CC BY
14
Оригинальная статья
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.12-005.4-053.9-089
Бокерия Л.А.1, Алшибая М.М.1, Вищипанов С.А.1, Вищипанов А.С.2, Квасникова И.П.1, Шамаев А.А.1, Жалилов А.К.1, Калов А.Р.1
ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ВОЗРАСТЕ 70 ЛЕТ И СТАРШЕ
:ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация
Цель. Изучить особенности хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в возрасте 70 лет и старше.
Материал и методы. В исследование вошли 100 больных ИБС 70 лет и старше, оперированных в Центре им. А.Н. Бакулева» в период с января 2004 г. по июль 2016 г. в условиях искусственного кровообращения и умеренной фармакохолодовой кардиоплегии (раствор «Кустодиол»). Средний возраст пациентов — 74,4 ±3,2 года (от 70 до 82 лет). Среди участников исследования было 70 (70%) мужчин и 30 (30%) женщин. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 90 больных и оценены в сроки от 1 года до 7 лет, в среднем 4,35 ±1,7 года. Результаты. У пациентов в возрасте 70 лет и старше ишемические изменения миокарда левого желудочка преобладали над признаками недостаточности кровообращения. Так, III—IV класс стенокардии по классификации CCS имели 79% обследованных больных, в то время как лишь у 24% из них мы диагностировали III—IV класс сердечной недостаточности по классификации NYHA (р = 0,0001). Поражение трех и более коронарных артерий выявлено у 76% пациентов. Госпитальные осложнения возникли у 52% оперированных больных, при этом частота их у мужчин была достоверно выше: 64% против 33% у женщин (р = 0,005). Наиболее значимые факторы операционного риска — мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий и возраст, повышающие риск операции в 2,35 и 2,16 раза соответственно. Выживаемость без учета госпитальной летальности составила в 1-й год наблюдения 99%, к 3-му году — 99%, к 5-му году — 87%, к 7-му году — 83%. Основными причинами, осложнявшими течение отдаленного послеоперационного периода, стали мозговая сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет и онкологические заболевания.
Заключение. Для больных ИБС в возрасте 70 лет и старше характерен ряд важных особенностей, которые необходимо учитывать в процессе хирургического лечения для улучшения результатов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; хирургическое лечение; пожилой возраст; отдаленные результаты. Для цитирования: Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипанов А.С., Квасникова И.П., Шамаев А.А., Жалилов А.К., Калов А.Р. Основные аспекты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и старше. Анналы хирургии. 2017; 22 (6): 361-6. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-361-366 Для корреспонденции: Квасникова Ирина Павловна, аспирант, E-mail: lisa-8807@mail.ru
Boсkeria L.A.1, Alshibaya M.M.1, Vishchipanov S.A.1, Vishchipanov A.S.2, Kvasnikova I.P.1, Shamaev A.A.1, Zhalilov A.K.1, Kalov A.R.1
THE MAIN ASPECTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AGED 70 YEARS AND OLDER
1Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
Objective. To study the specificity of surgical treatment of patients with coronary heart disease (CHD) in the age group of 70 years and older.
Material and methods. The study included 100 CHD patients of 70 years and older operated at Bakoulev Center from January 2004 to July 2016 with cardiopulmonary bypass and moderate pharmaco-cold cardioplegia (Custodiol solution). The average age of the patients was 74.4 ± 3.2 years (from 70 to 82). There were 70 (70%) men and 30 (30%) women. Long-term results of surgical treatment were studied in 90 patients and evaluated in terms of 1 year to 7 years, an average of 4.35 ±1.7 years. Results. In patients aged 70 years and older, the ischemic changes of the left ventricle myocardium dominate the signs of circulatory failure. So 79% of the patients had grade 3-4 CCS, while only in 24% of these patients we diagnosed 3-4 NYHA class (p = 0.0001). Lesions of three or more coronary arteries were detected in 76% of patients surveyed. In-hospital complications occured in 52% of operated patients, and their frequency in men was significantly higher: 64% vs. 33% in women (p = 0.005). The most important factors of operational risk is multifocal atherosclerosis with lesions of brachiocephalic arteries and age, which increase the risk of operation 2.35 and 2.16 times, respectively. The survival rate (excluding in-hospital mortality) in the 1st year of observation was 99%, to the 3rd year — 99%, to the 5th year — 87%, to the 7th year — 83%. The main causes complicating the long-term postoperative period were cerebral vascular insufficiency, arterial hypertension, diabetes and cancer. Conclusion. Patients with CHD aged 70 years and older are characterized by a number of important features that must be considered in the process of surgical treatment to improve results. Keywords: coronary heart disease; surgical treatment; old age; long-term results.
Original article
For citation: Bockeria L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipanov A.S., Kvasnikova I.P., Shamaev A.A., Zhalilov A.K., Kalov A.R. The main aspects of surgical treatment of patients with coronary heart disease aged 70 years and older. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6): 361-6 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-361-366 For correspondence: Kvasnikova Irina Pavlovna, Postgraduate, E-mail: lisa-8807@mail.ru Information about authors:
Alshibaya M.M., http://orcid.org/0000-0002-8003-5523 Bockeria L.A., http://orcid.org/0000-0002-6180-2619
Vishchipanov A.S., http://orcid.org/0000-0001-5182-0963 Vishchipanov S.A., http://orcid.org/0000-0003-3897-6220
Kvasnikova I.P., http://orcid.org/000-001-6560-5287
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved November 16, 2017
_Accepted December 6, 2017
Введение
За последние годы значительно возросло количество операций коронарного шунтирования у больных старших возрастных групп, в том числе и у пациентов 70 лет и старше. Это связано с рядом причин, из которых важнейшими являются неуклонный рост средней продолжительности жизни населения, крайне тяжелые клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов данной группы, а также доминирующая роль хирургических методов в лечении ИБС.
Несмотря на достигнутые в данной области хирургии успехи, позволившие снизить госпитальную летальность с 20—25% до 3—8%, выполнение коронарного шунтирования у больных пожилого возраста до сих пор связано с более высокой степенью операционного риска и повышенными экономическими затратами на послеоперационную реабилитацию. Это требует проведения дальнейших исследований по изучению особенностей хирургического лечения данной категории пациентов для дальнейшего улучшения клинических результатов.
Противоречивость имеющихся данных и отсутствие единства в оценке целесообразности выполнения коронарного шунтирования у больных ИБС пожилого возраста стали основной причиной выполнения нашего исследования. Цель исследования — изучить особенности хирургического лечения пациентов с ИБС в возрасте 70 лет и старше.
Материал и методы
В исследование включены 100 больных ИБС в возрасте 70 лет и старше, оперированных в Центре им. А.Н. Бакулева в период с января 2004 г. по июль 2016 г. в условиях искусственного кровообращения и умеренной фармакохолодовой кардио-плегии (раствор «Кустодиол»).
Средний возраст больных составил 74,4 ±3,2 года (минимальный — 70 лет, максимальный — 82 года). Число пациентов мужского пола было достоверно выше числа женщин — 70 (70%) и 30 (30%) соответственно. Таким образом, несмотря на то что в данной возрастной группе женщин больше, чем в других, в нашем исследовании мужчин было больше в 2,3 раза.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 90 больных и оценены в сроки от 1 года до 7 лет, в среднем 4,35±1,7 года.
Среди разнообразия операций доминировало изолированное коронарное шунтирование от одной до четырех коронарных артерий (65%). Количество сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и геометрической реконструкции левого желудочка по Дору составило 20%. У 13 (13%) пациентов операция дополнялась каро-тидной эндартерэктомией, что свидетельствовало об исходной тяжести больных этой группы.
В своей работе мы использовали следующие методы исследования пациентов: электрокардиография, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру, эхокардиография, стресс-эхо-кардиография с велоэнергометрией, селективная коронарография, шунтография, левая вентрикуло-графия, а также клинические и лабораторные методы исследования.
Статистическую обработку выполняли c использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft, США). Для характеристики групп применяли описательную статистику (средних величин, а также стандартных отклонений). Отдаленные результаты операции рассчитывали по методу Каплана—Мейера. Для выявления факторов неблагоприятного исхода операции (госпитальная летальность и осложнения — острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, полиорганная недостаточность) использовали одновариантный и многовариантный логистический регрессивный анализ. В результатах анализа значатся: отношение шансов, 95%-й доверительный интервал. Результаты исследования принимали за статистически достоверные при значении р < 0,05.
Результаты
Особенностью больных пожилой возрастной группы является значительная тяжесть клинических проявлений ИБС на фоне когнитивных расстройств различной степени (табл. 1).
У пациентов в возрасте 70 лет и старше, по нашим данным, ишемические изменения миокарда левого желудочка преобладают над признаками не-
Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика пациентов анализируемой группы
Показатель Значение
Средний возраст, лет 74,4 ± 3,2
Количество женщин, % 30
Средний класс стенокардии (CCS) 3,76 ± 0,42
Нестабильная стенокардия, % 34
Аневризма левого желудочка, % 20
Средний класс сердечной недостаточности (NYHA) 2,4 ±0,44
Стенокардия III—IV класса (CCS), % 79
Сердечная недостаточность III—IV класса (NYHA), % 24
Мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий, % 76
EuroSCORE II, баллов 7,4 ± 2,4
достаточности кровообращения. Так, III—IV класс стенокардии по классификации CCS имели 79% обследованных больных, в то время как лишь у 24% из них мы диагностировали III—IV класс сердечной недостаточности по классификации NYHA (р = 0,0001). Возможно, это связано с тем, что больные с аневризмами левого желудочка, которые в основном определяют явления недостаточности кровообращения, были пролечены или же умерли на более ранних возрастных этапах. Помимо этого, у пациентов в возрасте 70 лет и старше мы выявили небольшой процент значительных аневризм сердца.
Для больных исследуемой возрастной группы доминирующим является многочисленный характер поражения коронарных артерий. Так, поражение трех и более коронарных артерий выявлено у 76% обследованных, и лишь 8 и 16% пациентов имели поражение одной и двух коронарных артерий соответственно.
Оценка состояния коронарного русла по шкале SYNTAX Score также подтвердила тяжесть поражения коронарных артерий у больных 70 лет и старше. Средняя и тяжелая степени поражения были у 32,4 и 55% пациентов соответственно, в то время как лишь 12,6% имели незначительные поражения.
Сократительная способность миокарда левого желудочка у наших пациентов была в большинстве случаев сохранена. Об этом свидетельствует достаточно высокое значение общей фракции выброса левого желудочка (52,3 ±4,2%), а также незначительное число (16%) больных с фракцией выброса левого желудочка менее 40%.
Основным видом операции стало множественное аортокоронарное шунтирование от двух до четырех артерий, при этом одиночное шунтирование выполнено лишь у 8% больных. У 13% пациентов с гемодинамически значимым поражением сон-
Оригинальная статья
ных артерий основную операцию дополняли каро-тидной эндартерэктомией. Это явилось главной особенностью хирургического лечения больных ИБС данной возрастной группы. Среднее количество шунтов составило 2,8 ±0,64. Аутовенозное шунтирование доминировало и было применено в 94% случаев, левую внутреннюю грудную артерию использовали у 74% пациентов, а лучевую артерию — у 6%.
Полная реваскуляризация миокарда была проведена у 82% больных. Характерным для этой группы был крайне низкий (3%) показатель полной аутоартериальной реваскуляризации. Среднее время искусственного кровообращения и время пережатия аорты были стандартными и составили 117,6 ± 19,4 и 76,2 ± 14,2 мин соответственно.
Госпитальные осложнения наиболее часты и разнообразны по характеру у пациентов анализируемой группы, они существенно влияют на результат хирургического лечения. В целом осложнения возникли у 52% больных, при этом частота их у мужчин была достоверно выше (р = 0,005). Так, у 70 прооперированных мужчин частота осложнений составила 64% (45 случаев), в то время как из 30 прооперированных женщин осложнения были выявлены у 10 (33,3%). Данные по основным осложнениям представлены в таблице 2. Госпитальная летальность составила 10%, время пребывания в отделении реанимации — 4,2 ±1,2 ч, время нахождения в стационаре — 16 ± 3,2 сут.
Необходимо отметить, что важнейшим фактором, существенно повышавшим степень операционного риска у больных 70 лет и старше, был множественный характер осложнений: 36% опериро-
Таблица 2 Госпитальные осложнения у больных ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и старше
Осложнение Количество, n (%)
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей 2 (2)
Послеоперационный инфаркт миокарда 5 (5)
Пневмония 12 (12)
Ателектаз легкого 7 (7)
Мозговой инсульт 6 (6)
Синдром малого сердечного выброса 12 (12)
Фибрилляция предсердий 40 (40)
Фибрилляция желудочков 10 (10)
Острая почечная недостаточность 7 (7)
Полиорганная недостаточность 12 (12)
Медиастинит 3 (3)
Раневая инфекция нижних конечностей 12 (12)
Реторакотомия по поводу кровотечения 4 (4)
Время искусственной вентиляции легких более 48 ч 14 (14)
Частота использования внутриаортальной баллонной контрпульсации 2 (12)
Original article
ванных имели 3 и более осложнений во время пребывания в стационаре, что существенно повышало время их нахождения в отделении.
Изучение течения послеоперационного периода и анализ основных осложнений, приведших к смерти пациента, показал, что основными пусковыми механизмами последующей катастрофы явились мозговая сосудистая недостаточность (исходная или возникшая во время операции), вызывающая отек головного мозга и полиорганную недостаточность, а также инфаркт миокарда, послуживший причиной развития синдрома малого сердечного выброса с последующим возникновением полиорганной недостаточности и появлением у 40% больных тяжелой почечной недостаточности. Таким образом, мозговая сосудистая недостаточность и острый интраоперационный инфаркт миокарда стали важнейшими неблагоприятными особенностями оперативного лечения больных ИБС в возрасте 70 лет и старше.
Согласно результатам многовариантного логистического регрессионного анализа, основными факторами операционного риска у анализируемой категории пациентов являются мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий и возраст. Наличие этих факторов повышает риск неблагоприятного исхода операции в 2,35 и 2,16 раза соответственно. При этом исходная и интраоперационная мозговая сосудистая недостаточность и интраоперационный инфаркт мио-
карда также увеличивают риск операции в 2,18 и 2,03 раза соответственно.
Выживаемость без учета госпитальной летальности составила в 1-й год наблюдения 99%, к 3-му году — 99%, к 5-му году — 87%, к 7-му году — 83% (см. рисунок).
Наиболее значимыми причинами, осложнявшими течение отдаленного послеоперационного периода, стали мозговая сосудистая недостаточность, артериальная гипертензия, сахарный диабет и онкологические заболевания. Высокая частота онкологических заболеваний (35,5%) является особенностью больных ИБС 70 лет и старше.
Расстройства когнитивных функций были выявлены у 48 (61,5%) оперированных пациентов в отдаленные сроки после операции.
По результатам одновариантного и многовариантного логистического регрессионного анализа 9 основных факторов, влияющих на отдаленную выживаемость и развитие осложнений (табл. 3), определены 5 основных факторов риска. Наиболее значимыми из них были мозговая сосудистая недостаточность на фоне поражения брахиоцефальных артерий (наличие которой увеличивало риск осложнений в 3,8 раза), почечная недостаточность и мультифокальный атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей (увеличение риска осложнений в 3,4 раза), а также артериальная гипертензия и сахарный диабет (увеличение риска осложнений в 2,7 и 2,6 раза соответственно).
Полные
Цензурированнные
о 0,94 0
Ч 0,92
е
« 0,88 в и
*
со
3 4 5
Время после операции, лет
Отдаленная выживаемость после операции у больных ишемической болезнью сердца в возрасте 70 лет и старше
Оригинальная статья Таблица 3
Факторы риска, влияющие на отдаленную выживаемость
Факторы риска Одновариантный анализ, ОШ (ДИ) P Многовариантный анализ, ОШ (ДИ) P
Возраст 1,3 (0,18-5,48) > 0,05 - -
Мозговая сосудистая недостаточность на фоне поражения брахиоцефальных артерий 3,4 (2,7-3,4) 0,01 3,8 (2,6-4,8) 0,01
Почечная недостаточность (креатинин более 200 мкмоль/л) 2,8 (0,80-0,92) 0,04 3,4 (0,7-1,12) 0,04
Женский пол 1,7 (0,70-1,42) > 0,05 - -
Мультифокальный атеросклероз с поражением аорты и артерий нижних конечностей 2,9 (0,9-2,4) < 0,01 3,4 (2,4-3,6) 0,01
Аневризма левого желудочка 0,82 (0,16-4,80) > 0,05 - -
Поражение ствола левой коронарной артерии 1,6 (0,46-4,18) > 0,05 - -
Артериальная гипертензия 2,4 (1,4-4,2) 0,01 2,7 (1,12-4,16) 0,03
Сахарный диабет 2-го типа 1,4 (0,46-5,12) 0,01 2,6 (1,42-4,21) 0,01
Обсуждение
Полученные нами данные подтверждают результаты большинства исследователей, занимающихся хирургическими аспектами лечения больных возрастной группы 70 лет и старше [1—4].
Снижение госпитальной летальности у пациентов данной возрастной категории с 20—24% до 3—8% в настоящее время связано с совершенствованием хирургической техники, тщательным отбором больных и отсроченным временем выполнения операции, за исключением острого коронарного синдрома [5].
Характерной особенностью больных нашей группы явилась необходимость выполнения множественного шунтирования, которое в 13% случаев требовало проведения дополнительной каро-тидной эндартерэктомии вследствие тяжелого поражения брахиоцефальных артерий.
Госпитальная летальность составила 10%, что соответствует результатам большинства клиник мира, где этот показатель варьирует от 5 до 12% [6-8].
Необходимо отметить, что, хотя полная ревас-куляризация миокарда была проведена у 82% пациентов (и это соответствует мировым стандартам), полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда была выполнена лишь в 3% случаев [4, 7]. Это является негативной особенностью больных исследуемой возрастной группы, так как, по данным большинства коронарных хирургов, ау-тоартериальная реваскуляризации в настоящее время достигается в 14-49% случаев [6, 9]. Причиной этого у наших больных стал мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий и технические трудности при заборе внутренней грудной артерии.
К сожалению, для пациентов в возрасте 70 лет и старше характерна высокая частота (64%) и разнообразие послеоперационных осложнений, при этом у 36% оперированных развивалось три и более осложнений. Это и стало основной причи-
ной достаточно высокого показателя времени пребывания больного в стационаре (16 ± 3,2 сут).
Вопрос об основных факторах операционного риска и их влиянии на результаты хирургического лечения остается актуальным для всех больных ИБС, в том числе и в возрастной группе 70 лет и старше [10].
По данным исследований, основными факторами операционного риска у пациентов 70 лет и старше являются: высокая частота ургентных и неотложных операций, тяжелый атеросклероз и каль-циноз восходящей аорты с сопутствующим поражением сонных артерий, перенесенные и потенциально вероятные мозговые инсульты, женский пол, сопутствующие пороки клапанов сердца, а также диабет, хроническая почечная недостаточность [4, 6, 10]. Выявленные нами факторы риска согласуются с результатами проведенных ранее исследований.
Заключение
Особенностью больных ИБС в возрасте 70 лет и старше является значительная тяжесть клинических проявлений (7,4 ± 2,4 балла по шкале Биго8СОЯБ II), обусловленная множественным поражением коронарных артерий, высокой частотой и разнообразием сопутствующих заболеваний, а также мультифокальным атеросклерозом с поражением брахиоцефальных артерий. Относительно высокая (10%) госпитальная летальность в данной возрастной группе связана с этим фактором, а также с техническими трудностями при использовании аутоартериальных трансплантантов и тяжелыми поражениями восходящей части аорты и брахио-цефальных артерий. Несмотря на тяжесть клинических проявлений ИБС, для пациентов 70 лет и старше характерна высокая 7-летняя выживаемость (83%). Негативной стороной отдаленных результатов является высокая частота развития мозговой сосудистой недостаточности (51,1%), а также когнитивных расстройств (61,5%), снижа-
Original article
ющих эффективность хирургического лечения у больных данной группы.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Вищипанов С.А., Вищипа-нов А.С., Мусин Д.Е., Крымов К.В. и др. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных молодого (до 45 лет) возраста и у больных ввозрасте 70 лет истарше. Анналы хирургии. 2013; 18 (5): 36—41. ^ссксяя L.A., Alshibaya M.M., Vishchipanov S.A., Vishchipa-nov A.S., Musin D.E., Krymov K.V. et al. Comparison of results of surgical treatment of coronary heart disease in young patients (under 45 years) and in patients aged 70 years and older. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2013; 18 (5): 36—41 (in Russ.).]
2. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Яхно Н.Н., Амбатьелло С.Г., Мацкеплишвили С.Т., Алексахина Ю.А., Светлова Н.Ю. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Анналы хирургии. 2004; 9 (1): 23—8. [Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Yakhno N.N., Amba-tyelloS.G., Matskeplishvili S.Т., Aleksakhina YuA., Svetlova N.Yu. Cognitive disorders in patients with coronary heart disease undergone coronary bypass surgery under extracorporeal circulation. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2004; 9 (1): 23—8 (in Russ.).]
3. Akarsu S., Kan I.I., Sevingil T., Tok M. Effect of body mass index on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery. Heart Surg. Forum. 2016; 19 (5): 218—23. DOI: 10.1532/hsf.1458
4. Bartolucci G., Bejko J., Gallo M., Comisso M., Carrozzini M., Guglielmi C. Coronary artery bypass grafting in elderly patients: insights from a comparative analysis of total arterial and conventional revascularization. J. Cardiovasc. Tr. Res. 2016; 9 (3): 223—9. DOI: 10.1007/s12265-016-9688-y
5. Bisleri G., Di Bacco L., Turturiello D., Mazzoletti A., Giroletti L., Repossini A., Muneretto C. Improved outcomes of total arterial myocardial revascularization in elderly patients at long-term follow-up: a propensity-matched analysis. Ann. Thorac. Surg. 2017; 103 (2): 517—25. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.06.028
6. Deschka H., Machner M., Welp H., DellAquila A.M., Erler S., Wimmer-Greinecker G. Cardiac reoperations in octogenarians: do they really benefit? Geriatr. Gerontol. Int. 2016; 16 (10): 1138—44. DOI: 10.1111/ggi.12609
7. Hoffmann G., Friedrich C., Barrabas M., Petzina R., Haneya A., Panholzer B. et al. Short- and long-term follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass in octogenarians. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016; 23 (3): 377—82. DOI: 10.1093/ icvts/ivw149
8. Medalion B., Mohr R., Ben-Gal Y., Nesher N., Kramer A., Eliyahu S., Pevni D. Arterial coronary artery bypass grafting is safe and effective in elderly patients. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150 (3): 607—12. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.06.032
9. Melby S.J., Saint L.L., Balsara K., Itoh A., Lawton J.S., Maniar H. et al. Complete coronary revascularization improves survival in octogenarians. Ann. Thorac. Surg. 2016; 102 (2): 505—11. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2016.01.065
10. Rohde S.L., Baker R.A., Tully P.J., Graham S., Cullen H., Knight J.L. Preoperative and intraoperative factors associated with long-term survival in octogenarian cardiac surgery patients. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89 (1): 105—11. DOI: 10.1016/j.athoracsur. 2009.10.006
Поступила 16.11.2017 Принята к печати 06.12.2017
