CC BY
469
УДК 616-08-07; 006.83
ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА РАЗЛИЧНЫХ КОНСТРУКЦИЙ ЗУБНЫХ И ЧЕЛЮСТНЫХ ПРОТЕЗОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В.В. ТРЕЗУБОВ ОН. САПРОНОВА Л.Я. КУСЕВИЦКИЙ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
e-mail: sapronova_olga@mail.ru
Данная статья представляет собой обзор специальной литературы, затрагивающей вопрос критериальной оценки качества несъемных и съемных зубных протезов различных конструкций.
Ключевые слова: зубные протезы, критерии оценки качества.
По мнению ряда исследователей, разработка и внедрение в практическое здравоохранение критериев оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов является до конца нерешенной и чрезвычайно важной задачей современной стоматологии [6; 5; 14; 12; 9 и др.]. Данные специальной литературы за последнее десятилетие свидетельствуют, что попытки разработать критерии клинической оценки состояния протезов проводилась неоднократно. В частности, А.Р. Джандубаевым (2002) и Е.В. Комовым (2005) предлагалось осуществлять оценку качества конструкций на основе следующих критериев:
1) форма коронок искусственных зубов должна соответствовать анатомической форме естественных зубов;
2) окклюзионные контакты антагонирующих зубов должны обеспечивать гармоничные окклюзионные взаимоотношения и артикуляцию нижней челюсти в полном объеме;
3) цвет зубного протеза, облицованного декоративным покрытием, визуально не должен отличаться от цветовой гаммы естественного зуба;
4) краевое прилегание протеза к твердым тканям зуба по периметру их смыкания должен быть плотным, щель визуально и при зондировании - не обнаруживаться, острие зонда не задерживаться в месте сопряжения твердых тканей зуба и края искусственной коронки;
5) тщательное полирование протеза (его поверхность должна быть ровной, гладкой, блестящей, не иметь шероховатостей и не вызывать дискомфорта у пациента).
М.З. Миргазизов (2001) в группе показателей, характеризующих качество протезов, выделял также число рекламаций, полученных от ортопеда-стоматолога за определенный период и уровень дефектности зубного протеза. При этом первый показатель обобщенно характеризует качество протеза, второй позволяет оценить качество каждого типа протеза по отдельности и вычислить средний уровень его дефектности (по каждому зубному технику и в целом по лаборатории). Для применения этого показателя необходимо было составить перечень возможных дефектов и определить экспертным путем коэффициент значимости каждого дефекта.
По мнению А.Г. Климова (2006), основными факторами, влияющими на качество съемных зубных и челюстных протезов, являются:
1) профессиональная квалификация производителей: врача-ортопеда, зубного техника, литейщика, полировщика;
2) особенности клинической картины заболевания;
3) уровень гигиены полости рта;
4) свойства протетических материалов;
5) степень развития технологии.
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111). Выпуск 15/1
А.Г. Климов также подчеркивал, что современные конструкции протезов, как правило, отличаются более высоким лечебным и профилактическим действием и более низким побочным эффектом, чем протезы устаревших конструкций. Обязательным условием получения протезов высокого качества является использование современных оттискных материалов [36]. При этом важен достаточно широкий их ассортимент для адекватного применения в каждом конкретном случае. Известно, что качество протеза во многом определяется токсикологическими, физико-механическими, технологическими и другими свойствами основных протетических материалов, применяемых для создания конструкции. В стоматологии применяется свыше 60% всех медицинских материалов, причем 90% из них - в ее ортопедическом разделе. При этом основные протетические материалы можно разделить на три большие группы: металлы и их сплавы, полимеры и керамика [19].
С целью углубленного изучения вышеуказанных свойств, а также поиска путей оптимизации протетических материалов были проведены многочисленные исследования. В частности, Е. Parazogtou e. a. (2001) отмечали, что сплавы с высоким содержанием палладия не вызывают искажений в искусственных коронках при обжиге фарфора. В то же время при обжиге керамики, покрывающей никелехромовый сплав, увеличивается его коррозия ввиду уменьшения количества хрома и молибдена, являющихся протекторами металлической поверхности. Это может провоцировать идиосинкразию к никелю, хрому, бериллию, а также продуктам коррозии [35]. Kyung-Soo Jang e. a. (2001) не выявили качественного различия шероховатости поверхности и пористости каркасов из титана и кобальто-хромового сплава (КХС). Клинические же характеристики оказались выше у титанового сплава.
Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых посвящены всестороннему изучению полимеров, используемых в ортопедической стоматологии [3, 9, 20 и др.]. В частности, для оценки качества протезов с полимерными базисами N. Anil e. a. (1999) предлагали ввести критерий цветостойкости полимеров. Исследователи установили, что эластомеры низкотемпературной полимеризации менее цветоста-бильны, нежели их высокотемпературные аналоги. В специальной литературе широко представлена сравнительная характеристика физико-механических свойств стоматологической керамики. В частности, Chul-Whoi Ku e. a. (2002), нашли, что металлокерами-ческие коронки более устойчивы к разрушающей нагрузке, нежели их керомерные аналоги. При этом не было выявлено различия по указанному показателю у материалов «Артгласс», «Скалпче» и «Таргис». Увеличение толщины окклюзионной поверхности фарфоровой коронки повышает сопротивление к переломам, например, для материалов Procera и In-Ceram [27]. Следует отметить, что B. Lawn e. a. (2002) подтвердили гипотезу о критических нагрузках, вызывающих радиальные переломы керамической облицовки, зависящих от квадрата толщины керамического слоя.
Большую роль в качестве и долговечности играют фиксирующие и адгезивные материалы [2, 37]. Основным выводом при изучении данных материалов является индивидуальный подход к ним и создание определенной толщины слоя фиксирующего материала [8, 23].
Следует отметить, что выше перечислена лишь часть основных протетических и вспомогательных материалов, от которых зависит качество протезов.
Оценка протезов зачастую осуществляется на основании отдаленных результатов ортопедического лечения [32, 39]. Так, Е.А. Федотова (2011), проводя ретроспективную оценку результатов протезирования полными съемными конструкциями, выявила основные клинические осложнения, возникшие при пользовании полными съемными пластиночными протезами: наличие налета на протезе (64,98%), пролежневые язвы слизистой оболочки протезного ложа (60,99%), ограничения в еде (исключение из рациона некоторых продуктов) (53,06%), отпечатки краев протеза на слизистой оболочке протезного ложа (42,74%), механические повреждения протезов (37,93%), трудность при произношении свистящих и шипящих звуков (36,66%), использование только мягкой пищи (затрудненное пережевывание пищи) (27,66%), частое попадание пищи под протез (20,68%).
Углубленное изучение полных съемных пластиночных протезов также позволило автору выявить основные недостатки указанных конструкций, к которым относятся: отсутствие многоцветности искусственных зубов (100%), искусственных поперечных небных складок (96,94%), альвеолярных возвышений (68,37%), рельефа дес-невого края (34,74%), возрастное несоответствие искусственных зубов (79,78%), щели вокруг искусственных зубов (79,17%), посредственное качество моделирования (60,96%), посредственная эстетика протезов (46,02%).
Предпринимались также попытки оценить протезы с учетом особенностей их конструкции [26], обсемененности микроорганизмами [6], профессиональных вредностей и влияния протезов на ткани протезного ложа [16, 1, 7].
К местным факторам отрицательного влияния съемных протезов на пародонт относятся физические (в том числе механические) воздействия. Это, во-первых, влияние пониженного давления, возникающего под базисом протеза, на слизистую оболочку полости рта, в том числе - на десневой край сохранившихся зубов. Во-вторых, имеет место механическая травма десневого края удерживающим плечом кламмера во время глотания и жевания, а также травма десневого края и межзубного сосочка базисом съемного протеза. В случае нерационального расположения опорных элементов протеза, при использовании жестких замковых креплений в протезах, замещающих концевые дефекты зубных рядов, а также при отсутствии окклюзион-ных контактов в области естественных зубов отрицательное влияние съемных протезов увеличивается [18].
По мнению А.С. Григорьяна (1999), между воспалительным процессом в паро-донте и повреждением его тканевых структур имеется самая тесная связь: повреждение, вызванное любым повреждающим агентом - инфекцией, механической травмой и др., является отправной точкой для развития воспалительного процесса.
Хроническая механическая травма, в том числе частичным съемным протезом, является наиболее частой причиной поражения слизистой оболочки полости рта. В зависимости от характера раздражителя и особенностей реактивности организма на слизистой оболочке полости рта могут появляться следующие изменения: катаральное воспаление; эрозия или язва; хронический гипертрофический процесс -гипертрофия десневого края и межзубных сосочков, папилломатоз; «протезная гранулема» (дольчатая фиброма); гиперкератоз.
Одним из значимых показателей состояния тканей протезного ложа является динамика параметров микроциркуляции тканей пародонта зубов, покрытых искусственными коронками или соприкасающихся с базисом съемного протеза. С целью изучения состояния микроциркуляторного русла тканей пародонта исследователи применяли различные приборы и установки, такие как бинокулярный микроскоп МБИ-1, щелевая лампа ЩЛ-56, капилляроскоп М-70-А, кольпомикроскоп, контактный микроскоп МЛК-1, операционный контактный темнопольный люминесцентный микроскоп МЛК-3МТ и другие.
В частности, для изучения микроциркуляторного русла десневого края зубов, покрытых искусственными коронками, В.Н. Трезубовым с соавт. (1999) был применен метод контактной биомикроскопии. Исследователи выявили такие нарушения микроциркуляции, как увеличение среднего диаметра капилляров, изменение их формы, уменьшение плотности микрососудов, а также изменение характера кровотока в капиллярах. Указанные изменения микроциркуляторного русла, по мнению исследователей, свидетельствуют о наличии в тканях пародонта вялотекущего воспалительного процесса с элементами хронизации. Нарушения в системе микроциркуляции краевого пародонта зубов, контактирующих с краем искусственной коронки или базисом съемного протеза, также выявляются методом ультразвуковой допплеров-ской флоуметрии [1, 7].
Для оценки качества зубных протезов предлагалось использовать эстетические критерии, в частности адекватность цвета конструкций, их светоотражения, моделирования и качества поверхности [15]. Такие критерии оценки качества конструкций, как толщина стенок искусственных коронок и наличие вторичного кариеса, применяли D. Haselton е. а. (2000) и А. Zoellner e. a. (2002). Сходные показатели фи-
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111). Выпуск 15/1
гурировали при оценке качества временных протезов [22], облицовок (вестибулярных полукоронок) [11], различных конструкций съемных протезов [14].
Таким образом, во-первых, до сегодняшнего дня не выработано стандартных критериев интегральной оценки качества ортопедических конструкций, прежде всего замещающих аппаратов (протезов). В основном она состоит из двух суммарных показателей: функциональных и эстетических качеств протеза. Но это очень общая характеристика. Во-вторых, имеющиеся средства и методы более детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (электромиография, полярография, допплерография, эхоостеометрия, реография, рентгенография, иммунологические, гистохимические и др.) не позволяют применить ее в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов.
Таким образом, необходимо разработать четкие критерии оценки качества зубных и челюстных протезов, что сделает возможным совершенствование экспертной оценки качества ортопедического лечения больных с различной патологией же-вательно-речевого аппарата. Все это имеет важное клиническое значение для ортопедической стоматологии и позволит повысить эффективность ортопедического лечения зубными протезами различных конструкций.
1. Аль-Хадж (Сапронова), О.Н. Особенности лечения протетических краевых паро-донтитов и меры их профилактики: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.Н. Аль-Хадж (Сапронова). - СПб, 2001. - 18 с.
2. Быстров, А.Г. Клинико-экспериментальное исследование стоматологических фиксирующих материалов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 1997. - 17 с.
3. Вагнер, В.Д., Чекунов, О.В. Устранение дефектов зубных рядов съемными протезами из различных материалов / В.Д. Вагнер, О.В. Чекунов // Материалы XI Всерос. науч.-практ. конф.и труды VIII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2003. - С. 408.
4. Григорьян, А.С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболеваний пародонта / А.С. Григорьян / / Стоматология. - 1999. - № 1. - С. 16-19.
5. Джандубаев, А.Р. Совершенствование экспертизы качества несъемных зубных протезов в медицинских организациях различных форм собственности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 24 с.
6. Ибрагимов, Т.И. Выбор конструкционного материала для изготовления временных зубных протезов лицам с болезнями пародонта на основании данных клинических и лабораторных исследований бактериальной адгезии / Т.И. Ибрагимов, С.Д. Арутюнов, В.Н. Царев, и др. / / Стоматология. - 2002. - №2. - С. 40-44.
7. Киракосян, Г.Г. Профилактика протетического пародонтита при ортопедическом лечении пациентов частичными съемными протезами : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.Г. Киракосян. - М., 2005. - 22 с.
8. Кисин, Г.Б. Совершенствование деятельности зуботехнических лабораторий различных форм собственности : автореф. дис. ... канд. мед.наук Г.Б. Кисин. - М., 2003. - 24 с.
9. Климов, А.Г. Клинические подходы к оценке качества съемных зубных и челюстных протезов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.Г. Климов. - СПб., 2006. - 21 с.
10. Комов, Е.В. Разработка клинических критериев экспертной оценки качества зубных протезов : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Комов. - М., 2005. - 23 с.
11. Леонова, Л.Е., Железницких, М.В. Метод оценки качества виниров по дифференцированным клиническим критериям / Л.Е. Леонова, М.В. Железницких // Материалы XI Всерос. науч.-практ.конф. и трудов VIII съезда Стоматологической ассоциации России. - М., 2003. -С. 191-193.
12. Миняева, В.А. Проблемы съемного протезирования / В.А. Миняева. - СПб.: По-лиМедиаПресс, 2005. - 192 с.
13. Миргазизов, М.З. Принципы конструирования зубных протезов с использованием имплантатов В.А. Миргазимов : сб. трудов VI съезда СтАР. - М., 2001. - С. 372-375.
14. Олесова, В.Н. Отдаленные результаты исследования клинической эффективности бюгельных протезов с замковыми креплениями / В.Н. Олесова, А.П. Перевезенцев, В.В. Кравченко, А.М. Давтян // Стоматология. - 2003. - № 4. - С. 49-51.
Литература
15. Розов, Р.А. Клинический анализ отдаленных результатов протезирования керамическими и металлокерамическими ортопедическими конструкциями : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.А. Розов. - СПб., 2009. - 18 с.
16. Трезубов, В.Н. Отдаленные результаты протезирования металлокерамическими конструкциями / В.Н. Трезубов // Достижения и перспективы стоматологии : Междунар. науч.-практ. конф. - М., 1999. - Т.2. - С. 485-487.
17. Трезубов, В.Н. Результаты изучения микроциркуляторного кровеносного русла краевого пародонта у пациентов с металлокерамическими протезами / В.Н. Трезубов, Н.Н. Петрищев, О.Н. Аль-Хадж, Т.В. Колесова, // Dental Kaleidoscope (USA). - 1999. - Т.2, № l. - С. 18-20.
18. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология (факультетский курс): учеб. для студ. мед. вузов / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков, Л.М. Мишнев, Р.А. Фадеев,; под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. - 8-е изд., перераб. и доп. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант, 2010. -656 с.
19. Трезубов, В.Н., Мишнев, Л.М., Жулев, Е.Н., Трезубов, В.В. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: учебник для студ. / Под ред. з.д.н. России, проф. В.Н. Трезубова. - 5-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 384 с.
20. Федотова, Е.А. Ретроспективная оценка результатов протезирования при полной потере зубов: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 2011. - 19 с.
21. Anil N., Hekimoglu C., Sahin S. Color stability of heat polymerized and autopolymerized soft denture liners. // J. Prosth. Dent. - 1999. - V.81, №4. - Р. 481.
22. Burns D., Beck D., Nelson S. A review of selected dental literature on contenaporary provisional fixed prosmodontic treatment: Report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontic of the Academy of Fixed Prosthodontics // J. Prosth. Dent. - 2003. - V.90, №5. - P. 474-497.
23. Caufman W., Chan D., Rueggeberg F. Curring potential of dual-polymerizable resin cements in simulated clinical situations. // J. Prosth. Dent. - 2001. - V.85, №5. - Р. 479-484.
24. Chul-Whoi Ku, Sang-Won Park, Hong-So Yang Comparison of the fracture strengths of metal-ceramic crowns and three ceromer crowns. // J. Prosth. Dent. - 2002. - V.88, №2. -
Р.170-175.
25. Crossley M.L., Blinkhorn A., Cox M. "What do our patients really want from us?" Investigating patients perceptions of the validity of the Chartermark criteria // Br. Dent. J. - 2001. -V.190, №11. - P. 602-606.
26. Green L., Hondrum S. The effect of design modifications on the torsional and compressive rigidity of U-shaped palatal major connectors. // J. Prosth. Dent. - 2003. - V.89, №4. -P. 400-407.
27. Harrington Z., McDonald A., Knowles J. An in vitro study to investigate the load at fracture of Procera All Cerarn Crowns with various thickness of occlusal veneer porcelain. / / Jut. J. Pros-thodont. - 2003. - V.16. - P. 54-58.
28. Haselton D., Diaz-Arnold A., Hillis S. Clinical assessment of high-strength all-ceramic crowns. // J. Prosth. Dent. - 2000. - V.83, №4. - P. 396-401.
29. In-Sung Yeo, Jae-Ho Yang, Tai-Bong L. In vitro marginal fit of three all-ceramic crown systems. // J. Prosth. Dent. - 2003. - V.90, №5. - Р. 459-464.
30. Kyung-Soo Jang, Suk-Jin Youn, Yung-Soo Kim Comparison of castability and surface roughness of commercially pure titanium and cobalt-chromium denture frameworks. // J. Prosth. Dent. - 2001. - V.86, №1. - Р. 93-98.
31. Lawn B., Deng Y., Lloyd I., Janal M., Rekow E., Thompson V. Material design of ceramic-based layer structures for crowns. // J. Dent. Res. - 2002. - V.81. - P. 433-438.
32. Manhart J., Neurer P., Scheibenbogen-Fuchsbrunner A., Hickel R. Three-year clinical evaluation of direct and indirect composite restorations in posterior teeth. // J. Prosth. Dent. -2000. - V.84, №3. - P. 289-296.
33. Papazoglou E., Brautley W., Johnson W. Evaluation of high-temperature distortion of high-palladium metal-ceramic crowns. // J. Prosth. Dent. - 2001. - V.85, №2. - Р. 133-140.
34. Prombonas А., Vlissidis D. Effects of the position of artificial teth and load levels on stress in the complete maxillary denture. // J. Prosth. Dent. - 2002. - V.88, №4. - Р. 415-422.
35. Roach M., Wolan J., Parsell D., Bumgarden J. Use of x-ray photoelectron spectroscopy and cyclic polarization to evaluate the corrosion behavior of six nickel-chromium alloys before and after porcelain-fused-to metal firing. // J. Prosth. Dent. - 2000. - V.84, №6. - Р. 623-624.
36. Rudd R., Rudd K. A review of 243 errors possible during the fabrication of a removable partial denture: Part I-III. // J. Prosth. Dent. - 2001. - V.86, №3. - P. 251-288.
37. Szep S., Langner N., Bayer S. e. a. Comparison of microleakage on one composite etched with phosphoric acid or a combination of phosphoric and hydrofluoric acids and bonded with several different systems. // J. Prosth. Dent. - 2003. - V.89, №2. - P. 45-48.
Серия Медицина. Фармация. 2011. № 16 (111). Выпуск 15/1
38. Zanetti A.L., Ribas R. A new method to simplify and increase the precision of maxillary cast mounting procedures in fully adjustable or semiadjustable articulators // J. Prosthet. Dent. -1997. - V. 77. - P. 219-224.
39. Zitzmann N., Marinello C. Treatment outcomes of fixed or removable implant-supported prostheses in the edentulous maxilla. Part I-II: Clinical findings. // J. Prosth. Dent. - 2000. - V.83, №4. - P. 424-442.
40. Zoellner A., Heuermann M., Weber H.P., Gaengler P. Secondary caries in crowned teeth: Correlation of clinical and radiographic findings. //J. Prosth. Dent. - 2002. - V.88, №3. -
P. 314-319.
THE BASIC CRITERIA OF AN ESTIMATION OF QUALITY OF VARIOUS DESIGNS OF DENTURES (THE REVIEW OF THE LITERATURE)
V.V. TREZUBOV O.N. SAPRONOVA L.Ya. KUSEVITSKIY
Given article represents the review of the literature touching a question of criteria of an estimation of quality of fixed crowns, bridges and dentures of various designs.
Key words: dentures, criteria of an estimation of quality.
St Petersburg State I.P.Pavlov Medical University
e-mail: sapronova_olga@mail.ru
