больше, может достигать 20% [5]. Рецидив кровотечения у части пациентов после эндоскопического гемостаза может сопровождаться повышением послеоперационной летальности до 23-50% [6, 7]. Поэтому разработка и внедрение критериев при выборе тактики лечения при массивной и тяжёлой кровопотере является важнейшой задачей.

Цель исследования

Оптимизация и разработка критериев тактики лечения больных при массивной и тяжёлой кровопотере.

Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами обследовано 100 пациентов с язвенными гаст-родуоденальными кровотечениями (ЯГДК), а также 100 с кишечными кровотечениями брюшнотифозной этиологии, получивших терапию в разных ЛПУ, в том числе с привлечением специализированных реани-мационно-трансфузиологических бригад центров крови республики и специалистов ГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава Российской Федерации, г. Санкт-Петербурга.

Источником кровотечения были: язва двенадцатиперстной кишки (ЯДК) у 22 (11,0%), язва желудка (ЯЖ) у 78 (39,0%), язвы при брюшном тифе у 100 (50,0%) больных. Первую группу составили больные (158), у которых

окончательного гемостаза достигли консервативными лечебными мерами. Вторую группу составили пациенты (42), которым проводили оперативное лечение в связи с неэффективностью консервативных мер либо при наличии высокого риска рецидива кровотечения на фоне неустойчивого гемостаза.

В связи с неэффективностью консервативной гемостатической терапии, продолжающимся кровотечением, особенно рецидивным, или при наличии высокого риска кровотечения при неустойчивом гемостазе оперативному вмешательству по экстренным показаниям были подвергуты 42 пациента на фоне интенсификации инфузионно-трансфузионной терапии. Из числа оперированных 13 (30,95%) пациентов были с ЯДК, 21 (50,00%) пациент - с кровоточащими язвами желудка, 8 (19,05) - с кишечным кровотечением брюшно-тифозной этиологии.

Возраст 52 (52,0%) пациентов с язвенными гастро-дуоденальными кровотечениями (ЯГДК) был в пределах от 60 до 79 лет, в том числе с желудочными кровотечениями - 38 (73,07%) больных, кровотечениями из двенадцатиперстной кишки - 14 (26,93%), что является доказательством частой встречаемости ЯГДК в пожилом и старческом возрастах. У этих пациентов нередко имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что надо учитывать при выборе тактики ИТТ. Было подвергнуто оперативному вмешательству 24 пациента мужского пола, 10 - женского, соотношение составило 2,4:1.

Для выбора критериев тактики лечения пациентов с ЯГДК, в том числе при выборе тактики ИТТ, проводили ФЭГДС для анализа эффективности достигнутого гемостаза, установления наличия эндоскопических признаков риска рецидивного кровотечения. Параллельно с определением тяжести кро-вопотери и проведением диагностической фибродуоденоскопии выясняли степень риска анестезии и операции. Оценка риска анестезии и оперативного вмешательства должна проводиться с учётом объёма и тяжести кровопоте-ри, наличия нарушений функции органов и систем, сопутствующей патологии, возраста больного, вида оперативного вмещательства и его объёма. При определении степени анестезиологического риска придерживались классификации Американского Общества анестезиологов (ASA).

Результаты и их обсуждение

В 72% случаев рецидивные ЯГДК развивались в первые 3 суток поступления пациентов в стационар и начала гемостатической ИТТ, в том числе в 16,66% случаев - через 3 часа, в 27,77% случаев - через 6 часов, в 55,57% - в первые 12 часов. В этой связи считаем целесообразным выполнение оперативного вмешательства в течение первых 3 часов при неэффективности консервативной гемостатической терапии. В течение 24 часов от момента поступления в стационар пациентам, у которых имеются эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза, должны выполняться отсроченные оперативные вмешательства. Плановое оперативное лечение проводится пациентам в удовлетворительном состоянии, у которых до-

Пациенты с органной и полиорганной недостаточностью были включены в группу пациентов с анестезиологическим риском IV и V степеней тяжести соматического статуса и III степени риска радикального хирургического вмешательства (операция резекции желудка или пилоропластика с селективной ваготомией), риск летального исхода у которых был выше в течение первых суток.

В то же время данная классификация несовершенна, так как операционный риск прогнозируется на основе субъективизма врача, то есть налицо наличие «оператор-зависимого» фактора.

Объём и тяжесть кровопотери, наличие эндоскопических признаков продолжающегося кровотечения или признаков неустойчивого гемостаза, а также определение риска анестезии и операции, по нашим данным, являются критериями в выборе тактики консервативного и оперативного лечения при ЯГДК.

Вспомогательное значение в определении тактики лечения больных с ЯГДК имеют

статута ликвидация патологических сдвигов функции органов и систем, как правило, через 7-14 дней после госпитализации.

Параллельно с определением тяжести кровопотери и проведением диагностической фибродуоденоскопии необходимо выяснение степени риска анестезии и операции. Оценка риска анестезии и оперативного вмешательства должна проводиться с учётом объёма и тяжести кровопотери, наличия нарушений функции органов и систем, сопутствующей патологии, возраста больного, вида оперативного вмешательства и его объёма. При определении степени анестезиологического риска придерживались классификации Американского Общества анестезиологов (ASA) (табл. 1).

дополнительные клинические и эндоскопические данные. Они отличаются от основных клинико-эндоскопических критериев тем, что самостоятельно не определяют тактику лечения ЯГДК, а имеют значение для прогнозирования возобновления кровопотери.

В первые 3 часа с момента госпитализации пациентам с целью достижения окончательного гемостаза неотложное оперативное лечение при ЯГДК проводится при наличии следующих факторов:

1. при неостановленном, продолжающемся интенсивном кровотечении (Forrest 1a);

2. а) при диффузном кровотечении (Forrest 1b);

б) при кровотечениях средней, тяжёлой степеней тяжести с эффективным эндоскопическим гемостазом, когда отсутствует высокий операционный риск.

3) при неустойчивом гемостазе (кроме «группы риска операции»);

4) когда нет условий в стационаре для осуществления адекватной ИТТ, т.е. отсутствуют

Таблица 1

Оценка степени анестезиологического риска

Степень Описание % летальности до 48 часов % смертности до 7 суток

I Здоровый пациент 0,08 0,06

II Умерено выраженное системное заболевание; функциональных ограничений нет 0,27 0,06

III Тяжелое системное заболеволевание; четкое функциональное ограничение 1,8 4,3

IV Тяжелое системное заболевание, угрожающей жизни 7,8 23,4

V Крайне тяжелый пациент, который может умереть в течение 24 часов с/без операции 9,4 50,7

Э Прибавляется при неотложной операции Утраивается по сравнению с плановыми операциями

Паёми Академияи илмх,ои тибби Тоцикистон - Чилди VIII, №2, 2018

достаточные запасы качественных эффективных инфузионно-трансфузионных сред, медикаментов с гемостатическими свойствами, а также в случаях неполноценной эндоскопической оценки устойчивости гемостаза у больных с массивной и тяжёлой степенью кровопотери, при наличии дополнительных клинико-эндоскопических критериев риска рецидива;

5) при раннем рецидиве кровотечения.

Выполнение оперативных вмешательств в течение 24 часов после поступления больного показано при условии проведения интенсивной комплексной консервативной гемостатической и ИТТ пациентам с ЯГДК в течение 12-24 часов в случаях:

1) наличия эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза при лечебной эндоскопии или обнаружения источника кровотечения у пациентов с тяжёлыми ЯГДК, у которых необходимо устранить органные и системные дисфункции, гипоксию, расстройства КОС;

2) при неэффективности проводимой гемостатической и ИТТ пациентам с ЯГДК, нуждающимся в осуществлении повторных реконструктивных или радикальных оперативных вмешательств в случае продолжающегося активного кровотечения, установленного диагностической эндоскопией.

Решение о задержке оперативного вмешательства на 12 часов и более должно основываться на данных анализа эффективности гемостатической терапии после проведения исследования показателей системы гемостаза и результатов эндоскопического исследования. Гемостатическую консервативную терапию нужно продолжать пациентам, у которых не обнаружены эндоскопические признаки активного кровотечения, но имеются проявления ненадёжности достигнутой остановки кровотечения.

При назначении консервативного лечения пациенты должны сразу получить препа-

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев С.А., Хыдырова Н.М. Выбор метода рациональной хирургической тактики при нестабильном гемостазе у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии // Хирургия. -2010. - №2. - С. 30-37 .

2. Мазурок В.А. Очевидные и спорные вопросы восполнения острой массивной кровопотери // Хирургическая практика. - 2013. - №4. -С. 11-19.

3. Мазурок В.А., Лебединский К.М., Карелов А.Е. Острая массивная кровопотеря. Руководство для врачей.- СПб.: СПбМАПО, 2009. - 191 с.

раты, угнетающие секреторную функцию желудка, в первую очередь пациенты:

1) с признаками неэффективного гемостаза, установленного путём диагностической эндоскопии;

2) в случаях выявления эндоскопических признаков ненадёжности достигнутого гемостаза у пациентов группы риска по оперативным вмешательствам, при недостаточности положительной динамики в клинических и лабораторных показателях с обязательным ФГДС контролем в течение 12-24 часов;

3) всем пациентам, отказавшимся от оперативных вмешательств при наличии эндоскопических признаков ненадёжности.

Вопрос о плановой операции после ЯГДК решается индивидуально после коррекции системных и органных дисфункций, устранения гипоксии, нарушений КОС в следующих случаях:

1) когда у пациентов имеется пилоросте-ноз, подозрение на малигнизацию язвы;

2) при длительном язвенном анамнезе с нарушением трудоспособности больного.

Заключение

Основными критериями при выборе тактики оперативного лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений могут являться объём и тяжесть кровопотери, отсутствие гемостатического эффекта от консервативной терапии в первые часы с момента поступления пациента в стационар, а также степен анестезиологического и хирургического риска, характеристика источника кровотечения. При диагностической ФГДС целесообразно выделить профузное (струйное) и диффузное продолжающееся кровотечение, а также устойчивость системы коагуляции и фибринолиза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

REFERENCES

1. Aliev S.A., Hydyrova N.M. Vybor metoda racional'noj hirurgicheskoj taktiki pri nestabil'nom gemostaze u bol'nyh s os-trymi gastroduodenal'nymi krovotechenijami jazvennoj jetiologii [The choice of method of rational surgical tactics in unstable hemostasis in patients with acute gastroduodenal bleeding ulcer etiology]. Hirurgija (Surgery).2010;2:30-37.

2. Mazurok V.A. Ochevidnye i spornye voprosy vospol-nenija ostroj massivnoj krovopoteri [Obvious and controversial questions of inflamation of acute massive blood loss]. Hirurgich-eskajapraktika (SurgicalPractice).2013;4:11-19.

3. Mazurok VA., Lebedinskij K.M., Karelov A.E. Ostraja massivnaja krovopoterja [Acute massive blood loss]. Rukovodstvo dlja vrachej (Manual for doctors). SPb.: SPbMAPO. 2009;191 s.

4. Сумин С.А. Неотложные состояния. Учебное пособие.- М.: МИА, 2013. - 1106 с.

5. Чечеткин А.В., Динильченко В.В., Григорьян и др. Деятельность учреждений службы крови Российской Федерации в 2013 году //Трансфузиология.- 2014. - Т. 15, №3. - С. 4-15.

6. Bolliger D., GurlingerK., Tanaka К.А. Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution // Anesthesiology. - 2010. - Vol. 113(5). - Р. 1205-1219.

7. Hayter MA, Pavenski K, Baker J. Massive transfu-suion in the trauma patient: Continuing Professional Development // Can.J.Anaesth.- 2012.- Vol. 59.- P. 1130-1145. Doi: 10.1007/s12630-012-9795-4.

4. Sumin S.A. Neotlozhnye sostojanija [Emergency conditions]. Uchebnoeposobie (Tutorial). M.: MIA, 2013;1106 s.

5. Chechetkin A.V, Dinil'chenko VV, Grigor'jan i dr. Deja-tel'nost' uchrezhdenij sluzhby krovi Rossijskoj Federacii v 2013 godu [Activity of Blood Service Institutions of the Russian Federation in 2013]. Transfuziologija (Transfusiology).2014; 15-3:4-15.

6. Bolliger D., GurlingerK., Tanaka K.A. Pathophysiology and treatment of coagulopathy in massive hemorrhage and hemodilution. Anesthesiology.2010; 113(5): 1205-1219.

7. Hayter MA, Pavenski K, Baker J. Massive transfusuion in the trauma patient: Continuing Professional Development. Can.J.An-aesth.2012;59:1130-1145. Doi: 10.1007/s12630-012-9795-4.

Сведения об авторах: Ашуралиев Нурали Кимсанзаде - соискатель кафедры хирургических болезней и эндохирур-гии ГОУ ИПОвСЗ РТ; тел.: +(992) 918-68-24-77 Мухиддинов Нуриддин Давлаталиевич - зав. кафедрой хирургических болезней и эндохирургии ГОУ ИПОвСЗ РТ, д.м.н.; тел.: +(992)919265432

Баховаддинов Бурхонидин Баховадинович -

профессор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, д.м.н.

Information about authors: Ashuraliev Nurali Kimsanzadeh - Aspirant of the Department of Surgical Diseases and Endosurgery of the State Educational Institution of Higher Education; tel .: + (992) 918-68-24-77 Muhiddinov Nuriddin Davlatalievich - head. Department of Surgical Diseases and Endosurgery of the Tajik Institute of Post- Graduate Education of Medical Staff, d.m.n.; tel .: + (992) 919265432 Bahovaddinov Burkhonidin Bahovadinovich -Professor of the First St. Petersburg State Medical University. academician I.P. Pavlova, MD

МЕЪЁРХОИ АСОСИИ ИНТИХОБИ ТАКТИКАМ ТАБОБАТ ХАНГОМИ ХУНРАВИИ ЗИЁД ВА ВАЗНИН

1АШУРАЛИЕВ Н.К., 2БАХ,ОВАДИНОВ Б.Б., 1МУХИДДИНОВ Н.Д..

!Кафедраи бемордои чарродй ва эндочарродй Муассисаи давлатии таълимии «Донишка-даи тадсилоти баъдидипломии кормандони содаи тандурустии Чумдурии Точикистон» 2Муассисаи бучавии таълимии маълумоти олии «Донишгоди якуми давлатии тиббии Санкт-Петербург ба номи академик И.П. Павлов», Вазорати тандурустии Федератсияи Россия

Мацсади тадцщот. Оптимизатсия ва тацияи меъёрцои тактикаи табобат цангоми хунравии зиёд ва вазнин.

Мавод ва усулцо. Нишондодцои системаи гемостаз дар 200 бемороне, ки муолицаро дар муассисацои гуногуни табобати-профилактики, аз цумла бо цалби бригадацои махсуси реаниматсиони-трансфузио-логии марказцои хун гузаронидаанд, тацкщ карда шуданд.

Натщауо. Дар 72% -и цолатцо такроршавии хунравии цароцатноки гастродуоденали дар давоми 3 рузи ав-вали кабули беморон ба беморхона ва огози гемостатикаи тести интеративии цаяцони (ТИХ), аз цумла дар 16,66% цолат баъди 3 соат, дар 27,77% цолат баъди 6 соат, дар 55,57% цолат дар 12 соати аввал руй дод. Вобаста ба ин ицроиши дахолати фавриро дар давоми 3 рузи аввал цангоми таъсирбахш набудани муолицаи консервативии гесмостати мувофщи мак;сад мешуморем. Дар давоми 24 соат аз вак;ти кабул шудан ба беморхона ба бемороне, ки нишонацои эндоскопии гемостази ноустувор доранд, дахолати фаврии бахияви кардан зарур аст. Табобати накшавии фавриро ба беморон дар цолатцои мусоид, ки баркароршавии тагйиротцои патологи дар функтсияцои системаи узвцо омадааст, чун коида баъди 7-14 рузи бистаришави мегузаронанд. Хулоса. Меъёрцои асосии интихоби тактикаи табобати хунравии цароцатноки гастродуоденали цацм ва вазнинии хунрави, цой надоштани таъсирнокии гемостатики аз муолицаи консервативи дар соатцои аввали бистаришави, инчунин дарацаи хавфцои анестезиологи ва царроци, хусусияти сарчашмаи хунрави ба шумор мераванд. Хангоми ташхиси ФГДС хунравии давомноки профузиони ва дифузиони, инчунин устувории системаи дурдабанди ва фибринолизиро щйд кардан мувофики максад мебошад. Калимщои асоси: бемории захм, стенози декомпенсатори, амалиётцои шартан-радикали, дуоденопл-стика