CC BY
1002018, том 21, № 4
УДК:616.13-089+616-06+616-072.5+616-079.75
ОСЛОЖНЕНИЯ СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Сергиенко А. А.12, Мкртчян А. А.1, Шатов Д. В.13
'ГБУЗРК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», 295017, ул. Киевская 69, Симферополь, Россия 2Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Зкафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи, Медицинская академия имени С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Сергиенко А. А., ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: alexdoc0708@yandex.ru
For correspondence: Sergienko A. A., assistant of department of neurological disease and neurosurgery Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: alexdoc0708@yandex.ru Information about authors:
Sergienko A. A., https://orcid.org/0000-0003-2907-5076 Mkrtchyan A. A., https//orcid.org/0000-0002-6568-5632 Shatov D. V., http://orcid.org/0000-0003-2248-5400
РЕЗЮМЕ
Ежегодно количество эндоваскулярных вмешательств неуклонно увеличивается. Это приводит к появлению большего числа осложнений, связанных с операцией, которые традиционно разделяют на 3 группы: осложнения со стороны сосудистого доступа; осложнения, связанные с вмешательством на пораженном сегменте сосудистого русла; системные осложнения. Принимая во внимание тот факт, что послеоперационным ведением больных, как правило, занимаются врачи смежных специальностей, проблема требует освещения. В приведенной статье описаны наиболее часто встречающиеся осложнения со стороны сосудистого доступа во время выполнения эндоваскулярных вмешательств.
Ключевые слова: эндоваскулярная хирургия, сосудистый доступ, осложнения пункций артерий, гематома, псевдоаневризма.
COMPLICATIONS RELATED TO THE VASCULAR ACCESS DURING PERFORMING ENDO-
VASCULAR INTERVENTIONS
Sergienko A. A., Mkrtchyan A. A., Shatov D. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU
SUMMARY
Every year the amount of endovascular interventions is incredibly increasing. It leads to complications related to the intervention that are traditionally subdivided into 3 groups: complications of vascular access site; complications related to the intervention on affected vessel and systemic complications. Considering the fact that postoperative treatment is usually hold by related physicians the problem requires some attention. In this report there are described the most common complications of the vascular access site during performing endovascular interventions.
Key words: endovascular surgery, vascular access, complications of puncturing the artery, hematoma, pseudoaneurism.
На сегодняшний день рентгенэндоваскулярная хирургия является одним из наиболее высокотехнологичных и быстроразвивающихся направлений современной медицины. Однако, как и любой вид вмешательств в организм человека, она сопряжена с риском возникновения определенных осложнений [1; 3]. В целом, осложнения, возникающие при выполнении эндоваскулярных вмешательств, можно подразделить на следующие группы: осложнения со стороны сосудистого доступа; осложнения, связанные с вмешательством на пораженном сегменте сосудистого русла; системные осложнения [4; 5]. К системным осложнениям чаще всего относят контрастную нефропатию, аллергические реакции, контрастную энцефалопатию. Среди осложнений, встречающихся на пораженном сегмен-
те сосудистого русла, наиболее значимыми являются перфорация стенки сосуда, острый тромбоз, диссекция, дислокация отделяемых медицинских изделий и др. В данном обзоре авторы уделили внимание группе осложнений, которые встречаются в месте сосудистого доступа, как наиболее часто встречаемым в клинической практике [4; 5].
Частота осложнений в месте пункции составляет около 10% (по некоторым данным - до 33%) [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9]. Несмотря на постоянное улучшение инструментария, совершенствование методик и техники выполнения пункций, среднее число осложнений остается величиной относительно постоянной. Частота возникновения осложнений после выполнения диагностических коронарных вмешательств, в среднем, составляет 0,8-1,8% (в то
2018, том 21, № 4
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
время как для лечебных коронарных интервенций эта цифра составляет около 9%). Использование закрывающих сосудистых устройств, артерий малого калибра для выполнения вмешательств (например,
а. radialis), флюороскопическую и ультразвуковую навигацию предполагало снижение количества осложнений. Однако, несмотря на это, избежать осложнений все же не удается.
Среди наиболее часто встречающихся осложнений со стороны сосудистого доступа выделяют следующие: артериальная псевдоаневризма, артерио-венозная фистула, диссекция, гематома и ретроперитонеальное кровотечение, венозные осложнения и другие (инфекционный процесс в области пункции; неврологические расстройства; осложнения, связанные с использованием закрывающих устройств) [2; 6; 7; 8; 9; 10; 11].
Артериальная псевдоаневризма встречается в 0,1-0,2% после диагностических вмешательств (3,5-5,5% после лечебных) [1; 2; 6]. К факторам риска относится: длительность вмешательства, использование инструментов большего диаметра (> 7 Fr), использование ангиагрегантов и/или антикоагулянтов во время операции, сложности сосудистого доступа и/или несовершенство техники выполнения, ожирение, выраженный атеросклероз, гемодиализ, недостаточная компрессия при выполнении гемостаза, гипертензия. При этом по данным различных авторов, около 61% аневризм диаметром < 2 см имеют тенденцию к спонтанной облитерации и не требуют какого-либо лечения [1; 2; 6].
Частота возникновения артерио-венозной фистулы по некоторым данным составляет около 0,86%. Треть из них облитерируется в течение года (пик облитерации - первые 4 месяца) [1; 2; 6]. Среди факторов риска выделяют женский пол, артериальную гипертензию и использование высоких доз гепарина интраоперационно.
Диссекция («расслоение» сосудистой стенки, как правило - интимы) в месте пункции наблюдается в 0,06-0,3% случаев. Лишь в 0,12-0,42% она ведет к окклюзии сосуда [1; 2; 6]. К предрасполагающим факторам относят так называемые «высокую» (место вкола выше паховой складки) или «низкую» пункцию (на уровне бифуркации общей бедренной артерии), небрежные и неаккуратные манипуляции проводником, большой диаметр ин-тродьюссера, извитость подвздошных сосудов, выраженный кальциноз сосуда.
Одним из наиболее частых осложнений в месте пункции является гематома. Гематома встречается в 2-12% случаев, забрюшинное кровотечение -0,15-0,5% (при этом смертность составляет около
б,6%). К редкой разновидности гематомы, но потенциально угрожающим жизни, относят ретропе-ритонеальное кровотечение [2]. Факторами риска,
приводящими к таким осложнениям, является «высокая» пункция (чаще всего приводит к забрю-шинным кровотечениям), пункция задней стенки сосуда, использование антикоагулянтов во время операции, женский пол, использование ингибиторов GP IIb/IIIa.
Венозный тромбоз - это достаточно редкое и труднораспознаваемое осложнение. Окончательные механизмы, приводящие к возникновению данного состояния до конца не ясны. Однако, предполагается, что к венозному тромбозу, возможно, приводит пункция самой вены, множественные попытки пункции, компрессия вены, спазм, «вытягивающие» механизмы в закрывающих устройствах [2; 6].
Среди других редко встречаемых осложнений выделяют инфекцию в месте пункции (менее 1%, чаще всего Staphylococcus aureus et epidermidis), неврологические расстройства (нейропатия бедренного нерва, парестезии, хроническая боль в бедре и голени), осложнения, связанные с использованием закрывающих устройств (чаще всего дискомфорт, боль в области пункции) [2].
Эндоваскулярная операция, как и любая другая, сопряжена с возможным возникновением определенных пери- и постпроцедуральных осложнений, выраженность которых может варьировать от легких саморазрешающихся до тяжелых, требующих активной лечебной тактики. Таким образом, технически правильное выполнение и профилактика возможных осложнений является неотъемлемым условием качественного выполнения любого внутрисосудистого вмешательства. С учетом того, что, традиционно, послеоперационным ведением больных занимаются врачи смежных специальностей (кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги, нейрохирурги и др.), всесторонняя осведомленность и командный подход позволят свести к минимуму риски возможных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors have no conflict of interests to declare
ЛИТЕРАТУРА
1. Risk Factors for Puncture Site Complications After Endovascular Procedures in Patients With Peripheral Arterial Disease. Gerald Hackl, MD et al. Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(7):160-165. doi: 10.1177/1538574415608268.
2. Vascular Access Complications: Diagnosis and Management. Raghu Kolluri, MD Brian Fowler, BS Shailesh Nandish, MD. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2013;15:173-187. doi: 10.1007/s11936-013-0227-8.
3. Первый опыт Алтайского краевого кардиологического диспансера по применению устройств для закрытия бедренного пункционного доступа
2018, том 21, № 4
при рентгенохирургических вмешательствах. А.Г. Тырышкин, А.В. Панюков, Ю.Г. Чайка, С.В. Жидков, В.В. Подковыркин, Е.Ю. Губаренко, Ушакова Т.Н. Барнаул. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2013;(32):33-36.
4. Эндоваскулярные вмешательства на периферических сосудах. Юрген Шредер. Перевод с англ. под ред. Абугова С.А.: Москва МЕДпресс-ин-форм; 2014.
5. Interventional Radiology for Medical Students. Kok N.K., Ryan E., Asadi H., Lee M. (eds.): Springer International Publishing AG; 2018.
6. Complications Related to Femoral Artery Access for Transcatheter Procedures. Patrick A. Stone, John E. Campbell. Vascular and Endovascular Surgery. 2012:1-7. doi: 10.1177/1538574412457475.
7. Complications of Transbrachial Arterial Access for Peripheral Endovascular Interventions. Karla Maria Treitl, MD et al. Journal of Endovascular Therapy 2015;22(1):63-70. doi: 10.1177/1526602814564363
8. Transradial Access for Peripheral Vascular Interventions. Cezar S. Staniloae, MD, Ravikiran Korabathina, John T. Coppola. Catheterization and Cardiovascular Interventions 81. 2013:1194-1203. doi: 10.1002/ccd.24608.
9. Эффективность локального гемостаза после эндоваскулярных вмешательств. Ольшанский М.С., Андреев А.А., Сухочев Е.Н. Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. 2016;9(3):202-209.
10. Опыт применения локтевой артерии в качестве оперативного доступа для проведения интервенционных вмешательств на коронарных артериях. Атанесян Р.В., Матчин Ю.Г., Шамрина Н.С., Балахонова Т.В. Кардиологический вестник. 2015;(2):22-29.
11. Особенности артериального доступа в эндоваскулярной хирургии у больных пожилого возраста. Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Селецкий С.С., Архаров И.В., Бурак Т.Я., Козлов К.Л. Успехи геронтологии. 2014;(1):115-119.
12. Применение устройств для закрытия пункционных отверстий после эндоваскулярных вмешательств. Бокерия Л.А., Мусалов А.Ю. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания.. 2016:32-38.
REFERENCES
1. Risk Factors for Puncture Site Complications After Endovascular Procedures in Patients With Peripheral Arterial Disease. Gerald Hackl, MD et al.
Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(7):160-165. doi: 10.1177/1538574415608268
2. Vascular Access Complications: Diagnosis and Management. Raghu Kolluri, MD Brian Fowler, BS Shailesh Nandish, MD. Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 2013;15:173-187doi: 10.1007/s11936-013-0227-8
3. First experience at Altay's cardiology center for using closure devices at femoral artery during endovascular interventions. A.G. Tyryshkin, A.V. Panukov, Yu.G. Chayka, S.V. Zhidkov, V.V. Podkovyrkin, E.Yu. Gubarenko, T.N. Ushakova Barnaul. International journal of interventional cardioangiology. 2013;(32):33-36.
4. Endovascular interventions at peripheral vessels. Yurgen Shreder. Translated from English Abugov S.A.: Moscow MEDpress-inform; 2014:266.
5. Interventional Radiology for Medical Students. Kok N.K., Ryan E., Asadi H., Lee M. (eds.): Springer International Publishing AG; 2018.
6. Complications Related to Femoral Artery Access for Transcatheter Procedures. Patrick A. Stone, MD and John E. Campbell, MD. Vascular and Endovascular Surgery 2012:1-7. doi: 10.1177/1538574412457475.
7. Complications of Transbrachial Arterial Access for Peripheral Endovascular Interventions. Karla Maria Treitl, MD et al. Journal of Endovascular Therapy. 2015;22(1):63-70. doi: 10.1177/1526602814564363.
8. Transradial Access for Peripheral Vascular Interventions. Cezar S. Staniloae, MD, Ravikiran Korabathina, John T. Coppola. Catheterization and Cardiovascular Interventions 81. 2013:1194-1203. doi: 10.1002/ccd.24608.
9. Efficacy of local hemostasis after endovascular interventions. Ol'shanskiy M.S., Andreev А.А., Suhochev E.N. Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. 2016;9(3)202-209.
10. Experience of application of the ulnar artery as access cite to perform coronary intervention. Atanesyan R.V., Matchin Yu.G., Shamrina N.S., Balakhonova T.V. Cardiology bulletin. 2015;(2): 22-29.
11. Peculiarities of arterial access in endovascular surgery in elderly patients. Kaledin А. L., Kochanov I. N., Seletskiy S. S., Arharov I. V., Burak T. Y., Kozlov K. L. Advances in gerontology. 2014;(1):115-119.
12. The used of devices to close the puncture hole after endovascular interventions. L.A. Bockeria, A.Yu. Musalov. A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery Cardio-vascular diseases. 2016:32-38.
