CC BY
78
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гороховатский Ю.И., Левчук А.Л., Тюрин В.П., Попов Л.В., Соколова О.В.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1516 больных, оперированных в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2007-2012 годах по поводу хронической ишемической болезни и другой патологии сердца. В раннем послеоперационном периоде различные формы острого панкреатита (ОП) выявлены у 3% больных, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включающие повреждения слизистой оболочки желудка (стресс-гастрит, стресс-язвы) и нарушения моторики, - у 8,6%, дисфункция печени - у 18% больных. Полученные результаты показали, что диагностика и лечение осложнений у этой категории больных требуют особого подхода. Профилактика должна основываться на целенаправленном сборе анамнеза, предоперационном обследовании и превентивной терапии заболеваний, провоцирующих их развитие.
Ключевые слова: осложнения госпитального периода, профилактика осложнений, острый панкреатит, дисфункция печени, стресс-язва, желудочно-кишечная дискинезия.
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ В ГОСПИТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Shevchenko Yu.L., Stojko Ju.M., Gorohovatskij Ju.I., Levchuk A.L., Tjurin V.P., Popov L.V., Sokolova O.V.
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1516 больных, оперированных в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в 2007-2012 годах по поводу хронической ишемической болезни и другой патологии сердца. В раннем послеоперационном периоде различные формы острого панкреатита (ОП) выявлены у 3% больных, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включающие повреждения слизистой оболочки желудка (стресс-гастрит, стресс-язвы) и нарушения моторики, - у 8,6%, дисфункция печени - у 18% больных. Полученные результаты показали, что диагностика и лечение осложнений у этой категории больных требуют особого подхода. Профилактика должна основываться на целенаправленном сборе анамнеза, предоперационном обследовании и превентивной терапии заболеваний, провоцирующих их развитие.
Ключевые слова: осложнения госпитального периода, профилактика осложнений, острый панкреатит, дисфункция печени, стресс-язва, желудочно-кишечная дискинезия.
Несмотря на улучшение дооперационной подготовки, техники операции, анестезии и послеоперационного ведения больных, абдоминальные осложнения после продолжительных и сложных оперативных вмешательств продолжают оставаться важной проблемой. Согласно литературным источникам последних лет, осложнения после кардиохирургических операций, проводимых в условиях искусственного кровообращения (ИК) с антеградной фар-мако-холодовой или тепловой кровяной кардиоплегией, встречаются в 3,7-11% наблюдений. Среди них наиболее часто развиваются ОП, гастродуоденальные язвы, ише-мические колиты, энтероколиты, желудочно-кишечные кровотечения, ишемический и токсический гепатиты [1, 5, 7]. Если осложнения органов пищеварения развиваются, то они вызывают необходимость внутривенных вливаний, переливаний крови, эндоскопической абляции и/или клип-пирования, что значительно удлиняет послеоперационный период и увеличивает затраты на лечение. При этом смертность от этих осложнений по данным различных авторов продолжает оставаться достаточно высокой - от 11 до 59% [4, 5, 6, 9, 10]. В последние годы появились публикации, посвященные вопросу возникновения и патогенеза абдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В них указывается, что любое патологическое состояние, сопровождающееся снижением перфузии и ишемией кишечной стенки, ведет к потере ее барьерной функции с последующей транслокацией бактерий и эндотоксина в системный кровоток, развитием сепсиса и полиорганной недостаточности. Не менее значимым явля-
ется факт, что ЖКТ, как самый большой иммунный орган, обладает значительным провоспалительным потенциалом, биологическое значение которого заключается в активации иммунного ответа в случае проникновения микрофлоры кишечника за пределы его стенки. Если эта реакция избыточна, биологически активные вещества по лимфатическим сосудам, минуя портальную систему, поступают в кровоток и ведут к развитию острого поражения легкого, дисфункции миокарда, поражению костного мозга, активации нейтрофилов и повреждению эндотелиоцитов (Ю.Л. Шевченко и соавт., 2009). Как одну из причин высокой летальности при развитии осложнений со стороны органов брюшной полости многие авторы видят в их поздней диагностике [4, 8, 11, 12]. Признаки и симптомы осложнений с одной стороны маскируются самой операцией, с другой стороны нивелировка клинических проявлений происходит по причине длительного нахождения пациентов на искусственной вентиляции и седативной терапии. В послеоперационном периоде отсутствует полноценный контакт с больным, применяются седативные препараты и наркотические анальгетики, а так же иммуносупрессивные и гормональные лекарственные средства [2, 3, 5]. Все это в значительной степени способствует бессимптомному развитию клинических проявлений.
Цель работы - изучение частоты, особенностей течения, лечебной тактики и профилактики осложнений со стороны органов пищеварения в госпитальном периоде у больных после тяжелых кардиохирургических операций.
Материал и метод
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 1516 больных, оперированных в НМХЦ им. Н.И. Пирого-ва в 2007-2012 годах по поводу хронической ишемической болезни и другой патологии сердца. При анализе историй болезни изучали анамнез, сопутствующую патологию, осложнения основного заболевания, особенности операции, время операции, ИК и пережатия аорты, течение и ведение послеоперационного периода, сроки возникновения осложнений, данные лабораторных и инструментальных исследований до и после операции, прослеженные в динамике, особенности лечения. Перечисленные выше сведения сопоставляли с контрольной группой больных, у которых осложнений со стороны органов пищеварения не наблюдалось. Пороки клапанов сердца оперировали в условиях гипотермической перфузии с применением антеградной фармако-холодовой кардиоплегии. Пациентов с ИБС оперировали в условиях ИК с применением тепловой кровяной кардиоплегии.
Операции по реваскуляризации миокарда (аор-токоронарное и маммарокоронарное шунтирование) проведены 894 (59%) больным. Остальным 622 (41%) больным были выполнены комбинированные операции в различных сочетаниях: протезирование клапанов сердца, сочетание протезирования клапанов сердца и реваску-ляризации миокарда, коррекция врожденных дефектов, санация камер сердца, пластика аневризм, тромбэктомия, удаление опухоли и устранение других нарушений. В 65% комбинированные операции сочетались с реваску-ляризацией миокарда. Время операций составляло от 2 часов 05 минут до 6 часов 20 минут. Время ИК от 27 до 206 минут. Время пережатия аорты от 16 до 147 минут. Достоверность полученных данных подтверждали методами медицинской статистики.
Полученные результаты и их обсуждение
В результате изучения историй болезни была выявлена группа больных, у которых ранний послеоперационный период осложнился различной органической и функциональной патологией органов пищеварения. Вид осложнений и их частота представлены в таблице 1.
Острый панкреатит в раннем послеоперационном периоде диагностирован у 56 больных, из них отечная форма установлена у 32, деструктивная - у 14. Клиническая картина ОП у этих больных не отличалась высокой специфичностью. Наряду с нестабильностью гемодинамики, гиперкоагуляционным синдромом на первый план выходили явления интоксикации и пареза кишечника. Низкая специфичность указанных клинических симптомов вызывала необходимость проведения динамического контроля биохимических показателей, определяющих функцию поджелудочной железы, это значения амилазы, липазы, билирубина крови, прокальцитониновый тест. Следует отметить, что повышение указанных показателей до 2 норм в первые сутки после операции наблюдалось у 63% оперированных больных, однако в последние
Табл. 1. Вид и частота послеоперационных осложнений
Вид осложнения Частота
Абс %
Острый панкреатит отечная форма 32 2,1
Острый панкреатит деструктивная форма 14 0,9
Эрозивный гастрит, дуоденит 49 3,2
Геморрагический гастрит, дуоденит 12 0,8
Язва желудка, двенадцатиперстной кишки 6 0,4
Ишемический колит 8 0,5
Гастродуоденальная дискинезия 24 1,6
Дискинезия кишечника 14 0,9
Синдром избыточного бактериального роста 18 1,2
Нарушения функции печени 273 18,0
Всего 450 29,7
2-3 суток значения этих показателей восстанавливались до нормы. Напротив, при развитии ОП они проявляли тенденцию к увеличению. Так, в анализируемой нами группе больных ОП показатели амилазы на 2-3 сутки достигали 5 норм и более, показатели липазы - до 3 норм, билирубина - до 45 мкмоль/л и выше. Прогрессирующее увеличение биохимических показателей являлось основанием для проведения УЗИ и СКТ исследований живота. У больных отечной формой ОП при УЗИ наблюдалось повышение эхогенности поджелудочной железы и увеличение ее размеров. Однако у 55% больных исследование поджелудочной железы ультразвуковым методом было крайне затруднено по причине отсутствия адекватного акустического окна. В то же время СКТ позволила получить отчетливое изображение поджелудочной железы во всех случаях, что при развитии деструктивных форма поражения давало необходимую информацию для определения дальнейшей тактики ведения больного. Метод позволял обнаружить масштаб поражения, выявить очаги деструкции в паренхиме поджелудочной железы и жировой клетчатке, отек парапанкреатической жировой клетчатки, выявить скопления жидкости в забрюшинном пространстве и в брюшной полости.
Ведение больных ОП в госпитальном периоде имело определенные особенности. Применение обычной терапии было недостаточно, поскольку после операций на сердце с ИК и при наличии полиорганной недостаточности этим пациентам уже проводилось интенсивное лечение в условиях кардиореанимационного отделения с использованием антикоагулянтной и антибактериальной терапии, кардиотоников и инотропной поддержки, анта-цидных и антисекреторных средств, Н2 блокаторов и ингибиторов протеаз. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий на первый план выходили экстракорпоральные методы детоксикации. Показанием для их применения являлась интоксикация средней и тяжелой степени при тенденции к олигурии, увеличение концентрации креати-нина крови и увеличение уровня кальция в крови более 6,5 ммоль/л. У 39 (70,5%) пациентов терапия с исполь-
зованием экстракорпоральных методов детоксикации (гемофильтрация, плазмаферез, гемодиализ в сочетании плазмаферезом) привела к купированию проявлений ОП без хирургических методов лечения. Несмотря на проводимую терапию, у 17 (29,5%) больных в ближайшие 5 суток после кардиохирургической операции наблюдалось прогрессирование полиорганной недостаточности, ферментативного панкреатита, желтухи. Этим больным проводили малоинвазивные хирургические вмешательства. Они включали наложение холецистостом под УЗИ наведением (4 больных), чрескожное дренирование ограниченных жидкостных скоплений забрюшинного пространства и сальниковой сумки, лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости и забрюшин-ного пространства (6 больных). У 7 больных, несмотря на проводимую интенсивную терапию и применение малоинвазивных оперативных вмешательств, развились признаки перитонита и абдоминального сепсиса на фоне прогрессирующего деструктивного ОП. При наличии ограниченных зон крупноочагового некроза поджелудочной железы или гнойно-некротических изменений в пара-панкреатической, параколярной и брыжеечной клетчатке предпринималось оперативное вмешательство. Оно было направлено на адекватное дренирование указанных зон с максимально возможным удалением нежизнеспособных фрагментов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки из лапаротомных доступов. Из 14 больных деструктивным ОП прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне гнойно-септических осложнений послужила причиной смерти у 4 (28,6%) пациентов.
Осложнения со стороны ЖКТ обнаружены у 131 (8,6%) больных. Они включали повреждение слизистой оболочки желудка (стресс-гастрит, стресс-язвы), кишечника и нарушения моторики. Повреждения слизистой оболочки желудка проявлялись поверхностными множественными геморрагическими эрозиями с низким риском развития кровотечения и/или локализованными язвами с геморрагическими осложнениями. Указанные осложнения могли провоцироваться обязательным проведением антитромботической терапии, направленной на профилактику тромбоэмболических событий. Больные после клапанных операций в 1-е сутки получали гепарин с поддержанием уровня АЧТВ + 20% (активированное частичное тромбиновое время) от исходного. Во вторые сутки получали низкомолекулярный гепарин (НМГ) 0,75 от лечебной дозы, в дальнейшем проводили терапию вар-фарином. Пациенты, перенесшие АКШ (им оперативное вмешательство выполнялось на фоне одного антиагре-ганта, чаще аспирин 100 мг/сут.), в первые сутки после операции получали аспирин 100 мг через желудочный зонд и парентерально гепарин с поддержанием уровня АЧТВ + 20% от исходного. Во вторые сутки назначали профилактическую дозу НМГ (фраксипарин 0,3 мл п/к) в сочетании с одним пероральным антиагрегантом. На третьи сутки пациент после активизации получал только один антиагрегант.
Кровотечения возникли в течение первой недели пребывания в отделении интенсивной терапии. По степени выраженности различали скрытое кровотечение, когда появлялась скрытая кровь в желудочном содержимом и в кале (42 больных) и явное кровотечение - появление цельной крови или «кофейной гущи», кала с кровью или мелены (7 больных). Из них клинически значимое кровотечение, требующее хирургического вмешательства, наблюдали у 3 больных. В клинической и лабораторной картине желудочного кровотечения у этих больных на фоне низкого артериального давления и тахикардии наблюдалось падение показателей гемоглобина и гематокрита. При появлении стула (обычно на 3-4 день после операции) проводили анализ кала на скрытую кровь. Диагноз верифицировали эндоскопическим исследованием.
Стенозирующая форма ишемического колита диагностирована у 8 больных. Это осложнение было обусловлено постепенным прекращением кровотока в сосудах брыжейки и во всех случаях проявлялось болями в животе и дисфункцией кишечника. При развитии инфаркта кишечника (1 больной) к клинической картине присоединялись признаки кишечного кровотечения. Боли не имели строгую локализацию и чаще возникали в нескольких анатомических областях живота, были приступообразными или постоянными с периодическим усилением. Интенсивность болей варьировала в широких пределах, после приема пищи - усиливались, часто провоцировались задержкой стула. Дисфункция кишечника возникала вследствие нарушения секреторной и абсорбционной функции толстой кишки и проявлялась диспепсическими явлениями и моторно-эвакуационны-ми расстройствами. В целом моторно-эвакуационные расстройства наблюдали у 56 (3,7%) больных. Моторно-эвакуационные расстройства развивались на 3-4 день после операции, когда больной начинал принимать пищу. Дискинезия кишечника протекала по гипертоническому, гипотоническому, смешанному типу или в виде динамической кишечной непроходимости. Клиническая картина сопровождалась вздутием живота, жалобами на диспепсические явления: метеоризм, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, чувство быстрой насыщаемости, неустойчивый стул. Указанное состояние вызывало необходимость проведения дифференциальной диагностики между дис-кинезией кишечника, ОП, кишечной непроходимостью, эрозивным гастродуоденитом, синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике. Для дифференциальной диагностики с кишечной непроходимостью использовали лучевые методы (рентгенография с пассажем бария по кишечнику, СКТ). СИБР в кишечнике обычно развивался на 5-6 день после операции и проявлялся неустойчивым стулом вследствие недостатка ферментов поджелудочной железы и дискинезии желче-выводящих путей. Диагностика СИБР основывалась на клинических и лабораторных исследованиях: показатели копрограммы, микробиологическое исследование кала
и дыхательный тест на флору. У большинства больных имелись сочетанные осложнения: гастрит + гастроду-оденальная дискинезия, язва желудка + гастрит, язва + гастрит + дискинезия.
Нарушение функции печени в госпитальном периоде диагностировали у 273 (18%) больных. При этом наблюдали повышение трансаминаз (АлАТ, АсАТ) от трех и более норм, билирубина (общего - от 40 мкмоль/л и выше и конъюгированного - от 15 мкмоль/л и выше), Y-ГТ - выше трех норм, ЩФ - выше полутора норм, ЛДГ - более полутора норм, снижение сывороточного белка (альбумина) до 30 г/л и менее. В течение первых четырех суток после операции нарушения функции печени было выявлено у 126 (46%) больных. Анамнез свидетельствует, что часть этих больных (36) длительное время страдала хронической сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса, следствием чего явилось развитие сте-атогепатита. У другой части пациентов (47) имело место существенное увеличение длительности оперативного вмешательства, что было вызвано или расширением объема операции (протезирование двух клапанов, выполнение других сочетанных операций), или развитием интраоперационных осложнений в виде инфаркта миокарда, а также остановки сердца, возникновение аритмии, кровотечений. В ряде случаев (31) возникала необходимость выполнения рестернотомии. Все это значительно увеличивало время операции, время ИК и утяжеляло операционную травму. Наименьшую часть (12) составили больные, которые имели отягощенный анамнез (вирусный или алкогольный гепатит). Дисфункцию печени с пятого по четырнадцатый день после операции наблюдали у 147 (54%) больных. У них осложнение развилось в ответ на интенсивную терапию антимикробными, нестероидными, противовоспалительными, антиэпилептическими, инотропными и другими препаратами. Наряду с токсическим действием лекарственных препаратов, у этих больных на развитие гепатита также оказывала влияние ишемия, операционная травма, легочная, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
У 44 больных наблюдали послеоперационную желтуху. Она развивалась, главным образом, за счет повышения уровня конъюгированного (прямого) билирубина и сопровождалась повышением печеночных ферментов. В течение первой недели после операции желтуха развивалась у 17% пациентов, обычно на второй день после операции, нарастала на 4-10 день (24-40 мг/дл) и снижалась на 14-18 дни. Билирубин повышался как в рамках синдрома цитолиза (при этом наблюдалось повышение трансаминаз, ЛДГ, билирубина за счет обеих фракций), как в рамках вне- или внутриклеточного синдрома хо-лестаза (у таких больных в анализах крови отмечалось повышение ЩФ, Y-ГТ, холестерина, билирубина преимущественно за счет прямой фракции), так и в рамках синдрома печеночно-клеточной недостаточности (в этих случаях в анализах крови отмечалось снижение общего белка, альбумина, холестерина, ПТИ, фибриногена,
повышение ПВ и МНО, повышение билирубина преимущественно за счет непрямой фракции). Причинами выше указанных синдромов являлись сепсис, массивная гемотрансфузия, переход на полное парентеральное питание, травма, синдром Мирризи, холелитиаз, панкреатит. В дифференциальной диагностике большую помощь оказывало УЗИ желчных протоков, которое проводили непосредственно в отделении реанимации. Расширение ОЖП от 10 мм и более расценивали как проявление механической желтухи, причиной которой являлись или обострение хронического калькулезного холецистита или формирование билиарного сладжа у пациентов с удаленным желчным пузырем (18 больных). Пожилые пациенты в большей степени были подвержены риску развития послеоперационной желтухи. Среди остальных факторов, также оказывающих влияние на повышение билирубина, следует указать количество протезированных клапанов, объем гемотрансфузий, хроническое венозное полнокровие печени, низкую фракцию выброса, интра-операционную гипотермию, сепсис, гемолиз, почечную недостаточность и обширную гематому.
Таким образом, проведенный анализ осложнений со стороны органов пищеварения после тяжелых карди-охирургических операций свидетельствует об их высокой частоте и требует особого подхода к лечению данной категории больных. В этой связи необходимо помнить о вероятности возникновения осложнений даже у больных с минимальными отклонениями от обычного течения послеоперационного периода.
Выводы
1. Профилактика развития желудочно-кишечных осложнений в госпитальном периоде после кардио-хирургических операций должна основываться на целенаправленном сборе анамнеза, предоперационном обследовании и превентивной терапии заболеваний, провоцирующих развитие этих осложнений.
2. Ввиду тяжелого состояния кардиохирургических пациентов и стертости у них клинической картины осложнений органов пищеварения в госпитальном периоде диагностическая тактика должна включать динамический контроль наиболее объективных биохимических показателей и применение современных эндоскопических и лучевых исследований (УЗИ, СКТ).
3. Острый панкреатит осложнил течение госпитального периода у 3% кардиохирургических больных. В лечении ОП наряду с использованием антисекреторной интенсивной терапии необходимо применять методы экстракорпоральной детоксикации, направленные на купирование панкреатической ферментемии и полиорганной недостаточности. Приоритетом хирургического лечения панкреонекроза должны оставаться малоинвазивные операции (лапароскопия, транску-танное дренирование под УЗИ-контролем). Открытые оперативные вмешательства при ОП должны при-
меняться по строгим показаниям в щадящем объеме в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии и малоинвазивных методик.
4. Осложнения со стороны ЖКТ диагностированы у 8,6% больных. Они включали повреждение слизистой оболочки желудка (стресс-гастрит, стресс-язвы), нарушение моторики желудка и кишечника. Основными компонентами профилактики и лечения желудочно-кишечных осложнений является антисекреторная терапия, направленная на поддержание рН выше 3,5 (до 6,0) и гастропротекторная терапия, повышающая устойчивость слизистого барьера.
5. Дисфункция печени в госпитальном периоде наблюдалась у 18% оперированных больных. В первые 1-4 дня после операции ее возникновение связано преимущественно с длительной гипоксией. В последующие 5-9 сутки - токсическим воздействием медикаментов и септическим состоянием.
Литература
1. Бокерия Л.А. Итоги кардио- и ангиохирургии в Российской Федерации за 2003 г. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004 - Т. 5, № 11. - 5 с.
2. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов C.C. и соавт. Современные подходы в хирургическом лечении онкологических больных в условиях выраженной ишемической болезни сердца //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
- 2003 - № 5. - С. 21-24.
3. Островский Ю.П., Жарков В.В., Андрущук В.В. и соавт. Первый опыт проведения симультанного хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями и конкурирующей ишемической болезнью сердца в республике Беларусь // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003 - № 4. С.38-41.
4. Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Федотов П.А. и соавт. Факторы риска возникновения ишемических осложнений при коронарном шунтировании. /Бюлл. НЦССХ им. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» / Тез. докл.
- 2010 - Т.11, № 6. - 58 с.
5. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии // Издание РАЕН . - 2009, 273 с.
6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., М.Н. Замятин, Ю.И. Гороховатский, А.Л. Левчук, И.В. и соавт. Причины возникновения и особенности течения острого панкреатита после кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения // Анналы хирургии. - 2012. - № 3. - С. 26-30.
7. Шумаков В.И., Толпекин В.Е., Цумаков Д.В. Искусственное сердце и вспомогательное кровообращение. М., Янус-К, 2003 - 376 с.
8. Шумаков В.И. Тактика лечения желудочно-кишечных кровотечений у больных после операций с искусственным кровообращением// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2000 - № 2. - 29 с.
9. D'Ancona G, Baillot R, Poirier B. et all. Determinants of Gastrointestinal Complication in Cardiac Surgery // Tex Heart Inst J. - 2003 - Vol. 30, N 4. - P. 280-285.
10. Ghosh S, Roberts N, Firmin RK. et al. Risk factors for intestinal ischaemia in cardiac surgical patients // Eur J Cardiothorac Surg. - 2002 - Vol. 21. - P. 411-416.
11. Kazunori Yoshida, Masahiko Matsumoto, Takaaki Sugita et al. Gastrointestinal Complications in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting //Ann Thora-cCardiovasc Surg. - 2005. - Vol. 11, No. 1.
12. Yoshida K., Matsumoto M., Sugita T. et al. Gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Ann ThoracCardiovasc Surg.
- 2005 - Vol. 11, № 1. - P. 25-28.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
