CC BY
7
УДК 616.4
Хуснутдинова Д.И. студент 4 курса лечебный факультет Сабирова И. В. студент 4 курса лечебный факультет научный руководитель: Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук профессор ФГБОУ ВО «Ижевская Государственная Медицинская Академия»
РФ, Удмуртская Республика, г. Ижевск ОСЛОЖНЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Аннотация: Вторичный гиперпаратиреоз - распространенная эндокринопатия после патологии щитовидной железы и сахарного диабета. Статья посвящена обзору литературы по осложнениям вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной стадией ХПН.
Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, хроническая болезнь почек, гиперфосфатемия, паратгормон.
Khusnutdinova D.I.
Sabirova I.V.
Svetlana N.S.
COMPLICATIONS OF THE SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY
DISEASE (LITERATURE REVIEW)
Abstract: Secondary hyperparathyroidism is the most spread endocrine pathology after thyroid diseases and diabetes. The article include literature review of the complications of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage chronic renal failure.
Key words: secondary hyperparathyroidism, chronic kidney disease, hyperphosphatemia, parathyroid hormone.
Пятая стадия хронической болезни почек, называемая также стадией терминальной ХПН, означает снижение функции почек более чем на 80 %, что приводит к несовместимым с жизнью нарушениям гомеостаза и метаболизма. Единственной возможностью продолжать жизнь в этой стадии является пожизненное применение заместительной почечной терапии, которая включает три разновидности: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки.
Программный гемодиализ внедрили в 1960 году и он остается основным методом заместительной почечной терапии. В мире почти 80% пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии находятся на программном гемодиализном лечении (в России этот показатель за последние
годы составляет около 72%) [1]. При хронической болезни почек наиболее распространенным осложнением является системное нарушение минерального и костного метаболизма вследствие прогрессирующей потери массы действующих нефронов, в результате которой происходит снижение способности почки экскретировать фосфаты. В сыворотке крови повышается уровень фосфора, который служит сигналом для включения компенсаторных механизмов для поддержания оптимального гомеостаза: в ответ на гиперфосфатемию остеоцитами и остеобластами синтезируется фактор роста фибробластов 23 (FGF23), который снижает реабсорбцию фосфора в проксимальных канальцах и подавляет активность 1а-гидроксилазы, трансформирующей 25(ОЩО в 1,25(OH)2D, уменьшая D-зависимую абсорбцию фосфора в кишечнике. В связи с постоянно повышенным уровнем FGF23 и прогрессирущей деструкцией проксимальных канальцев (места образования кальцитриола) происходит подавление синтеза кальцитриола, в результате снижения которого уменьшается абсорбция кальция (Са) и развивается гипокальциемия [3]. В результате этого повышается секреция паратиреоидного гормона (ПТГ), под воздействием которого происходит стимуляция остеокластов и вследствие этого резорбция костной ткани, также ПТГ влияет на активацию 1а-гидроксилазы, повышение синтеза D-гормона и увеличение кишечной абсорбции Са. Повышается риск и частота переломов в связи с нарушением архитектоники кости, снижением минерализации и прочности. У пациентов терминальной стадией ХПН ингибирования секреции ПТГ фактором роста фибробластов 23 не происходит, вследствие этого развивается гипертрофия левого желудочка [7].
Как говорилось выше, нарушение минерального и костного метаболизма при ВГП приводит к таким частым осложнениям, как остеомаляция и фиброзно-кистозный остеит (болезнь Реклингхаузена). Увеличение метаболической активности остеокластов, активация ферментов, повышение содержания лимонной кислоты в костях создают благоприятные условия для рассасывания костей. Вследствие резорбции происходит лакунарное и очаговое рассасывание кости, которое приводит к уменьшению числа, истончению трабекул и порозности кости. Недифференцированиые мезенхимальные клетки кости приводят к нарастанию неминерализованного остеоида и образованию кист с геморрагическим содержимым (гигантоклеточных опухолей) [6].
В результате гиперфосфатемии и гиперкальциемии происходит избыточное образование и отложение в эластичном каркасе медианной оболочки сосудов кальций-протеиновых частиц, состоящих из гидроксиапатита и фетуина. Изменяется фенотип гладкомышечных клеток сосудов и происходит их трансформация в хондро- и остеоцитоподобные клетки, что ведет к кальцификации артерий и артериол (медиакальциноз, склероз Менкеберга). При потере эластичности стенок артерий ускоряется пульсовая волна и нарушается процесс оксигенации в капиллярном русле, в результате этого повышается систолическое АД, развивается сердечная
патология (гипертрофия миокарда левого желудочка, диастолическая дисфункция, сердечная недостаточность) [2]. Кроме этого происходит формирование атеросклеротических бляшек и ускорение процессов атеросклероза в связи с системным воспалением, оксидативным стрессом и неблагоприятным липидным профилем при уремии. Гиперфосфатемия и повышенный уровень кальций-фосфорного продукта приводят к отложению фосфата кальция в атеросклеротических бляшках, стенозированию и тромбозу сосудов, реализующихся в инфаркт и инсульт.
На частоту развития патологий со стороны сердечно-сосудистой системы существенно влияет прогрессирующая дислипидемия, характеризующаяся накоплением триглицеридов и низким уровнем ЛПВП. Это связано с ростом аполипопротеина С-III, который ингибирует липопротеинлипазу. Этот фермент в свою очередь гидролизует триглицериды, регулируя таким образом содержание липидов в крови, что имеет важное значение при развитии атеросклероза. Роль ПТГ связана с ингибицией липопротеинлипазы [7].
Одним из редких тяжелых осложнений вторичного гиперпаратиреоза, которое снижает качество жизни и повышает смертность больных с терминальной стадией ХПН, является кальцифилаксия, характеризущаяся прогрессирующей медианной кальцификацией сосудов кожи малого калибра и сопровождащаяся некрозами кожи и мягких тканей. Кроме артерий и артериол кальцификаты могут образоваться в коже, сердце, легких, суставах и других органах (висцеральная кальцификация). Кальцифилаксия развивается у больных на гемодиализе и в посттрансплантационном периоде, факторами риска которой являются: декомпенсированный вторичный гиперпаратиреоз, гиперкальциемия и гиперфосфатемия, гипоальбуминемия, предшествующая терапия антагонистами витамина К (варфарин, синкумар), ожирение, женский пол, терапия кортикостероидами, длительная терапия метаболитами витамина D в высоких дозах, заболевания печени [1].
Существенна роль влияния ВГПТ на развитие анемии. По мере утяжеления ХБП установлена обратная зависимость содержания ПТГ от числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови. Также при прогрессировании ХПН развиваются и другие механизмы развития анемии и роль ГПТ становится малозначимой. Однако в додиализный период ХБП основной причиной развития анемии является прямое ингибирующее действие ПТГ на процесс гемопоэза [7].
Доказано нарушение белково-энергетического обмена у больных с почечной недостаточностью. Однако имеет место негативное влияние ГПТ на уровень альбумина в крови. Имеется корреляционная зависимость между ПТГ и содержанием альбумина в крови. Средний уровень альбумина снижается по мере увеличения ПТГ в крови у больных ВГПТ на стадиях выраженной дисфункции почек [7].
Заключение: Таким образом, вторичный гиперпаратиреоз ассоциируется с кальцифилаксией, артериальной кальцификацией,
патологическими переломами, сердечной недостаточностью, стенозированием, тромбозом и атеросклерозом сосудов, реализующимися в инфаркт и инсульт, а также прогрессирующим развитием анемии требующих регулярного обследования пациентов, постоянной настороженности врача и проведения лечебных мероприятий для предупреждения развития и торможения прогрессирования данного заболевания.
Использованные источники:
1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество (май 2010 г.) // Нефрология и диализ. 2011. № 1. C. 33-51.
2. О.Н. Ветчинникова, Гиперпаратиреоз при хронической болезни почек
3. Некоторые эффекты вторичного гиперпаратиреоза у больных с хронической болезнью почек Н.Ю.Кузина, Г.М.Орлова. Иркутский государственный медицинский университет. Иркутск, 2008 С. 140-143.
4. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. :ГЭОТАР - Медиа, 2013. — 752 с.
5. KDIGO clinical practice for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disease (CKD-MBD) // Kidney Int. Suppl. 2009. Vol. 113. P. 1-130.
6. KDOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease / National kidney foundation // Am. J. Kidney Dis. 2003. Vol. 42. № 4. Suppl. 3. P. S1-S201.
7. Slatopolsky E., Brown A., Dusso A. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Kidney Int. 1999. Vol. 73. P. 14-19.
