CC BY
338
ОБМЕН ОПЫТОМ ЦТ
Осложнения влагалищных операций по поводу генитального пролапса с использованием синтетических сетчатых протезов: многоцентровое исследование
Нечипоренко НА1, Нечипоренко А.Н.1, Гутикова Л.В.1, Кажина М.В.1, Егорова Т.Ю.1, Бут-Гусаим Л.С.2, Биркос В.А.2, Амбрушкевич Л.П.2, Зверко В.Л.3, Колесникова Т.А.3, Костяхин А.Е.4
Тродненский государственный медицинский университет, Беларусь 2Ородская клиническая больница скорой медицинской помощи, Годно 3Гродненский областной клинический перинатальный центр 4ородская клиническая больница № 4, родно
Nechiporenko N.A.1, Nechiporenko A.N.1, Gutikova L.V.1, Kazhina M.V.1, Egorova TYu.1, But-Gusaim L.S.2, Birkos V.A.2, Ambrushkevich L.P.2, Zverko V.L.3, Kolesnikova TA.3, Kostyakhin A.E.4
1 Grodno State Medical University, Belarus, 2Emergency Hospital, Grodno 3Grodno Regional Clinical Perinatal Center, 4Clinical Hospital №4, Grodno
Complications of vaginal surgery of genital prolapse using synthetic mesh prosthesis: a multicenter study
Резюме. Представлен анализ осложнений после 646 операций по поводу генитального пролапса, выполненных с использованием синтетических протезов по принципу операции Prolift. Показано, что общая частота осложнений после операций по принципу Prolift составляет 21,2%, причем наибольшее количество осложнений развивается в раннем послеоперационном периоде. Эрозии слизистой влагалища и миграция протезов в просвет мочевого пузыря и уретры - осложнения, требующие лечения в специализированных учреждениях с участием опытных специалистов.
Ключевые слова: генитальный пролапс, хирургическое лечение, сетчатые протезы.
Медицинские новости. — 2013. — №12. — С. 48-51. Summary. This paper presents an analysis oi complications after 646 operations for genttal prolapse made using synthetic grafts on the principle oi operation Proliit. It is shown, that the overall rate oi complications after operations on the principle oi Proliit is 21.2%, with the largest number oi developing complications in the early postoperative period. Erosion oi the vaginal mucosa and the migration oi prostheses into the lumen oi the bladder and urethra - complications requiring treatment in specialized iacilities wtth experienced proiessionals. Keywords: genital prolapse, surgical treatment, mesh prosthesis. Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 48-51.
В последние годы в клиническую практику активно внедряется трансвагинальная экстраперитонеальная кольпопексия сетчатыми синтетическими протезами системы «Gynecar Prolift» и ее модификаций при хирургическом лечении генитального пролапса (ГП). Операции, выполняемые по принципу Prolift, позволяют восстановить физиологическое положение органов малого таза, а также если и не нормализовать, то по крайней мере улучшить нарушенную функцию тазовых органов. Операции по принципу Prolift весьма эффективны, но, как и любые хирургические вмешательства, не лишены осложнений [3, 8, 9]. По данным ведущих урогинекологов, в настоящее время частота развития осложнений после операций по поводу ГП с использованием сетчатых синтетических протезов колеблется в пределах 0,2-29,3% [1, 2, 7-9].
Анализ осложнений операций по поводу ГП представляет определенные трудности, поскольку хирургическая коррекция ГП часто выполняется одномоментно в разных анатомических областях и на смежных органах. Это заставляет рассматривать осложнения вмешательств с учетом особенностей выполнения каждой конкретной хирургической процедуры. Так, если пациентке с выпадением матки и стрессовым недержанием мочи выполнена операция в объеме Prolift anterior и posterior, а также операция TVT то интраоперационные осложнения и некоторые осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде надо разбирать отдельно для процедуры Prolift anterior, для процедуры Prolift posterior и для процедуры TVT.
Представляем анализ интраопера-ционных, ранних и поздних осложнений,
возникших у женщин в ходе и после хирургической коррекции только ГП с использованием синтетических сетчатых протезов по принципу Prolift.
Проведен анализ интраоперацион-ных, ранних и поздних осложнений, развившихся у женщин, оперированных по поводу ГП в 5 учреждениях города Гродно с 2008 по 2012 г.
Операции выполнялись по методике, разработанной на 2-й кафедре хирургических болезней Гродненского государственного медицинского университета [4].
Коррекция опущения или выпадения передней стенки влагалища проводилась сетчатым протезом по принципу Prolift anterior, коррекцию опущения или выпадения задней стенки влагалища осуществляли протезом по принципу Prolift posterior, коррекцию выпадения матки
мн| Обмен опытом
Таблица! Осложнения, развившиеся в процессе выполнения или после операций по принципу Prolift
Осложнения Prolift anterior (n = 557), количество осложнений Prolift posterior (n = 429), количество осложнений
Интраоперационные осложнения
Повреждение мочевого пузыря 18 (3,2 ± 0,7%) -
Повреждение уретры 2 (0,4 ± 0,3%) -
Кровотечение из канала «рукава» протеза 10 (1,8 ± 0,6%) -
Итого 30 (5,4 ± 0,9%) -
Ранние осложнения
Гематома тазовая 8 (1,4 ± 0,5%) (1*) -
Гематомы промежности - 5 (1,2 ± 0,5%)
Недержание мочи при напряжении (НМпН) 7 (1,2 ± 0,5%) (4*) -
Атония мочевого пузыря с ОЗМ 7 (1,2 ± 0,5%) 1 (0,2 ± 0,2%)
Нагноение ранок на промежности 2 (0,4 ± 0,3%) (1*) -
Стреляющие боли в ноге 2 (0,4 ± 0,3%) 2 (0,5 ± 0,3%)
Нагноение в ложе протеза, сепсис 2 (0,4 ± 0,3%) -
Запоры - 3 (0,7 ± 0,4%)
Итого 28 (5,0 ± 0,9%)(6*) 11 (2,6 ± 0,8%)
Поздние осложнения
Миграция протеза в мочевой пузырь 3* (0,5 ± 0,3%) -
Эрозия влагалища 5* (0,9 ± 0,4%) 2* (0,5 ± 0,3%)
Рецидив опущения матки 8 (1,4 ± 0,5%) (5*) -
Рецидив ректоцеле - 3 (0,7 ± 0,4%)
НМпН 15 (2,7 ± 0,7%) (5*) 1* (0,2 ± 0,2%)
Тазовые боли 2 (0,4 ± 0,3%) 3 (0,7 ± 0,4% )
Диспареуния 1 (0,2 ± 0,2%) -
Итого 34(6,1 ± 1,0%) (18*) 9(2,0 ± 0,7%)(3*)
'Осложнения, корригированные хирургическим методом.
или культи купола влагалища проводили установкой протезов по принципу Prolift anterior и Prolift posterior. В качестве синтетического материала использовали хирургическую сетку ЭСФИЛ, «бело-синий» вариант легкий фирмы «ЛИНТЕКС» (Санкт-Петербург Россия). Протезы готовили во время операции с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациентки.
Всего оперировано 646 женщин: операции по принципу Prolift anterior и posterior выполнены 340 женщинам, Prolift anterior - 217; Prolift posterior - 89.
Анализ хода операций, течения послеоперационного периода и результаты трехлетнего наблюдения за оперированными пациентками позволил вынести суждение о частоте и характере интра-операционных, ранних и поздних после-
операционных осложнений для процедур Prolift anterior и Prolift posterior, а также о методах и результатах коррекции развившихся осложнений.
Интраоперационными осложнениями считали осложнения, возникшие в ходе операции или которые были диагностированы в течение первых суток после операции. Ранними осложнениями считали осложнения, развившиеся в течение 2-30 сут после операции, и поздние осложнения - осложнения, развившиеся по истечении 1 месяца после операции [9].
В таблице приведен характер и частота осложнений, которые развились при выполнении операций и в различные сроки после вмешательств по принципу операций Proliftanterior и posterior.
В ходе выполнения операции по принципу Prolift anterior (имплантация сетчатого протеза в ложе между передней стенкой влагалища и задней стенкой мочевого пузыря с выведением «рукавов» протеза на промежность через сухожильную дугу тазовой фасции и за-пирательные отверстия [3, 4]) наиболее частым осложнением было повреждение мочевого пузыря. Причем повреждение пузыря в 17 случаях произошло в силу неосторожной диссекции тканей между влагалищем и мочевым пузырем. Дефект был выявлен в ходе операции и ушит. Операция закончена имплантацией протеза по плану.
В одном случае повреждение мочевого пузыря произошло перфоратором при проведении трубки-проводника через проксимальный конец сухожильной дуги тазовой фасции. Осложнение проявилось после окончания операции появлением по катетеру Фолея мочи, окрашенной кровью. Цистоскопия позволила выявить дефект в слизистой задней стенки мочевого пузыря с обнажением части «рукава» протеза. Ци-стотомия, погружение рукава протеза под стенку мочевого пузыря, ушивание, дефекта.
После операций с повреждением мочевого пузыря последний дренировали по уретре катетером Фолея в течение 6-7 сут. Послеоперационный период у всех 18 пациенток протекал гладко.
Повреждение уретры также произошло в ходе диссекции тканей между влагалищем и шейкой мочевого пузыря. У одной пациентки оказался дивертикул уретры, не диагностированный до операции. У второй уретра была повреждена в ходе диссекции тканей стенки влагалища. Дефект в уретре был ушит на катетере Фолея, операция закончена по плану, послеоперационный период протекал гладко.
Кровотечение из каналов «рукавов» протеза отмечено в 10 случаях. Только у одной больной потребовалось переливание эритроцитарной массы во время операции, поскольку кровопотеря составила 900 мл. Через 4 ч после операции образовалась большая гематома в тазовом забрюшинном пространстве, что потребовало экстренной ревизии тазового забрюшинного пространства. Было обнаружено повреждение крупных венозных стволов паравагиналь-ного венозного сплетения. Гемостаз достигнут прошиванием сосудов - выздоровление. В остальных случаях кровотечение останавливалось тампонадой
№2^ 2014
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |49
Обмен опытом! мн
Гематома между задней стенкой мочевого пузыря и передней стенкой влагалища (указано стрелкой)
Цистоскопия. На фон е буллезного отека слизистой на задней стенке мочевого пузыря виден фрагмент сетчатого протеза, инкрустированный солями
канала рукава протеза и пальцевой компрессией.
Интраоперационных осложнений в ходе операции Prolift posterior не наблюдали.
Таким образом, в ходе выполнения 557 операций по принципу Prolift anterior непредвиденные осложнения возникли у 30 женщин (5,4 ± 0,9%). В 28 случаях осложнения удалось ликвидировать в ходе вмешательства трансвагинально и только в двух случаях пришлось прибегнуть к расширению зоны вмешательства (цистотомия - 1, лигирование поврежденных венозных стволов пара-вагинального сплетения надлобковым доступом - 1).
В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 28 женщин (5,0 ± 0,9%), которым выполнялась процедура Prolift anterior, и у 11 пациенток (2,6 ± 0,8%), которым выполнялась процедура Prolift posterior.
В ходе выполнения операций по принципу Prolift anterior и Prolift posterior наиболее частыми осложнениями были паравезикальные гематомы - 8 случаев (1,4 ± 0,5%), а также гематомы передней стенки влагалища и промежности - 5 (1,2 ± 0,5%).
Клинически гематомы проявлялись кровоподтеками в области вульвы и расстройствами мочеиспускания в виде атонии мочевого пузыря (1,2 ± 0,5%). Тазовые гематомы были диагностированы при вагинальном исследовании, методом УЗИ или МРТ наличие гематомы было документировано (рис. 1).
Опорожнение гематомы потребовалось только в одном случае при ее объеме 350 мл и было выполнено методом пункции. В остальных случаях гематомы рассосались. По мере уменьшения раз-
меров гематом восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание.
У 7 женщин (1,2 ± 0,5%) после операции возникло типичное недержание мочи при напряжении (НМпН). Отсутствие эффекта от консервативного лечения потребовало в 4 случаях корригирующей операции по принципу TVT
Нагноение в ложе протеза с развитием сепсиса отмечено в двух случаях. Потребовалось удаление протезов и интенсивное антибактериальное и дезин-токсикационное лечение. В обоих случаях пациентки поправились.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде после 429 операций по принципу Prolift posterior (имплантация протеза в ложе между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки [3, 4]) развились у 11 женщин (2,6 ± 0,8%). Как уже отмечалось, наиболее частым осложнением были гематомы промежности. Ни в одном случае не потребовалось использования инвазивных методов лечения. 1ематомы рассосались самостоятельно. Атония мочевого пузыря, развившаяся у одной пациентки, разрешилась к 9 суткам после операции на фоне проводимой терапии прозерином. Стреляющие боли в ноге прошли у обеих пациенток к 14-16-м суткам после операции.
У пациенток с запорами выполнялось пальцевое ректальное исследование. Во всех случаях отмечено сужение просвета прямой кишки за счет вдавления по передней ее стенке образованного проксимальным концом заднего протеза. Пальцевым давлением на зону вдавления пытались ослабить компрессию передней стенки прямой кишки протезом, что удалось во всех случаях.
Таким образом, из 28 осложнений, развившихся в раннем послеоперацион-
ном периоде после операции по принципу Prolift anterior, хирургическая коррекция потребовалась только в 6 случаях. Причем 4 операции были выполнены по поводу стрессового недержания мочи, впервые возникшего после коррекции цистоцеле.
Поздние осложнения (в сроки от 2 до 36 месяцев после операции) диагностированы в 34 случаях (6,1 ± 1,0%) после операций по принципу Prolift anterior и у 9 (2,0 ± 0,7%) - после выполнения процедуры Prolift posterior. Все осложнения в позднем послеоперационном периоде после обеих хирургических процедур были представлены 4 группами: 1 - имплант-ассоцииро-ванные осложнения (эрозии слизистой влагалища и миграция протезов в мочевой пузырь), 2 - нарушения акта мочеиспускания (НМпН), 3 - рецидивы ГП, 4 - болевой синдром.
Наиболее частыми поздними осложнениями после операции по принципу Prolift anterior были НМпН, а также рецидив опущения передней стенки влагалища и матки, которые отмечены соответственно у 15 (2,7 ± 0,7%) и 8 (1,4 ± 0,5%) пациенток. В 10 случаях потребовалась хирургическая коррекция этих осложнений.
Наиболее тягостными для пациенток и тяжелыми для коррекции оказались имплант-ассоциированные осложнения в виде миграции протеза в мочевой пузырь и эрозии слизистой влагалища с обнажением части протеза.
Миграция протеза в мочевой пузырь у 3 женщин после операций по принципу Prolift anterior стала проявляться спустя 7, 8 и 13 мес. после операции выраженными дизурическими расстройствами и эпизодами макрогематурии. В анализах мочи отмечалась лейкоцитурия и эритроцитурия. Цистоскопия позволила диагностировать это осложнение (рис. 2).
МРТ позволила уточнить состояние стенки мочевого пузыря в области мигрирующего протеза и состояние паравези-кальных тканей.
Во всех 3 случаях коррекция миграции протезов в мочевой пузырь проведена открытой операцией: выполнялась цистотомия, иссекалась часть протеза, находившаяся в просвете мочевого пузыря, а дефект в стенке пузыря ушивался кетгутом или викрилом. Все пациентки поправились.
Возникновение эрозии слизистой влагалища с обнажением части сетчатого протеза является нередким осложнением. Частота возникновения эрозии
мн Обмен опытом
Эрозия слизистой влагалища с обнажением переднего протеза Prolift
после коррекции пролапса гениталий вагинальным доступом с использованием синтетических имплантов колеблется от 5,0 до 30,0% [5, 6].
В.Ф. Беженарь и соавт. [1] причинами этого осложнения считают выполнение Т-образного разреза во влагалище, сопутствующую гистерэктомию, избыточное иссечение тканей влагалища, недостаточное закрытие сетки тканями влагалища, расположение сетки под слизистой, а не под пузырно-влагалищной и прямокишечно-влагалищной фасциями. Кроме того, использование коагулятора существенно повышает риск возникновения эрозий.
Эрозии слизистой влагалища с обнажением части протеза, образовавшиеся у 7 женщин, проявлялись болями во влагалище и кровомазанием. Эрозии образовались у пациенток спустя 3-14 мес. после операции. Диагностика эрозий влагалища трудностей не представляла. Осмотр влагалища в зеркалах позволил выявить язвенный дефект на слизистой передней или задней стенки влагалища, дном язвенного дефекта был фрагмент сетчатого протеза (рис. 3).
Язвенные дефекты у всех пациенток локализовались по линии кольпотоми-ческого разреза, диаметр обнаженных участков протезов составлял от 1,5 до 3,5 см.
Все 7 женщин с эрозиями слизистой влагалища оперированы после курса противовоспалительного и местного гормонального лечения. Операция сводилась к иссечению краев язвенно-
го дефекта, резекции части протеза с обнаженным участком (5) или удалению всего тела протеза (2) с пластикой образовавшегося дефекта в стенке влагалища.
Операции по удалению части и особенно всего протеза Prolift отличались повышенной сложностью в силу мощных сращений протеза с задней стенкой мочевого пузыря или передней стенкой прямой кишки. Риск повреждения мочевого пузыря и прямой кишки при этом весьма значителен. Это вынуждает на операционном столе проводить цистоскопию после удаления переднего протеза даже если по катетеру Фолея и выделяется прозрачная моча, а также проводить пальцевое ректальное исследование во время и после удаления заднего протеза. Поэтому операции по поводу эрозий слизистой влагалища должны выполняться только в клиниках, имеющих достаточный опыт выполнения подобных вмешательств.
Как видно из приведенного анализа осложнений, развившихся в процессе выполнения и в различные сроки после влагалищных кольпопексий сетчатыми протезами по принципу Prolift, выполненных в 5 лечебных учреждениях, различные осложнения наблюдаются в 21,2% случаев, причем примерно 20% всех осложнений требуют хирургической коррекции. Операции по принципу Prolift anterior в 16,5 ± 1,6% случаев сопровождаются развитием осложнений, а операция Prolift posterior - в 4,7 ± 1,6% случаев.
Общая частота осложнений, приводимая в литературе ведущими урогинеколо-гами, наблюдаемых при выполнении коль-попексии системами Gynecar Prolift™ или Prolift™ + М Johnson & Johnson Company (США), составляет 29,3-32%. Таким образом, частота осложнений, сопровождающих технологию кольпопексии сетчатыми протезами по принципу Prolift, разработанную в Гродненском государственном медицинском университете, не превышает частоту осложнений при выполнении операции с использованием оригинальных систем «Gynecar Prolift».
Анализ приведенных нами осложнений операций при ГП по принципу Prolift их частоты и методов коррекции
позволяет согласиться с замечанием В.И. Краснопольского и соавт. [2] о том, что «нельзя расценивать экстра-перитонеальную кольпопексию с применением системы РгоШ как малоин-вазивное вмешательство и предлагать эту операцию в качестве рутинного метода». Эта травматичная операция на тазовом дне с использованием синтетических сетчатых протезов требует специальной теоретической и практической подготовки хирурга, что подтверждается частотой развития и тяжестью ряда специфических осложнений, коррекция которых может оказаться весьма сложной.
Освоение хирургом операции по принципам РгоШ должно проводиться только в учреждении, специализирующемся в хирургии тазового дна, под контролем опытного специалиста.
И, наконец, лечение женщин с им-плант-ассоциированными осложнениями в виде эрозии слизистой влагалища с обнажением протеза, миграцией протезов в мочевой пузырь, уретру или прямую кишку, нагноением в области протеза должно проводиться с участием специалистов, углубленно занимающихся хирургией тазового дна в специализированных учреждениях.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Цыпурдее-ва A.A. и др. // Акушерство. Гинекология. Репродукция. - 2012. - Т. 6, № 2. - С. 6-13.
2. Краснопольский В.И., Попов А.А., Абрамян К.Н. и др. // Урология. - 2012. - № 1. - С. 29-32.
3. Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А., Егорова Т.Ю., Юцевич Г.В. // Репродуктивное здоровье. -2010. - № 1. - С. 43-49.
4. Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н. // Урология. - 2010. - № 1. - С. 25-29.
5. Altman D. // Obstetrics & Gynecology. - 2007. -Vol. 109, N 2. - Part 1.
6. Achtari Ch., HiscockR., O'Reilly B. // Int. Urogynecol. J. - 2005. - Vol. 16. - P. 389-394.
7. Rechberger T., Tomaszewski J. Powiktania po operacjach urogynekologicznych z uzyciem materiatow protezjcych // Uroginekologia praktyczna / red. T Rechberger. - Lublin, 2007. - S. 299-307.
8. Stepp K.J. // AJOG. - 2005. - Vol. 192. - P. 16301636.
9. Thompson A.J.M., Rowlands D.J. // Reviews in Gynaecological Practice. - 2005. - Vol. 5. - P. 124129.
Поступила 06.06.2013 г.
