CC BY
542018, том 21, № 2
УДК: 616-089.168-06+616.34-008.343+616.367
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Костырной А. В., Керимов Э. Я., Усеинов Э. Б.
Кафедра хирургии №1, Медицинская Академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Костырной Александр Васильевич, академик РАЕ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии №1, Медицинская Академия им. С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ имени В.И. Вернадского», е-mail:Alekskost@ ukr.net
For correspondence: Kostyrnoy Alexandr Vasilyevich, MD, Professor, Head of Department of Surgery №1, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: [email protected]
Information about authors:
Kostyrnoy A. V., https://orcid.org/0000-0001-8268-2612 Kerimov E. Ya., https://orcid.org/0000-0002-0140-1610 Useinov E. B., https://orcid.org/0000-0002-4947-1503
РЕЗЮМЕ
Желчекаменная болезнь - наиболее часто встречаемое хирургическое заболевание органов брюшной полости, её частота в структуре абдоминальной патологии составляет значительную часть. Наиболее распространённым хирургическим вмешательством в последнее время является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая у 72-95% пациентов. Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургии №1 медицинской академии имени С.И. Георгиевского (ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница имени Н.А.Семашко» и ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница») за период 2011-2016 г. Работа основана на результатах лечения 4850 больных c калькулёзным холециститом. Показаниями к выполнению оперативного вмешательства у 3322 (68,5%) больных был хронический калькулёзный холецистит, у 1528 (31,5%) - острый калькулёзный холецистит. Всем больным проведены общеклинические, эндоскопические и ультразвуковые исследования, позволяющие оценить степень инфильтративных изменений в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, наличие конкрементов в желчном пузыре и внепеченочных протоках, а также при остром процессе подтвердить местные осложнения. При механической желтухе по необходимости выполнялась МР-холангиография. Представлено редкое осложнение лапароскопической холецистэктомии - развитие кишечной непроходимости. При выполнении лапароскопической холецистэктомии было ятрогенное повреждение стенки холедоха с последующим его ушиванием. В последующем развилась стриктура холедоха, по поводу чего позже была выполнена гепатикоеюностомия по Ру на каркасном транспеченочном дренаже. В дальнейшем на дренаже сформировался желчный энтеролит, оторвавшийся от последнего с развитием тонкокишечной обтурационной непроходимости.
Ключевые слова: Хронический и острый холецистит; общий желчный проток; стриктура; гепатикоеюностомия.
COMPLICATONS OF LAPAROSCOPIC CHOLECISTECTOMY
Kostyrnoy A. V., Kerimov E. Y., Useinov E. B.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
Gallstone stone disease is the most common surgical disease of the abdominal cavity, it contributes much to the frequency structure of abdominal pathologies. The most common surgical intervention in recent years is laparoscopic cholecystectomy; it is performed in 72-95% of patients. The work was done on the clinical bases of the Department of surgery №1 of the Medical Academy named after S. I. Georgievsky (State Budget Health-Care Institution of the Republic of Crimea "Republican clinical hospital named after N. Semashko" and State Budget Health-Care Institution of the Republic of Crimea "the Simferopol Hospital") for the period of 2011-2016 The work is based on the results of treatment of 4850 patients with calculous cholecystitis. Indications for surgery in 3322 (68.5%) patients were chronic calculous cholecystitis, in 1528 (31.5%) - acute calculous cholecystitis. All patients underwent clinical, endoscopic and ultrasound studies allowing to assess the degree of infiltrative changes in the area of the proposed surgery, the presence of concrements in the gallbladder and extrahepatic ducts, as well as to confirm local complications in an acute process. In obstructive jaundice, when necessary, MR-cholangiography was performed. A rare complication of laparoscopic cholecystectomy - the development of intestinal obstruction - is presented. When performing laparoscopic cholecystectomy, there was iatrogenic damage to the wall of choledochus with its subsequent suturing. Subsequently it developed a stricture of the common bile duct, due to that, later on the frame transhepatic drainage Roux hepatico-jejunostomy was performed. Eventually, the drainage formed bile stone, then it separated from the drainage with the development of obstructive small bowel ileus.
Keywords: Chronic and acute cholecystitis, common bile duct, injury, stricture, hepatico-jejunostomy.
Желчекаменная болезнь (ЖКБ) - наиболее часто встречаемое хирургическое заболевание органов брюшной полости [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7]. Её часть в структуре патологии гепато-панкреато-ду-оденальной области составляет от 14 до 28% [8; 9; 10]. Наиболее распространённым хирургическим вмешательством в последнее время является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая у 72-95% пациентов [3; 4; 9; 10; 11; 12]. В тоже время, несмотря на сокращение противопоказаний, отмечается большая частота интра- (0,3-0,6%) и послеоперационных осложнений, которые требуют конверсии от 3 до 7%, что негативно сказывается в целом на послеоперационных осложнениях [3; 11; 12; 13; 14; 15].
ЖКБ и её осложнения являются одними из распространённых патологических состояний в абдоминальной хирургии, а проблема профилактики послеоперационных осложнений ЛХЭ - актуальной [9; 12; 13; 14; 15; 16]. Кроме того, осложнения данной патологии достаточно редко являются причинами обтурационной кишечной непроходимости, как и безоары желудочно-кишечного тракта [17; 18].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на клинических базах кафедры хирургии №1 медицинской академии имени С.И.Георгиевского: ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница имени Н.А.Семашко» и ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» за период 2011-2016 г. Работа основана на результатах клинического обследования и лечения 4850 больных по поводу калькулёзного холецистита. Женщины с данной патологией превалировали 4049 (83,4%).
Показаниями к выполнению ЛХЭ у 3322 (68,5%) больных был хронический калькулёзный холецистит, у 1528 (31,5%) - острый калькулёзный холецистит. Как правило, пациенты с острым процессом, которые составили 1326 (86,8%) переводились из других хирургических стационаров Крыма на 3-11 сутки от начала заболевания согласно регламентирующего приказа МЗ Крыма о плановой маршрутизации пациентов в больницы 3-го уровня.
Противопоказанием к ЛХЭ считали наличие заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, при которых ин-суфляция газа в свободную брюшную полость и при этом повышение внутрибрюшного давления может сказаться негативно на состоянии пациета [4]. Всем больным проведены общеклинические, эндоскопические и ультразвуковые исследования - позволяющие оценить степень инфильтра-тивных изменений в зоне предполагаемого оперативного вмешательства, наличие конкрементов в желчном пузыре и внепеченочных протоках, а
также при остром процессе подтвердить местные осложнения (перипузырный абсцесс). При механической желтухе выполнялась МР-холангиография, как самое информативное исследование при данном осложнении.
Для профилактики гнойно-септических осложнений больным с острым холециститом применялась антибиотикопрофилактика: во время премедикации внутривенно вводили цефалоспо-рин III поколения и метронидазол, через 12 часов повторяли этот комплекс лечения. Далее в послеоперационном периоде продолжали антибиотико-терапию по стандартным схемам.
Операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. У большинства - 4413 (90,9%) карбоксиперитонеум накладывали после введения троакара диаметром 10 мм выше пупка. У 437 (9,1%) пациентов при наличии ранее выполненных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и большой вероятности спаечного процесса - вход троакара выше пупка осуществлялся выполнением микро-лапаротомии длиной до 3 см по собственной методике, герметизацию обеспечивали ушиванием апоневроза. Проводили обзорную ревизию брюшной полости, вводили троакары 10 мм в надчревной области и 5 мм троакар в правом подреберье, четвёртый троакар вводился в зависимости от выраженности спаечного процесса в брюшной полости и технической сложности визуализации треугольника Кало. После чего, выполнялся адгезиолизис, выделение зоны оперативного вмешательства и выполнение ЛХЭ.
Все манипуляции в брюшной полости эндоскопическими инструментами выполняли под обязательным визуальным контролем. При блокированном и напряженном желчном пузыре выполняли пункцию и аспирацию гнойного его содержимого у 256 (16,8%) пациентов. Обязательным условием клипирования пузырного протока является четкая визуализации общего печеночного и желчного протоков.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди 4850 пациентов с ЖКБ, ЛХЭ выполнены у 3322 (68,5%) больных с хроническим калькулёз-ным холециститом и 1528 (31,5%) - острым каль-кулёзным холециститом. При выполнении ЛХЭ необходимость в конверсии возникла у 60 (1,2%). При освоении техники лапароскопических вмешательств в первые 2 года было произведено 33 конверсии (0,7%) пациента. Из них в 4-х случаях отмечалось повреждение общего желчного протока, в 2-х - полное пересечение холедоха, с наложением гепатикоеюностомии по Ру и в 2-х случаях повреждение передней стенки холедоха с последующим
2018, том 21, № 2
ушиванием последнего и наружным дренированием. В дальнейшем показаниями к конверсии были: наличие плотных рубцово-склеротических изменений в области шейки желчного пузыря и внепечё-ночных протоков у 7 (0,14%) больных при хроническом холецистите; в 8 (0,16%) случаях при остром холецистите, сопровождавшимся выраженным инфильтратом с вовлечением гепатодуоденаль-ной связки и невозможностью идентифицировать структуры связки; у 5 (0,10%) - при хроническом процессе, когда имели место внутренние билиар-ные свищи (синдром Мирицци П-1У типа).
При наличии механической желтухи на фоне холедохолитиаза из 57 (1,2%) больных у 20 (35,1%) первым этапом выполнена эндоскопическая па-пиллотомия с экстракцией конкрементов и вторым этапом лапароскопическая холецистэктомия. В 32 случаях (56,1%) выполнено одноэтапное оперативное пособие - лапароскопическая холеци-стэктомия в сочетании с холедохотомией, извлечением конкрементов из желчных протоков с помощью холедохоскопа, зонда Фогарти, ушиванием последнего и наружным дренированием холедоха. Пяти пациентам (8,7%) после холедохолитотомии под контролем холедохоскопа и визуализации свободных протоков, проводилась баллонная дилята-ция сфинктера Одди, с последующим ушиванием холедоха «наглухо». Какого-нибудь значимого и длительного подтекания желчи по контрольным дренажам не наблюдалось.
При наличии рыхлого инфильтрата на 3-5 сутки с момента заболевания и выполнения этапа выделения желчного пузыря, как правило, технических проблем не возникало. При запущенности острого процесса, запоздалой обращаемости формируется плотный инфильтрат, который создает наибольшие оперативно-технические сложности - 59 (3,8%) больных. В такой ситуации использовали тупое препарирование с помощью диссектора, электроотсоса и т.п., с верификацией структурных элементов в воротах печени и гепатодуоденальной связки.
У пациентов, ранее перенесших операции на органах брюшной полости, конверсия была необходима у 7 (1,6%) больных ввиду выраженности спаечного процесса. В одном случае при входе в брюшную полость была травмирована тонкая кишка, которая была ушита через минидоступ с последующим продолжением лапароскопической операции. В качестве иллюстрации приводим редкое клиническое наблюдение больной Г., у которой при выполнении ЛХЭ по поводу хронического калькулёзного холецистита ятрогенно произошло частичное повреждение холедоха на 2/3 его диаметра, которое не было замечено во время операции. Через 10 часов из-за выделения желчи по контрольному дренажу больная была повторно оперирована - произведена пластика холедоха
непрерывным викриловым швом и наружное его дренирование по Холстеду-Пиковскому. Больная выписана через 14 дней в удовлетворительном состоянии. Через 2,5 месяца последовала повторная госпитализация на фоне механической желтухи - произведена МР-холангиография, на которой установлено, что имеет место стриктура в области наложенных швов на общий желчный проток. Выполнена операция - наложен гепатикоеюноана-стомоз по Ру узловым викриловым швом с дополнительным узловым вторым рядом швов на транспечёночном каркасном дренаже - использовалась силиконовая трубка проведенная через печень, левый и общий печеночные протоки, далее через наложенный гепатикоеюноанастомоз в тонкую кишку. Больная была выписана на амбулаторное лечение. Для профилактики инкрустации дренажа больной были назначены препараты дезоксихоли-евой кислоты. Через 6 месяцев при осмотре хирургом было обнаружено, что наружная часть дренажа «как-будто бы с силой втягивается» в брюшную полость. Попытка извлечения каркасного дренажа выполнялась с некоторым усилием, при этом было ощущение его отрыва от «чего-то», затем он свободно вышел наружу. Но через сутки у больной развилась клиническая картина острой тонкокишечной непроходимости, причиной которой, как оказалось при операции, явился отрыв сформированного и фиксированного на каркасном дренаже конкремента с последующим его перемещением по кишечнику (рис. 1-3).
Рис. 1. Фиксированный конкремент к каркасному дренажу до развития кишечной непроходимости.
Рис. 2. Отрыв конкремента от каркасного дренажа.
им
ф
фг
V' —I
% Чр
Рис. 3. Общий вид конкремента, после извлечения из кишки.
Видимо, за это время на конце дренажа сформировался конкремент значительных размеров, который не вызывал обтурации протоков и просвета кишечника. При попытке удаления дренажа конкремент оторвался от последнего и мигрировал по кишке, вызвав клинику кишечной непроходимости. Ввиду развития тонкокишечной непроходимости больная была оперирована - произведена устранение причины кишечной непроходимости - энтеротомия, извлечение конкремента с последующим наложением двухрядного кишечного шва. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная была выписана через 8 дней. Наблюдение в течение 3-х лет прошло без осложнений.
ОБСУЖДЕНИЕ
Существу тезис, что если «в течении 30 минут» хирург не визуализирует пузырный проток и артерию, необходима конверсия [3; 11]. Мы не сторонники такого принципиального подхода. По нашему мнению конверсия была необходима в 1,2% случаях при выраженных топографо-анатомических сложностях идентификации элементов гепато-ду-оденальной связки. Наверное, оптимально-допустимое время для выполнения лапароскопической холецистэктомии не 30 минут, а 1,5-2 часа с учётом отсутствия у пациента тяжелой сопутствующей патологии. Усли вспомнить ещё и тезис, что любой дренаж - есть несовершенство абдоминальной хирургии, то все вопросы относительно дренирования брюшной полости и общего желчного протока должны решаться индивидуально.
Мнение В.Н. Запорожан и соавт. (2000) [4] о том, что ранее выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и обтураци-онная желтуха на фоне холедохолитиаза являются противопоказаниями к ЛХЭ, в настоящее время не так актуально. Так, как в 9,1% случаях в приводи-
мых ситуациях вход в брюшную полость выполняли по методике клиники.
ВЫВОДЫ
Индивидуальный подход к лечению ЖКБ позволил нам уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений до 1,68%, частоту конверсии до 0,61%, снизить летальность - 0,58%. 2. При этом не замечено снижение летальности от сердечно-сосудистых послеоперационных осложнений - 0,14%.
Выполнение одноэтапных лапароскопических сфинктеросберегающих операций при холедохоли-тазе и механической желтухе позволит улучшить функциональность операции и качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., Горбунов А.Ю. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, ранняя диагностика, диспансеризация). Ижевск, 2014; 132.
2. Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А. Желчнокаменная болезнь: эпидемиология, факторы риска, особенности клинического течения, профилактика. Архивъ внутренней медицины. 2016; 29(3):30-35
3. Гербали О.Ю., Костырной А.В. Распространенность симультанной патологии у больных с желчнокаменной болезнью и метаболическим синдромом. Кубанский научный медицинский вестник. 2014;147(5):26-29.
4. Запоражан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф., Ничитайло М.Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. К.: Здоровья, 2000.
5. Иващенко А. В. Некоторые вопросы эпидемиологии желчнокаменной болезни у пациентов молодого возраста в свете 20-летнего опыта лапароскопмческой хирургии. Клин. хирургия. 2012;10:45-48.
6. Тронина Д.В., Горбунов А.Ю., Хохлачева Н.А., Степанова М.С. Желчнокаменная болезнь в Удмуртской Республике. Тезисы 40-й Научной сессии «Дискуссионные вопросы гастроэнтерологии». Москва 5-6 марта 2014: 78.
7. Хохлачева Н.А., Сучкова Е.В., Вахрушев Я.М. Пути повышения эффективности диспансеризации больных ранней стадией желчнокаменной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013;(4):15-20.
8. Ганиева Д. К. Патология гепатопанкреато-дуоденальной системы и факторы риска ее развития. Молодой ученый. 2016;22:97-99.
9. Кисляков В.В., Усеинов Э.Б., Иванов А.Г., Гройзик К.Л., Фролов А.Г., Каминский И.В. Лапаро-
2018, том 21, № 2
скопическая холецистэктомия и опасности при ее выполнении. Медицина транспорта Украины. 2010; 33(1): 50-52.
10. Поленок П.В., Костырной А.В. Этапное хирургическое лечение ургентной абдоминальной патологии. Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2015; 3(19):46-50.
11. Рыжикова М. А., Соловьева А. Ю. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии. Молодой ученый. 2015;14:84-86.
12. Brescia A. [et al.] /Laparoscopic cholecystectomy in day surgery: feasibility and outcomes of the first 400 patients. Surgeon. 2013;11(1): 14-18.
13. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэкто-мии. Новости хирургии 2014;22(3):366-373.
14. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждение желчных протоков при холецистэктомии и их последствия. К.: Маком, 2006.
15. Hasan M. M. [et al.] Anatomical and congenital anomalies of extra hepatic biliary system encountered during cholecystectomy. Mymensingh Med J. 2013;22(1):20-26.
16. Ничитайло М.Е., Скумс А.В., Шкарбан
B.П., Литвин А.И. Хирургическое лечение повреждения и стриктуры желчных протоков после холецистэктомии. Клиническая хирургия. 2007;(2-3):21-25.
17. Волобуев Н.Н., Мошко Ю.А., Воробец И.М., Гусаров В.Г., Керимов Э.Я., Моцарь Н.А., Шуп-та Ю.Б. Безоары желудочно- кишечного тракта. Крымский терапевтический журнал. 2011;16(1):46-54.
18. Костырной А.В., Косенко А.В., Астапенко
C.В., Барановский Ю.Г. Профилактика внутри-бюшных осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2012;13(2):290-293.
REFERENCES
1. Vahrushev Ya.M, KhokhlachevaN.A., Gorbunov A.Yu. Gallstone disease. Igevsk. 2014. (In Russ).
2. Vahrushev Ya.M, KhokhlachevaN.A. Gallstone disease: epidemiology, risk factors, features of the clinical course, prevention. Archive of internal medicine. 2014;147(5):26-29. (In Russ).
3. Herbali O.Yu., Kostyrnoy A.V. Prevalence of simultaneous pathology in patients with cholelithiasis and metabolic syndrome. Kuban scientific medical bulletin. 2014;147(5):26-29. (In Russ).
4. Zaporozhan VN, Grubnik VV, Sayenko VF, Nichitailo ME Video endoscopic surgery in surgery and gynecology. K .: Health, 2000. (In Russ).
5. Ivashchenko AV Some issues of the epidemiology of cholelithiasis in young patients in the
light of the 20-year experience of laparoscopic surgery. Klin. surgery. 2012;10:45-48. (In Russ).
6. Tronina DV, Gorbunov A.Yu., Khokhlacheva NA, Stepanova M.S. Gallstone disease in the Udmurt Republic. Theses of the 40th Scientific Session "Discussion of Gastroenterology". Moscow 5-6 March 2014:78(In Russ).
7. Khokhlacheva NA, Suchkova EV, Vakhrushev Ya.M. Ways to improve the effectiveness of clinical examination of patients with early stage of cholelithiasis. Experimental and clinical gastroenterology. 2013;(4):15-20. (In Russ).
8. Ganieva DK Pathology of the hepatopancreatoduodenal system and risk factors for its development. Young Scientist. 2016;22:97-99. (In Russ).
9. Kisliakof V.V. Useinov E.B., Ivanov A.G., Groyzik K.L., Frolov A.G., Kaminsky I.V. Laparoscopic cholecystectomy and dangers when it is executed. Medicina transporta Ukrainy. 2010;33(1):50-52(In Russ)..
10. Polenok P.V., Kostyrnoy A.V. Staged surgical treatment urgent abdominal pathology. Krymskij zhurnal jeksperimental'noj i klinicheskoj mediciny. 2015; 3(19):46-50. (In Russ).
11. Ryzhikova MA, Solovyeva A. Yu. Conversion in laparoscopic cholecystectomy. Young scientist. 2015;14:84-86. (In Russ).
12. Brescia A. [et al.] /Laparoscopic cholecystectomy in day surgery: feasibility and outcomes of the first 400 patients. Surgeon. 2013;11(1): 14-18.
13. Kurbanov DM, Rasulov NI, Ashurov A.S. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surgery news. 2014;22(3):366-373. (In Russ).
14. Nichitaylo M.E., Skums A.V. Povrezhdenie zhelchnyh protokov pri kholecistjektomii i ih posledstvija [Bile duct injury during cholecystectomy and their consequences]. K.: Mackom, 2006. (In Russ).
15. Hasan M. M. [et al.] Anatomical and congenital anomalies of extra hepatic biliary system encountered during cholecystectomy. Mymensingh Med J. 2013;22(1):20-26.
16. Nichitailo ME, Skums AV, Shkarban VP, Litvin AI Surgical treatment of damage and stricture of the bile duct after cholecystectomy. Clinical surgery. 2007;(2-3):21-25. (In Russ).
17. Volobuev N.N., Moshko Y.A., Vorobets I.M., Gusarov V.G., Kerimov E.Y., Motsar N.A., Shupta Y.B. Bezoars gastrointestinal tract. Krymskij terapevticheskij zhurnal. 2011;16(1):46-54. (In Russ).
18. Kostyrnoy A.V., Kosenko A.V., Astapenko S.V., Baranowski Y.G. Prevention of intraabdominal complications after operations on the stomach and duodenum. Vestnik neotlozhnoj i vosstanovitel'noj mediciny. 2012;13(2):290-293.. (In Russ).
