CC BY
164
ЛЕКЦИИ
ОСЛОЖНЕНИЯ КОНТАКТНОЙ УРЕТЕРОЛИТОТРИПСИИ
ПОПКОВ В.М., ФОМКИН Р.Н., ПОНУКАЛИН А.Н., БЛЮМБЕРГ Б.И.
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ (Саратов)
Одним из главных достижений современной урологии является широкое внедрение в клиническую практику малоинвазивного метода лечения мочекаменной болезни - контактной литотрипсии. Как и любое оперативное вмешательство, этот метод не лишен опасности возникновения осложнений. Выполнение эндоскопических манипуляций, в частности контактной уретеролитотрипсии - может стать причиной ятроген-ного повреждения мочеточника (Довлатян А.А., 1995).
Различают интраоперационные осложнения -преимущественно травматического характера, такие как перфорация, разрыв стенки и полный отрыв мочеточника (Мартов А.Г., Гущин Б.Л., 1999).
Истинная частота осложнений, таких как перфорация стенки и даже полный отрыв мочеточника,
достаточно высока. По литературным данным, они встречаются в среднем в 0,7-5% случаев. (Олефир Ю.В., Авдейчук Ю.И., Акименко М.Ю., 2002). Отрыв мочеточника считается самым тяжелым осложнением. Перфорация мочеточника является первым фактором риска развития стриктуры мочеточника (Жукова М.Н., Ключарев Б.В., Рождественский В.И., 1965) (таб.2).
Brito A.H., Mitre A.I., Srougi M. (2006), анализируя результаты лечения больных уретеролитиазом методом пневматической уретеролитотрипсии обнаружили, что с увеличением размера конкремента частота перфорации стенки мочеточника увеличивается от нижней к верхней трети (таб. 1).
Таблица 1.
Доля перфорации стенки мочеточника при контактной уретеролитотрипсии в зависимости от размера и локализации конкремента
Локализация конкремента в мочеточнике
Нижняя треть Средняя треть Верхняя треть
Размер конкремента n Доля перфорации n Доля перфорации n Доля перфорации
Абс. % Абс. % Абс. %
< 5 мм 1 0 0 0 0 0 0 0 0
6-10 мм 8 0 0 2 1 50 1 0 0
11-15 мм 4 0 0 6 0 0 8 5
16-20 мм 9 1 11,1 3 2 66,6 0 0 0
Анализ литературных данных показал, что наиболее часто из интраоперационных осложнений в 41,0% встречается кровотечение из слизистой оболочки мочеточника, в 5,3% случаев диагностируется перфорация мочеточника, миграция конкремента в ЧЛС почки - 23,5%, линейный разрыв и полный отрыв в 3,8% случаев. При этом авторы отмечают, что перфорация мочеточника чаще происходит при локализации конкремента в средней и верхней трети мочеточника, линейный разрыв стенки мочеточника в большинстве случаев при фрагментации камня в средней трети мочеточника, отрыв мочеточника в юкставезикальном отделе мочеточника, миграция конкремента при локализации его в верхней трети мочеточника. При отборе
больных для эндоскопического вмешательства должны учитываться размеры, локализация и длительность стояния конкремента в мочеточнике. Выявлено, что чем крупнее и плотнее конкремент, тем частота осложнений контактной уретеролитотрипсии больше (Перельман В.М., Кадыров З.А., 1996).
Сроки нахождения конкремента в просвете мочеточника оказывают существенное влияние на необходимость более осторожных манипуляции в этой зоне, так как длительность стояния конкремента определяет наличие и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в стенке мочеточника, а явления периуретерита усложняют эндоскопический доступ.
Послеоперационные осложнения связаны с развитием острого пиелонефрита, в том числе гнойной формы, острого простатита у мужчин (Исаенко В.И., 1994) (таб. 3).
Большинство авторов считают, что наиболее часто встречаемым осложнением в послеоперационном периоде является серозная форма острого пиелонефрита (91,6%), гнойный пиелонефрит развивается в 25,0% случаев, в единичных случаях отмечен острый простатит (0,12%) (Яненко Э.К., 2003).
Частота и характер осложнений во многом зависят от тщательного клинического обследования больных, обоснованного определения показаний к контактной литотрипсии, при необходимости проведения предоперационной подготовки, выбора оптимального режима и мощности литотриптера. Вместе с тем, при выполнении в полном объеме перечисленных выше условий и прочих равных условиях оперативного вмешательства, предсказать вероятность развития осложнений у конкретного больного проблематично (Дзеранов Н.К., 2005).
Это связано с особенностями физикомеханическо-го воздействия ударной волны на конкремент и, следовательно, на стенку мочеточника.
В определенных физиологических пределах, возникающие вторичные деформации стенки мочеточника, не нарушают функции органа, так как они исчезают после прекращения воздействия силы. Однако значительные, не контролируемые деформации, превышающие физиологические пределы ведут к нарушениям целостности органа (Цэндин, А.К., 2005).
Известно, что одним из основных морфологических свойств мочеточников является их эластичность. Эта способность определяет их функциональную роль, как проводников мочи. В настоящее время не вызывает сомнений определяющее влияние морфологических особенностей органов мочевыделения на уровень функционирования всей мочевыводящей системы. Таким образом, способность мочеточника противостоять механическим нагрузкам, (каковыми являются: пневматическое, кавитационно-разрывное воздействие при контактной уретеролитотрипсии), обеспечивается благодаря его морфологическим свойствам, определяющим его биомеханическую надежность (Хем А., Кормак Д. 1983).
Основной целью является не только разрушение конкремента. Задача состоит в том, чтобы обеспечить минимальное травматическое воздействие на стенку мочеточника и предотвратить развитие опасных осложнений. Это требует использования обоснованного, рационального и индивидуального подхода к лечению на предоперационном и послеоперационном этапах КУЛТ с учетом большого числа неконтролируемых факторов, что представляет сложную задачу для практического врача (Сиваков А.А, 2005).
Обязательным условием успешной и безопасной уретеролитотрипсии является наличие информации о состоянии мочеточника выше и ниже расположения конкремента, о его деформации, сужении, девиации и т.д. (Росляков А.Ю., 2006).
Наличие и частота интраоперационных осложнений контактной пневматической уретеролитотрипсии по данным собственных наблюдений.
При контактной уретеролитотрипсии точкой приложения ударных волн, наряду с разрушаемым конкрементом, является стенка мочеточника, принимающая на себя определенную тяжесть травматического воздействия, что может привести к осложнениям различной тяжести.
В процессе работы мы наблюдали следующие ин-траоперационные осложнения контактной пневматической уретеролитотрипсии: перфорация и линейный разрыв стенки мочеточника, кровотечение из слизистой оболочки мочеточника, миграция конкремента в ЧЛС почки, которые отмечены у 11 (5-ти мужчин и 6-ти женщин) из 178 пациентов. В возрастном аспекте указанные осложнения отмечены у 1-го больного (0,6%) второго периода зрелого возраста, и 10-ти пациентов (5,6%) пожилого и старческого возраста.
В 2-х наблюдениях (1,1%) произошла перфорация и линейный разрыв стенки мочеточника с диастазом, что привело к нефрэктомии. Это осложнение возникло при дезинтеграции конкремента в месте длительного стояния конкремента с локальными изменениями стенки мочеточника в зоне перекреста с подвздошными сосудами. Следует отметить одинаковую частоту возникших травматических осложнений при локализации конкремента в верхней и средней третях мочеточника. Приводим клинический пример.
Больной Ч., 48 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на тупые ноющие боли в поясничной области слева, эпизодически усиливающиеся, с иррадиацией в пахово-подвздошную область слева. Считает себя больным в течение месяца, когда отметил появление вышеперечисленных жалоб. Одномоментно за медицинской помощью не обращался, принимал спазмолитики с временным эффектом. В анамнезе - хронический холецистит. Заболевания мо-чевыделительной системы ранее не зафиксировано. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. Температура тела - 36,8°С, озноба не было. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски; периферические лимфоузлы не увеличены; отеков нет. Над легкими перкуторно определяется ясный легочной звук, аускультативно -везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной физиологической нормы, тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный. Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, размеры печени по Курлову: 9х8х7 см. Поясничная область визуально не изменена. Обе почки не пальпируются, в проекции левой - умеренная болезненность. Симптом поколачивания положительный слева. Также отмечена умеренная болезненность в средней мочеточниковой точке. Мочевой пузырь над лоном не определяется. Мочеиспускание самостоятельное, несколько учащенно.
Общий анализ крови: Эритроциты - 4,0*1012, Гемоглобин - 128 г/л, Лейкоциты - 8,5*109, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы-66%, эозинофилы -1%, лимфоциты- 21%, моноциты -8%; СОЭ - 13 мм/час. В биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено. Общий ана-
Б 63
САРАТОВСКИЙ НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ | №3 | 2011
лиз мочи: мутноватая, желтая, реакция кислая, удельные вес - 1014, белок - 0,036%о, сахар - отрицательный, ацетон - отрицательный, эпителий - плоский, в небольшом количестве лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты 10-12 в поле зрения. Микробиологическое исследование мочи: микрофлоры не выявлено.
Ультразвуковое исследование почек: контуры почек ровные, подвижность при глубоком вдохе и выдохе сохранена. Биометрические показатели обеих почек в пределах нормальных значений. Слева - умеренный отек паренхимы, диллятация полостных структур. Мочеточник расширен в верхней трети до 0,9 см. Признаков острого воспалительного процесса нет
Рентгенологическое исследование: на обзорной урограмме на границе нижней и средней трети левого мочеточника визуализируется тень, подозрительная на конкремент, достаточно высокой плотности, размерами до 1,0 см в наибольшем диаметре. При экскреторной пиелоуретерографии функциональная способность правой почки не нарушена, слева замедленна. На отсроченных снимках получен стаз контраста над конкрементом.
Диагноз: Мочекаменная болезнь. Конкремент тазового отдела левого мочеточника. Осложнение: хронический калькулезный пиелонефрит.
После предоперационной подготовки под спинномозговой анестезией выполнена уретероскопия слева. Чуть выше перекреста с подвздошными сосудами обнаружен конкремент, темно-коричневого цвета, с шероховатой поверхностью, практически полностью об-турирующий просвет мочеточника. Начата контактная дезинтеграция конкремента в импульсном режиме, при постоянной мощности литотриптера, установленной заводом-изготовителем при юстировке аппарата. В результате достигнута крупно - дисперсная фрагментация камня, часть фрагментов удалена. При контрольном осмотре мочеточника в зоне локализации конкремента, выявлен протяженный линейный разрыв мочеточника. В связи с этим больному выполнена люмботомия слева, ревизия мочеточника. В зоне повреждения констатированы дегенеративно-дистрофические изменения и протяженный дефект стенки органа, явления периу-ретерита в этой области. Провести реконструктивно-пластическую операцию не представлялось возможным, в связи с чем выполнена нефрэктомия слева.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара на амбулаторный этап реабилитации под наблюдение уролога по месту жительства.
В 2-х случаях у больных в обеих группах (1,1%) камень, находившейся в верхней трети мочеточника, мигрировал в чашечно-лоханочную систему почки. В дальнейшем этим больным выполнена дистанционная литотрипсия.
Наиболее часто наблюдали кровотечение из слизистой оболочки мочеточника: у 4-х (2,2%) женщин и 1-го (0,6%) мужчины и у 2-х женщин (1,1%). В возрастном аспекте указанные осложнения отмечены у лиц пожилого и старческого возраста. Данное осложнение не повлекло за собой ситуации, при которой оперативное вмешательство было бы не закончено. Гемостаз осуществлялся с помощью эффективной
ирригации орошающего раствора и после деструкции конкремента, дренированием мочевыводящих путей мочеточниковым катетером либо «стент-дренажом» с последующей гемостатической терапией. Проведенная консервативная терапия была эффективной у всех пациентов с гематурией. Подобное осложнение не зависело от локализации и состава конкремента. Вместе с тем следует отметить, что кровотечение из слизистой оболочки мочеточника чаще встречалось у женщин преимущественно пожилого возраста с достаточно крупными размерами камня. Незначительная гематурия в первой порции мочи и микрогематурия встречалась практически во всех случаях.
По нашему мнению основной причиной данного осложнения является длительность нахождения конкремента в мочеточнике и его размеры. Чем крупнее и дольше камень находится в просвете мочеточника, тем более выраженные дегенеративно-дистрофические локальные изменения его стенки. Это создает определенные технические сложности при проведении оптики и дезинтеграции конкремента и увеличивает время операции. Неконтролируемое дозирование мощности литотриптера в этой ситуации способствует большей травма-тизации слизистой мочеточника и усилению гематурии.
Наличие и частота послеоперационных осложнений контактной пневматической уретеролитотрипсии по данным собственных наблюдений. В процессе работы мы наблюдали следующие послеоперационные осложнения контактной пневматической уретеролитотрипсии: серозная и гнойная формы острого пиелонефрита, острый простатит, которые отмечены у 13 (7-ми мужчин и 6-ти женщин) из 178 пациентов. В возрастном аспекте указанные осложнения отмечены у 4-х больных (2,2%) зрелого возраста, и 9-ти пациентов (5,0%) пожилого и старческого возраста. Наиболее серьезным осложнением, возникающим после контактной уретеролитотрипсии, является острый пиелонефрит. Развитие данного осложнения в большинстве случаев связано с наличием у больных мочекаменной болезнью хронического пиелонефрита. Длительное нахождение конкремента в мочеточнике сопровождается выраженными дистрофическими изменениями, локальным отеком его стенки, что в послеоперационном периоде может стать причиной нарушения уродинамики. Чаще эти изменения носят обратимый характер, но их бывает достаточно для активации воспалительного процесса. Кроме этого, любой конкремент имеет бактериальную основу и в процессе дезинтеграции происходит высвобождение высоковирулентной флоры.
Развитие серозной формы острого пиелонефрита отмечено у 9 больных (5,1%). Размеры конкрементов в группах сравнения варьировали от 0,8 до 1,1 см в наибольшем диаметре и локализовались в 2-х случаях в верхней трети и в 7-ми случаях в средней третях мочеточника.
Следует отметить, что острый пиелонефрит развился у одного мужчины зрелого возраста (14,3%), и у 6-ти (85,7%) пациентов (2-х мужчин и 4-х женщин) пожилого и старческого возраста.
Основным этапом комплексного лечения серозной формы острого пиелонефрита являлось восстановление тем или иным способом пассажа мочи по верхним
мочевыводящим путям на фоне проводимой консервативной терапии.
Повторной катетеризацией лоханки почки или установкой стент-дренажа удалось купировать данное осложнение у 77,7% больных. В 22,3% случаев произведена перкутанная нефростомия под ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
Острый гнойный пиелонефрит отмечен у 2-х пациентов (1-го мужчины и 1-ой женщины) в зрелом и пожилом возрасте соответственно. Купировать данное осложнение консервативно не удалось, т.к. клинически и объективно отмечалась отрицательная динамика в состоянии больного. На основании этого были определены показания к открытому оперативному вмешательству - нефростомии и декапсуляции почки. Приводим клинический пример.
Больной Т., 42 лет, поступил с жалобами на боли в правой поясничной области, с иррадиацией в пахово-подвздошную область, учащенное мочеиспускание. Мочекаменной болезнью страдает 2 года. Из сопутствующих заболеваний ожирение II степени. При осмотре общее состояние относительно удовлетворительное. Температура тела - 36,7°С, озноба не было. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски; периферические лимфоузлы не увеличены; отеков нет. Над легкими перкуторно определяется ясный легочной звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной физиологической нормы, тоны ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 в минуту, артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации безболезненный. Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.
Поясничная область визуально не изменена. Обе почки не пальпируются, в проекции правой - болезненность. Симптом поколачивания положительный справа. Также отмечена умеренная болезненность в нижней мочеточниковой точке справа. Мочевой пузырь над лоном не определяется. Мочеиспускание самостоятельное, учащенно.
Общий анализ крови: Эритроциты - 4,2*1012, Гемоглобин - 130 г/л, Лейкоциты - 7,
7,2*109, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сег-ментоядерные нейтрофилы - 66%, эозинофилы -1%, лимфоциты- 21%, моноциты - 6%; СОЭ - 13 мм/час. В биохимическом анализе крови патологических изменений не выявлено.
Общий анализ мочи: мутноватая, желтая, реакция кислая, удельные вес - 1012, белок - 0,066%о, сахар
- отрицательный, ацетон - отрицательный, эпителий
- плоский в небольшом количестве лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 8-10 в поле зрения.
Микробиологическое исследование мочи: микрофлоры не выявлено.
Ультразвуковое исследование почек: контуры почек ровные, подвижность при глубоком вдохе и выдохе сохранена. Биометрические показатели обеих почек в пределах нормальных значений. Справа - умеренный отек паренхимы, гидрокаликоз, пиелоэктазия. Мочеточник расширен в верхней и средней трети до 1,0 см. Признаков острого воспалительного процесса нет.
Рентгенологическое исследование: на обзорной урограмме в нижней трети правого мочеточника визуализируется тень, подозрительная на конкремент, достаточно высокой плотности, размерами до 1,0*0,5 см. При экскреторной пиелоуретерографии функциональная способность левой почки не нарушена, справа замедленна. На отсроченных снимках получен стаз контраста над конкрементом.
Диагноз: Мочекаменная болезнь. Конкремент нижней трети правого мочеточника. Осложнение: Хронический калькулезный пиелонефрит.
После предоперационной подготовки под спинномозговой анестезией выполнена уретероскопия справа. В 4,5 см от устья обнаружен конкремент, желтоватого цвета, практически полностью обтурирующий просвет мочеточника. Выполнена контактная деструкция конкремента в импульсном режиме, при постоянной мощности, литотриптера установленной заводом-изготовителем при юстировке аппарата. В результате достигнута крупно - дисперсная фрагментация камня, фрагменты удалены. При контрольном осмотре других конкрементов в мочевыводящих путях не обнаружено. В правую почку установлен мочеточнико-вый дренаж, мочевой пузырь дренирован катетером Фолея. В послеоперационном периоде проводилась двухкомпонентная антибактериальная, инфузионная нефропротективная терапия. Дренажи удалены на 3-и сутки после операции.
Начиная со 4-го дня после операции больной стал отмечать тупые распирающего характера боли в поясничной области справа, появилась гипертермия до 38,5 °С, с ознобом. При УЗ исследовании сохранялась умеренная дилятация полостных структур правой почки, отек паренхимы. Больному вновь установлен уретральный катетер, произведена смена антибактериальных препаратов. Несмотря на это состояние пациента продолжало ухудшаться, нарастали явления эндотоксемии. При УЗ - исследовании в динамике, выявлены признаки острого гнойного пиелонефрита справа. Произведена декапсуляция почки, нефро-стомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. При бактериологическом посеве мочи из лоханки почки, выделена кишечная палочка, степень бактериурии 108 КОЕ/мл. На 21 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара на амбулаторный этап реабилитации под наблюдение уролога по месту жительства. Считаем, что причинами развития острого пиелонефрита являлись недооценка активности хронического пиелонефрита, неадекватное проведение предоперационной антибактериальной терапии, раннее удаление мочеточниковых дренажей, а также локализация конкрементов в верхних отделах мочеточника и достаточно крупные размеры камней, что увеличивало время операции.
В связи с этим изучение вышеперечисленных проблем, связанных с применением уретеролитотрипсии, крайне необходимо, поскольку они имеют важное медико-социальное значение, представляют большой научный и практический интерес, а их успешное решение будет способствовать адекватному восстановлению функционального состояния мочевыводящих путей, разработке и внедрению методов профилактики осложнений и рецидивов камнеобразования.
s 65
