CC BY
82
A.B. Куляпин, М.В. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, A.A. Ибатуллин, В.М. Лопатин,
П.Б. Павлов
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЕЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа) Городская клиническая больница №21 (г. Уфа) Городской центр колопроктологии (г. Уфа)
Дивертикулярная болезнь является на современном этапе одним из наиболее распространенных заболеваний толстой кишки и выходит, по данным нашего отделения, на третье место после геморроя и острого парапроктита среди пациентов отделения экстренной колопроктологии 7 — 8 %, а развивающиеся грозные осложнения ставят зачастую перед лечащим врачом сложные задачи в диагностике и выборе тактики лечения.
Наша работа основана на анализе результатов лечения 312 пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки, находившихся на лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы при ГКБ №21 в 2001 —2004 годах. Среди пациентов преобладали женщины пожилого возраста старше 60 лет, за исключением группы младше 40 лет, где наблюдается обратное соотношение. В экстренном порядке было госпитализировано 65,3 % пациентов (204 человека) в плановом — 34,7 % (108 человек). Причиной госпитализации послужили: острый дивертикулит — 61 (19,5 %), кровотечение — 64 (20,5 %), переди-вертикулярный инфильтрат — 24 (7,6 %), передивертикулярный абсцесс — 3 (0,9 %), острая кишечная непроходимость — 12 (3,8 %), перфорация дивертикула — 36 (11,5 %), обострение хронического дивер-тикулита — 112 (35,8 %).
Диагностика дивертикулярной болезни и ее осложнений должна быть комплексной и включать в себя общеклинические, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые методы. Рентгенологический метод остается ведущим в диагностике дивертикулеза толстой кишки.. Ирригография проведена у 90,4 % пациентов (282 человека) через 8—12 дней после стихания воспалительных явлений так же как и ФКС. Для воспалительных осложнений наиболее характерно левостороннее поражение, а при кровотечениях, потребовавших оперативных вмешательств, чаще встречалось правостороннее или тотальное поражение кишки. Все большее значение для выявления таких осложнений, как инфильтрат и перидивертикулярный абсцесс приобретают КТ и УЗДГ.
Широкое применение получила лапароскопия, которая является ведущим способом дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости, уточнения осложненных форм дивертикулярной болезни, характера, локализации и распространенности патологического процесса и применена у 24 % пациентов. При проведении исследования в 2,4 % выявлен дивертикулит без явлений перитонита, в 7,5 % ограниченный инфильтрат брюшной полости, в 3,3 % перфорация дивертикула и в 1 % перекрут и некроз сальникового подвеска сигмовидной кишки. При отсутствии перитонита проводилось дренирование зоны воспалительного очага, эндоскопическое удаление некротизированного подвеска. Недопустима попытка разделения воспалительного инфильтрата, которая может привести к генерализации процесса.
Терапия при осложненных формах дивертикулеза толстой кишки, как правило, начинается с консервативных мероприятий за исключением случаев перфорации дивертикула с развитием перитонита, формирования межпетельного абсцесса, некупирующейся кишечной непроходимости и профуз-ного кровотечения с развитием декомпенсированного геморрагического шока. Терапия включает в себя охранительный режим, бесшлаковую диету, дезинтоксикационную терапию, антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики, местную гипотермию. При наличии перидивертикулярного инфильтрата или некупирующегося болевого синдрома мы применяем забрюшинную новокаиновую блокаду с антибиотиками по методу В.М. Тимербулатова, иногда с установкой катетера для пролонгированного введения препарата, что в сочетании с накожной лазеротерапией позволяет в 1,5 — 2 раза ускорить процесс рассасывания инфильтрата. При кровотечениях применяется стандартная гемостатическая терапия с дополнительным введением 5% аминокапроновой кислоты или 1% хлористого кальция в микроклизмах.
Консервативная терапия была эффективна у 227 пациентов (72,8 %), оперированы — 85 (26,2%) человек. В экстренном порядке оперировано 56 человек в плановом — 29. Показанием к операции послужили в экстренном порядке перфорация дивертикула у 36 (64,5 %) человек, образование перидивертикулярного абсцесса у 3 (5,4 %), дивертикулярная непроходимость у 12 (21,6 %), профузное кишечное кровотечение — 5 (8,5 %). При перфоративном дивертикулите в 28 случаях произведена резекция кишки по типу Гартмана и 8 — наложение колостомы и дренирование места перфорации. При формировании абсцесса проводилось его вскрытие с наложением проксимальной колостомы. Причиной профуз-ного кровотечения, требующего экстренного оперативного вмешательства, как правило, является тотальный дивертикулез толстой кишки. Мы убедились в неэффективности выполнения в таких случаях, рекомендуемой некоторыми авторами, левосторонней гемиколэктомии и считаем, что необходимо
выполнять субтотальную колэктомию с наложением илеостомы по Бруку. Летальность составила 1,3% (4 человека).
Показанием к плановой операции являлись частые обострения хронического дивертикулита (29 случаев). В 9 случаях у пациентов гипертонической формой дивертикулеза с выраженным болевым синдромом проведена радиочастотная серозомиотомия.
Комплексный подход к диагностике осложненного диветикулеза толстой кишки с использованием компьютерной томографии, лапароскопии и эндоскопических методик позволяет правильно выбрать тактику лечения пациента, а адекватная своевременно начатая терапия позволяет более чем в 80 % случаев купировать осложнения дивертикулеза толстой кишки без хирургического вмешательства.
A.B. Куляпин, М.В. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, В.М. Лопатин, A.A. Ибатуллин
ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛЕЗА В СОЧЕТАНИИ С ПОЛИПОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Уфа) Городская клиническая больница № 21 (г. Уфа) Городской центр колопроктологии (г. Уфа)
Значительный процент в структуре колопроктологических больных, составляют больные с дивер-тикулезом ободочной кишки. С 2004 по 2006 г. в Городском колопроктологическом центре на базе ГКБ №21 г. Уфы на стационарном лечении находилось 284 больных дивертикулезом ободочной кишки. Мужчин было 88 (30,9 %), женщин 196 (69,1 %). При распределении по возрастным группам установлено, что лишь 18 (6,3 %) больных были в возрасте до 50 лет, тогда как у 210 (73,9 %) пациентов возраст составлял от 61 до 80 лет.
Из 284 госпитализированных больных диагноз дивертикулеза ободочной кишки ранее был установлен у 155 (54,6 %), тогда как у 129 (45,4 %) выявлен впервые при данной госпитализации.
Сочетание дивертикулеза ободочной кишки с доброкачественными новообразованиями прямой и ободочной кишки выявлены у 56 (19,7 %) больных, причем у 23 (41,1 %) диагноз поставлен впервые. Анализ распространенности дивертикулов по кишке в данной категории больных показал, что 42 (75,0 %) случаях дивертикулы локализовались в сигмовидном, а так же сигмовидном и нисходящем отделах ободочной кишки.
Единичные полипы установлены в 30 (53,6 %), тогда как в 26 (46,4 %) случаев имело место два и более полипов. Наиболее часто полипы локализовались в прямой — 26 (46,4 %) и сигмовидном отделе ободочной кишки (37,5 %). В нисходящем отделе ободочной кишки полипы выявлены в 6 (10,7 %) случаях, а так же единичные случаи в поперечно-ободочном и восходящем отделах ободочной кишки. Размер полипов колебался от 0,5 до 3,0 см. Всем больным выполнена эндоскопическая полипэктомия, в 4-х случаях с использованием ТЭМ.
Анализ морфологических изменений в удаленных полипах показал, что имеется прямая зависимость между размером полипа и степенью пролиферативных изменений. Так у 9 (16,1 %) пациентов имела место малигнизация полипа, во всех этих случаях размер полипа превышал 1 см.
Для выявления распространенности доброкачественных новообразований прямой и ободочной кишки в сочетании с дивертикулезом ободочной кишки нами проведен анализ результатов фиброко-лоноскопий, проведенных в эндоскопическом отделении ГКБ № 21 г. Уфы за тот же период времени. Так из 2 106 исследований, 687(32,6 %) выполнено у амбулаторных больных. Из них у 221 (32,2 %) выявлен дивертикулез ободочной кишки, а в 103 (46,6 %) случаях отмечено сочетание с доброкачественными новообразованиями прямой и ободочной кишки.
ВЫВОДЫ
1. Сочетание дивертикулеза ободочной кишки с доброкачественными новообразованиями прямой и ободочной кишки является частой патологией и встречается в 26,8 % случаев у пациентов с осложненными формами дивертикулеза и в 46,6 % случаев в группе пациентов включающей в себя бессимптомное течение заболевания.
2. Степень пролиферативных изменений находится в прямой зависимости от размера полипа и наиболее выражена при размерах превышающих 1 см.
3. Частота сочетания дивертикулеза толстой кишки с полипами и опухолями требует рассматривать это заболевание с точки зрения онкологической настороженности и требует диспансерного наблюдения с обязательным эндоскопическим исследованием.
