CC BY
1015
УДК 616.345-089.168-096
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Л. П. Котельникова, Н. А. Порошина
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Проведен анализ осложнений раннего послеоперационного и отдаленного периодов после резекции толстой кишки с восстановлением естественного пассажа циркулярным сшивающим аппаратом (77 чел.) и традиционным «ручным» анастомозом (76 чел.). Частота развития несостоятельности толстокишечного анастомоза не зависит от способа его наложения, содержания фибриногена в крови до операции, вида предоперационной подготовки, а применение клексана снижает риск развития этого осложнения. При несостоятельности толстокишечного анастомоза и отсутствии общего перитонита возможно выключение из пассажа толстой кишки с анастомозом путем выведения проксимальной ко-лостомы из мини-доступа. В отдаленном периоде частота развития стриктур анастомоза одинакова при аппаратном и «ручном» способе наложения толстокишечного соустья.
Ключевые слова: толстокишечный анастомоз, циркулярный сшивающий аппарат, несостоятельность толстокишечного анастомоза, стриктура толстокишечного соустья.
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на успехи колопроктологии, процент послеоперационных осложнений при операциях на толстой кишке остается высоким и, по данным литературы, колеблется от 5 до 50% [1]. Среди них мочевую дисфункцию диагностируют в 9,6—26% [4, 8], несостоятельность толстокишечного анастомоза — в 2—18,5% [3, 5], гнойные осложнения — в 9,5% [8], раннюю спаечную кишечную непроходимость — в 1,7—3,7% [4, 8], тромбоэмболические осложнения — в 0,9— 12% [6, 8]. Наиболее частой причиной летальных исходов остается перитонит вследствие несостоятельности толстокишечного анастомоза, причиной которой обычно служат нарушения кровоснабжения в зоне анастомоза и дефекты хирургической техники. Наложение толстокишечного соустья после резекции кишки для восстановления естественного пассажа каловых масс возможно традиционным «ручным» способом и с применением циркулярных сшивающих аппара-
тов как отечественного, так и импортного производства. Использование последних ускоряет проведение хирургического вмешательства, расширяет возможности рекон-структивно-восстановительных операций, особенно при низко расположенных опухолях прямой кишки. В связи с трудностями диагностики и лечения осложнений, связанными с формированием толстокишечных анастомозов, актуальны методы их профилактики, принципы которых основаны на выборе оптимальных границ резекции и способов соединения жизнеспособных отрезков кишки, на повышении физической прочности и биологической непроницаемости кишечного шва, стимуляции репара-тивных процессов в зоне сращения, декомп--рессии кишечника. Продолжается поиск способов раннего выявления несостоятельности толстокишечного анастомоза и совершенствования ее лечения.
Цель исследования — провести анализ осложнений раннего послеоперационного и отдаленного периодов после резекции тол-
стой кишки с восстановлением естественного пассажа путем наложения традиционного «ручного» анастомоза и с применением циркулярных сшивающих аппаратов.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
За последние семь лет в первом хирургическом отделении Пермской краевой клинической больницы в плановом порядке оперированы 153 пациента с заболеваниями левой половины ободочной и прямой кишок. Мужчин было 74, женщин — 79. Возраст колебался от 26 до 83 лет, в среднем составил 59±12 г. У 130 (85%) пациентов были диагностированы злокачественные новообразования толстой кишки — аденокарциномы или малигнизированные ворсинчатые полипы. У 23 больных были найдены доброкачественные заболевания, такие как дивертику-лярная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мезентериальный тромбоз с некрозом сигмы, эндометриоз толстой кишки. При злокачественных опухолях преобладала III стадия по ТНМ — 93 (61%) человека, IV стадия диагностирована у 31 (20%) пациента, II стадия обнаружена лишь у 6 (4%) человек. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены больные (77 чел.), у которых толстокишечный анастомоз накладывали с помощью циркулярных сшиваюших аппаратов фирмы AutoSuture диаметром 28 или 31 мм и Johnson & Johnson диаметром головки 29 или 33 мм. Во 2-ю группу включены 76 пациентов, которым восстановление естественного пассажа по толстой кишке выполняли «ручным» анастомозом двухрядным обвив-ным или узловыми швами викрилом 3-0. Обе группы были сопоставимы по количеству пациентов, полу (p=0,84), возрасту (p=0,72), характеру (p=0,73) и стадии основного заболевания (р=0,48). Предоперационную под-
готовку в обеих группах у половины больных проводили фортрансом, у другой половины — очистительными клизмами, бесшлаковой диетой. Для оценки нарушений микроциркуляции пациентам перед операцией определяли некоторые параметры коа-гулограммы: уровень фибриногена, ХЗФ, АПТВ, тромбиновое время, протромбиновое время, протомбиновый индекс. Уровень про-кальцитонина до и после операции исследован у 12 человек иммунохроматографиче-ским полуколичественным прокальцитонин-экспресс-тестом (ПКТ). Через год после операции пациентам для оценки состояния анастомоза проводили колоноскопию или ректороманоскопию с биопсией слизистой. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в обеих группах были обработаны с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0.
Результаты и их обсуждение
Виды хирургических вмешательств, произведенных пациентам, представлены в таблице 1. Среди больных 1-й группы передняя резекция прямой кишки (ПРПК) была выполнена 53 (69%) пациентам, из них низкая — 40 больным. При низких передних резекциях анастомоз располагался на 7—10 см от ануса у 32 человек, на 5—6 см — у 8 человек. Резекция сигмовидной кишки выполнена 5 (6%) больным. Кроме того, 19 пациентам был восстановлен пассаж по толстой кишке после операции Гартмана по поводу обтури-рующей опухоли (10 чел.), перфорации дивертикула сигмы (4 чел.), травмы (3 чел.), некротического язвенного колита (НЯК) (1 чел.), эндометриоза прямой кишки (1 чел.). Циркулярные сшивающие аппараты фирм Johnson & Johnson диаметром 29 мм и AutoSuture 28 мм использовали у 33 пациентов, диаметром 33 и 31 мм — у 44. Комбинированные операции выполнены 8 пациентам
Таблица 1
Виды операций на толстой кишке в наблюдаемых группах
Характер операции I группа II группа
Передняя резекция прямой кишки (традиционная) 13 14
Низкая передняя ре- 40 -
зекция прямой кишки
Резекция сигмовидной 5 20
кишки
Восстановление пасса- 19 25
жа по толстой кишке
Левосторонняя гемико- - 13
лонэктомия
Брюшно-анальная ре- - 4
зекция
Всего 77 76
1-й группы, из них 4 — резекция печени, 2 — резекция мочевого пузыря и эпицисто-стома, 1 — резекция тонкой кишки, 1 — экстирпация матки с придатками.
Уровень ПКТ до операции у всех обследованных был в пределах нормы. Среди лабораторных показателей на дооперационном этапе у 48,3% больных обнаружено повышение ХЗФ, что свидетельствует о первоначальном угнетении фибринолиза и нарушении микроциркуляции. Уровень фибриногена был повышен у 60%, АПТВ — у 67,9%. Про-тромбиновый индекс, протромбиновое время были в пределах нормы. Большинству пациентов (65%) в послеоперационном периоде в качестве антикоагулянта назначали клек-сан в профилактической дозировке 0,4 мл подкожно в течение 3—5 дней. Осложнения раннего послеоперационного периода диагностированы у 13 (16,8%) человек, чаще всего встречалась несостоятельность сигморек-тального анастомоза — 7 (9%) человек. Кроме того, у 2 (3%) больных возникло нагноение послеоперационного шва, а еще у 4 (5%) — осложнения, не связанные с характером
операции, среди которых были острый коронарный синдром, тромбоз глубоких вен левой голени, острая язва желудка и острая язва сигмовидной кишки (табл. 2). На 5—7-е сутки у 7 человек уровень ПКТ составил <0,05 нг/мл, что соответствовало норме, послеоперационный период протекал без осложнений. У 4 больных ПКТ >0,05нг/мл. Значения ПКТ выше 0,5 нг/мл оцениваются как патологические. Значения между 0,5 и 2 нг/мл классифицируют как низко и умеренно повышенные, свидетельствующие о наличии синдрома системного воспалительного ответа, когда инфекция не подтверждена микробиологическими методами [7].
Несостоятельность, толстокишечного анастомоза возникла у 3 пациентов после низкой ПРПК, у 2 — после классической ПРПК, а у 2 — после восстановления пассажа, при этом линия швов располагалась от 6 до 13 см от ануса. Клинические проявления негерметичности линии анастомоза, которые проявились подтеканием калового содержимого по дренажу и/или развитием перитонита, возникли на 6—8-е сутки после операции, у большинства — на 7-й день. Лечение больных с несостоятельностью толстокишечных анастомозов остается одной из самых сложных задач колопроктологии [2]. Достоверных критериев дифференциальной диагностики динамической и паретической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде не существует. Поздняя диагностика несостоятельности толстокишечного анастомоза приводит к развитию разлитого перитонита, возрастает вероятность летального исхода. Для диагностики этого осложнения используют рентгенологическое исследование, радионуклидный метод, измерение биопотенциалов в области анастомоза, мониторный контроль гемодинамики и моторной активности стенки кишки в области соустья, лапароскопию [2]. Хирургическая тактика при несостоятельности толстоки-
Таблица 2
Осложнения раннего послеоперационного периода
Виды осложнений I группа II группа
абс. кол-во относит. кол-во, % абс. кол-во относит. кол-во, %
Несостоятельность толстокишечного анастомоза 7 9 6 7,9
Нагноение послеоперационного шва 2 2,6 3 3,9
Острый коронарный синдром 1 1,3 1 1,3
Тромбоз глубоких вен голени 1 1,3 — —
Острая перфоративная язва желудка 1 1,3 — —
Острая язва сигмовидной кишки 1 1,3 — —
Ранняя спаечная кишечная непроходимость — — 2 2,6
Острый энтероколит — — 1 1,3
Эвентрация — — 1 1,3
Острое нарушение мозгового кровообращения — — 1 1,3
Всего 13 16,8 15 19,7
Летальность 3 3,9 3 3,9
шечного анастомоза зависела от клинических данных. У 3 пациентов, по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследований, признаков общего перитонита не обнаружено. Им дополнительно проведен ПКТ, уровень которого составил >0,05 нг/мл, что свидетельствовало о низком уровне интоксикации и подтверждало отсутствие общего перитонита. Имму-нохроматографический полуколичественный прокальцитониновый экспресс-тест широко используют для диагностики сепсиса [7]. Применение этого исследования для определения степени интоксикации при несостоятельности толстокишечного анастомоза и выбора адекватной хирургической тактики также дало положительный результат. 2 пациентам наложена проксимальная двуствольная трансверзостома из мини-доступа. Через 3 недели кишечный свищ полностью закрылся. Пациента с микронесостоятельностью при отсутствии клиники перитонита лечили консервативно, толстокишечный свищ самостоятельно закрылся на
9-е сутки. Для лечения больных с несостоятельностью толстокишечного анастомоза при отсутствии клинических данных за общий перитонит и при низких показателях прокальцитонина в сыворотке крови возможно наложение двуствольной колостомы выше анастомоза с хорошим результатом. Еще у 5 больных полностью исключить развитие общего перитонита не удалось, поэтому им произведены релапаротомия, ушивание дефекта анастомоза, проксимальная двуствольная трансверзостома, дренирование брюшной полости. Дефект в анастомозе составил от 3 до 10 мм.
Двое из них умерли в раннем послеоперационном периоде от абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности. Трое выписаны в удовлетворительном состоянии через 17—25 дней. Общая летальность в 1-й группе составила 3,9% (3 чел.), от общего перитонита в результате несостоятельности толстокишечного анастомоза — 2,6%.
Во 2-й группе ПРПК выполнена 14 больным, резекция сигмовидной кишки — 20,
левосторонняя гемиколонэктомия — 13, брюшно-анальная резекция прямой кишки — 4 (табл. 1). Кроме того, 25 пациентам был восстановлен пассаж по толстой кишке с формированием анастомоза «ручным» способом после обструктивных резекций по поводу рака (11 чел.), травмы (6 чел.), дивертикула с перфорацией (2 чел.), мезентери-ального тромбоза (2 чел.), кишечной непроходимости (2 чел.), НЯК (1 чел.), желудочно-ободочного свища (1 чел.). До операции ХЗФ был повышен у 52,2%, уровень фибриногена — у 69,7%, АПТВ — у 62,1%. Протромби-новый индекс был в пределах нормы, а про-тромбиновое время у 23% было выше нормальных показателей. Клексан был назначен 56,6% больных. В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 15 (19,7%) человек, из них несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла у 6 (7,9%) человек, нагноение послеоперационной раны — у 3 (3,9%) человек, осложнения, не связанные с характером операции,— у 6 (7,9%) человек, среди которых острый коронарный синдром, ранняя спаечная непроходимость, острый энтероколит (табл. 2). Несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла у 3 пациентов после восстановления естественного пассажа, у 2 — после левосторонней гемиколонэктомиии, у 1 — после резекции прямой кишки с низведением сигмы с избытком на 7—12-е сутки. Анастомоз располагался на расстоянии от 12 до 50 см от ануса. 4 пациентов с признаками перитонита были повторно оперированы. Им выполнены релапаротомия, ушивание дефекта, выведение проксимальной трансверзостомы. Еще 2 пациентов лечили консервативно, у них сформировался наружный неполный толстокишечный свищ, который закрылся самостоятельно. Летальность во 2-й группе составила 4% (3 чел.). Причинами летальных исходов послужили острое нарушение мозгового кровообращения, острый
энтероколит, ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Хотя количество ПРПК, особенно низких, в 1-й группе было значительно больше, чем во 2-й, несостоятельность толстокишечного анастомоза возникала с одинаковой частотой. При статистической обработке материала мы установили, что это осложнение чаще бывает у мужчин (г=0,3), а применение клек-сана снижает риск развития несостоятельности (г=0,3). В то же время частота ее развития не зависит от способа наложения анастомоза (табл. 3), содержания фибриногена в крови до операции и вида предоперационной подготовки.
Таблица 3
Частота развития несостоятельности толстокишечного анастомоза в зависимости от его уровня
Вид операции Количество больных с несостоятельностью Уровень анастомоза, см
Брюшно-анальная резекция 1 2
Низкая передняя резекция прямой кишки с аппаратным швом 3 6-9
Восстановление пассажа аппаратным швом (сигморектальный анастомоз) 2 10
Передняя резекция прямой кишки с аппаратным швом 2 11-13
Восстановление пассажа «ручным» швом (сигморектальный анастомоз) 1 12
Восстановление пассажа «ручным» швом (сигмосигмоанастомоз) 2 25-30
Левосторонняя гемиколонэктомия 2 45-50
Через год после ПРПК отдаленные результаты изучены анкетированием, а 21 пациенту после ПРПК и 4 больным после брюш-но-анальной резекции проведена ректоро-маноскопия. У 15 пациентов (11 из 1-й группы и 4 из 2-й группы) результаты оперативного лечения были хорошими. Жалоб больные не предъявляли, а при исследовании слизистая прямой и сигмовидной кишок была без признаков воспаления, рецидива заболевания и стриктуры анастомоза не обнаружено. У 1 больного 1-й группы диагностирован рецидив заболевания, а у 2 — легкая гиперемия слизистой прямой кишки. Признаки стриктуры анастомоза различной степени выраженности найдены у 6 человек — у 3 (3,9%) из 1-й группы и у 3 (3,9%) из 2-й группы, причем у 2 из них стриктуры диагностированы после брюшно-анальной резекции. 2 пациентам со стриктурами при формировании анастомоза использовали аппарат AutoSuture 31 мм и одному — фирмы Johnson & Johnson диаметром головки 29 мм. Для лечения стриктур применяли бужирова-ние с положительным эффектом (1 чел.) и резекцию суженного до 1 см анастомоза с повторным восстановлением пассажа циркулярным сшивающим аппаратом (2 чел.). Пациенту с НЯК было проведено консервативное лечение, а 2 больным с наличием воспалительных изменений слизистой анастомоза и прямой кишки назначали микроклизмы с антисептиками, гидрокортизоном. Причинами развития стриктур считали отказ от консервативного лечения при НЯК (1 чел.), несостоятельность сигморекталь-ного соустья (2 чел.) и сигмоанального анастомоза (2 чел.), у остальных причину установить не удалось.
Стриктура толстокишечного соустья, по данным литературы, развивается в 5,4—5,9%, в сроки от 2 до 3 месяцев послеоперационного периода [2]. Причинами развития могут быть абсцедирование в области анастомоза
или несостоятельность швов [2]. По данным литературы, частота указанного осложнения существенно возрастает при использовании циркулярного скобочного шва, формировании превентивной колостомы, что обусловлено избыточным разрастанием соединительной ткани в местах локализации металлических скобок и состоянием длительного функционального покоя зоны соустья [2]. По нашим данным, применение сшивающих аппаратов существенно не увеличивает развитие стриктур, а эндоскопический контроль в отдаленном послеоперационном периоде позволяет с успехом проводить консервативное лечение при наличии отека и воспаления в зоне анастомоза.
Выводы
1. Применение циркулярных сшивающих аппаратов позволяет получить хорошие ближайшие и отдаленные результаты при низких ПРПК. Частота развития несостоятельности толстокишечного анастомоза не зависит от способа его наложения.
2. При отсутствии общего перитонита при несостоятельности толстокишечного анастомоза возможно выключение из пассажа толстой кишки с анастомозом путем выведения проксимальной колостомы из мини-доступа.
3. Частота развития стриктур анастомоза одинакова при аппаратном и «ручном» способах наложения толстокишечного соустья, причинами стриктур может быть несостоятельность линии швов в раннем послеоперационном периоде.
Библиографический список
1. Гридасов Ю. А. Опыт применения механических сшивающих аппаратов при операциях на прямой кишке/Ю. А. Гридасов// Материалы III Международной конферен-
клинические исследования
ции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 58.
2. Мельник В. Е. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке/В. Е. Мельник, А. И. Пойда//Хирур-гия.— 2003.— № 8.— С. 30—32.
3. О целесообразности превентивной коло-стомии при сфинктеросохраняющих операциях по поводу рака дистальных отделов толстой кишки/В. В. Шевелилов, А М. По-лещиков, М. Н. Ермаков, Б. Г. Бобров//Материалы IV Международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 56.
4. Половинкин В. В. Влияет ли тотальная ме-зоректумэктомия на ранние послеоперационные результаты у больных средне-нижнеампулярным раком прямой киш-ки?/В. В. Половинкин, А. В. Волков//Материалы III Международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 49.
5. Халидов О. Х. Влияние тканевого кровотока в стенке кишки на выбор способа и результаты хирургической операции/ О. Х. Халидов///Материалы III Международной конференции. Российская школа колоректальной хирургии.— М., 2010.— С. 49.
6. Харитонов Б. С. Тромбоэмболические осложнения рака толстой кишки/Б. С. Харитонов, М. А Лагун, И. В. Китаев//Россий-ский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологии. Приложение № 26. Материалы одиннадцатой российской гастроэнтерологической недели.— 2005.— Т. 15.— № 5.— С. 56.
7. Шестенко О. П. Прокальцитонин-диагно-стический и прогностический параметр инфекции и воспаления/О. П. Шестенко, С. Д. Никонов, Н. П. Мертвецов.— Новосибирск: Наука, 2005.— 96 с.
8. Яицкий Н. А. Опухоли толстой кишки/ Н. А. Яицкий, В. М. Седов, С. В. Васильев— М.: МЕДпресс-информ, 2004.— 376 с.
L. P. Kotelnikova, N. A. Poroshina
COMPLICATIONS AFTER COLON RESECTION
Analysis of complications of the early postoperative and long-term periods after colon resection with restoration of natural passage using circulatory suturing apparatus and traditional «manual» anastomosis (76 persons) was carried out. Colonic anastomosis failure rate does not depend on the suturing method, blood fibrino-gen content before the operation, type of pre-operative preparation. Application of clexan reduces the risk of development of this complication. In case of colonic anastomosis failure and absence of peritonitis it is possible to exclude the colon with anastomosis from the passage by removing proximal colostoma from mini-access. In the long-term period, anastomosis stricture rate is similar in both apparatus and «manual» methods of colonic stricture anastomosis.
Keywords: colonic anastomosis, circulatory suturing apparatus, colonic anastomosis failure, colonic stricture anastomosis.
Контактная информация: Котельникова Людмила Павловна, доктор мед. наук, зав. кафедрой хирургии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 239-32-14
Материал поступил в редакцию 05.04.2011
